Đề tài tiến hành nghiên cứu về kỹ thuật ghép gần như đã hoàn chỉnh từ 50 năm trước, nhưng bên cạnh đó vẫn còn nhiều vấn đề cần bàn cải khi tĩnh mạch thận ghép không đủ chiều dài để khâu nối. Kỹ thuật bóc tách để làm dài TM thận ghép kết hợp với thủ thuật chuyển vị động mạch các mạch máu là mục tiêu nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học GHÉP THẬN VỚI TĨNH MẠCH THẬN NGẮN VÀ PHƯƠNG PHÁP CHUYỂN VỊ CÁC MẠCH MÁU CHẬU Dư Thị NgọcThu*, Chu Văn Nhuận*, Thái Minh Sâm*,Dương Quang Vũ*,Châu Quý Thuận*, Hồng Khắc Chuẩn*,Trần Trọng Trí*, Đỗ Quang Minh*, Nguyễn Thị Thái Hà*, Nguyễn Trọng Hiền*, Trần Ngọc Sinh* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Kỹ thuật ghép gần hồn chỉnh từ 50 năm trước, bên cạnh nhiều vấn đề cần bàn cải tĩnh mạch (TM) thận ghép khơng đủ chiều dài để khâu nối Kỹ thuật bóc tách để làm dài TM thận ghép kết hợp với thủ thuật chuyển vị ñộng mạch mạch máu (MM) mục tiêu nghiên cứu BVCR Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu với tất bệnh nhân ghép thận BVCR từ 12/1992-12/2009 Nếu TM thận ngắn kết hợp kỹ thuật bóc tách vùng rốn thận, chuyển vị ĐM -TM thận ghép chuyển vị ĐM-TM chậu ngoài, sau đó, nối ĐM thận tận-tận với ĐM chậu trong, TM thận tận-bên với TM chậu Thu thập v xử lý số liệu với phần mềm Excel 15.0 SPSS 16.0 Kết quả: Từ 12/1992-12/2009 có 177 người cho thận với 176 bệnh nhân STMGĐC ñược ghép BVCR Tuổi trung bình l 33,32 ± 8,99 tuổi 122/176 (69,32%) nam 54/176 (30,68%) nữ 43/177 (24,29%) thận ghép thận P; 134/177 (75,71%) thận ghép thận T 47/177 (26,55%) phải phối hợp kỹ thuật bóc tách MM ñể làm ñủ chiều dài TM thận 175/176 (98,87%) ghép thận vào hốc chậu P; 2/177 (1,13%) thận ghép vào hốc chậu T Được theo dõi siêu âm Doppler ñịnh kỳ cho ñến chưa phát biến chứng kỹ thuật ñã thực Bàn luận kết luận: Tất kỹ thuật áp dụng TM thận ghép khơng đủ chiều dài để khâu nối, ñều dựa cấu trúc giải phẫu thể học Sau phối hợp kỹ thuật bóc tách chúng tơi khâu nối TM thận với TM chậu cách dễ dàng bảo đảm miệng nối khơng căng, thành phần vùng rốn thận không chèn ép lẫn nhau, tưới máu thận khơng bị cản trở Từ khóa: Ghép thận, tĩnh mạch ngắn, chuyển vị mạch máu chậu ABSTRACT KIDNEY TRANSPLANTATION WITH THE SHORT VEIN AND THE BLOOD VESSEL PROLONGATION TRANSPOSITION TECHNIQUES Du Thi Ngoc Thu, Chu Van Nhuan, Thai Minh Sam, Duong Quang Vu, Chau Quy Thuan, Hoang Khac Chuan, Tran Trong Tri, Do Quang Minh, Nguyen Thi Thai Ha, Nguyen Trong Hien, Tran Ngoc Sinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 263 - 267 Background: During 50 years of allograft transplantation, the technique has undergone many necessary modification to perfect the procedure But they flinch from difficulties when the renal vein was short We utilize the techniques to obtain appropriate length Methods: From Dec 1992 to Dec 2009 we apply the techniques (1 To prolong a renal vein; To prolong and transpose the renal vessels; To arrange the iliac vessels) to the renal transplantation patients at Cho Ray Hospital When the renal vein is short Results: Mean age is 33.32 ± 8.99 y/o (n=177 pts) 122/176 (69.32%) were males and 54/176 (30.68%) were females We choose the right iliac fosse to transplant for all of cases The left iliac fosse only use in special cases such as patient has had previous LIF dissection or renal transplantation We had 2/177 (1.13%) case of renal transplantation to the LIF due to the second renal transplant, polycystic kidney disease 43/177 (24.29%) cases were right grafts; 134/177 (75.71%) cases were left grafts from living donor 47/177 (26.55%) cases with short renal vein were transplanted on the RIF with the combination of prolongation, transposition of the right graft vessels and the arrangement of the right iliac vein We must apply three techniques for them Postoperative results * Khoa Tiêt niệu, Bệnh viện Chợ Rẫy ** Bộ môn Niệu, ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên hệ: PGS.TS Trần Ngọc Sinh ĐT: 0917273537 Email: tnsinh@hotmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 263 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học were satisfactory for all of patients Discussions and conclusion: The techniques the we choose were based on the surgical anatomy of the normal human anatomy (before and after), the renal hilum arranged according to: renal vein, renal artery, renal pelvis When the renal vein is short we prolong and transpose it, and arrange the iliac vessels After that we can suture easier The surgical results of the techniques were good after 179 cases without complication Keywords: Kidney transplantation, blood vessel prolongation - transposition techniques hốc chậu P ñể ghép cho tất trường hợp mảnh ĐẶT VẤN ĐỀ ghép (thận P thận T) Đặc biệt TM thận Ghép thận loài phát triển mạnh vào cuối ngắn (về mặt giải phẫu học kỹ thuật lấy thận năm 50 ñạt ñược thành tựu cao vào ñầu qua nội soi…) kết hợp kỹ thuật bóc tách vùng kỷ 20 nhờ tiến nhanh chóng kỹ năng, kỹ rốn thận, chuyển vị ñộng mạch (ĐM) -TM thận ghép thuật ngoại khoa, thục kỹ phẫu thuật chuyển vị ĐM-TM chậu ngồi mà khơng cần phải mạch máu kỹ thuật ngoại khoa cao cấp khác dùng vật liệu ñể làm dài thêm TM Sau đó, nhà ngoại khoa tiên phong Nhưng bên cạnh nối ĐM thận tận-tận với ĐM chậu trong, TM thận e ngại phẫu thuật viên tận-bên với TM chậu Thu thập v xử lý số liệu ñịnh lấy thận bên phải (P) người cho thận với phần mềm Excel 15.0 SPSS 16.0 ñể ghép, TM thận P ngắn bên trái (T) mặt KẾT QUẢ giải phẫu học Vả lại TM thận bên P ngắn thận ñược lấy phẫu thuật nội soi Do đó, việc khâu nối TM thận P vào TM chậu bên P khó khăn hơn, cần phải tạo hình làm dài thêm TM thận ghép vật liệu tự thân hay nhân tạo; thời gian phẫu thuật kéo dài, nguy biến chứng khâu nối mạch máu cao vấn ñề ñã ñược khắc phục nhờ vào kỹ thuật bóc tách vùng rốn thận làm dài TM thận, chuyển vị ñộng mạch (ĐM) TM thận kết hợp với chuyển vị bó mạch chậu để ghép cho tất mảnh ghép lấy từ bên P bên T vào hốc chậu P mà không cần phải sử dụng vật liệu khác(8,3,4,6) Từ 12/1992-12/2009 có 177 người cho thận với 176 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối ghép BVCR (do có 1TH thải ghép tối cấp phải ghép thận lần sau năm) Tuổi trung bình người nhận thận 33.32 ± 8.99 tuổi (lớn 61tuổi, nhỏ 15 tuổi) 122/176 (69,32%) nam 54/176 (30,68%) nữ Và mối quan hệ người cho sống (xem bảng 1) Bảng 1: Quan hệ người cho nhận thận TƯ LIỆU- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Thực nghiên cứu tiền cứu với tất bệnh nhân ghép thận từ người cho sống BVCR Thời gian nghiên cứu từ 12/1992-12/2009 Chúng chọn Quan hệ người cho Cha mẹ ruột Số TH 56 Tỉ lệ % 31,64 Không Cô Dì, Cha Anh Chú huyết Con ni chị em Cậu thống ruột Tổng cộng 106 11 177 0,56 59,89 6,21 1,13 0,56 100.00 180 59.89 160 140 120 Tỉ lệ % 100 31.64 80 60 106 Soá TH 56 40 6.21 20 1.13 0.56 Cha mẹ ruột Cha nuôi 11 Anh chò em Cô Dìâ,Chú Cậu Khôn g huyết 0.56 Con ruột thống Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 264 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Biểu ñồ 1: Biểu diễn mối quan hệ cặp cho nhận thận BVCR 90 80 88 70 60 75 Soá TH 50 40 Tỉ lệ% 50.00 42.61 30 20 13 10 7.39 Mổ mở NSOB NSSPM Biểu đồ Các phương pháp áp dụng mổ lấy thận ghép ñược thực BVCR Tỉ lệ % 98,87 1,13 100,00 Lí chọn bên lấy thận ghép ưu tiên bảo đảm an tồn cho người cho thận, lý thuận lợi (1,2,3,4,5,6) BÀN LUẬN VÀ KẾT LUẬN mặt kỹ thuật thứ yếu Tất kỹ thuật áp dụng TM thận ghép Bảng 2: Lý chọn bên lấy ghép thận khơng đủ chiều dài ñể khâu nối: bóc tách vùng rốn thận ñể làm dài TM thận, chuyển vị ĐM – TM thận Chọn bên lấy thận ghép Bên P Bên T Tổng cộng Tỷ lệ % ghép, chuyển vị ĐM – TM chậu ngồi dựa GFR thấp 33 60 93 52,84 cấu trúc giải phẫu thể học Sau GFR ngang 6 3,41 phối hợp kỹ thuật bóc tách chúng tơi Bệnh lý kèm theo 1 1,14 khâu nối TM thận với TM chậu cách dễ Kỹ thuật ñơn giản 67 75 42,61 dàng (dù TM thận có chiều dài khoảng 1cm sau lấy thận), miệng nối không căng, thành phần Tổng cộng 42 134 176 100,00 vùng rốn thận khơng chèn ép lẫn nhau, bảo đảm Tỷ lệ % 23,86 76,14 100,00 tưới máu thận không bị cản trở Bảng Áp dụng kỹ thuật bóc tách ñể khắc phục tình trạng TM thận ngắn Cách xử trí TM 1-A 2-A+B 3-A+C 4-A+B+C 5- Khơng cần xử lý Tổng cộng Tỉ lệ % (n=177) Tỉ lệ % Thận P Thận T Tổng cộng (n=177) 13 14 7.91 3.95 10 5.65 14 16 9.04 127 130 73, 43 134 177 100,00 24,29 75,71 100,00 A: Bóc tách xoang thận ko di TM thận B: Chuyển vị cc TM thận ghép C: Chuyển vị cc TM chậu P Chọn ghép hốc chậu trái hốc chậu phải có chống ñịnh (1 ghép lần 2; TH thận ña nang…) Bảng 4: Chọn hốc chậu để ghép Vị trí thận ñược ghép Số TH Bên phải Bên trái Tổng cộng 175 177 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 265 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Hình 1: TM thận ngắn nhổ gốc TM Nghiên cứu Y học Hình 2: Chuyển vị ĐM –TM thận Hình 3: Vị trí chiều dài ĐMHình 4: Thận sau thả clamp mạch máu TM thận sau bóc tách chuyển vị Mặt khác, cấu trúc giải phẫu mạch máu vùng chậu-bụng, ghép thận vào hốc chậu T có nhiều bất lợi bên P ñặc ñiểm sau: Bảng 4: Các ñiểm khác hốc chậu Các ñiểm khác hốc chậu Hố chậu P Hố chậu T Bóc tách MM vùng chậu Dễ Khó Thăm khám lâm sàng sinh thiết thận Dễ Khó ghép Đại tràng che phủ cảm gíac căng tức khơng có vùng hố chậu Do đó, chúng tơi ưu tiên chọn hốc chậu P để ghép cho tất trường hợp mảnh ghép ñược lấy từ bên P hay bên T người cho (ngoại trừ hốc chậu P có chống định) Đánh giá kết kỹ thuật cách theo dõi qua siêu âm Doppler khảo sát tưới máu thận ghép ñịnh kỳ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 266 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học tháng, ba tháng năm có bất thường chức thận ghép, cho ñến chưa phát biến chứng lỗi kỹ thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO Dư Thị Ngọc Thu, Trần Ngọc Sinh cs (2005), “Những phương pháp xử lý mạch máu ghép thận Bệnh viện Chợ Rẫy”, Số ñặc biệt tháng 8/2005 chuyên ñề Tiết Niệu-Thận học-Chào mừng Đại hội ñại biểu toàn quốc lần thứ 2-Hội Tiết Niệu-Thận học Việt Nam (nhiệm kỳ 2006-2010), tạp chí Y học Việt Nam, tập 313, phần II, tr 547-554 Dư Thị Ngọc Thu (2006), “Rút kinh nghiệm kỹ thuật ghép thận người cho sống huyết thống bệnh viện Chợ Rẫy” Luận án chuyên khoa cấp II, ch 3, tr 44 Kahan D and Ponticelli C (2000), “Surgical Principles of The Operation” Principles and Practice of Renal Transplantation, Composition by Wearset, Boldon, Tyne and Wear, Printed and bound in Singapore by Kyodo Pte Ltd, (5), p 191-248 Morris PJ, Streeter EH, Little DM, Cranston DW (2002), “The Urological Complications of Renal Transplantation: a series of 1535 patients” BJU International,(90), pp 627-634 Nguyễn Quang Quyền (1999), “Thận tuyến thượng thận” Giải phẫu học tập II Nxb Y học, tr 181-192 Tran Ngoc Sinh (1994), “Choix d’une voie d’abord et d’une Technique D’anastomose Vasculaire En Transplantation Renale” Mémoire de fin de stage (F.F.I.) Trần Ngọc Sinh, Nguyễn Đức Khoan, Chu Văn Nhuận, Dương Quang Vũ, Thái Minh Sâm, Từ Thành Trí Dũng, Châu Qúy Thuận, Dư Thị Ngọc Thu, Hoàng Khắc Chuẩn, Trần Trọng Trí, Nguyễn Thị Thái Hà (2005), “Phẫu thuật cắt thận nội soi ñể ghép: nhân 13TH ñầu tiên bệnh viện Chợ Rẫy”, Số ñặc biệt tháng 8/2005 chuyên ñề Tiết Niệu-Thận học-Chào mừng Đại hội ñại biểu toàn quốc lần thứ 2Hội Tiết Niệu-Thận học Việt Nam (nhiệm kỳ 2006-2010), Tạp chí Y học Việt Nam, tập 313, phần II, tr 508-514 Trương Văn Việt, Trần Ngọc Sinh, Từ Thành Trí Dũng cs (2005), “Kết trường hợp ghép thận bệnh viện Chợ Rẫy”, Số ñặc biệt tháng 8/2005 chuyên ñề Tiết Niệu-Thận học-Chào mừng Đại hội đại biểu tồn quốc lần thứ 2-Hội Tiết Niệu-Thận học Việt Nam (nhiệm kỳ 2006-2010), Tạp chí Y học Việt Nam, tập 313, phần II, tr 503-507 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 267 ... nối mạch máu cao vấn ñề ñã ñược khắc phục nhờ vào kỹ thuật bóc tách vùng rốn thận làm dài TM thận, chuyển vị ñộng mạch (ĐM) TM thận kết hợp với chuyển vị bó mạch chậu để ghép cho tất mảnh ghép. .. giải phẫu mạch máu vùng chậu- bụng, ghép thận vào hốc chậu T có nhiều bất lợi bên P ñặc ñiểm sau: Bảng 4: Các ñiểm khác hốc chậu Các ñiểm khác hốc chậu Hố chậu P Hố chậu T Bóc tách MM vùng chậu Dễ... 2010 Hình 1: TM thận ngắn nhổ gốc TM Nghiên cứu Y học Hình 2: Chuyển vị ĐM –TM thận Hình 3: Vị trí chiều dài ĐMHình 4: Thận sau thả clamp mạch máu TM thận sau bóc tách chuyển vị Mặt khác, cấu