Trong đề tài này nhằm nghiên cứu sử dụng nội soi hỗ trợ trong mổ giải ép mạch vi phẫu điều trị đau dây V. Nhận xét một số điểm lợi khi sử dụng nội soi hỗ trợ so với dùng kính vi phẫu thường dùng trong mổ giải ép thần kinh V. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học MỔ ĐAU DÂY V CĨ NỘI SOI HỖ TRỢ Bùi Huy Mạnh* TĨM TẮT Mục đích: Nghiên cứu sử dụng nội soi hỗ trợ trong mổ giải ép mạch vi phẫu điều trị đau dây V. Nhận xét một số điểm lợi khi sử dụng nội soi hỗ trợ so với dùng kính vi phẫu thường dùng trong mổ giải ép thần kinh V. Phương pháp: Chúng tơi đã tiến hành trên 15 người bệnh. Các người bệnh được tiến hành mổ giải ép vi mạch với kính vi phẫu (pp Jannetta), trong q trình mổ, nội soi được đưa vào nhằm tăng độ tin cậy của chẩn đốn và kết quả giải ép. So sánh hình ảnh trong mổ của kính vi phẫu với nội soi: Số lượng ngun nhân mạch máu chèn ép thần kinh. Các chỉ số nghiên cứu khác: Thời gian mổ, thuận lợi và khó khăn khi có nội soi hỗ trợ, biến chứng trong mổ do nội soi, kết quả giảm đau sau mổ. Kết quả: Trong 15 bệnh nhân mổ, nội soi phát hiện được 16 ngun nhân chèn ép mạch so với kính vi phẫu phát hiện 14 ngun nhân. Ngun nhân phát hiện thêm ở vị trí gốc dây V phía thân não là góc khuất mà kính vi phẫu (KVP) khơng quan sát được. Tất cả các người bệnh khi có nội soi đều có hình ảnh rõ ràng và khẳng định chẩn đốn. Kết quả giảm đau sau mổ (A1+A2) chiếm 80% bệnh nhân. Khơng có tai biến trong mổ do nội soi. Từ khóa: Phẫu thuật giải ép vi mạch, nội soi hỗ trợ giải ép vi mạch, đau dây V ABSTRACT RESULTS OF ENDOSCOPE – ASSISTED MICROVASCULAR DECOMPRESSION (EMD) FOR TRIGEMINAL NEURALGIA Bui Huy Manh* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 355 – 359 Objectives: This study aims to assess the usefulness of endoscope ‐ assisted during microvascular decompression (MVD) procedures for idiopathic trigeminal neuralgia (TN.) Methods: Between 01‐01‐2014 and 05‐09‐ 2014, 15 MVD procedures were performed (Technique Microscope + Endoscope).The informations have been noted: nerve‐vessel conflicts, images, complications, advantages, disadvantages, pain relieve. Results: Of 15 patients who undergone endoscope ‐ assisted microvascular decompression for trigeminal neuralgia. Endoscope explores 16 causes while Microscope explores 14 causes. In two patients, endoscope revealed arterial compression at REZ that was not seen with the miroscope. EMD has a clear image and confirmed the diagnosis. There are 80% patients with relief pain (A1+A2). There are not any postoperative complications. Conclusion: EMD is a useful adjunct to MVD in the treatment of trigeminal neuralgia. Key words: Microvascular decompression, endoscope‐assisted microvascular decompresion, trigeminal neuralgia ĐẶT VẤN ĐỀ Mổ giải áp vi mạch (PT Jannetta) được chứng minh là một trong những phương pháp điều trị hiệu quả rất cao nhất trong điều trị đau dây V ngun phát. Sử dụng kính vi phẫu (KVP) trong mổ tìm ngun nhân chèn ép mạch máu thần kinh là nguyên tắc cơ bản của phẫu thuật. Tuy nhiên, trên số lượng người bệnh gặp khó khăn và thất bại có thể lên đến 12‐34%(1). Trong một số trường hợp, khơng tìm được ngun nhân hoặc bỏ sót ngun nhân làm thất bại kết * Khoa Phẫu Thuật Thần Kinh – Bệnh viện Việt Đức Tác giả liên lạc: Ths. Bùi Huy Mạnh, ĐT:0912969444, Mạch Máu Não và Xạ Phẫu Email: drmanhhvd2014@gmail.com 355 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 quả điều trị. Nhiều tác giả trên thế giới đã đưa thêm nội soi hỗ trợ nhằm tăng hiệu quả tìm nguyên nhân, tránh bỏ sót. Có một số nghiên cứu bắt đầu cơng bố các kết quả ban đầu về mổ giải áp vi mạch có nội soi hỗ trợ. Đầu năm 2014, chúng tơi áp dụng nội soi cho 15 người bệnh và có một số kết quả ban đầu. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ 01‐01‐2014 đến 05‐09‐2014 chúng tơi mổ 15 người bệnh đau dây V có nội soi hỗ trợ trên. Sử dụng nghiên cứu mô tả cắt ngang. Người bệnh được lựa chọn ngẫu nhiên trong các người bệnh có chỉ định mổ đau dây V: người bệnh kháng thuốc, thất bại với các phương pháp khác, giải thích người bệnh đồng ý. Kỹ thuật áp dụng là mổ với kính vi phẫu và có nội soi hỗ trợ trong mổ theo miêu tả ở dưới đây. Kết quả giảm đau đánh giá ngay sau mổ, thời gian bệnh nhân trong viện. Giảm đau theo thang điểm Roland Apfenbaum: A1 (hết đau, khơng dùng thuốc), A2 (thỉnh thoảng đau, có thể dùng thuốc liều thấp, khơng có tác dụng phụ của thuốc), A3 (đau phụ thuộc thuốc, hoặc có tác dụng phụ của thuốc), A4 (đau như cũ). Gọi là giảm đau khi A1 hoặc A2. Gọi là khơng giảm đau khi A3 hoặc A4. Trong mổ tìm các ngun nhân mạch máu chèn ép thần kinh, thống kê số lượng các ngun nhân. Các khó khăn và thuận lợi khi thao tác nội soi, thời gian mổ, biến chứng trong mổ, kết quả giảm đau sau mổ. Hình 1: Ống kính kiểm tra mặt thân não của dây V 356 Kỹ thuật(11) Sử dụng đường mổ sau xoang sigma (Retrosigmoid). Người bệnh ở tư thế nằm ngửa đầu nghiêng, cố định đầu bằng khung Mayefield, có thể chuyển động được gáy. Gây mê nội khí quản, rạch da 5cm sau tai, mở volet xương đường kính khoảng 2cm dưới chỗ nối của xoang ngang và xoang sigma. Mở màng cứng lật phủ về phía xoang. Bước 1: Dùng kính vi phẫu: Kỹ thuật chuẩn vi phẫu, dây V được nhận biết sau khi vén nhẹ tiểu não, hút bớt dịch não tủy ở bể lớn, phá màng nhện. Bước 2: Sau khi khám phá dây V qua kính vi phẫu, ống kính cứng 30 độ đưa vào vùng góc cầu làm nổi bật hình ảnh. Ống kính sử dụng là ống kính chuẩn, KarlStorz loại 30 độ dùng cho sọ não. Ống kính nội soi đi vào theo đường thẳng hướng về phía dây V, giữ cán vị trí ngược với xoang màng cứng. Ống kính được xoay bởi cổ tay PTV cho phép nhìn rõ gốc dây V. Hướng ống kính 30 độ bên, trung gian, trên hoặc dưới đến khi khám phá rõ ràng. Để đạt được mỗi hình, ống kính được điều chỉnh bằng cách xoay tay cầm (rod lens) và cammera để giữ hình ảnh trên phải và trục lý tưởng. Thì này quan trọng nhất, phẫu thuật viên trực tiếp cầm ống kính, vỏ não được che phủ bởi bông ướt. Các động tác nhẹ nhàng và chậm. Khi khó khăn như chảy máu phải được dừng lại và đưa KVP để cầm máu ngay. Hình 2: Ống kính kiểm tra phần dây V đi vào hạch Gasser Chun Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học Nếu mạch nhìn rõ ràng được bằng KVP, nội soi chỉ sử dụng định giá mức độ của giải ép và đoạn cuối của cuộc mổ. Nếu chèn ép mạch được thấy tốt hơn (hoặc chỉ duy nhất thấy được) nhờ nội soi, nghĩa là mổ vi phẫu được kiểm soát dưới nội soi. Bước 3: Giải ép mạch được thực hiện bằng cách đặt miếng Neuro‐Patch được tạo hình phù hợp, ngăn giữa mạch máu chèn ép (offending vessel) và đoạn gốc dây V. Khi có thể được, miếng ngăn cách được gập một nửa dưới áp lực làm tách hơn mạch máu và thần kinh. Bước 4: Kiểm tra lại bằng nội soi, đánh giá lại kết quả của miếng ngăn cách, vị trí, tư thế. Bước 5: Đóng vết mổ: Kỹ thuật chuẩn bao gồm kiểm tra chảy máu, dùng nước đuổi khí, đóng kín màng cứng, đặt lại xương, đóng vết mổ các lớp cân cơ, da. Lưu ý: Ống kính NS được cẩn thận đưa vào hố sọ sau dọc cạnh ống hút nhỏ. Dụng cụ được duy trì để đầu ống kính ln nhìn rõ trong mọi thời gian, tránh có thể khơng nhìn thấy va chạm với cấu trúc mềm mại mạch máu TK. Một số trường hợp chỉnh sửa miếng giải ép qua nội soi: dùng một tay phẫu tích và thao tác với miếng giải ép với dụng cụ nội soi ở một tay và dụng cụ mổ một tay còn lại. Đa số các trường hợp hút bớt dịch não tủy, phẫu tích màng nhện, đặt bơng che phủ bề mặt tiểu não là đủ thao tác do đó khơng cần dụng cụ vén não. KẾT QUẢ Khả năng ứng dụng Nghiên cứu áp dụng nội soi hỗ trợ cho 15 người bệnh, tất cả đều được áp dụng thành công. Thời gian mổ từng người bệnh là dưới 2 giờ. Kết quả trong mổ Có 15 người bệnh, trên kính vi phẫu phát hiện được 14 ngun nhân mạch máu xung đột thần kinh, trên nội soi phát hiện được 16 ngun nhân. Có một người bệnh khơng có ngun nhân mạch máu chèn ép thần kinh, chỉ là dày dính màng nhện. Nội soi hỗ trợ phát hiện thêm được 2 nguyên nhân trên 2 người bệnh, cả hai nguyên nhân là những mạch nhỏ nằm ở phía thân não (REZ). Các người bệnh còn lại nội soi giúp ích khẳng định chẩn đốn trong mổ rõ ràng. Kết quả giảm đau Đa số người bệnh sau mổ giảm đau 80% (12/15 người bệnh). Khơng có tai biến cuộc mổ, không biến chứng chảy máu, không tổn thương dây VII,VIII… ở tất các các người bệnh. Khơng có tai biến do mổ cũng như do dụng cụ nội soi. Thời gian dưới 2 giờ cho mỗi người bệnh. Hình 1: Hình ảnh nội soi giống hình ảnh KVP: Phát Hình 2: Nội soi ống 30 độ nhìn về phía thân não phát hiện thêm ngun nhân thứ 2 là ĐM màu đỏ hiện một ngun nhân tiếp xúc mạch máu‐ thần kinh (Tĩnh mạch màu xanh) Mạch Máu Não và Xạ Phẫu 357 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Biến chứng trong mổ do nội soi Khơng có tai biến do nội soi trong mổ trên các người bệnh nghiên cứu BÀN LUẬN Khả năng ứng dụng Tất cả 15 người bệnh của chúng tôi đều áp dụng thành công phẫu thuật nội soi hỗ trợ giải ép thần kinh. Đa số các tác giả đều thống nhất, khả năng ứng dụng nội soi hỗ cho mổ đau dây V là khả thi. Với Charles Teo, áp dụng nội soi cho 114 người bệnh thì thành cơng trên 113 người bệnh, còn một người bệnh do dụng cụ nội soi trục trặc(11). Với nghiên cứu trên 15 người bệnh, số lượng còn hạn chế nhưng qua thực tế, khả năng áp dụng trên nhiều người bệnh là có tính thực tiễn. Kết quả trong mổ Có hai cản trở chính của phẫu thuật là nguy cơ của mở sọ, và hạn chế tầm nhìn của kính vi phẫu. Hai vị trí kính hay bị khuất là vùng gần thân não (Root entry zone‐ REZ)(2,9), và mặt trước thần kinh và chèn ép có thể xảy ra bất cứ đâu quanh rễ thần kinh hay dọc chiều dài(8). Các vị trí này có thể thấy được với nội soi(4,5) nhất là ống kính 30 độ. Việc tìm đầy đủ các ngun nhân là rất quan trọng, theo Jannetta, các ngun nhân đều được coi là bình đẳng như nhau trong việc gây đau(1). Charles Teo cơng bố nghiên cứu trên 114 người bệnh mổ gải ép mạch, 113 thành cơng dưới nội soi hỗ trợ. Có 38 người bệnh (33%): nội soi bộc lộ những mạch khó nhìn (25%) hoặc khơng thấy gì (8%) với kính vi phẫu. Trong thời gian là 29 tháng, đau thun giảm hồn tồn ở 112 BN (99,1%), tất cả khơng cần thuốc(11). Lợi ích của nội soi hỗ trợ còn đi xa hơn. Nó cho thấy dây V vẫn có thể bị chèn ép hay biến dạng ngay cả khi làm với kính vi phẫu tưởng đã rõ ràng. Kính vi phẫu vẫn hữu ích để thực hiện thì đầu mổ giải ép bởi vì dễ dàng cho phẫu thuật viên sử dụng. Tuy vậy, trong kỹ thuật của chúng tơi nhằm xác định là nội soi đánh giá chất lượng của cuộc mổ. 358 Mức độ rõ ràng về hình ảnh được nội soi khẳng định khi các nguyên nhân mạch máu chèn ép được nhìn rõ ở các người bệnh, ở độ nét cao với ánh sáng và màu trung thực hơn. Sử dụng các kỹ thuật tương tự, Jarrahy và cộng sự(6) tìm thấy 14 trên 51 (28%) mạch chèn ép với duy nhất kính nội soi và nhóm khác kính vi phẫu khơng rõ ràng ở 21 người bệnh (25%) sau khi nội soi kiểm chứng. El‐Garem và cộng sự(3) sử dụng NS trên 42 trường hợp mổ giải áp dây V. Chèn ép mạch thần kinh được tìm thấy ở tất cả các người bệnh, nhưng tác giả không so sánh với kính vi phẫu. Ở giữa hai nhóm King và cộng sự(7) với Abdeen và cộng sự miêu tả 20 người bệnh, nhưng khơng chỉ ra tình huống rằng nội soi có ích ra sao. Rak và CS (10) sử dụng kỹ thuật NS hỗ trợ trên 17 người bệnh đau dây V. Nội soi làm tăng khả năng tầm nhìn trên 11 trường hợp, tác giả thấy rằng nội soi có ích nhất là phần ngoại biên của dây V trong hố Meckel, nơi mà hay đốt tĩnh mạch của TK V. Tác giả cũng thơng báo tác dụng hữu ích của nội soi trong tồn bộ các trường hợp, tỷ lệ giảm đau của nhóm người bệnh là 100% trong thời gian trung bình29 tháng(10). Các biến chứng do nội soi có thể gặp như tỳ vào tiểu não gây dập não, ống kính gây chảy máu tĩnh mạch Dandy, tổn thương dây VII, VIII. Do các thao tác chưa quen và trường mổ bị hạn chế. Một số tác giả đưa tay cầm robot để hạn chế di chuyển ống nội soi, nhưng lại có nhược điểm hạn chế độ linh động của ống kính. Trong nhóm bệnh nhân của nghiên cứu chưa gặp trường hợp tai biến nhưng cũng do số lượng người bệnh chưa nhiều. Với số lượng người bệnh còn hạn chế, các kết quả ứng dụng nội soi cũng cần được thực hiện ở nhiều người bệnh và có thời gian để đánh giá. KẾT LUẬN Áp dụng nội soi hỗ trợ cho 15 người bệnh thu được kết quả: 100% (15/15) người bệnh áp dụng thành cơng, nội soi tìm được nhiều ngun nhân hơn so với kính vi phẫu tìm. Tất cả các Chun Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học ngun nhân tìm được trên nội soi đều cho hình ảnh rõ ràng và tin cậy. Khơng có tai biến cuộc mổ do nội soi gây ra. Với số lượng người bệnh còn mới ở giai đoạn áp dụng, cũng như số lượng ít người bệnh mổ nội soi hỗ trợ trong các nghiên cứu khác so với lượng người bệnh mổ kính vi phẫu nên kết quả còn đang thảo luận. Tuy nhiên các lợi ích thấy được là quan sát được rõ ràng, các vị trí khó, hạn chế vén tiểu não, thời gian khơng kéo dài hơn. Kết quả cần được thảo luận trên những nghiên cứu với số lượng người bệnh lớn hơn. during posterior fossa microvascular decompression. J Neurosurg 62:552‐557. Fukushima T (1978), Endoscopy of Meckel’s cave, cisterna magna, and cerebellopontine angle. Technique note. J Neurosurg 48:302‐306. Jarrahy R, Berci G, Shahinian HK (2000), Endoscope‐assisted microvascular decompression of trigeminal nerve. Otolaryngol Head Neck Surg 123:218‐223. King WA, Wackym PA, Sen C, Meyer GA, Shiau J, Deutsh H (2001), Adjunctive use of endoscopy during posterior fossa surgery to treat cranial neuropathies. Neurosurgery 49:108‐115. Lee SH, Levy EI, Scarrow AM, Kassam A, Jannetta PJ (2000), Recurrent trigeminal neuralgia attributable to veins after microvascular decompression. Neurosurgery 46:356‐361. Meaney JF, Eldridge PR, Dunn LT, Nixon TE, Whitehouse GH, Miles JB (1995), Demonstration of neurovascular compression in trigeminal neuralgia with magnetic resonace imaging. Comparison with surgical findings in 52 consecutive operative cases. J Neurosurg 83:799‐805. 10 Rak R, Sekhar LN, Stimac D, Hechl (2004), Endoscope‐ assisted microsurgery for microvascular compression syndromes. Neurosurgery 54:876‐881. 11 Teo C (2006), Endoscope‐assisted microvascular decompression for trigeminal neuralgia: Technique case report, volume 59, operative neurosurgery TÀI LIỆU THAM KHẢO Baker FG, Jannetta PJ, Bissonette DJ, Larkins MV, Jho HD (1996), The long‐term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia. N Engl J Med 334:1077‐1083. Boecher‐Schwarz HG, Bruehl K, Kessel G, Guenthner M, Perneczky A, Stoeter P (1998), Sensitivity and specificity of MRA in the diagnosis of neurovascular compression in patients with trigeminal neuralgia. A correlation of MRA and surgical findings. Neuroradiology 40:88‐95. El Garem HF, Badr‐El‐Dine M, Talaat AM, Magnan J (2002), Endoscopy as a tool in minimally invasive trigeminal neuralgia surgery. Otol Neurotol 23:132‐135. Friedman WA, Kaplan BJ, Gravenstein D, Rhoton AL Jr (1985), Intraoperative brain‐stem auditory evoked potentials Ngày nhận bài báo: 20/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 2/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 5/12/2014 Mạch Máu Não và Xạ Phẫu 359 ... dụng thành cơng phẫu thuật nội soi hỗ trợ giải ép thần kinh. Đa số các tác giả đều thống nhất, khả năng ứng dụng nội soi hỗ cho mổ đau dây V là khả thi. V i Charles Teo, áp dụng nội soi cho 114 người bệnh ... đã đưa thêm nội soi hỗ trợ nhằm tăng hiệu quả tìm ngun nhân, tránh bỏ sót. Có một số nghiên cứu bắt đầu cơng bố các kết quả ban đầu v mổ giải áp vi mạch có nội soi hỗ trợ. Đầu năm 2014, ... thất bại v i các phương pháp khác, giải thích người bệnh đồng ý. Kỹ thuật áp dụng là mổ v i kính vi phẫu v có nội soi hỗ trợ trong mổ theo miêu tả ở dưới đây. Kết quả giảm đau đánh