Mục tiêu của nghiên cứu nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, điện tâm đồ, khả năng tạo rung thất bằng khảo sát điện sinh lý trên những bệnh nhân với điện tâm đồ hội chứng brugada. Hội chứng brugada được xác định là 1 nguyên nhân quan trọng gây đột tử đặc biệt ở Nhật Bản và các nước Đông Nam Á. Người mang bệnh lý này có thể có nhiều loạn nhịp tim khác nhau: nhanh thất và rung thất, thường xảy ra trong lúc nghỉ ngơi, lúc ngủ hoặc sinh hoạt bình thường.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 KẾT QUẢ KHẢO SÁT ĐIỆN SINH LÝ Ở NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ ĐIỆN TÂM ĐỒ BRUGADA Ở BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT Nguyễn Đức Công*, Trương Quang Khanh*, Lê Hà Trung* TÓM TẮT Hội chứng Brugada xác định nguyên nhân quan trọng gây đột tử đặc biệt Nhật Bản nước Đông Nam Á Người mang bệnh lý có nhiều loạn nhịp tim khác nhau: nhanh thất rung thất, thường xảy lúc nghỉ ngơi, lúc ngủ sinh hoạt bình thường Mục tiêu nghiên cứu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, điện tâm đồ, khả tạo rung thất khảo sát điện sinh lý bệnh nhân với điện tâm đồ hội chứng Brugada Kết quả: 37 bệnh nhân có 36 bn nam bn nữ, tuổi trung bình 42 ± 12,5 tuổi (17-76) tình cờ phát điện tâm đồ bất thường hội chứng Brugada Biểu lâm sàng bn nghi ngờ có rối loạn nhịp: với biểu đa phần hồi hộp 23 ca, trống ngực ca, đau ngực ca, ngất ca ECG bề mặt: kiểu type I chiếm 35% (12), type II chiếm 48,7% (21), type III chiếm 16,3% (4) Kết có 15 trường hợp dương tính (40.5%), type I có 50% (6), type II có 42,9% (9), type III 0% (0) Vị trí kích thích buồng thất phải 73,4% (11), vị trí mỏm thất phải 26,6% (4) Số lượng kích thích để tạo loạn nhịp: kích thích 26,6%, kích thích 73,4% Kết luận: HC BRUGADA gặp bn nam nhiều nữ giới, thường gặp tuổi trung niên Trường hợp nguy cao: tiền gia đình, ECG type I lúc bình thường, nam giới Kích thích tạo loạn nhịp thất vị trí buồng có tỷ lệ cao mỏm Tỷ lệ tạo loạn nhịp thất bv 40% Các trường hợp bn có ECG h/c Brugada (kể type) nên phân tầng đánh giá nguy khảo sát điện sinh lý Từ khóa: Hội chứng Brugada, khảo sát điện sinh lý ABSTRACT RESULTS OF PROGRAMMED VENTRICULAR STIMULATION BY ELECTROPHYSIOLOGICAL TEST ON FORTUITOUS PATIENTS WITH BRUGADA ECG Nguyen Đuc Cong, Truong Quang Khanh, Le Ha Trung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 32 - 37 Brugada syndrome was identified as an important reason causing sudden death especially in Japan and Southeast Asia People with this pathology may have different arrhythmias: ventriculartachycardia or ventricularfibrilation, often occur during rest, sleep or normal activities Objectives of research: Describe the clinical features, electrocardiogram, the ability to create ventricular arrhythmia on the management of electrophysiological test of patients with Brugada syndrome Results: 37 patients including 36 men and woman, average age 42 ± 12.5 years (17-76) accidentally discovered abnormal electrocardiogram of Brugada syndrome Clinical manifestations of the disorder suspect arrhythmia: the most often expression was nervousness (23 cases), palpitate cases, chest pain cases, faint cases Surface ECG: type I accounts for 35% (12), type II accounts for 48.7% (21), accounting for 16.3% type III (4) Results are positive 15 cases (40.5%), in which type I 50% (6), type II 42.9% (9), type III 0% (0) Location * Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí minh Tác giả liên lạc: BS CK1 Lê Hà Trung, ĐT: 0908384410 32 Email: lehatrungbs78@yahoo.com.vn Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học stimulation: right ventricular chamber 73.4% (11), right outflow chamber 26.6% (4) Number of stimulation to create arrhythmias: one stimulation 26.6%, 73.4% second stimulus Conclusions: In BRUGADA syndrome men met more women, usually occurs in middle age High-risk cases: family history SCD, spontaneous type I ECG at normal, men Stimulate creation attack arrhythmias right outflow chamber higher than the tip The rate of loss to create attack arrhythmias we are 40% Individuals have ECG Brugada syndrome (including type) should be stratified by risk assessment survey with electrophysiology test Key words: Brugada syndrome, electrophysiological test loạn dẫn truyền nhĩ thất, nhanh thất rung ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 1992, hai anh em Brugada báo cáo nhóm bệnh nhân (bn) có rung thất không rõ nguyên nhân với điện tâm đồ đặc trưng có đặc điểm: hình dạng block nhánh phải, đoạn ST chênh lên chuyển đạo trước ngực phải(1) Từ hội chứng Brugada xác định nguyên nhân quan trọng gây đột tử đặc biệt Nhật Bản nước Đông Nam Á Hội chứng Brugada gây rối loạn nhịp tim di truyền có đột biến kênh Natri tế thất, thường xảy lúc nghỉ ngơi, lúc ngủ sinh hoạt bình thường (nhịp tim chậm) Bệnh lý đặc trưng với điện tâm đồ khơng có bệnh tim cấu trúc Những khoảng ngất hay hồi hộp triệu chứng bệnh để cảnh báo xảy đột tử rối loạn nhịp Điều trị nhiều người đồng ý cấy máy phá rung (ICD) bệnh nhân có hội chứng Brugada hồi sinh sau rung thất bào tim gen SCN5A quy định Những Việc đánh giá tiếp cận trường hợp có biểu người mang bệnh lý có nhiều loạn ECG hội chứng Brugada anh nhịp tim khác nhau: nhịp nhanh thất, rối em Brugada đưa báo Circulation 2005: Bảng 1: Tiếp cận với bệnh nhân bị nghi ngờ hội chứng Brugada Biểu lâm sàng Điện tâm đồ Test thuốc Chẩn đoán Phân loại nguy tiếp Rung thất tự phát, hồi sức, tim bình thường Bình thường Âm tính Vơ Dương tính Hội chứng Brugada Khơng cần khảo sát điện sinh lý Chênh vòm lên tự nhiên Ngất khơng rõ ngun nhân, tim bình thường Bình thường Hội chứng Brugada Âm tính Ngun nhân khác Dương tính Hội chứng Brugada Chênh vòm lên tự nhiên Những thành viên gia đình khơng có triệu chứng Bình thường Hội chứng Brugada Âm tính Dương tính Chênh vòm lên tự nhiên Bệnh nhân khơng có Nghi ngờ (týp týp triệu chứng, điện tim 3) nghi ngờ xác định Không cần khảo sát điện sinh lý Không phải người mang Không cần khảo sát điện mầm bệnh sinh lý Hội chứng Brugada Hội chứng Brugada Âm tính Dương tính Chênh vòm lên tự nhiên Không phải người mang Không cần khảo sát điện mầm bệnh sinh lý Hội chứng Brugada Hội chứng Brugada (týp 1) Và cuối thông qua hội nghị đồng thuận lần thứ năm 2005, tác giả đồng thuận phác đồ: Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 33 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 ECG hội chứng Brugada type I Có triệu chứng Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát: nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, điện tâm đồ, khả tạo rung thất khảo sát điện sinh lý bệnh nhân với điện tâm đồ hội chứng Brugada Khơng có triệu chứng ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thoát chết rung thất ICD (ClassI) Ngất Có tiền gia đình đột tử nghi Brugada Loại trừ nguyên nhân tim Khơng có tiền gia đình Khảo sát điện sinh lý (Class IIa) Đối tượng Khảo sát điện sinh lý ( Class IIa) Tất bệnh nhân có biểu điện tâm đồ hội chứng Brugada thực khảo sát điện sinh lý thực VT study bệnh viện Thống Nhất từ 2006 đến 2009 Phương pháp Nếu có nguyên nhân khác theo dõi Nếu dương tính ICD (Class IIa) Nếu dương tính ICD (Class IIa) Nếu khơng ICD (ClassI) Nếu âm tính theo dõi sát Nếu âm tính theo dõi sát Ở Việt Nam số trường hợp bệnh nhân có điện tâm đồ hội chứng Brugada khơng có triệu chứng, tình cờ phát qua khám sức khoẻ ngày nhiều Tuy nhiên có nhiều tranh cãi làm tiếp cận bệnh nhân có ECG giống hội chứng Brugada mà chưa có rung thất Vấn đề nhiều tranh cãi giới, bệnh nhân phải thực test: chụp mạch vành, holter điện tim, siêu âm tim, ECG gắng sức…và thực test điện sinh lý, thuốc (Flecainide, ajmaline) Chính vậy, qua đánh giá lâm sàng, kiểu điện tim kết test điện sinh lý (VT study- programmed ventricular stimulation PVS) 37 trường hợp có điện tâm đồ hội chứng Brugada bệnh viện Thống Nhất từ năm 2006 – 2009, hy vọng nhận xét ban đầu giúp rút kinh nghiệm đánh giá nguy loạn nhịp thất, từ có định điều trị máy phá rung thích hợp trường hợp có điện tâm đồ giống hội chứng Brugada 34 Các bệnh nhân có điện tâm đồ hội chứng Brugada nghi ngờ giống hội chứng Brugada khám lâm sàng, hỏi bệnh sử tiền đột tử gia đình, thực xét nghiệm thường quy: sinh hoá, ion đồ, cholesterol, công thức máu, đo điện tâm đồ, holter ECG (1 số ca), siêu âm tim, X quang ngực để đánh giá nguy tim mạch trường hợp Tiêu chuẩn điện tâm đồ: điện tâm đồ coi điển hình có dạng r’ với điểm J chênh cao > 0,2 mV ST chênh xuống chậm chấm dứt với sóng T âm phẳng chuyển đạo V1 V2 đơi V3 Còn lại kiểu điện tâm đồ với ST chênh lõm n ngựa kiểu khơng điển hình – nghi ngờ Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Test điện sinh lý: tất bn trải qua khảo sát điện sinh lý buồng tim, quy trình: BN nhịn ăn sáng, không dùng thuốc ảnh hưởng nhịp tim, gây tê cục đùi (vị trí đưa catheter vào tĩnh mạch), kích thích thất phải theo chương trình (PVS) với kỹ thuật kinh điển Cách thức thực EPs: kích thích thất phải vị trí (mỏm buồng thất, kích thích mỏm trước sau buồng thốt), chu kỳ S1 600 400 ms, ngoại tâm thu S2 xuống đến thời kỳ trơ thất, S3 xuống đến thời kỳ trơ thất đến 190ms Nếu không tạo nhanh thất rung thất kéo dài (> 30 giây), kích thích burst với chu kỳ ngắn dần 400 - 240ms phối hợp thêm truyền isoprotorenol Kết gọi dương tính tạo nhanh thất/ rung thất kéo dài KẾT QUẢ Đặc điểm dân số nghiên cứu Chúng tơi khảo sát 37 bn, có 36 bn nam bn nữ, tuổi trung bình 42 ± 12,5 tuổi (17-76) Những bn đến trung tâm thực khảo sát điện sinh lý sau phát điện tâm đồ bất thường hội chứng Brugada từ năm 2006 - 2009 Trong trường hợp có lưu ý số trường hợp có tiền gia đình đột tử (cha anh em trai), đặc biệt có gia đình có đến người anh em trai đột tử lúc ngủ nghỉ ngơi trường hợp có bố đột tử < 45 tuổi Chưa có trường hợp có tiền đột tử ngưng tim hồi sinh ghi nhận có VT/ VF khứ Biểu lâm sàng bn nghi ngờ có rối loạn nhịp: với biểu đa phần hồi hộp (23 ca), trống ngực ca, đau ngực ca, ngất ca ECG bề mặt: kiểu type I chiếm 35,1% (13), type II chiếm 48,6% (18), type III chiếm 16,2%(6) Nghiên cứu Y học Kết khảo sát điện sinh lý Kết có 15 trường hợp dương tính (40,5%) Tỷ lệ dương tính thực PVS: ECG type I ECG type II ECG type III Dương tính Âm tính 12 Tổng 12 21 Kiểm định chi bình phương χ2 = 3,2, với p < 0,2 Chúng tơi thấy khơng có mối liên hệ kiểu ECG với kết dương tính mẫu chúng tơi q nhỏ Nhưng nhận xét thấy kiểu ECG type I có tỷ lệ dương tính cao nhất: 50%, type II: 42,9%, type II khơng có trường hợp dương tính Vị trí kích thích để tạo thường buồng thoát thất P (11 ca), có ca kích thích mỏm thất P tạo cơn, trrong có ca có tiền sử gia đình đột tử người trẻ Số ngoại tâm thu thực PVS Kích thích Kích thích Số trường hợp 11 Trong trường hợp dùng ngoại tâm thu tạo loạn nhịp thất có ca gia đình có tiền anh em trai đột tử trước Kiểu loạn nhịp thường thấy rung thất chiếm 93,3% (14 ca ), có ca (6,7% ) xuất nhanh thất kéo dài BÀN LUẬN Kết nghiên cứu chúng tơi có số bn nam chiếm đa số 97,3% có trường hợp nữ có điện tâm đồ kiểu hội chứng Brugada, kết giống nhận định Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 35 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 tác giả Masayashu: tỷ lệ nam/nữ : 94%, tác giả Duk- Woo Park nghiên cứu ông có tỷ lệ nam/nữ: 87%, theo tác giả Hideki Itoh(5): 28/2 (93,3%), theo tác giả Pedro Brugada tỷ lệ nam/nữ: 74,5% nhóm có ECG điển hình có triệu chứng (tiền ngất – tiền gia đình đột tử), tỷ lệ 82% nhóm tình cờ phát có ECG kiểu Brugada Rõ ràng so với nghiên cứu khu vực Tây Âu tỷ lệ nam- nữ thấp nghiên cứu tác giả châu Á Tỷ lệ dương tính với VT study xảy đối tượng bn có biểu ECG type I bn có tiền gia đình đột tử cao 50% (6/6), 100% Nhận định phù hợp với tác giả khác tác giả Mayasu Hiraoka(4) – BN nam tạo rung thất/ nhanh thất qua test điện sinh lý, có tiền gia đình đột tử, có ECG kiểu điển hình- bn có nguy cao, tác giả Brugada cộng thấy bn chết đột tử có nguy cao (69%), bn ngất (19%), có điện tâm đồ type I ngẫu nhiên dấu chứng nguy cao, ngược lại ST chênh lên sau tiêm thuốc ức chế kênh Ca lại nguy thấp Tuy nhiên nghiên cứu tỷ lệ dương tính với VT study (tạo VT/VF) cao nhóm có biểu ECG bề mặt kiểu type II (42,9%) khơng có trường hợp type III dương tính với PVS Tác giả Duk- Woo(7) cho kết gây loạn nhịp thất PVS xảy đối tượng có ECG type I ln phiên kiểu điển hình khơng điển hình 54% Theo tác giả Kimie Ohkubo(6) cộng tạo loạn nhịp thất PVS 27 34 bn nghi ngờ có hội chứng Brugada, tác giả tạo dùng ngoại tâm thu kích thích đa phần buồng thất phải (mỏm thất phải bn, buồng thoát thất phải 22 bn) Tác giả Duk- woo Park cho thấy đa phần tạo loạn nhịp thất đa phần 36 buồng thoát thất phải: 4/7 trường hợp VT study dương tính Chúng tơi tạo loạn nhịp thất với đa phần buồng thoát thất P (11/15 ca) số kích thích thất thường kích thích (11/15 ca), ngồi chúng tơi nhận thấy tiền gia đình đột tử yếu tố tiên lượng nguy cao hội chứng Brugada Mặc dù gene SCN5A có liên hệ đến hội chứng Brugada nhiên tác giả báo cáo đồng thuận hội chứng Brugada 2005 cho thấy đột biến gene SCN5A xảy khoảng từ 18- 30% trường hợp KẾT LUẬN Qua khảo sát 37 bệnh nhân khoa tim mạch cấp cứu can thiệp, bệnh viện Thống Nhất nhận thấy: biểu ECG hội chứng Brugada xuất nam giới cao nữ giới; trường hợp có biểu ECG hội chứng Brugada (cả type) khơng có biểu triệu chứng trước cần thiết đánh giá nguy rối loạn nhịp thất kích thích tim PVS; trường hợp lâm sàng có biểu ECG type I tiền gia đình đột tử có nguy dương tính với kích thích tim PVS từ kết đến định cấy ICD cho bn; vị trí kích thích tim tạo loạn nhịp thất trường hợp đa phần vị trí buồng thất phải HẠN CHẾ Chúng tơi nhiều hạn chế hiểu biết bệnh lý Mẫu nghiên cứu chúng tơi nhỏ Việc theo dõi trường hợp thực kích thích tim âm tính khơng theo dõi để đánh giá độ chuyên độ đặc hiệu khảo sát điện sinh lý TÀI LIỆU THAM KHẢO Antzelevitch C, Brugada P, Borggrefe M, Brugada J, Brugada R, Corrado D, Gussak I, LeMarec H, Nademanee K, Perez Riera AR, Shimizu W, Schulze-Bahr E, Tan H and Wilde A (2005) "Brugada Syndrome: Report of the Second Consensus Conference: Endorsed by the Heart Rhythm Society and the Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 European Heart Rhythm Association" Circulation, 111(5), trang 659-670 Antzelevitch C, Brugada P, Brugada J, Brugada R, Shimizu W and Gussak I (2002) "Brugada syndrome- a decade of progress" Circulation, 91, trang 1114- 1118 Brugada P, Brugada R and Brugada J (2005) "Patients with an asymptomtomatic Brugada electrocardiogram should undergo pharmacological and electrophysiological testing" Circulation, 112, trang 279- 285 Hiraoka M (2007) "Brugada Syndrome in Japan" Circulation journal, Supplement A, trang 61- 68 Itoh H, Shimizu M, Ino H, Okeie K, Yamaguchi M, Fujino N and Mabuchi H (2001) "Arrhythmias in patients with Brugada- type electrocardiographic findings" Japanese Circulation Journal, 65, trang 483- 486 Nghiên cứu Y học Ohkubo K, Wantanabe I, Takagi Y, Okumura Y and Ashino S (2007) "Electrocardiographic and Electrophysiologic characteristics in patients with Brugada type electrocardiogram and Inducible ventricular fibrillation" Circulation journal, 71, trang 1437- 1441 Park DW, Nam GB, Rhee KS, Han GH, Choi KJ and YH Kim (2003) "Clinical characteristics of Brugada syndrome in Korean population" Circulation journal, 67, pp 934- 939 Priori SG (2005) "Management of patients with Brugada syndrome should not be based on programmed electrical stimulation" Circulation, 112, pp 285-291 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 37 ... Ngất Có tiền gia đình đột tử nghi Brugada Loại trừ ngun nhân tim Khơng có tiền gia đình Khảo sát điện sinh lý (Class IIa) Đối tượng Khảo sát điện sinh lý ( Class IIa) Tất bệnh nhân có biểu điện tâm. .. tiêu tổng quát: nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, điện tâm đồ, khả tạo rung thất khảo sát điện sinh lý bệnh nhân với điện tâm đồ hội chứng Brugada Khơng có triệu chứng ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN... điện tim 3) nghi ngờ xác định Không cần khảo sát điện sinh lý Không phải người mang Không cần khảo sát điện mầm bệnh sinh lý Hội chứng Brugada Hội chứng Brugada Âm tính Dương tính Chênh vòm lên