Đề tài với mục tiêu nghiên cứu giá trị của BNP trong tiên lượng tử vong ngắn hạn (trong 30 ngày) bệnh nhân với hội chứng mạch vành cấp, đánh giá vai trò của BNP trong tiên lượng gần hội chứng mạch vành cấp ở người Việt Nam.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA PEPTIDE BÀI NATRI NIỆU TYPE B (BNP) TRONG TIÊN LƯỢNG GẦN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP Trần Hòa*, Đặng Vạn Phước* TĨM TẮT Mở đầu: BNP polypeptide gồm 32 acid amin, NMCT cấp, chuỗi gen mRNA BNP sinh tổng hợp tâm thất phóng thích vào máu ngoại biên đáp ứng với tình trạng tải tâm thất cấp tính Nhiều nghiên cứu trước cho thấy, nồng độ BNP đo sớm cung cấp thông tin quan trọng tiên lượng sau hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) Chúng tơi sơ đánh giá vai trò BNP tiên lượng gần HCMVC người Việt Nam Mục tiêu: Nghiên cứu giá trị BNP tiên lượng tử vong ngắn hạn (trong 30 ngày) bệnh nhân với HCMVC Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu Nồng độ BNP máu đo lần từ 12 đến 48 sau khởi điểm đau ngực bệnh nhân HCMVC nhập vào khoa Tim mạch BV Chợ Rẫy từ tháng 5/2004 đến 2/2005 Tử vong nguyên nhân tiêu chí Kết quả: Nồng độ BNP tương quan với yếu tố tiên lượng tử vong kinh điển tuổi, giới nữ, phân nhóm Killip, phân suất tống máu thất trái, độ lọc cầu thận Nồng độ BNP nhóm tử vong cao nhóm khơng tử vong, có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001 Phân tích vùng đường cong nhận dạng (ROC curve), với điểm cắt BNP ≥ 1000 pg/ml, giá trị dự đoán tử vong dân số chung có độ nhạy 73% độ đặc hiệu 86% Kết luận: Nồng độ BNP yếu tố dự đoán tử vong ngắn hạn giúp phân tầng nguy sau HCMVC Từ khóa: peptide Natri niệu type B, hội chứng mạch vành cấp, tiên lượng gần, phân tầng nguy ABSTRACT VALUE OF B-TYPE NATRIURETIC PEPTIDE IN THE SHORT-TERM PROGNOSIS OF PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME Tran Hoa, Dang Van Phuoc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No – 2011: 97 - 103 Background: BNP is a 32-amino-acide polypeptide In patiens with acute coronary syndrome (ACS), BNP mRNA is synthesized in the ventricular myocardium and released into the circulation in response to ventricular dilatation and pressure overload The plasma level of BNP has previously been demostrated to provide important prognostic information in these patients Objective: To investigate the value of BNP concentrations in the short term prognosis of the death (30 days) in patients with ACS Method: Prospective study was conducted at Cardiology Department, Cho Ray Hospital from 5/2004 to 2/2005 BNP concentrations were measured 12 – 48 hours after the onset of ischemic symptoms The main endpoint was all – cause death at 30 days Results: Levels of BNP were correlated with classical risk factors such as age, female gender, Killip class, left ventricular ejection fraction and creatinin clearance The level of BNP was higher among patients who died than among those who survived at 30th day (median, 1481 ± 1031 vs 558 ± 574 pg/ml, p < 0.001) The ROC analysis showed that the cut-off point of 1000 pg/ml had the sensitivity of 73% and specificity of 86% in predicting death after ACS *Bộ Môn Nội, ĐHYD TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Trần Hòa ĐT: 01267835960 Chuyên Đề Nội Khoa Email: tranhoa1176@yahoo.com 97 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Conclusion: The early level of BNP was an important predictor the short-term mortality, and helped the risk stratification Keys words: B – type natriuretic peptide, acute coronary syndrome, mortality, the short-term prognosis, risk stratification ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU BNP hoạt động polypeptide gồm 32 acid amin (có vòng 17 acid amin kết thúc cầu nối disulfide gồm phân tử cystein)(4) BNP có nhiều đặc tính sinh lý có lợi dãn mạch, tác dụng lợi niệu, vừa giảm hoạt tính hệ thống thần kinh giao cảm vừa ức chế hoạt động trục renin-angiotensin-aldosterone(4) Ngày nay, BNP NT-proBNP công nhận chất đánh dấu đặc biệt tim giúp tầm soát, chẩn đoán, theo dõi điều trị tiên lượng suy tim Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu Trong HCMVC, chuỗi gen mRNA (RNA thông tin) BNP sinh tổng hợp sớm tâm thất phóng thích vào máu ngoại biên đáp ứng với tình trạng q tải tâm thất cấp tính(4) Năm 1993, Morita nghiên cứu diễn tiến BNP sau NMCT cấp cho thấy BNP lúc nhập viện BN NMCT cấp tăng có ý nghĩa so với nhóm chứng đạt nồng độ đỉnh sau nhập viện 16,4 ± 0,7 Sau đó, nồng độ BNP có khuynh hướng giảm dần cao so với nhóm chứng sau tuần(10) Trong thập niên vừa qua, nhiều nghiên cứu chứng minh, nồng độ BNP đo sớm cung cấp thông tin quan trọng tiên lượng gần tiên lượng lâu dài sau HCMVC, nhóm NMCT cấp ST chênh lên nhóm HCMVC khơng ST chênh lên Nồng độ BNP yếu tố dự đoán mạnh mẽ tử vong suy tim sau HCMVC Nồng độ BNP tương quan với yếu tố tiên lượng tử vong kinh điển tuổi, phân nhóm Killip, phân suất tống máu thất trái… Quan trọng nữa, nồng độ BNP giúp phân tầng nguy sau HCMVC(1,2,7,8) Chúng tiến hành nghiên cứu nồng độ BNP máu số BN HCMVC sơ đánh giá vai trò BNP tiên lượng gần HCMVC người Việt Nam 98 Mục tiêu Nghiên cứu giá trị BNP tiên lượng gần (trong 30 ngày) bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên HCMVC không ST chênh lên, với ba mục tiêu chuyên biệt: - Xác định mối liên quan nồng độ BNP với yếu tố dự đoán tử vong nghiên cứu - Xác định mối liên quan nồng độ BNP đo sớm sau nhập viện tử vong - Xác định khả dự đoán tử vong nồng độ BNP đo sớm sau nhập viện Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân nhập vào khoa Nội Tim mạch, bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 5/2004 đến tháng 2/2005, chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp Tiêu chuẩn chọn bệnh Những bệnh nhân (BN) nhập vào khoa Nội Tim mạch trước 48 tính từ thời điểm đau thắt ngực, với nhóm: - Nhồi máu tim (NMCT) cấp ST chênh lên - HCMVC không ST chênh lên, gồm: NMCT cấp không ST chênh lên Đau thắt ngực không ổn định Tiêu chuẩn loại trừ BN < 18 tuổi Tử vong trước 12 sau đau ngực Đau ngực hội chứng mạch vành cấp: viêm tim, bóc tách động mạch chủ ngực, viêm màng ngồi tim cấp…BN có bệnh nội khoa nặng kèm theo: suy thận mạn giai đoạn cuối, xơ gan, ung thư biết, suy tim mạn biết có triệu chứng gợi ý Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Cách chọn mẫu Phương pháp chọn mẫu thuận tiện Nghiên cứu Y học hiệu BNP Mọi khác biệt xem có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Các bước tiến hành KẾT QUẢ Các thông tin lâm sàng cận lâm sàng thu thập vào bệnh án mẫu Các yếu tố lâm sàng góp phần tiên lượng HCMVC tuổi, giới tính, phân nhóm Killip; vùng tim bị nhồi máu (theo tiêu chuẩn phân vùng NMCT ECG Marriott), phân suất tống máu thất trái đo siêu âm tim giường (phương pháp Simpson) thời điểm lấy mẫu máu BNP, độ lọc cầu thận (ml/phút) đo công thức Cockcroft - Gault = ((140 – tuổi) x cân nặng(kg))/72 x creatinine huyết tương (mg%), (phụ nữ x 0,85) Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu Nồng độ BNP máu thực khoa Sinh hóa BV Chợ Rẫy Mẫu máu lấy lần khoảng từ 12 – 48 sau khởi điểm đau ngực Mỗi mẫu máu ml đựng vào lọ EDTA BNP đo phương pháp twosite Sandwich Immunoassay máy Centaur Bayer Tiêu chí Tử vong nguyên nhân biến cố lâm sàng quan sát ghi nhận 30 ngày Xử lý số liệu Số liệu thu thập phân tích phần mềm SPSS for Windows 13.0 Sự khác biệt biến định tính so sánh phép kiểm chi bình phương Hệ số tương quan (r) sử dụng để xác định tương quan hai biến định lượng Sự khác biệt nồng độ BNP máu nhóm phân tích dựa vào nồng độ trung bình Sự khác biệt nồng độ trung bình BNP nhóm dân số phân tích kiểm định Mann-Whitney nồng độ BNP máu phân phối chuẩn Để chọn điểm cắt (cut-off value) tiên đoán khả TV nồng độ BNP máu, phân tích đường cong nhận dạng (the receiver operaring characteristic curve) dùng vùng dường cong để xác định độ nhạy đặc Chuyên Đề Nội Khoa Dân số chung Số BN Tuổi Trung bình Phạm vi Giới Nam Nam/Nữ Tuổi Nam Nữ Phân nhóm Killip: 144 NMCT cấp ST HCMVC chênh lên không ST chênh lên 96 (67%) 48 (33%) 65 ± 13 31 – 93 64,7 ± 14 34 – 93 65,4 ± 12 31 – 85 95 (66%) 1,94 68 (70%) 2,42 27 (56%) 1,3 (p) 0,77 < 0,01 62 ± 14 70 ± 11 98 (68%) 25 (17%) 14 (10%) (5%) 61 (64%) 18 (19%) 11 (11%) (6%) 37 (77%) (15%) (6%) (2%) Phân suất tống máu thất trái(%) 54 ± 14,3 52,6 ± 14,6 57 ± 13,4 0,08 Độ lọc cầu thận (ml/phút) 59,4 ± 22 60,1 ± 24 57,1 ± 16 0,32 0,15 Đặc điểm tử vong nghiên cứu Trong nghiên cứu có 30 BN tử vong 30 ngày chiếm 20,8% Sự khác biệt tỉ lệ tử vong hai nhóm HCMVC khơng có ý nghĩa thống kê, với p = 0,122 Thời gian tử vong trung bình 5,5 ± 3,9 ngày Có 36,7% số BN tử vong ngày đầu nhập viện 83,3% BN tử vong trước ngày thứ 10 Nguyên nhân tử vong nhiều suy tim choáng tim (50%), biến chứng học (20%), NMCT tái phát (17%) 13% tử vong rung thất Mối liên quan số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng với tử vong trình bày bảng Đặc điểm nồng độ BNP nghiên cứu BNP huyết tương đo khoảng 12-48 sau đau ngực Nồng độ trung bình BNP 751 ± 786 pg/ml có phạm vi rộng từ 12 đến 99 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học 4000 pg/ml Phân phối tần suất nồng độ BNP dân số nghiên cứu phân phối chuẩn có phân bố lệch phải Bảng 2: Mối liên quan số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng với tử vong Tử vong Không tử vong p 73,6 ± 11,7 62,6 ± 13,3 < 0,001 Tuổi TV nữ: 36,7%, nam:12,6%, với p = Giới 0,001 OR = 4,01 (1,7 – 9,3) TV tăng dần theo phân nhóm Killip: Killip I: Killip 3,1%, Killip II: 40%, Killip III: 71,4%, Killip IV: 100%; với p < 0,001 - Tử vong nhóm NMCT vùng hồnh Vùng NMCT (NMCT cấp (10,7%) thấp nhóm NMCT vùng hồnh thất phải (37,5%), với p < 0,001 ST chênh Tử vong nhóm NMCT vùng trước (18,4%) lên thấp nhóm NMCT vùng trước rộng TV (50%), với p < 0,001 40,9 ± 11,3 57,6 ± 12,9 < 0,001 EF (%) Nồng độ BNP tăng theo tuổi có ý nghĩa thống kê với p = 0,001, đồng thời, có tương quan mức độ trung bình nồng độ BNP tuổi có ý nghĩa với r = 0,35 (p< 0,001) Nồng độ BNP nữ cao nam có ý nghĩa thống kê (nữ: 1044 ± 954 nam 599,8 ± 637 với p=0,004) Nồng độ BNP tăng dần theo phân nhóm Killip: Killip 1: 512 ± 531, Killip 2: 847 ± 583, Killip 3: 1434 ± 1041, Killip 4: 1584 ± 1082 pg/ml, khác biệt có ý nghĩa với p < 0,001 Nồng độ BNP nhóm NMCT vùng hồnh (647 ± 729) thấp nhóm NMCT vùng hồnh + thất phải (1080 ± 683) có ý nghĩa thống kê với p = 0,003 Nồng độ BNP nhóm NMCT vùng trước (678 ± 512) thấp nhóm NMCT vùng trước rộng (1772 ± 1045) có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Nồng độ BNP tương quan nghịch mức độ trung bình với phân suất tống máu thất trái (r = - 0,46) có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Nồng độ BNP tương quan nghịch với độ lọc cầu thận, r = - 0,32 có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001 Liên quan BNP tử vong Bảng 3: Nồng độ BNP tử vong dân số nghiên cứu BNP (pg/ml) Tử vong Không tử vong p 1481 ± 1031 558 ± 574 < 0,001 1501 ± 951 694 ± 623 < 0,001 Dân số chung NMCT cấp ST chênh lên HCMVC không ST 1669 ± 1281 chênh lên 326 ± 384 0,005 Nồng độ trung bình BNP nhóm tử vong cao nhóm khơng tử vong, có ý nghĩa thống kê dân số chung hai nhóm nghiên cứu (bảng 3) Đa số trường hợp tử vong phân bố khoảng tứ vị thứ với nồng độ BNP > 1000 pg/ml (biểu đồ 1) 100 80 (%) 60 AUC = 0.8 40 59 20 7.5 1036 (pg/ml) Khoâng TV Biểu đồ 1: Phân bố tỉ lệ TV theo khoảng tứ vị BNP Biểu đồ Giá trị dự đoán tử vong BNP theo đường cong nhận dạng Giá trị dự đoán tử vong nồng độ BNP đường cong với điểm cắt BNP ≥ 1000 pg/ml, Vùng đường cong nhận dạng (AUC) = 0,8 có ý nghĩa với p < 0,0001 Dựa vào tọa độ 100 giá trị dự đoán tử vong dân số chung với độ nhạy 73% độ chuyên 86% (biểu đồ 2) Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Bảng Phân tích đơn biến đa biến BNP số yếu tố tiên lượng tử vong Tuổi > 65 Giới tính (Nữ/Nam) EF < 40% Các khoảng tứ vị BNP1 KTV 1: BNP < 209 pg/ml KTV 2: BNP (209-453 pg/ml) KTV 3: BNP (454-1036 pg/ml) KTV 4: BNP > 1036 pg/ml Phân tích đơn biến OR = 5,3 OR = OR = 8,1 Phân tích đa biến OR = 3,6 OR = 2,2 OR = 4,5 OR = OR = 3,1 OR = 9,6 OR = 29,8 OR = OR = 2,3 OR = 5,3 OR = 12,2 BÀN LUẬN Nghiên cứu thực 10 tháng đưa vào phân tích 144 BN: 96 BN (66,7%) NMCT cấp ST chênh lên 48 BN (33,3%) HCMVC không ST chênh lên Chúng tơi ghi nhận có 30 BN tử vong 30 ngày với tỉ lệ 20,8% dân số chung Những yếu tố tiên lượng tử vong có ý nghĩa thống kê nghiên cứu gồm: tuổi, giới nữ, phân nhóm Killip, vùng NMCT ECG, phân suất tống máu thất trái (Bảng 2) nồng độ BNP máu Phân tích đơn biến đa biến mối tương quan BNP số yếu tố tiên lượng tử vong, cho thấy, BNP yếu tố tiên lượng tử vong độc lập với tuổi, giới tính phân suất tống máu thất trái (Bảng 4) Tương quan BNP số yếu tố tiên lượng tử vong Nồng độ BNP máu vị trí NMCT ECG Chúng tơi ghi nhận nồng độ BNP nhóm NMCT vùng hồnh thất phải (1080 ± 683 pg/ml) cao nhóm NMCT vùng hồnh (647 ± 729 pg/ml) nhóm NMCT vùng trước rộng (1772 ± 1045 pg/ml) cao nhóm NMCT vùng trước (678 ± 512 pg/ml), hai có ý nghĩa thống kê Một số nghiên cứu nước ghi nhận tương quan nồng độ BNP kích thước vùng NMCT Arakawa chứng minh tương quan mạnh nồng độ BNP máu kích thước vùng nhồi máu với r = 0,74, p < 0,05(1) Pantaghini ghi nhận tương Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học quan nồng độ BNP máu vùng khiếm khuyết tưới máu SPECT với r = 0,38, p = 0,002(13) Sự khác biệt nồng độ BNP vùng NMCT cho thấy BNP tương quan với kích thước vùng nhồi máu Trong vùng nhồi máu rộng có nguy suy tim tử vong sau NMCT Hơn nghiên cứu này, nhận thấy tử vong tăng cao nhóm BN NMCT vùng trước rộng so với NMCT vùng trước (trước vách trước mõm trước bên) vùng hoành thất phải so với vùng hoành đơn độc Nồng độ BNP máu phân nhóm Killip Trong nghiên cứu này, nồng độ BNP tăng dần theo phân nhóm Killip: Killip (512 pg/ml), Killip (847pg/ml), Killip (1434 pg/ml), Killip (1584 pg/ml), khác biệt có ý nghĩa với p < 0,001 Nghiên cứu Lemos ghi nhận nhóm BN có Killip ≥ (2,3 4) tăng dần theo khoảng tứ vị BNP (5%, 6%, 9% 18%) có ý nghĩa với p < 0,001(7) Kết cho thấy nồng độ BNP đo sớm sau HCMVC góp phần tiên đốn mức độ suy tim cấp lâm sàng Nồng độ BNP máu PSTMTT Với ứng dụng kỹ thuật siêu âm tim giường giai đoạn sớm HCMVC, nhận thấy PSTMTT tương quan nghịch mức độ trung bình với nồng độ BNP máu (dân số chung: r = - 0,46) có ý nghĩa với p < 0,001 Một số nghiên cứu công bố ghi nhận nồng độ BNP đo sớm sau HCMVC tương quan nghịch với PSTMTT (1,14) Richard có nhiều nghiên cứu tương quan nồng độ BNP máu PSTMTT NMCTC Nghiên cứu 121 BN, Richard cho thấy nồng độ BNP đo sớm (2-4 ngày sau NMCT) tương quan nghịch mạnh với EF giai đoạn sớm (r = - 0,6 với p < 0,001) sau tháng NMCTC STCL(14) Kết cho thấy nồng độ BNP đo sớm tương quan âm với PSTMTT góp phần dự đốn chức tâm thu thất trái sau HCMVC 101 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Tương quan BNP máu độ lọc cầu thận Chúng tơi nhận thấy có tương quan nghịch mức độ trung bình ĐLCT nồng độ trung bình BNP (r = - 0,32) Liên quan ĐLCT nồng độ BNP máu ghi nhận nghiên cứu Lemos 2525 BN HCMVC cho thấy số BN suy chức thận (ĐLCT ≤ 90 ml/phút) tăng dần theo khoảng tứ vị BNP (24% - 31% - 38% 58%) có ý nghĩa với p < 0,001(7) Liên quan nồng độ BNP máu tử vong Trong nghiên cứu này, nồng độ trung bình BNP máu nhóm tử vong cao nhóm khơng tử vong, có ý nghĩa thống kê nhóm NMCT cấp ST chênh lên nhóm HCMVC khơng ST chênh lên Hầu hết cơng trình nghiên cứu nồng độ BNP cơng bố chứng minh vai trò peptides tiên lượng TV HCMVC, từ nghiên cứu hàng loạt trường hợp(1), đến nghiên cứu bệnh chứng(2,9,13) nghiên cứu đồn hệ với hàng nghìn BN(5,7,11) Nghiên cứu Lemos nghiên cứu tiêu biểu vai trò BNP tiên lượng tử vong HCMVC với 2525 BN (825 NMCTC STCL, 565 NMCTC KSTCL 1135 ĐTNKƠĐ) Nồng độ BNP nhóm tử vong cao nhóm khơng tử vong 30 ngày (153 so với 80 pg/ml, p < 0,001) 10 tháng (143 so với 79 pg/ml, p < 0,001) Tỉ lệ tử vong tăng dần theo khoảng tứ vị BNP (< 44, 44-80, 81-138, > 138 pg/ml tỉ lệ TV tương ứng 1%, %, 4,5% 15% với p < 0,001) Sự khác biệt có ý nghĩa nhóm NMCTC STCL, NMCT KSTCL ĐTNKƠĐ(7) Tại Thụy Sĩ, Jernberg thực nghiên cứu lớn NT-proBNP cho thấy tỉ lệ tử vong sau HC MVC tăng dần theo khoảng tứ vị NT-proBNP(6) Lý liên quan mạnh nồng độ BNP (và Nt-proBNP) với tỉ lệ TV HCMVC chưa biết đầy đủ, nhiên nhiều tác giả đưa số giả thiết: 102 Ở nhóm tử vong, nồng độ BNP máu tăng tương quan với yếu tố lâm sàng cận lâm sàng góp phần TV(7) Trong nghiên cứu chúng tôi, nồng độ BNP tăng cao BN lớn tuổi, nữ giới, phân nhóm Killip, vùng NMCT, phân suất tống máu thất trái (EF) độ lọc cầu thận Nồng độ BNP cao phản ánh suy giảm chức thất trái kéo dài có sẵn trước tạm thời thứ phát thiếu máu cục cấp tính BN HCMVC yếu tố yếu tố tiên lượng tử vong HCMVC(6) Bàn luận giá trị dự đoán TV BNP Trong nghiên cứu này, đa số trường hợp tử vong phân bố khoảng tứ vị thứ với nồng độ BNP > 1000 pg/ml (biểu đồ 1) Chúng chọn điểm cắt BNP 1000 pg/ml để xác định giá trị dự đoán tử vong bệnh viện Độ nhạy độ chuyên biệt với BNP ≥ 1000 pg/ml để dự đoán tử vong nhờ vào đường cong nhận dạng (ROC curve), với độ nhạy 73 %, độ chuyên biệt 86 % Giá trị dự đoán tử vong nồng độ BNP máu sau HCMVC có khác biệt rõ rệt cơng trình nghiên cứu công bố Nghiên cứu Lemos 2525 BN chọn điểm cắt BNP HCMVC 80 pg/ml nhận thấy tỉ lệ tử vong khác biệt có ý nghĩa 30 ngày tháng(7) Một số nghiên cứu sau nhóm nghiên cứu TIMI chọn điểm cắt BNP 80 pg/ml(9,11) Trong nghiên cứu Mazurek ghi nhận nồng độ BNP > 160 pg/ml có nguy cao tử vong suy chức thất trái sau NMCT(8) Giá trị dự đoán tử vong NT-proBNP tiên lượng TV HCMVC không đồng N/c khác Trong nghiên cứu GUSTO IV, điểm cắt lớn tỉ lệ tử vong cao; chọn giá trị NT-proBNP > 1000 pg/ml dự đốn TV sau HCMVC năm 40%, chọn NT-proBNP 669 pg/ml (điểm trung vị) dự đốn tử vong năm 26%(5) Nghiên cứu Omland với 609 BN HCMVC chọn điểm cắt NT-proBNP 545 pg/ml (điểm trung vị) Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Sự khác biệt điểm cắt để dự đoán tử vong nghiên cứu chúng tơi với nghiên cứu khác có nhiều lý do: nghiên cứu cơng bố có chọn điểm cắt để dự đoán tử vong nghiên cứu đồn hệ đa trung tâm với hàng nghìn BN, nghiên cứu TIMI 16, 18, 23 nghiên cứu GUSTO IV… đa số tác giả chọn điểm trung vị (median) để làm điểm cắt so sánh tỉ lệ tử vong hai nhóm điểm trung vị Trong đó, nồng độ BNP máu nghiên cứu phụ thuộc vào nhiều yếu tố dân số nghiên cứu, thời điểm lấy mẫu máu, phương pháp phân tích nồng độ BNP, tỉ lệ tử vong… KẾT LUẬN Qua nghiên cứu giá trị BNP tiên lượng gần HCMVC 144 BN điều trị khoa Nội Tim mạch BV Chợ Rẫy, rút những kết luận sau: Nồng độ BNP đo sớm sau HCMVC tương quan với số yếu tố tiên lượng tử vong: BNP tăng theo tuổi tương quan thuận với tuổi (r = 0,35) BNP nữ cao nam (1044 ± 954 so với 599 ± 637 pg/ml) BNP tăng theo phân nhóm Killip (512 – 847 – 1434 – 1584 pg/ml) Nhóm NMCTC ST chênh lên: BNP tăng cao NMCT vùng hoành thất phải so với NMCT vùng hoành vùng trước rộng so với NMCT vùng hoành NMCT vùng trước BNP tương quan nghịch với EF (r = - 0,46) độ lọc cầu thận (r = - 0,32) Mọi khác biệt có ý nghĩa thống kê BNP yếu tố tiên lượng tử vong độc lập với tuổi, giới tính phân suất tống máu thất trái BNP nhóm tử vong cao nhóm khơng tử vong có ý nghĩa thống kê: BNP (nhóm tử vong (1481 ± 1031); nhóm khơng tử vong (558 ± 574 pg/ml) với p < 0,0001) Chọn điểm cắt nồng độ BNP ≥ 1000 pg/ml, phân tích đường cong nhận dạng, giá trị Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học dự đoán tử vong dân số chung có độ nhạy 73% độ đặc hiệu 86% Tóm lại, nồng độ BNP đo sớm lần sau nhập việc yếu tố dự đoán tử vong sớm (trong 30 ngày) sau HCMVC Đồng thời, nồng độ BNP giúp phân tầng nguy cơ, từ đó, thiết lập kế hoạch điều trị tích cực nhằm làm giảm tỉ lệ tử vong sau HCMVC TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 Arakawa N, Nakamura M, Hiramori K (1996) Plasma BNP concentrations predict survival after acute myocardial infarction J Am Coll Cardiol; 27: 1656-61 Bazzino O, Fuselli JJ et al (2004) Relative value of NT- Pro-BNP, TIMI risk score, ACC/AHA prognostic classification and other risk markers in patients with non-ST elevation acute coronary syndromes Eur Heart J; 25: 859–66 Cannon CP (2002) Evidence-Based Risk Stratification to Target Therapies in Acute Coronary Syndromes Circulation;106:15881591 Hama N, Itoh H, Shirakami G, et al (1995) Rapid ventricular induction of brain natriuretic peptide gene expression in experimental acute myocardial infarction Circulation;92:15581562 James SK, Lindahl B (2003) Nt-proBNP and other risk markers for the separate prediction of mortality and subsequent myocardial infarction in patients with unstable coronary artery disease: GUSTO-IV substudy Circulation;108:275–81 Jernberg T, Venge P et al (2002) Nt-proBNP on admission for early risk stratification of patients with chest pain and no STsegment elevation J Am Coll Cardiol;40:437–45 Lemos JA, Morrow DA, Omland T, Brauwald E (2001) The prognostic value of B-type natriuretic peptide in patients with ACS N Engl J Med.; 345: 1014 – 1021 Mazurek W, Slomon P (2002) The examination of clinical prognostic importance of atrial and brain natriuretic peptide in patients with acute myocardial infarction Pol Merkuriusz Lek;12(67):15-19 Mega JL, Lemos JA, Morrow DA, Brauwald E (2004) BNP at presentation and prognosis in patients with ST-segment elevation myocardial infarction An ENTIRE-TIMI-23 substudy J Am Coll Cardiol; 44: 335 – 339 Morita E, Yasue H, Yoshimura M, et al (1993) Increased plasma levels of BNP in patients with acute myocardial infarction Circulation.; 88: 82–91 Morrow DA, de Lemos JA (2003) Evaluation of BNP for risk assessment in unstable angina/non-Stelevation myocardial infarction: in TACTICS-TIMI 18 J Am Coll Cardiol; 41: 1264–72 Omland T, Persson A, Ng L et al (2002) NT-pro-BNP and longterm mortality in acute coronary syndromes Circulation;106: 2913–8 Panteghini M, Cuccia C, et al (2003) Rapid determination of BNP in patients with acute myocardial infarction Clin Chem Lab Med.;41(2):164-8 Richards AM, Nicholls MG, et al (2003) B-Type Natriuretic Peptides and Ejection Fraction for Prognosis After Myocardial Infarction Circulation; 107: 2786-2792 103 ... trình nghiên cứu nồng độ BNP cơng b chứng minh vai trò peptides tiên lượng TV HCMVC, từ nghiên cứu hàng loạt trường hợp(1), đến nghiên cứu b nh chứng( 2,9,13) nghiên cứu đoàn hệ với hàng nghìn BN(5,7,11)... độ BNP giúp phân tầng nguy sau HCMVC(1,2,7,8) Chúng tiến hành nghiên cứu nồng độ BNP máu số BN HCMVC sơ đánh giá vai trò BNP tiên lượng gần HCMVC người Việt Nam 98 Mục tiêu Nghiên cứu giá trị BNP... dân số nghiên cứu, thời điểm lấy mẫu máu, phương pháp phân tích nồng độ BNP, tỉ lệ tử vong… KẾT LUẬN Qua nghiên cứu giá trị BNP tiên lượng gần HCMVC 144 BN điều trị khoa Nội Tim mạch BV Chợ Rẫy,