Nội dung của bài viết trình bày về phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc điều trị chuẩn cho những trường hợp ung thư bàng quang tế bào chuyển tiếp xâm lấn lớp cơ và đánh giá kết quả của phẫu thuật tạo hình bàng quang tân tạo sau phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt bàng quang tận gốc tại Bệnh viện Bình Dân.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 TẠO HÌNH BÀNG QUANG TÂN TẠO TRONG NỘI SOI Ổ BỤNG CẮT BÀNG QUANG TẬN GỐC Nguyễn Tiến Đệ*, Vũ Lê Chuyên*, Trần Ngọc Khắc Linh*, Trần Thanh Nhân*, Chung Tuấn Khiêm* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc điều trị chuẩn cho trường hợp ung thư bàng quang tế bào chuyển tiếp xâm lấn lớp Phẫu thuật để chuyển lưu nước tiểu bước bắt buộc sau phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết phẫu thuật tạo hình bàng quang tân tạo sau phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt bàng quang tận gốc Bệnh viện Bình Dân Đối tượng & phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu trường hợp có định phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt bàng quang tận gốc chuyển lưu nước tiểu ruột Bệnh viện Bình Dân từ tháng 10/2007 đến tháng 5-2013 Kết nghiên cứu: Có tổng cộng 14 trường hợp, đa số trường hợp nam, tuổi trung bình 56,8 tuổi Chẩn đoán trước phẫu thuật giai đoạn T2-3a 100% trường hợp, 50% có độ biệt hóa vừa 35,7% có độ biệt hóa Có trường hợp (42,9%) tạo hình bàng quang trực vị qua đường mổ nhỏ 5-6 cm rốn trường hợp nội soi toàn Chuyển lưu Bricker qua đường mổ nhỏ thực trường hợp (21,4%) Thời gian phẫu thuật trung bình 363,2 phút, lượng máu mổ 607,1 ml Tỉ lệ truyền máu phẫu thuật 42,9% Thời gian cắt bàng quang trung bình khoảng 148 phút Bệnh nhân bắt đầu ăn lại trung bình vào ngày hậu phẫu thứ Các ống dẫn lưu rút vào ngày hậu phẫu trung bình 9,7 Thời gian nằm viện trung bình 10,3 ngày Các dẩn lưu rút toàn sau trung bình 15,3 ngày Khơng có trường hợp tắc ruột hậu phẫu Trung bình giảm đau tĩnh mạch ngày hậu phẫu Biến chứng hậu phẫu có trường hợp rò nước tiểu kéo dài 10 ngày qua dẫn lưu Tỷ lệ ước tính sống không ung thư sau năm 75% Kết luận: Phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt bàng quang tận gốc phương pháp lựa chọn an toàn hiệu cho trường hợp bướu bàng quang xâm lấn lớp sâu bướu tái phát nhiều lần có độ ác cao Từ khóa: Tạo hình bàng quang tân tạo, phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc, chuyển lưu nước tiểu ruột, ABSTRACT NEOBLADDER SUBSTITUTION IN LAPAROSCOPIC RADICAL CYSTECTOMY Vu Le Chuyen, Nguyen Tien De, Tran Ngoc Khac Linh,Tran Thanh Nhan, Chung Tuan Khiem * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - No - 2014: 336 - 339 Introduction: laparoscopic radical cystectomy is the standard treatment of muscle-invasive bladder cancer Urinary diversion is the next important step in order to re-establish the normally anatomical and physiological function of urinary system Aims: to evaluate the results of neobladder substitution after laparoscopic radical cystectomy in Binh Dan hospital Research Methods: we selected the patients who have the indication of radical cystectomy and ileal diversion from 10/2007 to 05/2003 in Binh Dan hospital * Khoa Tiết niệu Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: ThS.BS Nguyễn Tiến Đệ 336 ĐT: 0903622073 Email: nguyende116@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học Results: in total of 14 cases, 92.8% was represented for male patients The mean age was 56.8 years old There were six cases which were performed extracoporeal ileal conduct and orthotopic bladder substitution and case full lap The mean operation time was 148 minuites The bowel movement was recovered at day 3rd -4th postoperation The drains were completely removed in day 9th post-operation There were cases with urine leakage, in which one needed the re-opration to correct the leakage According to Kaplan Meier survial model, the free cancer survival rate after year was approximately 75% Conclusion: laparocopic radical cystectomy for bladder cancer is safe and effective technique Keywords: neobladder substitution, ileal diversion, radical cystectomy ĐẶT VẤN ĐỀ Phương pháp tiến hành Phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc bao gồm bàng quang, tuyến tiền liệt túi tinh nam tử cung phần phụ nữ điều trị chuẩn cho trường hợp ung thư bàng quang tế bào chuyển tiếp xâm lấn lớp cơ(2) Gần đây, với tiến mặt kỹ thuật lẫn hiệu mặt ung thư học phẫu thuật nội soi cắt tiền liệt tuyến, phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt bàng quang dần thực phổ biến nhiều nơi Thế giới Mặc dù có hạn chế thời gian phẫu thuật kéo dài yêu cầu kinh nghiệm phẫu thuật viên, kết ban đầu cho thấy phẫu thuật nội soi ưu điểm giảm lượng máu phẫu thuật, giảm đau hậu phẫu, hiệu thẩm mỹ thời gian trở lại sinh hoạt bình thường sớm Tư bệnh nhân, vị trí đặt trocar tạo khoang: Chúng thực nghiên cứu nhằm bước đầu đánh giá kết phẫu thuật tạo hình bàng quang tân tạo sau phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt bàng quang tận gốc Bệnh viện Bình Dân Đối tượng - phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt trường hợp - tiến cứu Thời gian thực Tháng 10-2007 đến 5-2013, Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân chẩn đoán bướu bàng quang xâm lấn lớp (T2) trở lên, chưa có dấu hiệu xâm lấn ngồi bàng quang chẩn đốn lâm sàng giải phẫu bệnh trước phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc Chúng đặt từ đến trocars (2 trocars 10mm, trocars 5mm) vị trí rốn, hố chậu bên tạo thành hình vòng cung rốn gai chậu trước hai bên Nạo hạch chậu bên Cắt bàng quang Phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu: theo cách Tái tạo lưu thông ruột Stapler kiểu bên – bên Trong trường hợp chuyển lưu nước tiểu da (Bicker túi Kock) KẾT QUẢ Từ tháng 10-2007 đến 5-2013, có 14 trường hợp phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc ung thư bàng quang khoa Niệu C bệnh viện Bình Dân Đặc điểm dịch tễ chẩn đoán trước phẫu thuật Đặc điểm (n=14) Tuổi trung bình (năm) BMI trung bình Giới Nam Nữ Giai đoạn T2 T3a Biệt hóa (TCC) Tốt Trung bình Kém Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 Trung bình ± đlc Số ca Tỷ lệ (%) 56,8 ± 6,4 22,4 ± 1,0 13 92,9 7,1 11 78,6 21,4 14,3 50 35,7 337 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học Phương pháp phẫu thuật Phương pháp (n=14) Số trường hợp Stapler qua đường mổ nhỏ 12 Cắt nối ruột Stapler – nội soi toàn Bàng quang tân tạo – qua đường mổ nhỏ Bàng quang tân tạo – đường mổ mở cổ điển Chuyển lưu Bricker qua đường mổ nhỏ Chuyển lưu nước tiểu Chuyển lưu túi Kock qua đường mổ nhỏ Bàng quang tân tạo – Nội Soi toàn Chuyển lưu Bricker – Nội Soi toàn Tỷ lệ (%) 85,7 14,3 42,9 14,3 21,4 7,1 7,1 7,1 Kết phẫu thuật Đặc điểm (n=14) Trung bình ± P đlc (95%) Số ca Tỷ lệ (%) Thời gian cắt bàng quang (phút) 147,8 ± 27,5 Thời gian cắt nối Qua Nội Soi Ổ 100 < ruột (Stapler) Bụng (n=1) 0,05 (phút) 45 ± 32,1 Qua đường mổ nhỏ cổ điển (n=13) Thời gian tạo hình Qua Nội Soi Ổ 120 10 ngày) Tắc ống dẫn lưu niệu quản Rò ruột – âm đạo (bệnh nhân nữ) Trung bình ± đlc Số Tỷ lệ ca (%) 0 7,1 14,3 28,6 7,1 BÀN LUẬN Cho đến nay, phẫu thuật mổ mở cắt bàng quang tận gốc điều trị chuẩn cho trường hợp bướu bàng quang xâm lấn lớp sâu, nhiên phẫu thuật có nhiều biến chứng Tiết Niệu cho dù với phẫu thuật viên kinh nghiệm, phần nguyên nhân đường mổ dài kèm thời gian căng kéo lâu, thời gian bộc lộ nội tạng kéo dài tầm quan sát tạng phủ vùng chậu có phần hạn chế Phẫu thuật nội soi đời nhằm khắc phục vấn đề mà không ảnh hưởng đến hiệu mặt ung thư học Phẫu thuật nội soi cắt bàng quang kèm tạo hình bàng quang thay phẫu thuật khó, kỹ thuật chuẩn hóa, việc lựa chọn bệnh trước mổ đóng vai trò quan trọng Bước đầu, chúng tơi lựa chọn trường hợp có chẩn đốn giai đoạn trước mổ T2b-3aNoMo bệnh phối hợp khác kèm Tuy nhiên, trung tâm Niệu Khoa lớn, tác giả thực phẫu thuật nội soi cắt bàng quang tận gốc trường hợp ung thư xâm lấn chỗ di hạch (T3b-4N0-1M0) với kết tương đương với mổ mở sau năm(3) Phương pháp chuyển lưu nước tiểu Hiện nay, định lựa chọn phương pháp chuyển lưu nước tiểu phụ thuộc vào trường hợp cụ thể Các yếu tố xem xét bao gồm: giai đoạn độ biệt hóa, tuổi, tổng trạng, bệnh kèm, giới, tâm lí, vị trí ung thư niệu đạo kèm Có thể tóm lược số nhóm sau: Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 - Mở niệu quản da: hình thức chuyển lưu da đơn giản Mặc dù tỷ lệ biến chứng liên quan đến phẫu thuật mở niệu quản da thấp phẫu thuật chuyển lưu da ruột, nghiên cứu tác giả cho thấy phẫu thuật lâu dài có tỷ lệ hẹp miệng nối niệu quản nhiễm trùng đường Tiết Niệu cao so với chuyển lưu ruột - Chuyển lưu nước tiểu da ruột – khơng kiểm sốt: kỹ thuật sử dụng nhiều, chí bệnh nhân già yếu lớn tuổi Tuy nhiên, có đến khoảng 48% trường hợp có biến chứng như: viêm đài – bể thận, rò hẹp miệng nối niệu quản – ruột theo kết nghiên cứu Nieuwenhuijzen cộng Ngoài ra, biến chứng xa thường gặp miệng nối lên đến 20% khả tạo sỏi thường gặp Nghiên cứu cho thấy biến chứng thường gặp chuyển lưu Bricker nhiễm trùng niệu tái tái lại (2/4 trường hợp) - Chuyển lưu nước tiểu da ruột – kiểm soát: nhiều đoạn ruột sử dụng dày, hồi manh tràng, đại tràng signma nhiều tác giả nghiên cứu Tỷ lệ kiểm soát nước tiểu ngày đêm 90% tỷ lệ hẹp miệng túi thấp 20%(1) - Tạo hình bàng quang tân tạo trực vị: kỹ thuật ngày sử dụng nhiều Đoạn ruột hồi – manh tràng đoạn cuối hồi tràng sử dụng nhiều Việc tiểu thực nhờ áp lực ổ bụng, nhu động ruột dãn nở sàn chậu Tỉ lệ tai biến – biến chứng chung giai đoạn sớm muộn vào khoảng 22%, tỉ lệ tiểu khơng kiểm sốt ban ngày khoảng 8-10%, tiểu khơng kiểm sốt ban Nghiên cứu Y học đêm khoảng 20-30%, hẹp chỗ cắm niệu quản vào bàng quang từ 3-18% tiểu không hết 12% Hơn nữa, gia đoạn bệnh, nghiên cứu cho thấy việc lựa chọn phương pháp chuyển lưu nước tiểu không ảnh hưởng đến kết ung thư học Vì vậy, phẫu thuật viên cần lựa chọn phương pháp chuyển lưu nước tiểu phù hợp nhất, ưu tiên phương pháp tạo hình bàng quang vị trí chuyển lưu nước tiểu có kiểm sốt nhằm nâng cao chất lượng sống bệnh nhân KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt bàng quang tận gốc phương pháp lựa chọn an toàn hiệu cho trường hợp bướu bàng quang xâm lấn lớp sâu bướu tái phát nhiều lần có độ ác cao Tạo hình bàng quang tân tạo trực vị bàng quang thay chuyển lưu da theo ngả ổ bụng, qua đường mổ nhỏ phương pháp lựa chọn an tồn hiệu quả, kế thừa tốt ưu điểm phẫu thuật nội soi cắt bàng quang TÀI LIỆU THAM KHẢO Abol-Enein H & Ghoneim MA (2001) Functional results of orthotopic ileal neobladder with serous-lined extramural ureteral reimplantation: experience with 450 patients J Urol, 165(5), 1427-1432 Alonso y Gregorio S, Alvarez Maestro M, Cabrera Castillo PM, Tabernero Gómez A, Cansino Alcaide R, Cisneros Ledo J, De la Peña Barthel JJ (2008) Laparoscopic urinary diversions Actas Urol Esp, 32(9), 908-915 Aron M, Colombo JR, Jr., Haber GP, Campbell SC & Gill IS (2007) Laparoscopic radical cystectomy BJU Int, 100(2), 455476 Ngày nhận báo: 05/11/2013 Ngày phản biện nhận xét báo: 02/12/2013 Ngày báo đăng: 20/02/2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 339 ... Stapler qua đường mổ nhỏ 12 Cắt nối ruột Stapler – nội soi toàn Bàng quang tân tạo – qua đường mổ nhỏ Bàng quang tân tạo – đường mổ mở cổ điển Chuyển lưu Bricker qua đường mổ nhỏ Chuyển lưu nước... Chúng thực nghiên cứu nhằm bước đầu đánh giá kết phẫu thuật tạo hình bàng quang tân tạo sau phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt bàng quang tận gốc Bệnh viện Bình Dân Đối tượng - phương pháp nghiên cứu... gian cắt bàng quang (phút) 147,8 ± 27,5 Thời gian cắt nối Qua Nội Soi Ổ 100 < ruột (Stapler) Bụng (n=1) 0,05 (phút) 45 ± 32,1 Qua đường mổ nhỏ cổ điển (n=13) Thời gian tạo hình Qua Nội Soi Ổ 120