Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm trình bày thủ thuật tắc mạch chọn lọc điều trị tai biến chảy máu sau lấy sỏi thận qua da. Nghiên cứu thực hiện trên bệnh nhân nam, 70 tuổi, tiểu máu 18 ngày sau lấy sỏi bể thận phải qua da. Chụp động mạch thận phát hiện túi phình giả xuất phát từ nhánh đài dưới động mạch thận phải.
TẮC MẠCH CHỌN LỌC ĐIỀU TRỊ TAI BIẾN CHẢY MÁU SAU LẤY SỎI THẬN QUA DA Nguyễn Hoàng Đức*, Trần Lê Linh Phương* TĨM TẮT Mục đích:Trình bày thủ thuật tắc mạch chọn lọc điều trị tai biến chảy máu sau lấy sỏi thận qua da Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân nam, 70 tuổi, tiểu máu 18 ngày sau lấy sỏi bể thận phải qua da Chụp động mạch thận phát túi phình giả xuất phát từ nhánh đài động mạch thận phải Kết quả: Bơm tắc mạch Histoacryl Bệnh nhân hết tiểu máu xuất viện sau thủ thuật ngày Kết luận: Tắc mạch chọn lọc biện pháp xâm lấn hữu hiệu để điều trị biến chứng chảy máu sau phẫu thuật lấy sỏi thận qua da ABSTRACT SELECTIVE ANGIOEMBOLIZATION IN THE MANAGEMENT OF HEMORRHAGE AFTER PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY Nguyen Hoang Duc, Tran Le Linh Phuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No - 2009: 215 – 217 We report a case of intrarenal pseudoaneurysm of the right kidney after percutaneous nephrolithotomy in a 70-year-old male Diagnosis was established by angiography Treatment was successfully achieved by endocvascular occlusion using cyanoacrylic glue Sỏi bể thận kích thước 20 mm gây ứ nước thận MỞ ĐẦU phải độ Vào thận từ đài dưới, tán sỏi thận Tại nước kinh tế phát triển, lấy sỏi qua da dụng cụ tán sỏi siêu âm Thời gian mổ 40 (PCNL) phương tiện hàng đầu điều trị sỏi phút, sỏi hoàn toàn Bệnh nhân xuất viện thận kích thước lớn Đây phẫu thuật xâm hại sau mổ ngày Khi xuất viện, nước tiểu vàng tương đối an toàn(12) Trong biến chứng Bảy ngày sau xuất viện, bệnh nhân có nặng PCNL, chảy máu biến đáng lo ngại, đợt tiểu máu tái tái lại Cách nhập viện xảy đến 11% trường hợp(6) Y văn ngày, bệnh nhân tiểu máu cục, bí tiểu phải giới cơng bố tỷ lệ chảy máu sau PCNL cần can đặt thông niệu đạo lưu Soi bàng quang thấy thiệp tắc mạch chọn lọc 0.8 đến 1.4%(12) máu chảy từ lổ niệu quản phải Tại Việt Nam, chưa có cơng trình ứng dụng tắc mạch điều trị chảy máu sau PCNL Bài viết báo cáo trường hợp can thiệp tắc mạch chọn lọc điều trị thành công tai biến chảy máu sau PCNL Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh BỆNH ÁN Bệnh nhân nam Hàng Văn P 70 tuổi, nhập viện tiểu máu đại thể Cách nhập viện 18 ngày, bệnh nhân mổ lấy sỏi thận qua da ∗ Hình chụp chọn lọc động mạch thận phải ghi nhận túi phình giả (pseudoaneurysm) xuất phát từ nhánh đài động mạch thận phải (hình 1) Tiến hành bơm tắc mạch Histoacryl (hình 2) Mười hai sau thủ thuật, nước tiểu vàng hoàn toàn Bệnh nhân xuất viện sau thủ thuật ngày Tái khám tháng sau, thận phải sỏi, ứ nước nhẹ Tổng phân tích nước tiểu khơng có hồng cầu bạch cầu Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM Chuyên Đề Ngoại Khoa Hình – Túi phình giả vị trí 1/3 thận phải Hình – Hình ảnh sau tắc mạch chọn lọc BÀN LUẬN Trong phẫu thuật PCNL, chảy máu xảy bước phẫu thuật: trình đâm kim vào đài thận, nong đường hầm vào thận, tán sỏi, gắp sỏi chí sau hồn tất phẫu thuật(7) Đa số chảy máu xảy tổn thương nhánh động mạch phân thùy trước sau động mạch thận(9) Khi tổn thương động mạch xảy ra, máu động mạch với lưu lượng áp lực cao thoát mạch tràn vào hệ thống tĩnh mạch có áp lực thấp gây rò động – tĩnh mạch; tràn vào nhu mơ thận vùng mô quanh rốn thận tạo túi phình giả(9) Trong trường hợp này, can thiệp nội mạch biện pháp điều trị hữu hiệu Hiện có nhiều loại vật liệu sử dụng làm tắc mạch Ethanol, Gel foam, coil, bóng Nbutyl-2-cyanoacrylate(8) Gel foam có khuyết Chuyên Đề Ngoại Khoa điểm dễ trào ngược trở vào động mạch bình thường, khơng gây tắc mạch máu kích thước lớn bị hấp thu sau thời gian sử dụng Coil bóng vật liệu gây tắc mạch tốt đắt tiền(5) Ở bệnh nhân này, chọn keo cyanoacrylic để gây tắc mạch tính bền vững vật liệu giá thành rẻ coil bóng(13) Srivastava(14) thống kê 1854 bệnh nhân lấy sỏi thận qua da có 27 trường hợp (1.4%) chảy máu sau mổ cần can thiệp nội mạch Trung bình thời gian từ PCNL đến chảy máu ngày (thay đổi từ đến 18 ngày) Các thương tổn phát chụp động mạch gồm: túi phình giả (48%), rò động tĩnh mạch (22.2%), kết hợp hai tổn thương (14.8%), tổn thương động mạch thắt lưng (3.7%) Có 11.3% trường hợp chảy máu không phát tổn thương chụp động mạch chọn lọc Tắc mạch chọn lọc thực 24 bệnh nhân thành công 22 trường hợp (91.6%) Vật liệu để tắc mạch: 13 trường hợp dùng coil kim loại, trường hợp dùng Gelfoam trường hợp dùng hai vật liệu Sau tắc mạch có trường hợp chảy máu tái phát trôi coil kim loại khỏi vị trí thuyên tắc Nồng độ creatinine huyết không thay đổi so với trước sau tắc mạch Theo Srivastava(14), kích thước sỏi lớn yếu tố nguy gây chảy máu thực PCNL Trái lại El-nahas(3) cho yếu tố nguy chảy máu gồm: đường vào thận từ đài trên, thận nhất, sỏi san hơ tồn bộ, vào thận với nhiều đường hầm kinh nghiệm phẫu thuật viên Mặc dù mặt sau đài xem vùng thao tác an toàn nong đường hầm vào thận, Sampaio phát 38% đơn vị thận có nhánh động mạch sát quanh cổ đài Nhánh mạch máu nguyên nhân gây chảy máu 13% trường hợp vào thận qua đài dưới(10,11) Để tránh chảy máu PCNL, phẫu thuật viên phải tuân thủ số nguyên tắc: vào thận từ đài sau (11), vào thận từ đáy đài thận(2), không nong đường hầm sâu vào đến bể thận(15) không xoắn vặn ống soi thận mức lúc tháo tác để tránh làm rách nhu mô thận(4) Ngoài để hạn chế chảy máu, nên nong đường hầm vào thận bóng thay nong ống nong Amplatz Alken(16,0) 10 11 12 13 14 15 16 Gupta M, Bellman GC, Smith AD (1997) Massive hemorrhage from renal vein injury during percutaneous renal surgery: endourological management J Urol 157: 795-797 Jain R, Kumar S, Phadke RV, Baijal SS, Gujral RB (2001) Intra-arterial embolization of lumbar artery pseudoaneurysm following percutaneous nephrolithotomy Australas Radiol 45: 383-386 Kessaris DN, Bellman GC, Pardalidis NP, Smith AG (1995) Management of hemorrhage after percutaneous renal surgery J Urol 153: 604-608 Lee KL, Stoller ML (2007) Minimizing and managing bleeding after percutaneous nephrolithotomy Curr Opin Urol 17: 120-124 Massulo-Aguiar MF, Campos CM, Rodrigues-Netto N, Jr (2006) Intrarenal pseudoaneurysm after percutaneous nephrolithotomy Angiotomographic assessment and endovascular management Int Braz J Urol 32: 440-442; discussion 443-444 Richstone L, Reggio E, Ost MC, Seideman C, Fossett LK, et al (2008) First Prize (tie): Hemorrhage following percutaneous renal surgery: characterization of angiographic findings J Endourol 22: 1129-1135 Sampaio FJ, Aragao AH (1990) Anatomical relationship between the intrarenal arteries and the kidney collecting system J Urol 143: 679-681 Sampaio FJ, Zanier JF, Aragao AH, Favorito LA (1992) Intrarenal access: 3-dimensional anatomical study J Urol 148: 1769-1773 Skolarikos A, de la Rosette J (2008) Prevention and treatment of complications following percutaneous nephrolithotomy Curr Opin Urol 18: 229-234 Soyer P, Desgrippes A, Vallee JN, Rymer R (2000) Intrarenal pseudoaneurysm after percutaneous nephrostolithotomy: endovascular treatment with N-butyl-2-cyanoacrylate Eur Radiol 10: 1358 Srivastava A, Singh KJ, Suri A, Dubey D, Kumar A, et al (2005) Vascular complications after percutaneous nephrolithotomy: are there any predictive factors? Urology 66: 38-40 Stoller ML, Wolf JS, Jr., St Lezin MA (1994) Estimated blood loss and transfusion rates associated with percutaneous nephrolithotomy J Urol 152: 1977-1981 White EC, Smith AD (1984) Percutaneous stone extraction from 200 patients J Urol 132: 437-438 Tóm lại, tắc mạch chọn lọc biện pháp xâm lấn hữu hiệu để điều trị biến chứng chảy máu sau phẫu thuật lấy sỏi thận qua da TÀI LIỆU THAM KHẢO Davidoff R, Bellman GC (1997) Influence of technique of percutaneous tract creation on incidence of renal hemorrhage J Urol 157: 1229-1231 Dyer RB, Assimos DG, Regan JD (1997) Update on interventional uroradiology Urol Clin North Am 24: 623-652 El-Nahas AR, Shokeir AA, El-Assmy AM, Mohsen T, Shoma AM, et al (2007) Post-percutaneous nephrolithotomy extensive hemorrhage: a study of risk factors J Urol 177: 576579 Chuyên Đề Ngoại Khoa Chuyên Đề Ngoại Khoa ... patients J Urol 132: 437-438 Tóm lại, tắc mạch chọn lọc biện pháp xâm lấn hữu hiệu để điều trị biến chứng chảy máu sau phẫu thuật lấy sỏi thận qua da TÀI LIỆU THAM KHẢO Davidoff R, Bellman GC (1997)... 1/3 thận phải Hình – Hình ảnh sau tắc mạch chọn lọc BÀN LUẬN Trong phẫu thuật PCNL, chảy máu xảy bước phẫu thuật: trình đâm kim vào đài thận, nong đường hầm vào thận, tán sỏi, gắp sỏi chí sau. .. đài Nhánh mạch máu nguyên nhân gây chảy máu 13% trường hợp vào thận qua đài dưới(10,11) Để tránh chảy máu PCNL, phẫu thuật viên phải tuân thủ số nguyên tắc: vào thận từ đài sau (11), vào thận từ