Một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả diệt H. pylori của phác đồ trình tự và phác đồ cổ điển có tetracyclin ở trẻ em trên 8 tuổi mắc viêm dạ dày

Tỷ lệ diệt trừ H. pylori của các phác đồ 3 thuốc chuẩn trên trẻ em có xu hướng ngày càng giảm. Mục tiêu nhằm tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả diệt H. pylori của phác đồ trình tự và phác đồ cổ điển có tetracycline (phác đồ MTE) ở trẻ em trên 8 tuổi mắc viêm dạ dày. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mở trên 160 trẻ từ 8 - 15 tuổi.

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN HIỆU QUẢ DIỆT H PYLORI CỦA PHÁC ĐỒ TRÌNH TỰ VÀ PHÁC ĐỒ CỔ ĐIỂN CĨ TETRACYCLIN Ở TRẺ EM TRÊN TUỔI MẮC VIÊM DẠ DÀY Lê Thị Hương1, Nguyễn Thị Việt Hà2, Nguyễn Văn Ngoan1 Bệnh viện Nhi Trung ương; 2Trường Đại học Y Hà Nội Tỷ lệ diệt trừ H pylori phác đồ thuốc chuẩn trẻ em có xu hướng ngày giảm Mục tiêu nhằm tìm hiểu số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu diệt H pylori phác đồ trình tự phác đồ cổ điển có tetracycline (phác đồ MTE) trẻ em tuổi mắc viêm dày Đối tượng phương pháp: nghiên cứu tiến cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mở 160 trẻ từ - 15 tuổi Kết cho thấy, phác đồ MTE có hiệu diệt H pylori cao phác đồ trình tự, phân tích theo nhóm dự kiến nghiên cứu (80% so với 33%, p < 0,001) nhóm thực nghiên cứu (85% so với 35%, p < 0,001) Ở phác đồ trình tự, trẻ gái có tỉ lệ vi khuẩn cao trẻ trai (OR = 5,5; 95%CI 1,9 - 16,4) hiệu diệt H pylori nhóm trẻ sống nông thôn cao so với thành thị (OR 3,75; 95%CI 1,4 - 10,4) Ở hai phác đồ, trẻ có tiền sử sử dụng kháng sinh phác đồ có tỉ vi khuẩn thấp so với trẻ không sử dụng kháng sinh trước (p < 0,05) Đối với trẻ tuổi, tetracyclin lựa chọn tốt để phối hợp phác đồ điều trị diệt H pylori, tiền sử sử dụng kháng sinh gợi ý quan trọng lựa chọn phác đồ điều trị Ở phác đồ trình tự, yếu tố giới tính địa dư ảnh hưởng đến tỉ lệ vi khuẩn Từ khóa: Viêm dày, diệt H pylori, phác đồ trình tự, tetracyclin I ĐẶT VẤN ĐỀ chứng minh độc lực vi khuẩn, Nhiễm Helicobacter pylori (H pylori), mức độ nhiễm vi khuẩn thành phần nhiễm trùng phổ biến thuốc có phác đồ Các nghiên cứu người với 50% dân số giới bị nhiễm giới cho thấy phác đồ trình tự mang lại [1] chứng minh có liên quan đến hiệu điều trị cao so với phác đồ viêm, loét ung thư dày tá tràng [2] Hiệu chuẩn (91% 78%) [4] Tỷ lệ diệt H pylori phác đồ chuẩn thuốc gồm hai phác đồ có tetracyclin dao động từ kháng sinh kết hợp thuốc ức chế bơm pro- 83% đến 92%, cao so với phác đồ ton trẻ em ngày thấp tỷ lệ kháng chuẩn ghi nhận nhiều nghiên cứu kháng sinh cao, dung nạp thuốc tuân [5; 6] Xuất phát từ vấn đề này, tiến thủ điều trị trẻ em so với người lớn hành nghiên cứu nhằm tìm hiểu số yếu tình trạng kháng kháng sinh yếu tố tố ảnh hưởng đến kết diệt H pylori nguy quan trọng [3] Ngồi số phác đồ trình tự phác đồ cổ điển có tetra- yếu tố khác ảnh hưởng đến kết điều trị cycline trẻ em mắc viêm dày có nhiễm H pylori Địa liên hệ: Lê Thị Hương, Khoa tiêu hóa – Bệnh Viện Nhi Trung ương Email: huongle.a8.nhp@gmail.com II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Ngày nhận: 14/9/2018 Ngày chấp thuận: 12/10/2018 TCNCYH 115 (6) - 2018 Tiêu chuẩn lựa chọn 111 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC - Các trẻ từ - 15 tuổi có định làm nội lâm sàng làm test thở C13 thể phát tình trạng nhiễm H pylori hay khơng soi tiêu hóa - Nội soi dày có biểu tổn thương viêm dày tá tràng mơ bệnh học có kết luận viêm dày theo phân loại hệ thống Sydney system 1990 số nét bổ sung hội nghị quốc tế tổ chức Houston 1994 - Có xét nghiệm xác định tình trạng nhiễm H Pylori test urease nhanh mô bệnh học Cỡ mẫu Cỡ mẫu tính dựa vào cơng thức tính cỡ mẫu cho việc kiểm định khác hai tỷ lệ Địa điểm thời gian: Nghiên cứu tiến hành phòng khám chuyên khoa Tiêu Hóa Khoa Tiêu Hóa - Bệnh Viện Nhi Trung ương từ tháng 10/2014 đến tháng 8/2015 Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân có bệnh phối hợp khác, điều trị diệt Đạo đức nghiên cứu trừ H pylori sử dụng thuốc ant- Cha mẹ người giám hộ trẻ acid, kháng H2 PPI khoảng thời cung cấp đầy đủ thông tin bệnh gian tháng trước đến khám phương pháp phòng bệnh, điều trị cụ thể, tự nguyện tham gia vào nghiên cứu, có quyền rút Phương pháp lui khỏi nghiên cứu lúc Đối với trẻ Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến đến khám điều trị khám bệnh cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mở toàn diện, điều trị phác đồ quy định, Các bệnh nhân phân chia ngẫu nhiên thông tin liên quan đến trẻ giữ bí vào hai nhóm điều trị mật.Nghiên cứu nhằm phục vụ cho 160 trẻ đáp ứng tiêu chuẩn chia việc nâng cao khám chữa bệnh cho bệnh thành nhóm ngẫu nhiên: nhóm điều nhân, ngồi khơng có mục đích khác trị phác đồ trình tự gồm có amoxicillin 50mg/ Các số liệu nghiên cứu trung thực, kg/ngày esomeprazole 1mg/kg/ngày xác ngày đầu, ngày sau trẻ dùng metronidazole 20 mg/kg/ngày, clarithromycin III KẾT QUẢ 15mg/kg/ngày esomeprazole 1mg/kg/ngày; Đánh giá kết diệt H pylori test nhóm điều trị phác đồ MTE gồm met- thở C13 dựa hai phân tích theo nhóm ronidazole 20mg/kg/ngày, tetracycline 50mg/ dự kiến nghiên cứu (intention-to-treat) gồm kg/ngày esomeprazole 1mg/kg/ngày 160 trẻ ban đầu nhóm tuân thủ nghiên cứu 14 ngày Sau tuần điều trị, có 149 trẻ tái (per protocol) gồm 149 trẻ tuân thủ điều trị khám tuân thủ điều trị thăm khám tái khám theo hẹn 112 TCNCYH 115 (6) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Thực nghiên cứu Dự kiến nghiên cứu Biểu đồ So sánh kết diệt H pylori hai phác đồ Hiệu diệt H pylori phác đồ MTE cao cách rõ rệt so với phác đồ trình tự hai phân tích theo dự định nghiên cứu thực nghiên cứu (p < 0,001) Bảng Liên quan đặc điểm chung trẻ hiệu diệt H pylori (phân tích theo nhóm tuân thủ nghiên cứu) Phân tích kết điều trị theo nhóm MTE Trình tự n/N (%) OR (95%CI ) n/N (%) 25/32 (78,1) 0,37 20/38 (52,6) 5,5 Nam 39/43 (90,7) (0,1 – 1,4) 6/36 (16,7) (1,9 - 16,4) Nông thôn 23/29 (79,3) 18/36 (50) Thành thị 41/46 (89,1) 0,47 (0,1 - 1,7) 8/38 (21,1) 3,75 (1,4 - 10,4) Không 55/61 (90) 5,1 24/59 (40,7) 4,5 Có 9/14 (64,3) (1,3 – 20,2) 2/15 (13,3) (1,0 - 21,6) TS gia Không 21/24(87,5) 1,3 8/31 (25,8) 0,5 đình** Có 43/51 (84,3) (0,3 – 5,4) 18/43 (41,9) (0,2 - 1,3) Giới tính Địa dư Sử dụng KS* Nữ OR (95% CI ) * Trẻ có tiền sử sử dụng kháng sinh thời gian tháng trước điều trị diệt H pylori **: Tiền sử gia đình có người bị bệnh dày tá tràng Ở phác đồ trình tự, tỷ lệ vi khuẩn H pylori cao trẻ gái so với trẻ trai, OR 5,5 (95% CI 1,9 - 16,4), trẻ sống nông thôn so với trẻ sống thành phố, OR 3,75 (95%CI 1,4 - 10,4) Trẻ khơng có tiền sử dùng kháng sinh trước điều trị có hiệu diệt trừ H pylori cao so với trẻ có tiền sử dùng kháng sinh trước điều trị hai phác đồ, p = 0,027 0,048 (giá trị p không ghi bảng trên) Khơng có mối liên quan tình trạng bệnh lý dày tá tràng cha mẹ trẻ với hiệu diệt H pylori TCNCYH 115 (6) - 2018 113 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng Liên quan mức độ nhiễm H pylori mô bệnh học hiệu diệt H pylori Mức độ nhiễm H pylori MBH MTE (N = 75) Trình tự (N =74) n/N OR ( 95%CI ) n/N OR ( 95%CI ) Hp (+) 33/37 (89,1) 4,7 (0,9 - 23,5) 15/38 (39,5) 2,6 (0,3 - 25,6) Hp (++) 24/27 (88,9) 4,6 (0,8 - 25,5) 10/31 (32,3) 1,9 (0,2 - 19,3) Hp (+++) 7/11 (63,6) 1/5 (20) Tỷ lệ diệt H pylori nhóm trẻ có nhiễm vi khuẩn mức độ nhẹ vừa có xu hướng cao so với nhiễm H pylori mức độ nặng hai phác đồ, nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê, p > 0,05 Bảng Mối liên quan tác dụng phụ hiệu diệt H pylori MTE Tác dụng phụ thuốc điều trị Trình tự n/N (%) OR (95%CI) n/N (%) OR (95%CI) Tác dụng Không 47/56 (83,9) 0,63 20/51 (39,2) 2,3 phụ Có 17/19 (89,5) (0,3 - 8,3) 6/23 (26,1) (0,6 - 5,6) Không 52/63 (82,5) p = 0,194 25/67 (37,3) 3,6 Có 12/12 (100) NS 1/7 (14,3) (0,4-31,3) Khơng 57/66 (86,4) 1,8 24/60 (40) Có 7/9 (77,8) (0,3 - 10,1) 2/14 (14,3) (0,8 - 19,6) Nôn Đau bụng * NS: non- statistic (khơng tính OR) Các tác dụng không mong muốn gặp điều trị nôn đau bụng, xảy sau uống kháng sinh, trẻ thường đau bụng quanh rốn Tuy nhiên tác dụng thường nhẹ, thống qua khơng có mối liên quan tác dụng phụ điều trị với hiệu diệt H pylori (p > 0,05) IV BÀN LUẬN phác đồ MTE Hiệu diệt H pylori cao Kết từ biểu đồ cho thấy vai trò phác đồ MTE giải thích tetra- thuốc phác đồ mối liên cycline kháng sinh sử dụng quan hiệu diệt H pylori với tình trạng hạn chế trẻ định cho trẻ kháng kháng sinh Cả hai phác đồ sử tuổi, tỉ lệ kháng tiên phát H pylori với dụng esomeprazole metronidazole, tetracycline thấp, 5,8% [7] Trong khác biệt loại thuốc sử dụng hai phác đó, phác đồ trình tự sử dụng thuốc đồ kết hợp amoxicilin với clarithromycin metronidazol clarithromycin có tỉ lệ kháng phác đồ trình tự tetracyclin thuốc cao Tại Việt Nam, tỉ lệ kháng kháng 114 TCNCYH 115 (6) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC sinh tiên phát clarithromycin metronida- ghi nhận thấy có kháng kháng sinh tiên zole 1% 76% [8] Theo nghiên phát thứ phát gia tăng tình cứu [9], tỉ lệ kháng với clarithromycin 50,9% trạng kháng kháng sinh trẻ có tiền sử metronidazole 65,3%, kháng sử dụng kháng sinh [10] Tại Việt Nam, theo hai thuốc 28,8% Từ kết nghiên Trần Thanh Bình cộng cho thấy tỉ lệ cứu có giá trị lí giải cho hiệu kháng tiên phát với clarithromycin 33%, kháng diệt H pylori thấp nghiên cứu metronidazol tetracyclin 69,9% 5,8% Tỉ lệ kháng kép hai kháng sinh Kết từ bảng cho thấy khơng thấy có clarithromycin metronidazole 24,3%, mối liên quan giới tính hiệu điều kháng metronidazole tetracycline 2,9% trị phác đồ MTE Tuy nhiên, phác đồ [7] Tỷ lệ kháng kháng sinh cao Việt Nam có trình tự, trẻ gái có hiệu diệt trừ H pylori thể tình trạng sử dụng kháng sinh khơng thành công cao so với trẻ trai (OR = 5,5 cần kê đơn diễn phổ biến, đặc biệt 95% CI:1,9 - 16,7) Nguyen cộng nhận clarithromycin hay dùng để điều trị thấy tỉ lệ kháng metronidazol trẻ trai cao nhiễm khuẩn hô hấp, metronidazole so với trẻ gái (71,8% so với 58,9%, p = thường dùng nhiễm khuẩn 0,044) [9] Tuy nhiên, nghiên cứu vi khuẩn kị khí, viêm nhiễm đường sinh dục này, tác giả khơng thấy khác có ý biệt Điều đòi hỏi bác sĩ lâm sàng phải hỏi nghĩa thống kê hiệu điều trị hai kỹ bệnh sử, tiền sử sử dụng kháng sinh để nhóm kháng hay nhạy cảm với metronidazol lựa chọn phác đồ phù hợp, hạn chế tối đa thất Trong nghiên cứu chúng tơi cho thấy nhóm bệnh nhân sử dụng phác đồ trình tự, trẻ thành thị có hiệu diệt H pylori thấp trẻ nơng thơn Điều lí giải metronidazol clarithromycin hai kháng sinh có tỉ lệ kháng cao tương ứng 65,3% 50,9% hiệu diệt trừ H pylori chủ yếu liên quan đến kháng kháng sinh clarithromycin, tỉ lệ kháng clarithromycin thành thị 71,1% cao so với nông thôn 26,7% (p = 0,0001) hiệu diệt H pylori phác đồ chuẩn có clarithromycin cao số trẻ sống nông thôn so với trẻ sống thành thị (OR 3,34, 95%CI 1,14 - 10,41) Còn với phác đồ chuẩn có metronidazol hiệu diệt H pylori thành thị nông thôn [9] Các nghiên cứu nước TCNCYH 115 (6) - 2018 bại điều trị tình trạng kháng thuốc Điều kiện sống chật chội, kinh tế khó khăn tiền sử gia đình có người nhiễm H pylori yếu tố nguy tình trạng nhiễm H pylori sớm trẻ em Tuy nhiên, không khai thác tiền sử nhiễm H Pylori gia đình trẻ khơng thấy có mối liên quan tỉ lệ diệt trừ H pylori tiền sử gia đình có người bị bệnh lý dày tá tràng Do cần nghiên cứu sâu để làm rõ mối liên quan Khi tìm hiểu mối liên quan tải lượng vi khuẩn hiệu diệt H pylori Megraud cộng dùng phương pháp cấy vi khuẩn, xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) kháng sinh in vitro nhận thấy tải lượng vi khuẩn có liên quan đến hiệu điều trị đặc biệt với bismuth [11] Tuy nhiên, nghiên cứu chúng tơi khơng thấy có mối liên quan mức độ nhiễm H pylori 115 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC tiêu mơ bệnh học với hiệu diệt H Kusters J.G, van Vliet A.H Kuipers pylori Mặc dù tác dụng phụ nhẹ thường pylori nào, có tới - 20% bệnh nhân có E.J (2006) Pathogenesis of Helicobacter pylori infection Clin Microbiol Rev, 19(3), 449 - 490 tác dụng phụ làm ảnh hưởng đến hiệu Fuccio L, Laterza L, Zagari RM et al điều trị [12] Trong nghiên cứu chúng (2008) Treatment of Helicobacter Pylori infection Bmj, 337, a1454 phổ biến với phác đồ điều trị diệt H tôi, tác dụng phụ hay gặp đau bụng nôn, nhiên tác dụng phụ nhẹ thoáng qua, không ảnh hưởng đến hiệu điều trị Kết từ bảng cho thấy nhóm trẻ điều trị theo phác đồ theo trình tự, hiệu diệt H pylori trẻ khơng có tác dụng phụ có xu hướng cao trẻ có tác dụng phụ điều trị Tuy nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Vaira D, Zullo A, Vakil N, et al (2007) Sequential therapy versus standard triple-drug therapy for Helicobacter pylori eradicatiion: a randomized trial Ann Intern Med, 146(8), 556 - 563 Matsushima M, Suzuki T, Kurumada T et al (2006) Tetracycline, metronidazole and amoxicillin-metronidazole combinations in pro- V KẾT LUẬN ton pump inhibitor-based triple therapies are equally effective as alternative therapies Đối với trẻ tuổi, tetracyclin lựa chọn tốt để phối hợp phác đồ điều trị Gastroenterology and Hepatology, 21, 232236 diệt H pylori nước có tỷ lệ kháng metronidazole clarithromycin cao Trẻ có tiền sử sử dụng kháng sinh có phác đồ hiệu vi khuẩn thấp Do đó, thực hành lâm sàng, phải khai thác kĩ tiền sử sử dụng kháng sinh trước định dùng phác đồ Lời cảm ơn Chúng xin chân thành cảm ơn bệnh nhi gia đình trẻ tham gia hợp tác tốt trình nghiên cứu Xin cảm ơn Khoa Tiêu hóa, Khoa Nội soi Bệnh viện Nhi Trung Ương tạo điều kiện thuận lợi để nhóm nghiên cứu thu thập số liệu hoàn thành nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO Torres J, Perez G, Goodman K J et al (2000) A comprehensive review of the natural history of Helicobacter Pylori infection in children Arch Med Res, 31(5), 431 - 469 116 against Helicobacter pylori infection Journal of Songür Y, Senol A, Balkarli A, et al (2009) Triple or quadruple tetracycline based therapies versus standard triple treatment for Helicobacter pylori treatment Am J Med Scri, 338(1), 50 - 53 TranT B, Shiota S, Nguyen L T et al (2013) The incidence of primary antibiotic resistance of Helicobacter pylori in Vietnam J Clin Gastroenterol, 47(3), 233 - 238 Wheeldon T.U, Hoang TT, Granstrom M et al (2004) The importance of the level of metronidazole resistance for the success of Helicobacter pylori eradication Aliment Pharmacol Ther; 19, 1315 - 1321 Nguyen T.V.H, Bengtsson C, Yin L et al (2012) Eradication of Helicobacter pylori in Children in Vietnam in Relation to Antibiotic Resistance Helicobacter, 17(4), 319 - 325 10 Megraud F Lehours P (2004) H pylori antibiotic resistance: prevalence, importance and advances in testing Gut, 53(9), 1374 - 1384 TCNCYH 115 (6) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 11 Megraud F, Lamouliatte H (2003) Review article: the treatment of refractory Helicobacter pylori infection Aliment Pharma- 12 Dang Y., Reinhard J.D., Zhou X (2014) The Effect of Probiotics Supplementation on Helicobacter pylori Eradication Rates col Ther, 17(11), 1333 - 1343 and Side Effects during Eradication Therapy: A Meta-Analysis PLoS One, 9(11) Summary FACTORS INFLUENCING THE ERADICATION OF HELICOBACTER PYLORI IN VIETNAMESE CHILDREN Background and aim: Helicobacter pylori eradication rates of standard regimens are decreasing presently The purpose of this study is to identify factors affecting the efficacy of sequential therapy and standard therapy containing tetracycline in Vietnamese children Patients and method: In a randomized treatment trial, 160 children with Helicobacter pylori-positive gastritis, age years to 15 years of age, were randomly assigned the sequential regimen or MTE regimen Children assigned the sequential regimen received a combination of esomeprazole twice daily for 14 days, with amoxicillin twice daily for the first days, followed by clarithromycin and metronidazole administered twice daily for the remaining days With the MTE regimen, metronidazole, tetracycline, and esomeprazole were each administered twice daily for 14 days (MTE) H pylori eradication was evaluated by C13 ure breath test Results: The eradication rate achieved with the MTE regimen was significantly higher than the sequential treatment in both an intention-to-treat analysis (80% vs 33%; p < 0.001), and in a per-protocol analysis (85% vs 35%; p < 0.001) In sequential therapy, H pylori eradication rate among girls was higher than boys (OR 5.5, 95%CI 1.9 - 16.4) It was also higher in children from rural than urban areas (OR 3.75, 95%CI 1.4 - 10.4) The efficacy was significantly lower in patients previously receiving antibiotics (p < 0.05) Conclusion: tetracycline is a good choice in regimen for eradication H pylori Previous use of antibiotics was a factor affecting efficacy In the sequential group, the eradication rate was associated with sex and location of residence Keywords: Helicobacter pylori, eradication, tetracyclin, sequential therapy TCNCYH 115 (6) - 2018 117 ... (6) - 20 18 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Thực nghiên cứu Dự kiến nghiên cứu Biểu đồ So sánh kết diệt H pylori hai phác đồ Hiệu diệt H pylori phác đồ MTE cao cách rõ rệt so với phác đồ trình tự hai phân... H pylori **: Tiền sử gia đình có người bị bệnh dày tá tràng Ở phác đồ trình tự, tỷ lệ vi khuẩn H pylori cao trẻ gái so với trẻ trai, OR 5,5 (95% CI 1,9 - 16,4), trẻ sống nông thôn so với trẻ sống... qua, khơng ảnh hưởng đến hiệu điều trị Kết từ bảng cho thấy nhóm trẻ điều trị theo phác đồ theo trình tự, hiệu diệt H pylori trẻ khơng có tác dụng phụ có xu hướng cao trẻ có tác dụng phụ điều trị