Bài viết nghiên cứu nhằm tìm những ưu điểm khi sử dụng nội soi hỗ trợ trong mổ giải ép thần kinh vi mạch điều trị đau dây V nguyên phát.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học BÁO CÁO KẾT QUẢ MỔ ĐAU DÂY V CÓ NỘI SOI HỖ TRỢ TRÊN 33 BỆNH NHÂN Bùi Huy Mạnh* TĨM TẮT Mục đích: Nghiên cứu nhằm tìm ưu điểm sử dụng nội soi hỗ trợ mổ giải ép thần kinh vi mạch điều trị đau dây V nguyên phát Phương pháp: Chúng tiến hành 33 bệnh nhân Các bệnh nhân mổ giải ép vi mạch với kính vi phẫu (KVP), trình mổ, nội soi đưa vào nhằm tăng độ tin cậy chẩn đoán kết giải ép So sánh mổ kính vi phẫu với nội soi: khả thực hiện, khả quan sát vị trí dây V, số lượng nguyên nhân, kết giảm đau Kết quả: Nội soi hỗ trợ áp dụng thuận lợi 33/33 bệnh nhân Khơng có tai biến mổ Nội soi quan sát vị trí nhiều so với KVP: góc cầu tiểu não (31/19), gần thân não (31/18), gần hạch Gasser (31/21), mặt trước (30/18) Nguyên nhân nội soi tìm 38 so với KVP 31 Kết giảm đau 90% Không có biến chứng sau mổ Kết luận: Nội soi hỗ trợ mổ giải ép thần kinh điều trị đau dây V có tính khả thi, tìm nhiều ngun nhân quan sát vị trí tốt KVP Từ khóa: Phẫu thuật giải ép vi mạch, nội soi hỗ trợ giải ép vi mạch, đau dây V ABSTRACT TO ASSESS THE RESULTS OF ENDOSCOPE – ASSISTED MICROVASCULAR DECOMPRESSION (EMD) IN 33 CASES OF TRIGEMINAL NEURALGIA: Bui Huy Manh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No - 2015: - Objectives: This study aims to assess the usefulness of endoscope-assisted during microvascular decompression (MVD) procedures for idiopathic trigeminal neuralgia (TN.) Methods: 33 cases underwent EMD procedures (Technique Microscope + Endoscope) The informations have been noted: advantages, disadvantages, number cause of conflict, complications, pain relieve Results: Of 33 patients who undergone endoscope-assisted microvascular decompression for trigeminal neuralgia Endoscope explores 38 causes while Microscope explores 31 causes Endoscopic images are better than microscope images There are 90% patients with relief pain There are not any postoperative complications Conclusion: EMD is a useful adjunct to MVD in the treatment of trigeminal neuralgia Keywords: Microvascular decompression surgery, endoscope-assisted microvascular decompression, trigeminal neuralgia mổ tìm nguyên nhân chèn ép mạch máu ĐẶT VẤN ĐỀ thần kinh nguyên tắc phẫu thuật Mổ giải áp vi mạch (PT Jannetta) Tuy nhiên, số lượng bệnh nhân gặp chứng minh phương pháp khó khăn thất bại lên đến 12-34% điều trị hiệu cao điều trị đau Trong số trường hợp, khơng tìm dây V ngun phát Sử dụng kính vi phẫu (KVP) ngun nhân bỏ sót ngun nhân làm thất * Khoa Phẫu Thuật Thần Kinh, bệnh viện Việt Đức, Hà Nội Tác giả liên lạc: Bs Bùi Huy Mạnh ĐT: 0912969444 Email Drmanhvd2014@gmail.com Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 bại kết điều trị Nhiều tác giả giới đưa thêm nội soi hỗ trợ nhằm tăng hiệu tìm nguyên nhân, tránh bỏ sót Có số nghiên cứu bắt đầu cơng bố kết ban đầu mổ giải áp mạch có nội soi hỗ trợ Từ 2014 đến tháng 6- 2015, áp dụng nội soi cho 33 bệnh nhân có số kết ban đầu ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Kết giảm đau đánh giá sau mổ, thời gian bệnh nhân viện Giảm đau theo thang điểm Roland Apfenbaum: A1 (hết đau, không dùng thuốc), A2 (thỉnh thoảng đau, dùng thuốc liều thấp, khơng có tác dụng thuốc), A3 (đau phụ thuộc thuốc, có tác dụng phụ thuốc), A4 (đau cũ) Gọi giảm đau A1 A2 Gọi không giảm đau A3 A4 Trong mổ tìm nguyên nhân mạch máu chèn ép thần kinh, thống kê số lượng nguyên nhân Các vị trí quan sát dây V: vùng góc cầu tiểu não (GCTN), vùng gần thân não (REZ), gần hạch Gasser, mặt trước thân não Hình ảnh quan sát gồm Rất tốt: hình ảnh rõ nét dễ dàng chẩn đốn, Tốt: hình ảnh nhìn đủ chẩn đốn, Kém:hình ảnh khơng rõ ràng, khơng đủ chẩn đốn Kỹ thuật(11) Sử dụng đường mổ sau xoang sigma (Retrosigmoid) Bệnh nhân tư nằm ngửa đầu nghiêng, cố định đầu khung Mayefield, chuyển động gáy Gây mê nội khí quản, rạch da 5cm sau tai, mở volet xương đường kính khoảng cm chỗ nối xoang ngang xoang sigma Mở màng cứng lật phủ phía xoang - Bước : Mở xương : kỹ thuật chuẩn vi phẫu, dây V nhận biết sau vén nhẹ tiểu não, hút bớt dịch não tủy bể lớn, phá màng nhện - Bước : Bộc lộ GCTN, dây V : Sau khám phá dây V qua kính vi phẫu, ống kính cứng 30 độ đưa vào vùng góc cầu làm bật hình ảnh Ống kính sử dụng ống kính chuẩn, KarlStorz loại 30 độ dùng cho sọ não Ống kính nội soi vào theo đường thẳng hướng phía dây V, giữ cán vị trí ngược với xoang màng cứng Ống kính xoay cổ tay PTV cho phép nhìn rõ gốc dây V Hướng ống kính 30 độ bên, trung gian, đến khám phá rõ ràng Để đạt hình, ống kính điều chỉnh cách xoay tay cầm (rod lens) cammera để giữ hình ảnh phải trục lý tưởng Thì quan trọng nhất, phẫu thuật viên trực tiếp cầm ống kính, vỏ não che phủ bơng ướt Các động tác nhẹ nhàng chậm Khi khó khăn chảy máu phải dừng lại đưa KVP để cầm máu Nếu mạch nhìn rõ ràng KVP, nội soi sử dụng định giá mức độ giải ép đoạn cuối mổ Nếu chèn ép mạch thấy tốt (hoặc thấy được) nhờ nội soi, nghĩa mổ vi phẫu kiểm soát nội soi - Bước : Quan sát đánh giá nguyên nhân : xác định nguyên nhân (mạch máu), mức độ chèn ép, số lượng chèn ép, vị trí chèn ép góc cầu, thân não, hạch gasser, mặt trước dây V -Bước :Giải ép mạch thực cách đặt miếng Neuro-Patch tạo hình phù hợp, ngăn mạch máu chèn ép (offending vessel) đoạn gốc dây V Khi được, miếng ngăn cách gập nửa áp lực làm tách mạch máu thần kinh - Bước : Kiểm tra lại nội soi, đánh giá lại kết miếng ngăn cách, vị trí, tư -Bước 6: Đóng vết mổ: kỹ thuật chuẩn bao gồm kiểm tra chảy máu, dùng nước đuổi khí, đóng kín màng cứng, đặt lại xương, đóng vết mổ lớp cân cơ, da Lưu ý : Ống kính NS cẩn thận đưa vào hố sọ sau dọc cạnh ống hút nhỏ Dụng cụ trì để đầu ống kính ln nhìn rõ thời gian, tránh khơng nhìn thấy va chạm với cấu trúc mềm mại mạch máu TK Một số trường hợp chỉnh sửa miếng giải ép qua nội soi: dùng tay phẫu tích thao tác với miếng giải ép với dụng nội soi tay dụng cụ mổ Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 tay lại Đa số trường hợp hút bớt dịch não tủy, phẫu tích màng nhện, đặt bơng che phủ bề mặt tiểu não đủ thao tác khơng cần dụng cụ vén não KẾT QUẢ Bảng 1: Kết áp dụng mổ Dễ dàng Khả thực KVP NS Khả quan sát GCTN KVP NS Gần thân KVP não (REZ) NS Gần hạch KVP Gasser NS Mặt trước KVP dây V NS Nguyên nhân 30 33 Rất tốt 19 31 18 31 21 31 18 30 KVP NS Khó khăn Tốt 14 12 12 13 Kém 31 38 Áp dụng nội soi thuận lợi bệnh nhân 33/33, với KVP có trường hợp áp dụng khó khăn Quan sát vùng GCTN NS tốt KVP (31/19 ), đoạn dây V phía thân não (REZ) NS tốt KVP (31/18) Tương tự với đoạn gần hạch Gasser (31//21) Đặc biệt đoạn REZ có trường hợp mặt trước dây V có trường hợp KVP quan sát kém, dùng NS quan sát tốt Số nguyên nhân KVP phát 38; NS phát 31 nguyên nhân Bảng 2: Kết giảm đau Sau mổ Sau tháng Sau tháng Sau tháng Giảm đau 30 30 30 29 Không giảm đau 3 Sau mổ giảm đau 90% (30/33) trường hợp giảm đau Sau tháng khám lại 88% (29/33) Di chứng: Khơng có di chứng nặng Khơng có biến mổ, khơng có chứng nặng sau mổ hay biến chứng đặc biệt sau mổ Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Nghiên cứu Y học BÀN LUẬN Kết áp dụng mổ Với khả áp dụng bao gồm khả triển khai kỹ thuật, thao tác, trang thiết bị, dụng cụ, bộc lộ trường mổ Với nội soi, thực tất bệnh nhân 33/33 trường hợp Với KVP có trường hợp khó khăn chủ yếu tập chung thao tác bộc lộ vùng GCTN, có tiền sử mổ cũ C.Teo áp dụng thành cơng 113/114 trường hợp(11) Thì kính vi phẫu bộc lộ rõ GCTN làm thuận lợi đưa nội soi vào, nội soi áp dụng tất trường hợp Nếu nội soi đầu (nội soi tồn bộ) khó khăn bộc lộ nội soi hỗ trợ Đây lý dùng nội soi hỗ trợ khả thi điều kiện Các vị trí quan sát mổ tương đối dễ theo thứ tự mặt sau dây V, vùng gần hạch Gasser, mặt trước(8) Khó mặt gần thân não (REZ)(2,9), tiểu não che khuất, làm hạn chế tầm nhìn KVP Do nội soi hy vọng khắc phục nhược điểm thực tế nội soi cho thấy kết nhìn tốt vùng REZ 31 trường hợp so với KVP có 18 trường hợp Ngồi KVP quan sát vùng REZ có trường hợp, vùng mặt trước dây V trường hợp, nội soi thấy trường hợp Khi dùng nội soi, khuyến khích dùng ống kính độ trước, làm thao tác dễ dàng quen cảm giác tay Sau dùng 30 độ để tìm hình ảnh mặt thân não, mặt trước dây V, vùng khó quan sát KVP(4,5) Kỹ thuật quan trọng ống kính dài, dễ bị dập não hay chảy máu, có lớp bơng phủ vỏ não bảo vệ dọc theo mặt xương đá chỗ tiếp giáp với lều làm mốc Khi quan sát thấy hình ảnh nội soi thấy đẹp rõ ràng, Có thể quan sát ngun nhân mà KVP khơng thấy Do với 33 bệnh nhân phát 38 nguyên nhân KVP thấy 31 nguyên nhân Có trường hợp khơng có ngun nhân mạch máu: dày dính màng nhện, khơng thấy ngun nhân, miếng Teflon gây –mổ Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 cũ Bỏ sót nguyên nhân gây tái đau khơng khỏi đau, tìm nhiều ngun nhân làm giảm nguy Các nghiên cứu kính nội soi hỗ trợ cho kết luận tăng khả tìm nguyên nhân nhận xét Jarrahy R, El Garem, King WA, Rak R(3,6,7,10) Nghiên cứu cúng tơi có trường hợp nội soi khơng thấy nguyên nhân đưa nội soi vào tìm thấy: động mạch nhỏ phía REZ, tĩnh mạch phía trước Jannetta nhận xét số mạch máu nhỏ chưa nguyên nhân gây đau, tìm để cách ly tốt bỏ qua(1) TÀI LIỆU THAM KHẢO Kết giảm đau Kết giảm đau sau mổ 90%, tỷ lệ không cao, tương đương với sử dụng KVP đơn Với số lượng chưa nhiều nghiên cứu nên cần thời gian theo dõi tiếp Với số nghiên cứu khác nhiều bệnh nhân hơn, tỷ lệ giảm đau đến 95%(11) KẾT LUẬN Với 33 bệnh nhân mổ giải ép thần kinh điều trị đau dây V có nội soi hỗ trợ chúng tơi thu số kết ban đầu Nội soi hỗ trợ triển khai thuận lợi KVP (33 so với 30 trường hợp) Các vị trí quan sát dây V (góc cầu, thân não, hạch Gasser, mặt trước), nội soi tốt cho hình ảnh rõ nét Nội soi tìm nhiều nguyên nhân 38 nguyên nhân so với KVP có 33 nguyên nhân Kết giảm đau sớm sau mổ 90% Kết cần thời gian dài số lượng nhiều để theo dõi đánh giá kết 10 11 Baker FG, Jannetta PJ, Bissonette DJ, Larkins MV, Jho HD (1996), The long-term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia N Engl J Med 334:1077-1083 Boecher-Schwarz HG, Bruehl K, Kessel G, Guenthner M, Perneczky A, Stoeter P (1998), Sensitivity and specificity of MRA in the diagnosis of neurovascular compression in patients with trigeminal neuralgia A correlation of MRA and surgical findings Neuroradiology 40:88-95 El Garem HF, Badr-El-Dine M, Talaat AM, Magnan J (2002), Endoscopy as a tool in minimally invasive trigeminal neuralgia surgery Otol Neurotol 23:132-135 Friedman WA, Kaplan BJ, Gravenstein D, Rhoton AL Jr (1985), Intraoperative brain-stem auditory evoked potentials during posterior fossa microvascular decompression J Neurosurg 62:552-557 Fukushima T (1978), Endoscopy of Meckel’s cave, cisterna magna, and cerebellopontine angle Technique note J Neurosurg 48:302-306 Jarrahy R, Berci G, Shahinian HK (2000), Endoscope-assisted microvascular decompression of trigeminal nerve Otolaryngol Head Neck Surg 123:218-223 King WA, Wackym PA, Sen C, Meyer GA, Shiau J, Deutsh H (2001), Adjunctive use of endoscopy during posterior fossa surgery to treat cranial neuropathies Neurosurgery 49:108-115 Lee SH, Levy EI, Scarrow AM, Kassam A, Jannetta PJ (2000), Recurrent trigeminal neuralgia attributable to veins after microvascular decompression Neurosurgery 46:356-361 Meaney JF, Eldridge PR, Dunn LT, Nixon TE, Whitehouse GH, Miles JB (1995), Demonstration of neurovascular compression in trigeminal neuralgia with magnetic resonace imaging Comparison with surgical findings in 52 consecutive operative cases J Neurosurg 83:799-805 Rak R, Sekhar LN, Stimac D, Hechl (2004), Endoscope-assisted microsurgery for microvascular compression syndromes Neurosurgery 54:876-881 Teo C (2006), Endoscope-assisted microvascular decompression for trigeminal neuralgia: Technique case report Neurosurgery,59(4):489-490 Ngày nhận báo: 30/10/2015 Ngày phản biện nhận xét báo : 7/11/2015 Ngày báo đăng: 05/12/2015 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh ... giảm đau đến 95%(11) KẾT LUẬN V i 33 bệnh nhân mổ giải ép thần kinh điều trị đau dây V có nội soi hỗ trợ thu số kết ban đầu Nội soi hỗ trợ triển khai thuận lợi KVP (33 so v i 30 trường hợp) Các v ... Thì kính vi phẫu bộc lộ rõ GCTN làm thuận lợi đưa nội soi v o, nội soi áp dụng tất trường hợp Nếu nội soi đầu (nội soi tồn bộ) khó khăn bộc lộ nội soi hỗ trợ Đây lý dùng nội soi hỗ trợ khả thi... sát dây V (góc cầu, thân não, hạch Gasser, mặt trước), nội soi tốt cho hình ảnh rõ nét Nội soi tìm nhiều nguyên nhân 38 nguyên nhân so v i KVP có 33 nguyên nhân Kết giảm đau sớm sau mổ 90% Kết