Nghiên cứu vị trí ruột thừa trong nội soi ổ bụng

Ruột thừa không có vị trí cố định, số liệu về sự thay đổi của vị trí ruột thừa còn giới hạn. Mục đích nghiên cứu này là xác định vị trí của ruột thừa qua nội soi ổ bụng.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU VỊ TRÍ RUỘT THỪA TRONG NỘI SOI Ổ BỤNG Dương Văn Hải*, Trần Vĩnh Hưng* TÓMTẮT Đặt vấn đề: Ruột thừa khơng có vị trí cố định, số liệu thay đổi vị trí ruột thừa giới hạn Mục đích nghiên cứu xác định vị trí ruột thừa qua nội soi ổ bụng Phương pháp: Các bệnh nhân mổ cắt ruột thừa nội soi bệnh viện Bình Dân nghiên cứu tiến cứu Vị trí ruốt thừa manh tràng ghi nhận đưa camera vào ổ bụng, trước thực thủ thuật khác Số liệu xử lý phần mềm SPSS, phép thử chủ yếu Chi bình phương Kết quả: Có 157 (72 nữ, 85 nam) bệnh nhân nghiên cứu, tuổi trung bình 35,5 (16 – 71) Manh tràng nằm hố chậu phải 152 (96,8%) trường hợp, chậu (2,5%) trường hợp gan (0,6%) trường hợp Ruột thừa vị trí chậu 61 (38,9%) trường hợp, sau hồi tràng 31 (19,7%), sau manh tràng 30 (19,1%), trước hồi tràng 23 (14,6%) cạnh manh tràng 12 (7,6%) trường hợp Kết luận: Ruột thừa thường vị trí chậu nhiều vị trí sau manh tràng Vị trí manh tràng có dạng biến đổi Từ khóa: Ruột thừa ABSTRACT STUDY OF THE POSITION OF THE VERMIFORM APPENDIX AT LAPAROSCOPY Duong Van Hai, Tran Vinh Hung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 310 - 314 Background: The vermiform appendix has no constant position and the data on the variations on its position are limited The aim of this study was to determine the frequency of the various positions of the appendix at laparoscopy Methods: Patients undergoing emergency laparoscopy at Bình Dân hospital were studied prospectively The positions of the appendix and the cecum were determined after insertion of the laparoscope, prior to any other procedure and the relative frequencies calculated The Chi Quare test was the principal test used (SPSS for Window) Results: A total of 157 (72 males and 85 females) patients with a median age of 35.5 (range 16 – 71 years) were studied The cecum was in the right pelvic fossa in 152 (96.8%), pelvic in (2.5%) and subhepatic in (0.6%) patient The appendix was pelvic in 61 (38.9%) patients, post-ileal in 31 (19.7%), retrocecal in 30 (19.1%), pre-ileal in 23 (14.6%) and paracecal in 12 (7.6%) patients Conclusion: The appendix is more often found in the pelvic rather than the retrocecal position There is also variation in the position of the cecum Keywords: vermiform appendix ĐẶTVẤNĐỀ Ruột thừa (RT) cấu trúc hình ống dài * Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: PGS.Dương Văn Hải 310 hẹp, phát xuất từ mặt sau manh tràng, khoảng cm bên van hồi – manh tràng(19) Đặc điểm định RT ĐT: 0919669192 Email: haiduong99@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 vị trí xuất phát manh tràng: chỗ hội tụ dãi dọc Điểm thường bờ sau manh tràng, khoảng 1,7 – 2,5 cm phần tận chỗ nối hồi – manh tràng Chiều dài RT thay đổi từ đến 25 cm, trung bình – 10 cm(15) Y văn mơ tả nhiều vị trí RT, thường gặp vị trí: chậu, sau manh tràng, cạnh đại tràng, trước hồi tràng sau hồi tràng(19) Lỗ hồi tràng chiếu lên điểm McBurney thành bụng (điểm nối 1/3 2/3 đường rốn – gai (chậu trước trên) phải), nguyên ủy RT chiếu lên điểm McBurney, điểm Lanz (nối 1/3 phải 2/3 trái đường gian – gai(12) Tuy nhiên, vị trí manh tràng thay đổi, điểm qui chiếu có giá trị điểm định hướng sơ khởi Mục đích nghiên cứu xác định tần số vị trí RT manh tràng nội soi ổ bụng so với điểm McBurney PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU - PHƯƠNG Nghiên cứu Y học manh tràng nằm chậu bé, cao manh tràng nằm rốn Năm vị trí thường gặp (Hình 1) Chậu: RT di động nằm hố chậu phải, đầu hướng phía chậu Sau manh tràng: RT nằm sau manh tràng, phúc mạc (di động) hay sau phúc mạc (cố định) Trước hồi tràng sau hồi tràng: RT di động quanh hồi tràng Cạnh manh tràng: RT phúc mạc, nằm trước hay cạnh manh tràng PHÁP Các bệnh nhân viêm ruột thừa cấp cắt ruột thừa nội soi ổ bụng Bệnh nhân có tiền sử mổ bụng tình trạng bệnh lý khơng cho phép quan sát vùng hố chậu phải loại trừ Đặt trocar rốn, với áp lực bụng khoảng 10 mm Hg Bệnh nhân nằm ngửa, không tư đặc biệt (nghiêng, Trendelenburg) Các thành phần nằm hố chậu phải ghi nhận mà khơng làm thay đổi vị trí giải phẫu Nếu không thấy ruột thừa, nghiêng trái để di chuyển ruột non sang trái Nếu không thấy ruột thừa, dùng kẹp không chấn thương để di chuyển ruột non Sau đó, nâng manh tràng lên để xác định vị trí sau manh tràng ruột thừa Điểm McBurney xác định thành bụng ấn ngón tay để ghi nhận vị trí hình nội soi Manh tràng coi vị trí bình thường bán kính cm với tâm điểm McBurney, thấp Hình 1: Các vị trí ruột thừa Hình dạng ruột thừa Thẳng: ruột thừa 00 - 300 Cong: ruột thừa 300 – 450 Xoắn: ruột thừa > 450 Vị trí gốc ruột thừa Ở điểm McBurney: vòng bán kính 1cm với tâm điểm McBurney Phía điểm McBurney Phía điểm McBurney Số liệu xử lý phần mềm SPSS 14, phép thử chủ yếu Chi bình phương Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 311 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Dưới điểm McBurney Trên điểm McBurney KẾTQUẢ Chúng nghiên cứu 157 bệnh nhân chẩn đoán viêm ruột dư cấp điều trị cách cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng Mẫu gồm 85 nữ (54,1%) 72 nam (45,9%), tuổi trung bình 35,5 (16 – 71) Các biến số trình bày bảng 1, 2, 3, Bảng Vị trí manh tràng Vị trí manh tràng Hố chậu phải Chậu Dưới gan Tần số 152 (25 nữ, 33 nam) (2 nữ, nam; vị trí chậu, vị trí cạnh manh tràng) (ở vị trí sau manh tràng) Tỉ lệ % 96,8 2,5 0,6 Bảng Vị trí ruột thừa vị trí ruột thừa Chậu Sau hồi tràng Sau manh tràng Trước hồi tràng Cạnh manh tràng Tần số 61 (27 nữ, 34 nam) 31 (15 nữ, 15 nam) 30 (17 nữ, 13 nam) 23 (17 nữ, nam) 12 (8 nữ, nam) Tỉ lệ % 38,9 19,7 19,1 14,6 7,6 Vị trí RT khơng khác nam nữ (P=0,14) Bảng Các dạng ruột thừa Hình dạng ruột thừa Cong Thẳng Xoắn Tần số 99 56 Tỉ lệ % 63,1 35,7 1,2 Bảng Vị trí hình chiếu gốc ruột thừa Vị trí Điểm McBurney Tần số 71 Tỉ lệ % 45,2 44 42 28 26,8 Bảng Vị trí ruột thừa so với điểm McBurney Chậu Sau Trước Sau Cạnh manh hồi hồi manh tràng tràng tràng tràng 16 13 18 McBurney 23 Trên McBurney Dưới McBurney 11 10 27 6 71 (45,2%) 42 (26,8%) 44 (28%) BÀNLUẬN Vị trí ruột thừa người thay đổi, nghiên cứu thường cho thấy tỉ lệ khác vị trí RT thường gặp Kết nghiên cứu nội soi ổ bụng cho số liệu khác với sách giáo khoa, chủ yếu dựa mổ tử thi mổ mở Trong nghiên cứu dựa 10.000 trường hợp mổ tử thi, Wakeley thấy vị trí sau manh tràng thường gặp nhất, gợi ý RT sau manh tràng giải thích dựa phát triển phôi thai manh tràng RT Tác giả cho manh tràng phát triển qua trình xoắn nên chỗ nối manh tràng – RT lên trên, sau, bên trái, RT di chuyển dần theo cách tương tự để nằm sau manh tràng Tỉ lệ cao RT vùng chậu trẻ em sơ sinh nhiều cơng trình (bảng 6) ủng hộ quan điểm này(7,11) Bảng Tỉ lệ (%) vị trí ruột thừa Tác giả (11) Liertz (17) Smith (6) Collins (21) Wakeley (14) Peterson (16) Sha and Sha (20) Waas (12) Maisel (18) Solanke (4) Buschard, Kjaeldgaard Buschard, Kjaeldgaard (10) Katzarski (2) Ajmani (13) Ojeifo 312 Năm 1909 1911 1932 1933 1934 1945 1959 1960 1970 1973 1973 1979 1983 1989 Quốc gia Mẫu Đức 2092 Mỹ 882 Mỹ 4680 Anh 10.000 Phần Lan 373 Ấn Độ 405 Ceylon 266 Nam Phi 103 Nigeria 203 Đan Mạch 141 CH Czech 93 Zambia 103 Ấn độ 100 Nigeria 548 Sau MT 35,0 24,2 20,2 65,3 31,0 61,2 35,3 26,7 38,4 56,7 44,1 20,5 58,0 44,5 Chậu 42,1 19,4 78,5 31,0 42,2 3,7 24,1 58,0 31,2 33,4 44,1 43,6 23,0 25,0 Vị trí giải phẫu Cạnh MT Trước HT Sau HT 9,0 13,9 2,9 50,9 1,3 1,2 12,3 1,4 26,8 5,4 26,9 12,0 28,0 5,0 10,2 11,2 29,2 2,1 7,8 11,8 12,1 20,5 7,0 2,0 10,0 8,7 1,8 1,6 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Tác giả (3) Bakheit (9) Dương văn Hải (8) Delic (1) Ahmed (9) Dương văn Hải Năm 1999 2001 2002 2007 2014 Quốc gia Sudan Việt Nam Croatia Anh VN Mẫu 60 283 50 303 157 Một số tác giả nhận thấy thai nhi trẻ nhỏ có tỉ lệ RT chậu cao (Bảng 6) Ở người lớn, vị trí sau manh tràng thường gặp nhất, điều không với kết nghiên cứu chúng tôi, phân tích theo giới tính Các tác giả khác dùng tiêu chuẩn khác để định nghĩa vị trí RT Hơn nữa, khác biệt đặc điểm chủng tộc Sự phát triển RT liên hệ chặt chẽ với phát triển ruột Cấu trúc manh tràng ruột thừa nụ manh tràng phần xa quai rốn RT thấy rõ tuần thứ thai kỳ Sự căng dãn kéo dài đại tràng làm manh tràng RT xuống, đẩy RT trước manh tràng Trong trình này, RT nhiều vị trí khác nhau, vị trí ngẫu nhiên Ở giai đoạn sau sinh, manh tràng phát triển phía ngồi, khiến cho RT bị đẩy vào Do phát triển manh tràng giai đoạn này, RT bọc theo bờ manh tràng có vị trí sau manh tràng Mặc dù có nhiều vị trí, RT có dị dạng Chúng không gặp trường hợp dị dạng Collins nghiên cứu 50.000 trường hợp tìm thấy trường hợp dị dạng (4 trường hợp bất sản trường hợp RT đôi phần hay hoàn toàn)(6) Bất sản RT cực trường hợp tường trình khơng chắc, lầm với vị trí thành (manh tràng) RT Collins tường trình 57 trường hợp bất sản RT(7) Ruột thừa đơi hiếm, có khoảng 70 trường hợp tường trình(5) Phẫu thuật viên phải quen với giải phẫu manh tràng ruột thừa bệnh lý vùng thường gặp thực hành cấp cứu ngoại khoa Viêm RT cấp bệnh cảnh thường Sau MT 58,3 19,8 52,0 20,1 19,1 Chậu 21,7 71,2 32,0 51,2 38,9 Nghiên cứu Y học Vị trí giải phẫu Cạnh MT Trước HT Sau HT 11,7 11,7 1,1 0,7 7,2 8,0 10,0 3,6 3,0 22,1 7,6 14,6 19,7 gặp Mặc dù chẩn đoán điều trị khơng khó, vị trí khơng điển hình RT làm chẩn đốn sai điều trị chậm trễ Trong trường hợp giải phẫu khơng điển hình bệnh cảnh lâm sàng không chắn, người trẻ người lớn tuổi, nên nghĩ tới bất thường phôi thai học giải phẫu học để định chẩn đoán điều trị Phẫu thuật nội soi điều trị chọn lựa để xác định chẩn đốn mà khơng cần phải mổ bụng thám sát KẾTLUẬN Qua nghiên cứu, nhận thấy vị trí thường gặp ruột thừa chậu (38,9%), vị trí hồi manh tràng nhiều so với y văn (19,1%) Vị trí gốc ruột thừa nằm điểm McBurney 45,2% Đa số manh tràng nằm hố chậu phải (96,8%) TÀILIỆUTHAMKHẢO Ahmed I, Asgeirsson, K S, Beckingham, I J, and Lobo D N, (2007), The position of the vermiform appendix at laparoscopy Surg Radiol Anat, 29(2): 165-8, 2007 Ajmani, M L, and Ajmani, K (1983) The position, length and arterial supply of vermiform appendix Anat Anz, 153(4): 369-74 Bakheit, M., Warille, AA (1999) Anomalies of the vermiform appendix and prevalence of acute appendicitis in Khartoum East Afr Med J, 76: 338-340 Buschard K, and Kjaeldgaard A (1973), Investigation and analysis of the position, fixation, length and embryology of the vermiform appendix Acta Chir Scand, 139(3): 2938 Chew D, Borromeo JR (2000) Duplication of the verfiform appendix J Pediatr Surg, 35: 617-618 Collins D C (1932) The Length and Position of the Vermiform Appendix: A Study of 4,680 Specimens Ann Surg, 96(6): 1044-8 Collins D C (1955) A study of 50.000 specimens of the human vermiform appendix Surg Gynecol Obstet, 101: 437-445 Delic J, Savkovic A, and Isakovic E (2002), Variations in the position and point of origin of the vermiform appendix, Med Arh, 56(1): 5-8 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 313 Nghiên cứu Y học 10 11 12 13 14 15 16 314 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Dương Vũ (2001), Các dạng ruột thừa người Việt Nam Hình Thái Học, 11(2): 47-52 Katzarski M, Gopal Rao, Brady K (1979), Blood supply and position of the vermiform appendix in Zambians Med J Zambia, 13(2): 32-4 Lierzt R (1919), Ober die Lage des Wurmforisatzwe Arch klin Chir, 89: 59-96 Maisel H (1096) The position of the human vermiform appendix in fetal and adult age group Anat Rec, 136: 385389 Ojeifo J O, Ejiwunmi A B, Iklaki J ((1989) The position of the vermiform appendix in Nigerians with a review of the literature West Afr J Med, 8(3): 198-204 Peterson L (1934) Beitrag zur kennials des iliam terminalis fixatum und ileus ilei terminalis fixati Acta Chir Scand, 75(Suppl 32): 105 Schumpelick V, Steinau G, Schluper I, Prescher A (2000) Surgical embryology and anatomy of the diaphragm with surgical applications Surg Clin North Am, 80(1): 213-39 Shah M A, and Shah M (1945), The position of the vermiform appendix Ind Med Gaz, 80: 494 17 18 19 20 21 Smith G (1911), A statistical review of the variations on the anatomic positions of the cecum and processes vermiformis in the infant Anat Rec, 5: 549-556, 1911 Solanke T F (1970), The position, length, and content of the vermiform appendix in Nigerians Br J Surg, 57(2): 100-2 Standring S (2005), Gray's anatomy: the anatomical basis of clinical practice Edited, Edinburg, Churchill Livingstone Waas M (1959) The position of the vermiform appendix Med Press, 242: 282-283 Wakeley C P (1933), The Position of the Vermiform Appendix as Ascertained by an Analysis of 10,000 Cases J Anat, 67(Pt 2): 277-83 Ngày nhận báo: 30/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 30/12/2015 Ngày báo đăng: 22/02/2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 ... BÀNLUẬN Vị trí ruột thừa người thay đổi, nghiên cứu thường cho thấy tỉ lệ khác vị trí RT thường gặp Kết nghiên cứu nội soi ổ bụng cho số liệu khác với sách giáo khoa, chủ yếu dựa mổ tử thi mổ mở Trong. .. hình nội soi Manh tràng coi vị trí bình thường bán kính cm với tâm điểm McBurney, thấp Hình 1: Các vị trí ruột thừa Hình dạng ruột thừa Thẳng: ruột thừa 00 - 300 Cong: ruột thừa 300 – 450 Xoắn: ruột. .. vị trí manh tràng thay đổi, điểm qui chiếu có giá trị điểm định hướng sơ khởi Mục đích nghiên cứu xác định tần số vị trí RT manh tràng nội soi ổ bụng so với điểm McBurney PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU