Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết trình bày về một trường hợp viêm mủ màng ngoài tim thể trung gian chuyển từ cấp sang mãn tính đó là trường hợp trong năm 2009 tại khoa ngoại lồng ngực tim mạch Bệnh viện Chợ Rẫy tiếp nhận một bệnh nhân bị viêm mủ màng ngoài tim do áp xe gan thùy trái vỡ vào khoang màng ngoài tim.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học MỘT TRƯỜNG HỢP VIÊM MỦ MÀNG NGOÀI TIM THỂ TRUNG GIAN CHUYỂN TỪ CẤP SANG MÃN TÍNH Nguyễn Văn Khơi* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Viêm mủ màng ngồi tim (VMMNT) bệnh lý nhiễm khuẩn ngoại khoa gặp, có tỷ lệ tử vong cao trước thời kỳ kháng sinh, thường phát bệnh qua mổ tử thi Nguyên nhân gây bệnh nguyên phát thứ phát Phương pháp ñiều trị cắt bỏ rộng rãi màng tim (MNT) trước hai tâm thất sát gốc mạch máu lớn nhằm phòng ngừa chuyển sang viêm màng ngồi tim co thắt (hay mãn tính) (VMNTCT) Phương pháp: Trong năm 2009 khoa ngoại lồng ngực tim mạch BVCR tiếp nhận bệnh nhân bị VMMNT áp xe gan thùy trái vỡ vào khoang màng tim Qua khám lâm sàng xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết chúng tơi chẩn đốn trường hợp bệnh VMMNT thể trung gian chuyển từ cấp sang mãn tính, bệnh nhân ñược mổ cắt bỏ rộng rãi M NT trước hai tâm thất sát gốc mạch máu lớn Kết quả: Bệnh nhân lành bệnh, xuất viện, ñã qua hai lần kiểm tra ñạt kết tốt Kết luận: Bệnh VMMNT bệnh gặp, năm 2009 gặp trường hợp, tiến hành cắt bỏ MNT sớm đạt kết tốt Từ khóa: Viêm mủ màng tim, cắt bỏ màng tim ABSTRACT ONE CASE OF INTERMEDIATE PYOPERICARDITIS CHANGED FROM ACUTE TO CHRONIC Nguyen Van Khoi * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 52 - 56 Background: Pyopericarditis is an infected surgical disease It is uncommon, but mortality rate is high Causes are primary or secondary Pericardiectomy is an effective therapeutic method Method: In 2009, at the thoracic and cardiovascular surgery department of Cho Ray hospital we received one patient with pyopericarditis complicated from left liver abscess rupture to pericardiac cavity The diagnosis is intermediate pyopericarditis The patient underwent pericardiectomy surgery Results: Patient was discharged in good conditions Two follow-up examinations after the surgery showed good results Conclusions: Pyopericarditis is a rare infected disease We had one case in 2009 Early pericardiectomy produced good outcomes Keywords: pyopericarditis, pericardiectomy nguyên phát thứ phát như: ĐẶT VẤN ĐỀ Do ổ viêm nhiễm lân cận: mủ màng Trong bệnh viêm mủ như: viêm phổi, áp xe trung thất, áp xe gan vỡ vào mủ màng não, viêm mủ màng phổi … khoang màng tim (MNT), phế quản viêm mủ màng tim (VMMNT) phế viêm, dị vật làm tổn thương thực quản gặp có tỷ lệ tử vong cao trước thời kỳ gây áp xe trung thất, thủng vào khoang kháng sinh ngoại khoa, ña số ñược phát MNT gây VMMNT mổ tử thi Nguyên nhân VMMNT Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 52 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học * Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: PGS TS Nguyễn Văn Khôi Do ổ viêm nhiễm từ xa ñến: nhọt mủ da, viêm mủ da cơ, nhiễm khuẩn ổ khớp… gây nhiễm khuẩn huyết gây VMMNT Bệnh gặp nước phát triển, nhiên tần suất; tỷ lệ bệnh tiếp tục cao nước ñang phát triển chẩn đốn muộn thiếu phương tiện điều trị đặc hiệu Mục đích báo cáo nói lên gặp loại bệnh Bệnh viện Chợ Rẫy chúng tơi trường hợp điển hình VMMNT thể trung gian chuyển từ cấp sang mãn tính áp xe gan thùy trái vỡ vào khoang MNT Báo cáo bệnh án Bệnh nhân Trần Anh K., sinh năm 1964, v/v: 20/8/2009, số nhập viện: 70554 Bệnh sử: Trước nhập viện tháng, bệnh nhân bị sốt cao 3905C, ñau thượng vị, ñau hạ sườn phải, ñược BV Tiền Giang chuyển BV.Chợ Rẫy chẩn đốn ñiều trị với áp xe gan thùy trái, ñã ñược chọc hút mủ có điều trị đặc hiệu Métronidazol 0,5g (100 ml) x truyền tĩnh mạch / ngày x ngày Sau xuất viện, mẫu mủ thử xét nghiệm tìm amibe âm tính Lần bệnh nhân nhập viện đau vùng trước xương ức lan lên hai bên vai phải trái, ñược cho làm xét nghiệm kết quả: X-quang phổi thẳng nằm: bóng tim to bè, phù rảnh liên thùy phổi phải Điện tâm ñồ: nhịp xoang nhanh, ñiện thấp tất đạo trình, ST chênh lên DII, DIII, aVF, V5 V6 Siêu âm bụng: ổ áp xe gan trái d # 40 x 90mm Siêu âm tim: tràn dịch màng ngồi tim lượng ít, giảm động thành sau mõm Cơng thức máu: Bạch cầu 20.2000 G/L, Neutro: 86% Đường huyết: 194 mg% Men tim: CPK 93 U/L, CKMB 12 U/L, Troponine I < 0,2 ng/ml Bệnh nhân ñược chuyển khoa Nội tim mạch với chẩn đốn: theo dõi đau thắt ngực khơng ổn định / thiếu máu tim cục Đái tháo ñường type II – Áp xe gan thùy trái Ngày 24/8/2009 ñược hội chẩn với Ngoại tổng quát chẩn đốn Áp xe gan / tràn dịch khoang màng tim, tiến hành chọc hút ổ áp xe qua nội soi ổ bụng, hút 30ml dịch máu ñen khơng có mủ, mẫu thử gửi tìm amibe âm tính Ngày 29/8/2009 bệnh nhân chẩn đốn tràn dịch khoang màng ngồi tim mở đặt dẫn lưu khoang màng ngồi tim theo đường cạnh mũi ức Bệnh nhân theo dõi điều trị tích cực kháng sinh, kháng amibe, tiểu ñường, trợ tim… theo dõi thấy bệnh nhân khó thở, tiếng tim mờ, siêu âm tim có tràn dịch khoang màng ngồi tim, tiến hành chọc dò 200ml dịch vàng xậm đặc qnh Chụp CT lồng ngực: Dày màng tim Ngày 9/9/2009, bệnh nhân khó thở phải nằm đầu cao (phù chân, sụt cân, tĩnh mạch cổ nổi), mạch nhanh nhỏ 120 lần / phút, huyết áp 90/70 mmHg, ñược chẩn đốn Tràn mủ màng ngồi tim áp xe gan thùy trái vỡ vào khoang màng tim, tiến hành phẫu thuật để cắt bỏ màng ngồi tim Tường trình phẫu thuật Bệnh nhân phải nằm đầu cao để thở, phải chuyển bệnh nhân sang bàn mổ trước, đặt bệnh nhân nằm ngửa bình thường đầu phải đặt cao để dễ thở Kíp mổ rửa tay, mặc áo mổ mang gants tay trước, chuẩn bị thứ dụng cụ mổ sẵn sàng Tiến hành vơ khuẩn vùng mổ, trải champs, chừa vị trí phẫu trường Sau test novocaine âm tính, tiến hành gây tê chỗ theo bờ xương sườn số V ñường trước bên trái, tiến hành rạch da, dùng dao ñiện cắt ñốt nhanh vào Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 53 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 ñến khoang màng phổi Lúc phẫu thuật viên tạm dừng tay, chờ êkíp gây mê nội khí quản việc thơng khí cho bệnh nhân xong Phẫu thuật viên tiếp tục cắt mở màng phổi thành cho ñủ rộng ñể dễ dàng ñặt Finochetto banh rộng phẫu trường, thùy lưỡi phổi trái dính chặt vào mặt trước màng ngồi tim phổi trái dính vào thành ngực hồnh trái, tiến hành nhẹ nhàng bóc tách để khơng gây rách phổi, khoang màng phổi có khoảng 400ml dịch ñục keo dạng thạch Mặt trước màng bao tim viêm dầy ứ dịch, sờ khơng chạm tiếng tim ñập Khâu mũi soies 2.0 nâng kéo màng tim lên, dùng mũi dao mổ khẻ từ từ mở màng bao tim, tiếp tục lấy kẹp Moskito bóc nhẹ nhàng tạo thành lỗ thủng vào khoang màng ngòai tim Lấy kocher kẹp lấy bên miệng lỗ mở màng tim nâng nhẹ lên Trong lúc phẫu thuật viên dặn êkíp gây mê điều chỉnh dịch chảy thật chậm ñể tránh dãn tim cấp Nâng màng tim lên cắt ñốt dao ñiện, cắt ñến ñâu dùng kocher kẹp đến để kiểm tra cầm máu, nơi có mạch máu khâu cột soie 1.0 Cắt màng tim rộng rãi trước thất, sát gốc mạch máu trước dây thần kinh hoành trái Màng tim dầy khoảng 10 mm, khoang màng tim lấy khoảng 100gr giả mạc màu trắng vàng vàng, có khoảng 100 ml dịch sánh vàng Cơ tim nhẽo, trắng bệch, thượng tâm mạc bám nhiều giả mạc khơng trơn láng Lấy giả mạc mặt sau tim, rửa dung dịch NaCl 90/00 ấm pha loãng Bétadine Đặt dẫn lưu khoang màng phổi trái, đóng thành ngực Lấy dịch gửi định danh vi khuẩn làm kháng sinh ñồ, gửi mẫu màng ngồi tim làm giải phẫu bệnh Chẩn đốn sau mổ Viêm mủ màng tim thể trung gian từ cấp sang mãn áp xe gan thùy trái vỡ vào Xét nghiệm sau mổ Nghiên cứu Y học Cấy vi khuẩn khơng mọc Soi mủ nhuộm tìm amibe: âm tính Cell block dịch màng tim: dịch phản ứng viêm xuất tiết Vi thể mẫu mủ màng tim: viêm màng bao tim mạn tính hoạt động Bệnh nhân theo dõi, ñiều trị kháng sinh, kháng amibe, trợ tim nâng ñỡ thể lành bệnh xuất viện ngày 23/9/2009 Đã kiểm tra tháng sau mổ: tổng trạng tốt hẳn lên, tim ñều rõ 90 lần / phút, huyết áp 120/80 mmHg, điện tâm đồ: bình thường, Xquang phổi thẳng: bóng tim nhỏ; hai phế trường sáng, bệnh nhân ăn uống trở lại làm việc bình thường BÀN LUẬN Bệnh VMMNT bệnh gặp, năm 2009 chúng tơi gặp 01 trường hợp, Nguyễn Đồn Hồng(4) từ 11/1976 – 9/1984 gặp 41 trường hợp Về nguyên nhân gây VMMNT chủ yếu vi khuẩn S auréus tác nhân hay gặp nguy hiểm Trong trường hợp bệnh nhân trình bày áp xe gan thùy trái vỡ vào khoang màng tim gặp, cụ thể năm 2009 gặp trường hợp phù hợp với luận văn tốt nghiệp Phó Tiến sĩ (5,6) thời gian nghiên cứu gặp 01 trường hợp, ký sinh trùng E histilotyca khó tìm thấy mủ Nguyễn Đồn Hồng(4,5) gặp trường hợp áp xe gan thủng qua hoành vào khoang VMMNT Về triệu chứng lâm sàng như: ñau sau xương ức; tiếng tim mờ; tĩnh mạch cổ nổi; gan to; sụt cân; … Và triệu chứng cận lâm sàng như: ñiện tâm ñồ, siêu âm tim, X-quang phổi thẳng ñứng … ñều phù hợp với y văn(4,5,6) Khi chúng tơi làm đề tài nghiên cứu sau chọc hút dịch khoang màng tim vừa để giải áp, vừa để chẩn đốn lấy mẫu gửi cấy vi khuẩn làm kháng sinh ñồ Sau chọc hút xong qua chúng tơi bơm khoảng 50ml khơng khí vào khoang màng ngồi tim ñưa bệnh nhân ñi chụp phim phổi thẳng nghiêng (6) ñể Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 54 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học ñánh giá ñộ dầy màng ngồi tim (trước chưa có CT MRI) Ngày có CT-Scanner MRI hữu ích ñể chẩn ñoán Cổ ñiển ñiều trị VMMNT kháng sinh, kết hợp với việc chọc hút mủ khoang MNT kết hợp rửa khoang màng tim mở cửa sổ tối thiểu ñể dẫn lưu khoang màng ngồi tim Với phương pháp điều trị này, bệnh nhân chết nhiễm khuẩn nhiễm độc bị chèn ép tim cấp(2,3,4) Trường hợp bệnh nhân trình bày qua mổ cho thấy màng tim dày khoảng 10 cm (bình thường khoảng 1mm), khoảng 100 gram giả mạc màu trắng vàng vàng 100ml dịch sánh vàng Trong năm gần ñây VMMNT vi khuẩn nguyên nhân chủ yếu nguyên nhân gây VMMNT từ cấp chuyển sang mãn tính mà gọi thể trung gian(1,4,5,7) Theo Nguyễn Đoàn Hồng(4,5) thể VMMNT trung gian từ cấp sang mãn vài tuần tác giả gặp 8/41 trường hợp(4) Chọn phương pháp ñiều trị có kết cao, hạ thấp tỷ lệ tử vong, tránh tình trạng từ cấp chuyển sang mãn nghĩa chọn phương pháp ñiều trị triệt ñể ñã ñược nhiều tác giả(1,2,3,4,5,6,7) ñề cập ñến cắt bỏ màng tim sớm VMMNT Tiến triển VMMNT khơng chẩn đốn chẩn đốn trễ là(6): Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 55 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Viêm mủ nơi khác: da, tủy xương Viêm mủ quan cạnh tim Viêm màng tim Viêm mủ màng tim Chèn ép tim Mủ khơ đặc Chống Tử vong Màng tim dầy xơ hóa Nhiễm trùng huyết Tử vong Co thắt màng ngồi tim Chèn ép tim mãn tính Tử vong KẾT LUẬN Bệnh VMMNT bệnh lý gặp, năm 2009 gặp trường hợp VMMNT áp xe gan thùy trái vỡ vào khoang màng tim Trường hợp bệnh nhân trình bày chẩn đốn VMMNT thể trung gian chuyển từ cấp sang mãn phù hợp với y văn ñã nêu Phương pháp ñiều trị triệt ñể ñem lại hiệu cao nhất, cắt bỏ rộng rãi sớm màng tim trước hai tâm thất, sát gốc mạch máu lớn trước dây thần kinh hồnh trái để đề phòng viêm màng tim co thắt TÀI LIỆU THAM KHẢO Caird R (1973), Purulent pericarditis followed by early constriction in young children British heart journal, vol.35; 201-203 Cameron EWJ (1975), Surgical management of Staphylococcal pericarditis, Thorax; Vol.30, 678-681 Das P.B (1973), Pericardiectomy, indications and results, Journal thoracic cardiovascular, Surgery; Vol 66,68 Nguyễn Đoàn Hồng (số 1985), chẩn đốn điều trị ngoại khoa bệnh viêm mủ màng tim qua 41 trường hợp cắt màng ngồi tim, Tạp chí y học Việt Nam; tập 128, 10-14 Nguyễn Đoàn Hồng (số 1986), Tổn thương màng ngồi tim q trình nhiễm trùng nhiễm độc tồn thân, Tạp chí y học Việt Nam, tập 130, 1-4 Nguyễn Văn Khơi (1997), Góp phần chẩn đốn ñiều trị ngoại khoa Bệnh viêm mủ màng tim, Luận án Phó tiến sĩ y khoa, Đại học Y dược TP.Hồ Chí Minh; 7-102 Nguyễn Xuân Thụ (1991), Khía cạnh ngoại khoa Viêm mủ màng tim trẻ em Việt Nam, Báo cáo Hội nghị lần 24 Hội phẫu thuật Nhi khoa Thái Bình Dương Hồng Kơng, Kỷ yếu cơng trình Bệnh viện Nhi Hà Nội, 428-434 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 56 ... nguyên nhân gây VMMNT từ cấp chuyển sang mãn tính mà gọi thể trung gian( 1,4,5,7) Theo Nguyễn Đoàn Hồng(4,5) thể VMMNT trung gian từ cấp sang mãn vài tuần tác giả gặp 8/41 trường hợp( 4) Chọn phương... học Viêm mủ nơi khác: da, tủy xương Viêm mủ quan cạnh tim Viêm màng tim Viêm mủ màng tim Chèn ép tim Mủ khơ đặc Chống Tử vong Màng tim dầy xơ hóa Nhiễm trùng huyết Tử vong Co thắt màng ngồi tim. .. mẫu màng ngồi tim làm giải phẫu bệnh Chẩn đốn sau mổ Viêm mủ màng tim thể trung gian từ cấp sang mãn áp xe gan thùy trái vỡ vào Xét nghiệm sau mổ Nghiên cứu Y học Cấy vi khuẩn khơng mọc Soi mủ