Bài viết khảo sát đặc điểm dinh dưỡng ở bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ bằng bảng điểm đánh giá chủ quan toàn diện và một số chỉ số khác. Tìm hiểu mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng với tuổi, thời gian lọc máu, rối loạn lipid máu và nồng độ CRP của BN STMT lọc máu chu kỳ.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 LIÊN QUAN GIỮA TÌNH TRẠNG DINH DƢỠNG VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH LỌC MÁU CHU KỲ Nguyễn An Giang*; Lê Việt Thắng** TÓM TẮT Sử dụng bảng điểm đánh giá chủ quan toàn diện (SGA) để khảo sát tình trạng dinh dưỡng 144 bệnh nhân (BN) suy thận mạn tính (STMT) lọc máu chu kỳ Kết cho thấy: tỷ lệ suy dinh dưỡng (SDD) (SGA > điểm) (98,6%); SGA trung bình: 15,2 ± 3,8 SDD mức độ nhẹ trung bình chiếm 92,9%; mức độ nặng nặng 7,1% Có mối tương quan thuận, mức độ vừa có ý nghĩa SGA thời gian lọc máu, nồng độ CRP máu (p < 0,05) Điểm SGA nhóm BN > 60 tuổi rối loạn lipid máu cao có ý nghĩa so với nhóm ≤ 60 tuổi không rối loạn lipid máu (p < 0,05) * Từ khóa: Suy thận mạn tính; Suy dinh dưỡng; Lọc máu chu kỳ; Bảng điểm chủ quan toàn diện RELATION BETWEEN NUTRITOUS STATUS AND SOME CHARACTERS OF PATIENTS WITH CHRONIC RENAL FAILURE TREATED WITH MAINTENANCE HEMODIALYSIS SUMMARY Using subjective global assessment (SGA) to investigate nutritious state of 144 chronic renal failure patients treated with maintenance hemodialysis, the results showed that rate of malnutrition (SGA > 7) was 98.6%, average SGA was 15.2 ± 3.8 Mild and moderate malnutrition was 92.9%, severe malnutrition was 7.1% There were mildly positive correlation between SGA and duration of hemodialysis, serum CRP (p < 0.05) Average SGA of patients with serum lipid disorder or > 60 years old was higher than those of no serum lipid disorder or ≤ 60 years old, p < 0.05 * Key words: Chronic renal failure; Malnutrition; Maintenance hemodialysis; Subjective global assessment ĐẶT VẤN ĐỀ Dinh dưỡng yếu tố quan trọng góp phần làm nên thành cơng điều trị bệnh Trong lâm sàng có nhiều cách để đánh giá tình trạng dinh dưỡng BN sử dụng nồng độ albumin máu, số khối thể, bảng điểm đánh giá dinh dưỡng dựa vào câu hỏi điều tra * Bệnh viện ** Bệnh viện 103 Người phản hồi (Corresponding): Lê Việt Thắng (lethangviet@yahoo.com) Ngày nhận bài: 15/7/2013; Ngày phản biện đánh giá báo: 17/9/2013 Ngày báo đăng: 5/11/2013 115 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 ý kiến chủ quan BN kết hợp với khám lâm sàng bác sỹ Bảng điểm đánh giá dinh dưỡng chủ quan toàn diện (Subjective Global Assessment - SGA) nhà thận học hiệu chỉnh phù hợp với đối tượng BN STMT lọc máu chu kỳ cách thêm phần thời gian lọc máu sử dụng rộng rãi để đánh giá tình trạng dinh dưỡng BN STMT lọc máu chu kỳ Nghiên cứu Tinroongroj N (2011), Segall L (2009), Vannini FD (2009)… cho thấy BN STMT lọc máu chu kỳ có tỷ lệ SDD cao liên quan đến số đặc điểm như: tuổi, nồng độ ure, creatinin máu, tình trạng thiếu máu, tình trạng viêm Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu sử dụng bảng điểm đánh giá chủ quan toàn diện để khảo sát tình trạng dinh dưỡng BN STMT lọc máu chu kỳ Vì vậy, chúng tơi nghiên cứu đề tài nhằm: * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: BN STMT nhiều nguyên nhân khác viêm cầu thận mạn tính, viêm thận bể thận mạn tính, đái tháo đường… chạy thận nhân tạo ≥ tháng Các BN lọc máu đủ, kiểm soát huyết áp, điều trị thiếu máu theo hướng dẫn Hội Thận học Quốc tế - Khảo sát đặc điểm dinh dưỡng BN STMT lọc máu chu kỳ bảng điểm đánh giá chủ quan toàn diện số số khác - Tìm hiểu mối liên quan tình trạng dinh dưỡng với tuổi, thời gian lọc máu, rối loạn lipid máu nồng độ CRP BN STMT lọc máu chu kỳ - Đánh giá dinh dưỡng thang điểm SGA: câu hỏi có phần: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 144 BN STMT lọc máu phương pháp thận nhân tạo chu kỳ Khoa Thận nhân tạo, Bệnh viện Bạch Mai * Tiêu chuẩn loại trừ: BN không hợp tác nghiên cứu BN có viêm cấp tính nghi ngờ mắc bệnh ngoại khoa Phƣơng pháp nghiên cứu - Tiến cứu, mô tả cắt ngang - BN khám lâm sàng, điều tra thời gian lọc máu, tính BMI, làm xét nghiệm cận lâm sàng huyết học sinh hóa máu định lượng nồng độ albumin, lipid, CRP máu Máu lấy trước lọc tuần + Phần hỏi tình trạng BN vòng tháng qua với nội dung: Thay đổi trọng lượng thể, chế độ ăn Các triệu chứng dày ruột Khả hoạt động BN ngày Thời gian lọc máu Cách đánh giá: nội dung có mức độ đánh giá, từ mức độ bình thường tương đương điểm đến mức độ nặng điểm 117 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 + Phần khám thể chất bao gồm 02 nội dung: Đánh giá tình trạng dự trữ chất béo (khám mi mắt đánh giá tình trạng mỡ da) Đánh giá mức độ teo (khám vùng vai, bả vai) Cách đánh giá: khơng thay đổi điểm, mức nhẹ trung bình điểm, mức nặng nặng điểm + Điểm BN gồm tổng điểm phần hỏi khám BN dinh dưỡng tốt điểm ≥ điểm đánh giá SDD Chia SDD làm mức: - 21 điểm: SDD nhẹ trung bình, 22 - 35 điểm: SDD nặng nặng * Xử lý số liệu: phần mềm SPSS xác định: giá trị trung bình, so sánh giá trị trung bình, tỷ lệ phần trăm Vẽ đồ thị phần mềm Excel KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Trong tổng số 144 BN, tỷ lệ nam/nữ = 69/75 (nam: 47,9% nữ: 52,1%), tuổi trung bình 47,4 ± 14,9, thời gian lọc máu trung bình 70,3 ± 39,4 tháng Đặc điểm dinh dƣỡng BN theo SGA số số khác Có nhiều cách để đánh giá tình trạng dinh dưỡng BN: trẻ em, dựa vào số cân nặng chiều cao, người lớn: dựa vào số BMI nồng độ albumin Trong nghiên cứu này, bên cạnh hai số BMI albumin máu, dựa vào bảng điểm đánh giá chủ quan toàn diện Hội Thận học Quốc tế sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng BN STMT lọc máu chu kỳ Bảng đánh giá toàn diện bao gồm hai nội dung lớn: tình trạng chủ quan khách quan qua hỏi khám BN Bảng điểm toàn diện số BMI, BMI đánh giá yếu tố trọng lượng chiều cao BN mà không đánh giá dinh dưỡng qua chức quan tiêu hóa Nồng độ albumin máu coi số đánh giá dinh dưỡng, nhiên khơng phù hợp với BN giảm albumin bệnh lý gan qua nước tiểu Bảng 1: Đặc điểm dinh dưỡng nhóm nghiên cứu theo SGA ĐẶC ĐIỂM SỐ LƯỢNG TỶ LỆ Bình thường (SGA = 7) 1,4 SDD (SGA > 7) 142 98,6 Tổng 144 100,0 SGA trung bình 15,2 ± 3,8 * Phân bố mức độ SDD nhóm nghiên cứu theo tổng điểm SGA: SDD nhẹ trung bình (SGA: - 21): 132 BN (92,9%); SDD nặng nặng (SGA: 22 - 35): 10 BN (7,1%) 118 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 Bảng 2: Phân bố mức độ SDD nhóm nghiên cứu theo nồng độ albumin máu ĐẶC ĐIỂM ALBUMIN MÁU SỐ BN TỶ LỆ (%) bị bỏ qua Liên quan tình trạng dinh dƣỡng với tuổi, thời gian lọc máu, rối loạn lipid máu CRP máu Bảng 3: Liên quan điểm SGA Giảm albumin máu (< 35 g/l) 37 Albumin máu bình thường (≥ 35 g/l) 107 74,3 NHĨM TUỔI SGA ( X ± SD) Tổng số 144 100,0 ≤ 60 tuổi (n = 113) 14,7 ± 3,4 > 60 tuổi (n = 31) 18,2 ± 3,7 25,7 với tuổi * Phân bố mức độ SDD nhóm nghiên cứu theo BMI: Gày: 57 BN (39,6%); bình thường: 81 BN (56,3%); tăng cân: BN (4,2%) Những thay đổi thể nhẹ trung bình BN dễ bỏ qua, khơng điều chỉnh lại chế độ ăn, chế độ điều trị Vì vậy, BN rơi vào tình trạng SDD nặng, chất lượng sống giảm Kết phù hợp với nghiên cứu Janardhan V CS (2010): 91% BN SDD từ mức độ nhẹ tới nặng, điểm SGA trung bình nhóm nghiên cứu 17,9 ± 2,85 Theo Oliveria CM CS (2010), tỷ lệ SDD 94,8%, Segall L CS (2009) 89,36% So sánh tình trạng SDD theo SGA albumin máu BMI, nhận thấy sử dụng albumin với mức < 35 g/l đánh giá SDD tỷ lệ SDD nghiên cứu 25,7%, theo BMI 39,6%, vậy, số lượng lớn BN SDD cần điều chỉnh chế độ ăn p < 0,05 Kết nghiên cứu cho thấy, tuổi liên quan đến tình trạng dinh dưỡng BN STMT lọc máu chu kỳ Điểm SGA nhóm > 60 tuổi nhiều nhóm ≤ 60 tuổi có ý nghĩa (p < 0,05) Kết nghiên cứu phù hợp với sinh lý người nghiên cứu trước Chúng tơi cho rằng, để đảm bảo dinh dưỡng, BN lọc máu cần cung cấp đủ lượng cho hoạt động hàng ngày lượng tiêu hao trình lọc máu Những BN phải có chế độ ăn đặc biệt để trì trọng lượng thể Tuy nhiên, BN lớn tuổi thường có hiệu lọc máu thấp BN trẻ tuổi họ hay bị biến chứng trình lọc máu, BN thường bị rối loạn giấc ngủ, trầm cảm dẫn đến khơng có cảm giác ăn ngon miệng 119 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 Thời gian lọc máu (tháng) Đồ thị 1: Tương quan điểm SGA với thời gian lọc máu Có mối tương quan thuận, mức độ vừa có ý nghĩa điểm SGA với thời gian lọc máu, r = 0,31, (p < 0,05) Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian lọc máu trung bình 70,3 ± 39,4 tháng Điểm SGA tương quan thuận, mức độ vừa có ý nghĩa với thời gian lọc máu với hệ số tương quan r = 0,31, (p < 0,05) Như vậy, thời gian lọc máu dài, mức độ SDD nặng, điều cho thấy nhà lâm sàng cần ý chế độ dinh dưỡng có chế độ dinh dưỡng phù hợp với BN có thời gian lọc máu dài Bảng 4: Liên quan SGA với rối loạn lipid máu TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN LIPID MÁU SGA ( X ± SD) Có thành phần (n = 63) 17,31 ± 3,7 Không (n = 81) 13,94 ± 3,2 Nhiều tác giả giới khẳng định rối loạn lipid máu liên quan với tình trạng SDD BN STMT có chưa có can thiệp lọc máu Chúng tơi thấy, BN rối loạn thành phần lipid máu có SGA trung bình (17,31 ± 3,7) cao có ý nghĩa so với nhóm khơng có rối loạn lipid máu (SGA nhóm 13,94 ± 3,2) (p < 0,05) Để lý giải cho tình trạng này, chúng tơi cho rối loạn lipid máu liên quan đến rối loạn chuyển hóa protid glucid BN STMT lọc máu chu kỳ, rối loạn liên quan đến tình trạng viêm, mức độ sử dụng dài ngày heparin, chất chống đơng cần cho q trình lọc máu SDD rối loạn lipid máu có mối quan hệ nhân Điểm SGA Điểm SGA BN rối loạn lipid máu có điểm SGA trung bình cao nhóm khơng rối loạn lipid máu có ý nghĩa (p < 0,05) p Nồng độ CRP (g/l) < 0,05 Đồ thị 2: Tương quan điểm SGA với nồng độ CRP máu 120 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 Có mối tương quan thuận mức độ vừa có ý nghĩa điểm SGA nồng độ CRP máu, r = 0,35, p < 0,05 BN lọc máu chu kỳ có nhiều yếu tố viêm nhiễm tác động như: tình trạng nhiễm khuẩn giảm sức đề kháng, nhiễm virut (đặc biệt virut viêm gan B C), nhiễm chí nhiệt tố, tái sử dụng lọc nhiều lần làm tăng nguy nhiễm khuẩn CRP protein phản ứng khơng đặc hiệu giai đoạn viêm cấp tính Khi tìm mối tương quan CRP điểm SGA chúng tơi thấy hai đại lượng có mối tương quan thuận, mức độ vừa có ý nghĩa (r = 0,35, p < 0,05) Đối với vấn đề giải thích: BN viêm nhiễm có q trình thối giáng lipoprotein để đảm bảo lượng cho thể hoạt động, điều dẫn đến teo lớp mỡ lớp Cũng rối loạn lipid, viêm SDD có mối quan hệ nhân trình bệnh lý bệnh, đó, có bệnh STMT lọc máu chu kỳ KẾT LUẬN Qua nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng thang điểm đánh giá chủ quan toàn diện 144 BN STMT lọc máu chu kỳ, rút số nhận xét sau: + Tỷ lệ SDD (điểm SGA > điểm) 98,6% SGA trung bình 15,2 ± 3,8 SDD mức độ nhẹ trung bình chiếm 92,9%, mức độ nặng nặng chiếm 7,1% + SDD liên quan đến thời gian lọc máu, rối loạn lipid máu CRP máu: Có mối tương quan thuận, mức độ vừa có ý nghĩa điểm SGA thời gian lọc máu, r = 0,31; CRP máu, r = 0,35, p < 0,05 Nhóm BN rối loạn lipid máu > 60 tuổi có điểm SGA trung bình cao nhóm khơng rối loạn ≤ 60 tuổi, p < 0,05 TÀI LIỆU THAM KHẢO Hà Huy Khôi Đường lối dinh dưỡng Việt Nam Nhà xuất Y học 2001, tr.112-118 Al Saran K et al Nutritional assessment of patients on hemodialysis in a large dialysis center Saudi J Kidney Dis Transpl 2011, 22(4), pp.675-681 Janardhan V et al Prediction of malnutrition using modified subjective global assessment-dialysis malnutrition score in patients on hemodialysis Indian J Pharm Sci 2011, 73(1), pp 38-45 Oliveria CM et al Malnutrition in chronic kidney failure: what is the best diagnostic method to assess? J Bras Nefrol 2010, Mar, 32 (1), pp.55-68 Tinroongroj N et al Relationship between malnutrition-inflammation syndrome and ultrafiltration volume in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients J Med Assoc Thai 2011, 94 (4), pp.94-100 Segall L et al Nutritional status evaluation and survival in haemodialysis patients in one centre from Romania Nephrol Dial Transplant 2009, 24 (8), pp.2536-2540 Vannini FD et al Associations between nutritional markers and inflammation in hemodialysis patients Int Urol Nephrol 2009, 41 (4), pp.1003-1009 121 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 122 ... lọc máu chu kỳ bảng điểm đánh giá chủ quan tồn diện số số khác - Tìm hiểu mối liên quan tình trạng dinh dưỡng với tuổi, thời gian lọc máu, rối loạn lipid máu nồng độ CRP BN STMT lọc máu chu kỳ. .. albumin máu ĐẶC ĐIỂM ALBUMIN MÁU SỐ BN TỶ LỆ (%) bị bỏ qua Liên quan tình trạng dinh dƣỡng với tuổi, thời gian lọc máu, rối loạn lipid máu CRP máu Bảng 3: Liên quan điểm SGA Giảm albumin máu (