Nội dung bài viết với 2 mục tiêu: (1) xác định tỷ lệ phân bố theo thứ, theo kiểu huyết thanh trên mẫu bệnh phẩm DNT, máu ở bệnh nhân HIV/AIDS viêm màng não do cryptococcus neoformans điều trị tại bệnh viện Nhiệt Đới TP. Hồ Chí Minh từ 12/2010 đến 7/2011; (2) xác định độ nhạy cảm với thuốc kháng nấm hiện hành của các chủng vi nấm cryptococcus neoformans phân lập được.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 ĐỊNH DANH CÁC PHÂN CHỦNG VI NẤM CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS TRÊN BỆNH NHÂN HIV/AIDS VIÊM MÀNG NÃO VÀ KHẢO SÁT ĐỘ NHẠY CẢM ĐỐI VỚI CÁC THUỐC KHÁNG NẤM HIỆN HÀNH Trần Phủ Mạnh Siêu*, Nguyễn Như Quỳnh** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Phân lập định danh phân chủng vi nấm Cryptococcus neoformans bệnh nhân HIV/AIDS viêm màng não điều trị BV Bệnh Nhiệt Đới TP Hồ Chí Minh từ 12/2010 đến 7/2011 Mục tiêu: (1)Xác định tỷ lệ phân bố theo thứ, theo kiểu huyết mẫu bệnh phẩm DNT, máu bệnh nhân HIV/AIDS viêm màng não Cryptococcus neoformans điều trị BV Bệnh Nhiệt Đới TP Hồ Chí Minh từ 12/2010 đến 7/2011; (2) Xác định độ nhạy cảm với thuốc kháng nấm hành chủng vi nấm Cryptococcus neoformans phân lập Phương pháp nghiên cứu: Đây nghiên cứu cắt ngang mô tả hàng loạt ca khoảng thời gian từ tháng 12/2010 đến 07/2011 Khoa Nhiễm E, Phòng xét nghiệm vi nấm BV Bệnh Nhiệt Đới TP HCM với cỡ mẫu nghiên cứu 323 ca Kết nghiên cứu: Tỷ lệ nhiễm vi nấm Cryptococcus neoformans nhiều vào độ tuổi trung niên (21 40) Tỷ lệ nhiễm vi nấm bệnh phẩm dịch não tủy 16,4% bệnh phẩm máu 3,21%; Phân lập dịch não tủy, thứ Cryptococcus neoformans var neoformans 78,3% Cryptococcus neoformans var gattii 21,7% Phân lập máu, thứ Cryptococcus neoformans var neoformans 76,2%, Cryptococcus neoformans var gattii 23,8%; Kiểu huyết vi nấm Cryptococcus neoformans phân bố bệnh phẩm DNT: Cryptococcus neoformans var neoformans A: 77,03%, D: 1,35% Kiểu huyết vi nấm Cryptococcus neoformans phân bố bệnh phẩm máu Cryptococcus neoformans var neoformans A: 73,8%, D 2,39%; Các chủng vi nấm phân lập nhạy cảm với loại thuốc kháng nấm hành như: amphotericin B, CTR, nystatin, ketoconazole, số trường hợp kháng với fluconazole tất kháng với - fluorocytocine Kết luận: (1) Tỷ lệ nhiễm vi nấm Cryptococcus neoformans bệnh phẩm dịch não tủy 16,4% bệnh phẩm máu 3,21%; (2)Thứ Cryptococcus neoformans var neoformans chiếm đa số (trên 70%), thứ Cryptococcus neoformans var gattii 30%; (3)Cryptococcus neoformans var neoformans Cryptococcus neoformans var gattii nhạy với loại thuốc kháng nấm hành amphotericin B, CTR, nystatin, ketoconazole, số trường hợp kháng với fluconazole tất kháng với - fluorocytocine Từ khóa: Viêm màng não nấm Cryptococcus neoformans, dịch não tủy (CSF), kháng nấm đồ ABSTRACT IDENTIFYING THE VARIAN’S OF CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS AND THE SENSITIVITY WITH RECENT ANTIFUNGAL DRUGS AMONG HIV/AIDS PATIENTS WITH CRYPTOCCOCAL MENINGITIS Tran Phu Manh Sieu, Nguyen Nhu Quynh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 184 - 189 Background: Cryptococci meningitis is main reason of death of HIV/AIDS patients for decades There are two variants of Cryptococcus neoformans and its sensitivity of antifungal drugs is difference Therefore it’s * Trung tâm Y tế dự phòng TPHCM, ** ĐH Sư phạm TPHCM Tác giả liên lạc: TS Trần Phủ Mạnh Siêu, ĐT: 0933990369, Email : tranmsieu@yahoo.com 184 Chuyên Đề Ký Sinh Trùng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học necessary to study about prevalence of each variant of Cryptococcus neoformans and its sensitivity with antifungal drugs to help clinical doctor improve the effectively of therapy Objective: Isolating and identifying Cryptococcus neoformans in HIV/AIDS meningitis patients in Hospital for tropical diseases from December 2010 to July 2011 Identifying the prevalence by variants, sero type from specimens of CSF, Blood Identifying the sensitivity with antifungal drugs Methods: This is cross sectional study for serial cases among patients in Hospital for Tropical diseases, at ward E and laboratory of Hospital for Tropical diseases from December 2010 to July 2011, with the sample size is 323 cases Results: The prevalence of fungal infection from CSF: 16.4%, from blood culture: 3.21% Cryptococcus neoformans var neoformans was 78.3% and Cryptococcus neoformans var gattii was 21.7% from CSF culture Cryptococcus neoformans var neoformans was 76.2%, Cryptococcus neoformans var gattii was 23.8% from blood culture - The sero type of Cryptococcus neoformans from CSF: Cryptococcus neoformans var neoformans A: 77.03%, D: 1.35%; The sero type of Cryptococcus neoformans from blood culture: Cryptococcus neoformans var neoformans A: 73.8%, D 2.39%; All isolated fungi were sensitivity with antifungal drugs as: amphotericin B, CTR, nystatin, ketoconazole, some were resistance with fluconazole and all were resistance with fluorocytocine Conclusion: (1) The prevalence of fungal infection from CSF Cryptococcus neoformans was 16.4%, from blood culture was 3.21% (2) The sero type of Cryptococcus neoformans var neoformans was more than 70%, Cryptococcus neoformans var gattii was less than 30%; (3) Cryptococcus neoformans var neoformans and Cryptococcus neoformans var gattii were sensitivity with recent antifungal drugs as amphotericin B, CTR, nystatin, ketoconazole, some species were resistance with fluconazole and all species were resistance with fluorocytocine Keywords: Cryptococcus neoformans, CSF ĐẶT VẤN ĐỀ Tình trạng nhiễm vi nấm Cryptococcus neoformans Việt Nam phát lẻ tẻ từ năm 1928, bệnh bùng phát đối tượng suy giảm miễn dịch mắc phải HIV/AIDS Có nhiều nghiên cứu lâm sàng bệnh viêm màng não vi nấm gây chưa có nghiên cứu hệ thống phân bố thứ, kiểu huyết chúng Tỷ lệ nhiễm hai thứ Cryptococcus neoformans var neoformans Cryptococcus neoformans var gattii bệnh nhân HIV/AIDS nào? độ nhạy cảm tương ứng chúng thuốc kháng nấm hành vấn đề cần tìm hiểu để đưa phác đồ điều trị hiệu cho bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS Mục tiêu nghiên cứu Phân lập định danh phân chủng vi nấm Cryptococcus neoformans bệnh nhân Chuyên Đề Ký Sinh Trùng HIV/AIDS viêm màng não điều trị BV Bệnh Nhiệt Đới TP Hồ Chí Minh từ 12/2010 đến 7/2011 Xác định tỷ lệ phân bố theo thứ, theo kiểu huyết mẫu bệnh phẩm DNT, máu bệnh nhân HIV/AIDS viêm màng não Cryptococcus neoformans điều trị BV Bệnh Nhiệt Đới TP Hồ Chí Minh từ 12/2010 đến 7/2011 Xác định độ nhạy cảm với thuốc kháng nấm hành chủng vi nấm Cryptococcus neoformans phân lập ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân HIV/AIDS viêm màng não nhập viện BV Bệnh Nhiệt Đới TP.HCM định cấy máu soi dịch não tủy khoảng thời gian từ tháng 12/2010 đến hết tháng 7/2011 185 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học Thiết kế nghiên cứu Đây nghiên cứu cắt ngang mô tả hàng loạt ca khoảng thời gian từ tháng 12/2010 đến 07/2011 Khoa Nhiễm E, Phòng xét nghiệm vi nấm BV Bệnh Nhiệt Đới TP HCM Cỡ mẫu nghiên cứu Tính cỡ mẫu theo cơng thức sau: Z 21 / P 1 P n d Với: - Độ tin cậy =95%, Z phối chuẩn) 1-/2 = Z0,975= 1,96 (phân - d: Sai số cho phép: 5% = 0,05, P = 0,7, - P = 0,3 n 1, , , 323 0, 052 Các bước tiến hành nghiên cứu Thu thập thông tin bệnh nhân dựa kết xét nghiệm hồ sơ bệnh án Chẩn đoán nhiễm Cryptococcus neoformans phương pháp soi tươi, cấy, latex phản ứng urê Chẩn đoán thứ: Sử dụng môi trường Canavanine Glycine - Brommothymol blue (CGB) Chẩn đốn týp huyết thanh: Sử dụng mơi trường thạch Creatinine dextrose Bromothymol blue thymin (CDBT) KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tỷ lệ cấy dương tính Bảng Tỷ lệ cấy nấm dương tính DNT Số mẫu cấy 450 Dương tính 74 (16,4%) Âm tính 403 (83,6%) Số mẫu cấy 1.305 Dương tính 42 (3,21%) Âm tính 1.263 (96,79%) Đặc điểm cỡ mẫu Bảng Tỷ lệ nhiễm vi nấm Cryptococcus neoformans phân bố theo giới tính bệnh phẩm DNT Số mẫu cấy 74 Nam 58 (78,3%) Nữ 16 (21,7%) Bảng Tỷ lệ nhiễm vi nấm Cryptococcus neoformans phân bố theo giới tính bệnh phẩm máu Số mẫu cấy dương tính 42 Nam 31 (73,8%) Nữ 11 (26,2%) Về tỷ lệ phân bố vi nấm Cryptococcus neoforman theo nhóm tuổi Bảng Tỷ lệ phân bố vi nấm Cryptococcus neoformans theo nhóm tuổi bệnh phẩm DNT Tổng số bệnh nhân Nhóm tuổi 0–5 - 12 13 - 20 21 - 40 >40 Nam 0 324 29 Nữ 0 86 Ca dương tính với Cryptococcus neoformans Nam Nữ Số ca % Số ca % 0 54/74 4/74 0 72,9 5,5 0 16/74 0 0 21,6 Bảng Tỷ lệ phân bố vi nấm Cryptococcus neoformans theo nhóm tuổi bệnh phẩm máu Lứa tuổi Tổng số bệnh nhân 0–5 - 12 13 - 20 21 -40 >40 Nam 0 909 116 Ca dương tính với Cryptococcus neoformans Nam Nữ Số ca % 0 0 0 0 245 29/42 69,1 226 3/42 4,76 Nữ Số ca 0 10/42 % 0 23,81 Bảng Tỷ lệ cấy nấm dương tính bệnh phẩm máu Tỷ lệ thứ vi nấm Cryptococcus neoformans phân bố loại bệnh phẩm Bảng Tỷ lệ thứ vi nấm Cryptococcus neoformans bệnh phẩm DNT Số mẫu dương 74 186 Cryptococcus neoformans var neoformans Số ca Tỷ lệ (%) 58 78,3 Cryptococcus neoformans var gattii Số ca Tỷ lệ (%) 16 21,7 Chuyên Đề Ký Sinh Trùng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học Bảng Tỷ lệ thứ vi nấm Cryptococcus neoformans phân bố bệnh phẩm máu Số mẫu dương 42 Cryptococcus neoformans var neoformans Cryptococcus neoformans var gattii Số ca Tỷ lệ (%) Số ca Tỷ lệ(%) 32 76,2 10 23,8 Tỷ lệ kiểu huyết vi nấm Cryptococcus neoformans phân bố loại bệnh phẩm Bảng Tỷ lệ kiểu huyết vi nấm Cryptococcus neoformans phân bố bệnh phẩm DNT Số mẫu dương 74 Cryptococcus neoformans var neoformans A 57 (77,03%) D (1,35%) Cryptococcus neoformans var gattii 16 (21,62%) Bảng 10 Tỷ lệ huyết vi nấm Cryptococcus neoformans phân bố bệnh phẩm máu Số mẫu dương 42 Cryptococcus neoformans var neoformans A 31 (73,8%) D (2,39%) Cryptococcus neoformans var gattii 10 (23,81%) Về độ nhạy cảm với thuốc kháng nấm (MIC) Bảng 11 Kết làm kháng nấm đồ bệnh phẩm DNT Thuốc dùng Amphotericin B 5- Fluorocytocin Fluconazole Nystatin Ketoconazol Clotrimazole Cryptococcus neoformans var neoformans (58 ca) S R Số ca % Số ca % 58/58 100 0/58 0/58 58/58 100 33/58 56,9 25/58 43,1 58/58 100 0/58 58/58 100 0/58 58/58 100 0/58 Cryptococcus neoformans var gattii (16 ca) S R Số ca % Số ca % 16/16 100 0/16 0/16 16/16 100 10/16 62,5 6/16 37,5 16/16 100 0/16 16/16 100 0/16 16/16 100 0/16 Bảng 12 Kết kháng nấm đồ bệnh phẩm máu Thuốc dùng Amphotericin B – Fluorocytocin Fluconazole Nystatin Ketoconazol Clotrimazole Cryptococcus neoformans var neoformans (32 ca) Cryptococcus neoformans var gattii (10 ca) S R S R Số ca % Số ca % Số ca % Số ca % 32/32 100 0/32 10/10 100 0/10 0/32 32/32 100 0/10 10/10 100 21/32 65,6 11/32 34,4 7/10 70 3/10 30 32/32 100 0/32 10/10 100 0/10 32/32 100 0/32 10/10 100 0/10 32/32 100 0/32 10/10 100 0/10 BÀN LUẬN Tỷ lệ cấy dương tính bệnh phẩm DNT máu Trong nghiên cứu có 450 mẫu cấy từ bệnh phẩm DNT, dương tính 74mẫu/450 mẫu (16,4%) Tỷ lệ dương tính với Cryptococcus neoformans bệnh phẩm máu thấp so với bệnh phẩm DNT (42ca/1.305 ca, chiếm 3,21%) Tỷ lệ dương tính với Cryptococcus neoformans Chuyên Đề Ký Sinh Trùng nghiên cứu thấp so với nghiên cứu trước số tác giả ngồi nước Theo Nguyễn Trần Chính, Nguyễn Hữu Chí cộng năm 2004 BV Bệnh Nhiệt Đới, viêm màng não nấm Cryptococcus neoformans chiếm 12,2%(8) Theo Kovacs cộng thống kê vào năm 1985 Mỹ, tỷ lệ mắc Cryptococcus neoformans cộng đồng HIV/AIDS phân lập từ mẫu 187 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 bệnh phẩm máu - 8%(8) Sự khác tỷ lệ cách chọn mẫu: nghiên cứu mẫu lấy từ bệnh nhân HIV/AIDS khoa nhiễm E, có nhiều thể bệnh từ nhẹ tới nặng Hơn nữa, bệnh nhân dùng thuốc ARV trước nhập viện nên tỷ lệ nhiễm vi nấm thấp so với nghiên cứu trước Đặc điểm cỡ mẫu Bệnh phẩm DNT dương tính với Cryptococcus neoformans nam có 54ca/74 ca (78,3%), nữ 16 ca/74 ca (21,7%) Theo Đinh Thị Xuân Thủy năm 2006, qua hồi cứu 151 truờng hợp viêm màng não có xét nghiệm dương tính với HIV/AIDS BV Bệnh Nhiệt Đới, thành phố HCM năm 2003, tỷ lệ nam nữ 10,6:1(1) Theo Nguyễn Lê Hoàng Anh La Gia Hiếu năm 2009, tỷ lệ nhiễm vi nấm Cryptococcus neoformans phân bố theo giới tính bệnh phẩm DNT cụ thể sau: nam chiếm 80,5%, nữ chiếm 19,4%(6) Phân tích mẫu dương tính với Cryptococcus neoformans phân lập từ bệnh phẩm máu, tỷ lệ nam nữ: 31ca/42 ca(73,8%) 11 ca/42 ca( 26,2%) Tại Việt Nam, báo cáo phản ánh tình hình chung giới, tỷ lệ nhiễm vi nấm Cryptococcus neoformans nghiêng mạnh nam giới, đặc biệt có đại dịch HIV/AIDS, nguyên sau: thói quen hút thuốc, nghề nghiệp (xây dựng, dọn dẹp tầng mái…) nên khả phơi nhiễm với bào tử nấm nam cao so với nữ(8) Về tỷ lệ phân bố vi nấm Cryptococcus neoforman theo nhóm tuổi Tỷ lệ phân bố vi nấm Cryptococcus neoformans nhóm tuổi khơng đồng đều, nhiều nam từ 21 - 40 tuổi nam nữ BV Bệnh Nhiệt Đới, tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS có xét nghiệm dương tính với Cryptococcus neoformans nhóm tuổi 20 - 29: 27,4%(7) Theo Nguyễn Lê Hồng Anh La Gia Hiếu năm 2009, tỷ lệ là: độ tuổi