Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp thắt vòng kết hợp uống propranolol trong việc điều trị và dự phòng vỡ giãn tĩnh mạch thực quản tái phát trên bệnh nhân xơ gan. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP DỰ PHÒNG VỠ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN TÁI PHÁT BẰNG THẮT THUN KẾT HỢP VỚI PROPRANOLOL Nguyễn Ngọc Thành*, Nguyễn Thúy Oanh ** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thắt giãn tĩnh mạch thực quản vòng cao su kết hợp với uống thuốc ức chế bêta phương pháp phổ biến áp dụng điều trị dự phòng xuất huyết tiêu hóa thứ phát vỡ giãn tĩnh mạch thực quản Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu phương pháp thắt vòng kết hợp uống propranolol việc điều trị dự phòng vỡ giãn TMTQ tái phát bệnh nhân xơ gan Phương pháp nghiên cứu: Tiến hành thu thập số liệu theo phương pháp hồi cứu tiến cứu Cỡ mẫu gồm 40 trường hợp Các bệnh nhân chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa vỡ giãn tĩnh mạch thực quản điều trị phương pháp thắt vòng búi giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp uống propranolol Kết quả: Nam 82,5% (33 bệnh nhân) ; nữ 17,5% (7 bệnh nhân) Tỷ lệ nam / nữ = 4,71 Tuổi trung bình 50,4 ± 11,87 tuổi (từ 27 đến 79 tuổi) 47,5% (19 bệnh nhân) giãn TMTQ độ II; 52,5% (21 bệnh nhân) giãn TMTQ độ III 95% dấu đỏ (+); 55% thắt vòng lần; 45% thắt vòng lần 95% bệnh nhân sử dụng propranolol liều 40 mg / ngày; 5% bệnh nhân sử dụng Propranolol với liều 20 mg / ngày 20% bệnh nhân có biểu đau bụng, buồn nôn 8%, tiêu chảy 8% 1% phải ngưng uống propranolol tháng thứ 85% bệnh nhân gặp phải biến chứng đau ngực sau xương ức sau thắt vòng 15% bệnh nhân cho biết cảm giác nặng tức nhẹ sau xương ức 75% bệnh nhân có triệu chứng nuốt vướng, nuốt nghẹn 22,5% bệnh nhân giãn TMTQ tái phát với 15% (6 bệnh nhân) giãn độ II 7,5% (3 bệnh nhân) giãn độ III qua tháng theo dõi sau xóa búi giãn TMTQ độ Khơng có trường hợp tử vong qua tháng theo dõi Kết luận: Điều trị dự phòng xuất huyết tái phát vỡ giãn TMTQ kết hợp thắt vòng qua nội soi với sử dụng thuốc ức chế beta phương pháp chọn lựa hàng đầu Chỉ có số biến chứng nhẹ đau ngực sau xương ức nuốt vướng, đau bụng, buồn nôn, tiêu chảy khơng kéo dài Từ khóa: Thắt thun qua nội soi, ức chế beta, chảy máu tĩnh mạch thực quản, xơ gan ABSTRACT EVALUATION OF ENDOSCOPIC VARICEAL LIGATION PLUS PROPRANOLOL IN THE PREVENTION OF VARICEAL REBLEEDING Nguyen Ngoc Thanh, Nguyen Thuy Oanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 29 - 35 Background: Endoscopic rubber band ligation plus beta-blockers is a popular therapeutic method for the prevention of recurrence of esophageal varices bleeding Aims: This study is to evaluate the efficacy of endoscopic variceal ligation plus propranolol in preventing variceal rebleeding in patients with cirrhotic portal hypertension Methods: Forty patients with variceal bleeding underwent endoscopic variceal ligation plus propranolol * Bệnh viện Triều An TP.HCM, ** Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: ThS BS Nguyễn Ngọc Thành ĐT: 0913158770 Email: nthanh17us20002000@yahoo.com Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa 29 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Information and data were collected retrospectively and prospectively Results: Forty patients with variceal bleeding (33 males, 82.5% and females, 17.5%, were studied The male/ female ratio was 4.71 The mean age was 50.4 ± 11.87 (range 27 – 79) Among these 40 patients, there were 19 (47.5%) with grade II bleeding and 21 (52.5%) with grade III 38 patients (95%) of esophageal varices had red sign, patients (5%) had non-red sign 22 patients (55%) underwent one previous variceal ligation, 18 (45%) patients underwent two previous variceal ligation Daily propranolol dosage of 40 mg for 38 patients (95%) and 20 mg for patients (5%) Side effects on propranolol were encountered in 20% with abdominal pain, 8% with nausea, 8% with diarrhea One patient (2.5%) had to stop proranolol in the fifth month The mild complications of variceal ligation were observed on 85% of patients with retrosternal pain and on 75% with sensation of impairment in transit of food through the esophagus There was no serious complication of esophageal variceal ligation At the end of follow-up, patients (22.5%) including grade II and grade III had recurrence of varices No mortality during the time of months follow-up Conlusion: Prevention of variceal rebleeding using endoscopic variceal ligation plus propranolol is the most favoured indication Only a few minor complications such as retrosternal pain and sensation of impairment in transit of food through the esophagus, abdominal pain, nausea, short-lasting diarrhea Keywords: Endoscopic rubber band ligation, beta-blockers, esophageal varices bleeding, cirrhosis tiêu hóa vỡ giãn TMTQ(5) Ở nước ta chưa có ĐẶT VẤN ĐỀ nhiều nghiên cứu điều trị dự phòng xuất Xuất huyết tiêu hóa vỡ giãn tĩnh mạch huyết tái phát vỡ giãn TMTQ phương thực quản biến chứng nặng nề pháp thắt vòng kết hợp với uống Propranolol tăng áp tĩnh mạch cửa (TMC) mà Vì chúng tơi thực cơng trình nghiên ngun nhân thường gặp xơ gan(4) Sự cứu thắt vòng kết hợp uống Propranolol nhằm thành lập tuần hoàn bàng hệ hệ cửa nhằm đánh giá hiệu phương pháp làm giảm áp lực xoang gan điều trị dự phòng xuất huyết tiêu hóa tái hệ thành lập giãn phát vỡ giãn TMTQ bệnh nhân xơ gan tĩnh mạch thực quản (TMTQ) Trên lâm sàng, Mục tiêu nghiên cứu xuất huyết tiêu hóa vỡ giãn TMTQ thường Đánh giá kết điều trị dự phòng xuất đưa đến bệnh cảnh nặng, tỉ lệ tử vong cao huyết vỡ giãn TMTQ tái phát phương nguyên nhân khác gây chảy máu pháp kết hợp thắt vòng uống propranolol đường tiêu hóa Việc điều trị đơi cần phải phối hợp cấp cứu nội, ngoại khoa nội soi với mục đích cứu sống bệnh nhân Khi tình trạng xuất huyết kiểm sốt, khơng có biện pháp điều trị xa nguy xuất huyết tái phát cao(1) Vì phải có biện pháp điều trị dự phòng thích hợp sau giai đoạn cấp nhằm tránh tình trạng xuất huyết tái phát sau Ngày nay, mặt nội soi, phương pháp thắt vòng búi giãn TMTQ xem phương pháp khả thi điều trị dự phòng xuất huyết tái phát vỡ giãn TMTQ Ngồi phương pháp điều trị thắt vòng qua nội soi, dùng thuốc làm giảm áp TMC có hiệu tích cực điều trị dự phòng xuất huyết 30 Mục tiêu chuyên biệt So sánh tỷ lệ xuất huyết sau thắt giãn TMTQ có dấu đỏ giãn TMTQ không dấu đỏ Đánh giá biến chứng phương pháp Đánh giá hiệu dự phòng phương pháp qua tháng theo dõi sau xóa búi giãn TMTQ độ I ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 40 bệnh nhân chọn khoảng thời gian từ tháng 5/2010 đến tháng 10/2010, điều trị khoa Tiêu hóa (trại 8B3) Bệnh viện Chợ Rẫy Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Phương pháp nghiên cứu Đây cơng trình nghiên cứu loạt ca Tiến hành thu thập số liệu theo phương pháp hồi cứu tiến cứu Xử lý số liệu phần mềm Stata 10 Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân trước hay sau nhập viện nội soi chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa vỡ giãn TMTQ Bệnh nhân chẩn đoán xơ gan phân loại theo Child – Pugh Bệnh nhân có tiền xuất huyết tiêu hóa vỡ giãn TMTQ rồi, có điều trị với Propranolol hay khơng, chưa điều trị với chích xơ thắt vòng giãn TMTQ Tiêu chuẩn loại trừ Xuất huyết tiêu hóa vỡ giãn tĩnh mạch dày Hình 1: Bộ thun thắt Kỹ thuật: Gắn đầu thắt vòng vào đầu ống soi (như hình 1, 2) Tiến trình thắt vòng vị trí thấp thực quản, tức vị trí gần nơi tiếp nối thực quản – dày Đầu ống soi có gắn đầu thắt vòng tiến tới áp sát vào búi tĩnh mạch giãn, dùng thao tác hút để hút búi tĩnh mạch giãn vào ống hình trụ Khi lòng ống hình trụ lấp đầy búi Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa Nghiên cứu Y học Xuất huyết tiêu hóa viêm, loét dày – tá tràng Bệnh nhân chẩn đốn xuất huyết tiêu hóa vỡ giãn TMTQ có kèm: mê gan, bệnh ung thư, tai biến mạch máu não, bệnh lý nặng khác Bệnh nhân thắt vòng hay chích xơ giãn TMTQ Bệnh nhân có chống định uống Propranolol (hen, suy tim, block nhĩ thất, rối loạn nhịp tim, nhịp tim 55 lần/phút, huyết áp tâm thu 90 mmHg Bệnh nhân tử vong thời gian nằm viện Bệnh nhân không liên lạc bệnh nhân khơng hợp tác Kỹ thuật thắt vòng Dụng cụ: Ống nội soi Olympus CV 150, đầu thắt vòng COOK gồm có vòng cao su Hình 2: Gắn thun vào đầu ống soi tĩnh mạch giãn, áp lực hút giữ để giữ búi tĩnh mạch giãn ln lòng ống hình trụ đồng thời vặn núm Shooter để vòng cao su bung thắt vào búi tĩnh mạch giãn Tiến trình thắt tiếp tục theo hình xoắn ốc hướng lên trên, búi tĩnh mạch giãn có nguy xuất huyết cao nên thắt hết 31 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Hình 3: Thun siết cuống búi tĩnh mạch giãn Hình 4: Búi tĩnh mạch thực quản sau thắt KẾT QUẢ Tần suất độ giãn TMTQ lần nội soi Lược đồ tần suất theo tuổi Cho thấy độ tuổi chiếm tỉ lệ cao nằm khoảng 45 đến 55 tuổi Xét giới tính có 82,5% nam (33 bệnh nhân), 17,5% nữ (7 bệnh nhân) Tần suất độ giãn TMTQ: 47,5% (19 bn) giãn TMTQ độ II 52,5% (21 bn) giãn TMTQ độ III Tần suất dấu đỏ búi giãn TMTQ lần nội soi Hầu hết bệnh nhân nhóm nghiên cứu có giãn TMTQ với 95% dấu đỏ(+), lại 5% dấu đỏ (-) Số lần thắt vòng để xóa giãn TMTQ độ I Tính gộp chung giãn TMTQ độ II III 55% (22bn) thắt lần xóa giãn độ I, lại 45% phải trải qua thắt tiếp lần để xóa độ I Số vòng thắt trung bình Số vòng trung bình dùng cho lần thắt thứ 5,8 ± 0,4 vòng Biểu đồ 1: Tần suất theo tuổi Số vòng trung bình dùng cho lần thắt thứ 4,4 ± 1,4 vòng Tác dụng phụ Propranolol Bảng 1: Tác dụng phụ Propranolol Biểu đồ 2: Tần suất theo giới Triệu chứng Buồn nôn Đau bụng Tiêu chảy Tê đầu chi Hoa mắt Khó thở Nhịp chậm n 0 % 7,5 20 7,5 0 2,5 Có tới 20% bệnh nhân có biểu đau bụng, buồn nôn 8%, tiêu chảy 8%, 32 Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 khơng có bị tê đầu chi, hoa mắt hay khó thở uống Propranolol 1% phải ngưng uống propranolol tháng thứ tác dụng phụ nhịp tim chậm Tai biến biến chứng thắt vòng Bảng 2: Tần suất tai biến biến chứng thắt vòng Tai biến biến chứng Xuất huyết lúc thắt Hít sặc Đau ngực sau xương ức Nuốt vướng Nuốt đau Thủng, hẹp thực quản n 0 34 30 0 % 0 85 75 0 Liều lượng propranolol: Kết bảng cho thấy có 2,5% (1 bệnh nhân) tái xuất huyết thắt vòng lần thắt vòng lần 2; 2,5% (1 bệnh nhân) tái xuất huyết vỡ giãn TMTQ tháng thứ giai đoạn theo dõi sau xóa độ I Bệnh nhân nhập viện điều trị thắt vòng tiếp tục Bảng 3: Hiệu phương pháp –Tỉ lệ tái phát tử vong n 1 % 2,5 2,5 22,5 Qua tháng theo dõi sau xóa búi giãn TMTQ độ có đến 22,5% bệnh nhân giãn TMTQ tái phát với 15% (6 bệnh nhân) giãn độ II 7,5% (3 bệnh nhân) giãn độ III Không có bệnh nhân tử vong qua thời gian tháng theo dõi BÀN LUẬN So sánh tỉ lệ xuất huyết sau thắt giãn TMTQ có dấu đỏ giãn TMTQ khơng có dấu đỏ Chúng tơi phân độ giãn TMTQ dựa vào cách phân độ Hiệp hội nghiên cứu tăng áp lực tĩnh mạch cửa Nhật Bản Đó việc mơ tả búi TMTQ giãn dựa màu sắc, kích thước, vị trí dấu đỏ búi tĩnh mạch giãn Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa Nhận thấy 95% bệnh nhân giãn TMTQ có dấu đỏ, lại 5% giãn TMTQ khơng có dấu đỏ 5% tái xuất huyết vỡ giãn TMTQ xảy nhóm bệnh nhân giãn TMTQ có dấu đỏ Sự khác biệt tỉ lệ tái xuất huyết sau thắt nhóm giãn TMTQ có dấu đỏ nhóm khơng có dấu đỏ khơng có ý nghĩa với p > 0,05 (p = 0,7383) Đánh giá biến chứng phương pháp Nhận xét hiệu phương pháp Đặc điểm Xuất huyết tái phát giai đoạn thắt vòng Xuất huyết tái phát giai đoạn theo dõi Giãn TMTQ tiến triển qua tháng theo dõi Tử vong thời gian tháng theo dõi Nghiên cứu Y học tác dụng phụ Trong thời gian nằm viện, tất 40 bệnh nhân mẫu nghiên cứu đo điện tim không bệnh nhân có biểu suy tim, block nhĩ thất, nhịp chậm, khơng bệnh nhân có tiền sử hen suyễn Khi xuất viện không bị huyết áp thấp 90/60 mmHg Khi xuất viện tất bệnh nhân mẫu nghiên cứu kê toa với propranolol 34 bệnh nhân kê toa propranolol với liều 40 mg/ngày, bệnh nhân với liều 20 mg/ngày Những lần tái khám sau đó, 34 bệnh nhân uống propranolol với liều 40 mg/ngày trì, số bệnh nhân uống Propranolol 20 mg / ngày có bệnh nhân tăng liều lên 40 mg/ngày Vì vậy, thời điểm kết thúc nghiên cứu, ghi nhận liều propranolol bệnh nhân sử dụng : 95% (38 bệnh nhân) sử dụng liều 40 mg / ngày 5% (2 bệnh nhân) sử dụng liều 20 mg / ngày Có 2,5% (1 bệnh nhân) ngưng propranolol tháng thứ (liều propranolol sử dụng 40mg/ngày), nhịp tim đo 56 lần/phút thời điểm kết thúc nghiên cứu Trong thời gian đầu uống propranolol có tới 20% bệnh nhân có biểu đau bụng vùng thượng vị vùng quanh rốn, 8% có biểu buồn nôn 8% tiêu phân lỏng Không có triệu chứng tê đầu chi, hoa mắt hay khó thở sử dụng propranolol Cũng ghi nhận biểu đau bụng, buồn nôn, tiêu chảy xảy tuần đầu uống propranolol mà 33 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Gournay cộng sự(3) với cỡ mẫu 49 bệnh nhân tác dụng ngoại ý lạnh đầu chi (2%) khó thở (40%) so với chúng tơi khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05) khoảng tin cậy 95% Nhưng tỉ lệ nhịp chậm nghiên cứu Gournay chiếm 2% so với chúng tơi 2,5% khơng có khác biệt có ý nghĩa (p > 0,05) với khoảng tin cậy 95% Tai biến biến chứng phương pháp Tai biến xuất huyết lúc thắt vòng tai biến đáng ngại cho nhà nội soi Thường trình đưa máy soi qua búi tĩnh mạch giãn to có nhiều dấu đỏ qua chỗ vừa tạm ngừng xuất huyết, hay thao tác đưa máy soi mạnh tay Cũng xuất huyết vỡ búi giãn TMTQ xảy vòng thắt tự bung va chạm vào búi tĩnh mạch giãn vị trí có dấu đỏ Đây tai biến xảy với nhà nội soi kinh nghiệm Nói chung, tai biến xuất huyết q trình thắt vòng xảy gặp Theo tác giả, xảy với tỉ lệ khác nuốt đau nuốt vướng biến chứng thường gặp sau thắt vòng bệnh nhân tái xuất huyết tháng thứ sau búi tĩnh mạch giãn xóa độ I 22,5% bị giãn TMTQ tái phát, tái phát độ II có 15% tái phát độ III 7,5% Khơng có bệnh nhân tử vong tính đến thời điểm kết thúc tháng theo dõi KẾT LUẬN Chẩn đoán xuất huyết vỡ giãn TMTQ việc làm cấp bách bệnh nhân nhập viện tình trạng huyết động không ổn định xuất huyết Nội soi dày định sớm tốt nhằm xác định nguyên nhân gây xuất huyết(7), đồng thời áp dụng biện pháp điều trị nội khoa kết hợp nội soi Điều trị dự phòng xuất huyết tiêu hóa tái phát vỡ giãn TMTQ kết hợp thắt vòng giãn TMTQ qua nội soi với sử dụng thuốc uống ức chế beta phương pháp chọn lựa 40 bệnh nhân nghiên cứu áp dụng phương pháp nói để dự phòng xuất huyết tái phát vỡ giãn TMTQ Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tái xuất huyết nhóm có dấu đỏ (+) nhóm dấu đỏ (-) khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê Trong nghiên cứu chúng tơi, 85% (34 bệnh nhân) có biến chứng đau ngực sau xương ức Tỷ lệ Trần văn Huy(1) 20,8% Có khác biệt lớn tỉ lệ biến chứng này? Do khơng có số liệu tương ứng so sánh nên thiết nghĩ khơng biết có phải số vòng thắt nhiều hay đợt thắt vòng có liên quan đến triệu chứng đau ngực sau thắt hay không? Các tai biến đáng ngại xuất huyết, hít sặc khơng xảy tiến trình thực thủ thuật thắt vòng Tuy nhiên, biến chứng thường xảy đau ngực sau xương ức nuốt vướng Không bị biến chứng thủng thực quản, hay hẹp thực quản sau thắt Một số tác Josep cộng (8) nghiên cứu ghi nhận có 2,8% bệnh nhân bị viêm phổi hít sau thắt vòng Tuy tỷ lệ xuất huyết thời gian theo dõi thấp, tỷ lệ giãn TMTQ tái phát cao, thiết nghĩ cần phải có biện pháp tích cực điều chỉnh liều propranolol thích hợp hẹn nội soi kiểm tra định kỳ để thắt vòng bổ sung kịp thời nhằm tránh xảy xuất huyết tái phát Nhận xét hiệu phương pháp qua tháng theo dõi Nghiên cứu cho thấy có 5% bị xuất huyết tái phát vỡ giãn TMTQ sau lần thắt vòng Trong đó, 2,5% bệnh nhân xuất huyết cuối tháng đầu tiên, tức giai đoạn xóa búi tĩnh mạch giãn, 2,5% 34 Các tác dụng phụ xảy sử dụng propranolol đau bụng, buồn nôn, tiêu chảy thường không kéo dài TÀI LIỆU THAM KHẢO Bosch J, Abraldes JG, Groszmann R (2003) “Current management of portal hypertension” Jhepatology, 38:S54-68 Brullet E, Sanchez-Hernandez E, Riveco M, Vergara M, MartinLorente JL, Garcia Surez C (2005) “Variceal ligation plus nadolol Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 compared with ligation for prophylaxis of variceal rebleeding: a Multicenter trial” Hepatology, 41; 572-8 Gournay J, Masliah C, Martin T, Perrin D, Galmiche JP (2003) “Isosorbide Mononitrate and Propranolol compared with Propranolol alone for prevention of variceal rebleeding” Hepatology, vol 31, issue Jensen DM (2002) “Endoscopic screening for varices in cirrhosis findings, implications, and outcomes” Gastroenterology,122:1620-1630 Lebrec D, Poynard T, Hillon P, et al, (1981) “Propranolol for prevention of recurrent gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis: A controlled study” N Engl J Med, 305:1371-4 Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa Nghiên cứu Y học Trần Văn Huy (2006) “Hiệu thắt vòng cao su qua nội soi phối hợp với propranolol dự phòng tái phát vỡ giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan” Tạp chí y học Việt Nam tập 329, số đặc biệt: tr140-149 Vijay H.S, Patric S.K (2010) “Portal Hypertension and Gastrointestinal Bleelding” Gastrointestinal And Liver Disease, 90: 1496-98 Villanueva C, Minana J, Ortis J, Torrac X, Guarner C (2001) “Endoscopic Ligation Compared with Combined treatment with Nadolol and Isosorbide Mononitrate to Prevent Recurrent variceal Bleeding” N Engl J Med, 345:647-655 35 ... hóa vỡ giãn TMTQ(5) Ở nước ta chưa có ĐẶT VẤN ĐỀ nhiều nghiên cứu điều trị dự phòng xuất Xuất huyết tiêu hóa vỡ giãn tĩnh mạch huyết tái phát vỡ giãn TMTQ phương thực quản biến chứng nặng nề pháp. .. hệ hệ cửa nhằm đánh giá hiệu phương pháp làm giảm áp lực xoang gan điều trị dự phòng xuất huyết tiêu hóa tái hệ thành lập giãn phát vỡ giãn TMTQ bệnh nhân xơ gan tĩnh mạch thực quản (TMTQ) Trên... huyết sau thắt giãn TMTQ có dấu đỏ giãn TMTQ khơng dấu đỏ Đánh giá biến chứng phương pháp Đánh giá hiệu dự phòng phương pháp qua tháng theo dõi sau xóa búi giãn TMTQ độ I ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN