Nội dung của bài giảng trình bày về hở van hai lá và phân loại hở van hai lá, nguyên nhân hở van hai lá, sinh lý bệnh hở van hai lá, khám lâm sàng hở van hai lá, cận lâm sàng hở van hai lá, đánh giá và xử trí hở van 2 lá.
HỞ VAN HAI LÁ BsCKI Nguyễn Thành Tuyên Mở Đầu • Van nối liền trái với thất trái, giúp máu chiều từ tâm nhĩ xuống tâm thất hở van xảy máu chảy từ thất nhĩ tâm thu • Cấu trúc máy van bao gồm: vòng van, van, dây chằng, cột • Bất thường xảy tổn thương thành phần máy van cố thể dẫn đến hở van Phân loại: • hở van cấp • hở van mạn tính tiên phát • hở van mạn tính thứ phát II Nguyên nhân: Bệnh lý van: • Di chứng thấp tim: xơ hóa, dầy, vơi, co rút van • Thối hóa nhầy: thường kèm theo van di động mức (võng, sa van) • Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) gây thủng van, co rút van • Phình van dòng hở van ĐMC (do VNTMNK) tác động lên van • Thối hóa xơ vữa • Bẩm sinh: – Xẻ van lá: đơn phối hợp (thông sàn nhĩ thất) – Van có hai lỗ van • Bệnh tim phì đại: van di động trước kỳ tâm thu Bệnh lý vòng van lá: • Dãn vòng van: – Dãn thất trái bệnh tim dãn, bệnh tim thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp • Vơi hóa vòng van: – Thối hóa người già, thúc đẩy tăng huyết áp, đái đường, suy thận – Do beänh tim thấp, hội chứng Marfan, hội chứng Hurler Bệnh lý dây chằng: • Thối hóa nhầy gây đứt dây chằng • Di chứng thấp tim: dày, dính, vơi hóa dây chằng Bệnh lý cột cơ: • Nhồi máu tim gây đứt cột nhú • Rối loạn hoạt động nhú: – Thiếu máu tim – Bệnh lý thâm nhiễm tim: amyloid, sarcoid Bẩm sinh: • dị dạng, van hình dù III sinh lý bệnh HoHL cấp tính: • gây tăng đột ngột thể tích cuối tâm trương thất trái (vì thêm lượng máu MR từ nhĩ trái đổ về), hậu tăng áp lực đổ đầy thất trái gây ứ huyết phổi • Hậu gánh giảm máu nhĩ trái làm thất trái bóp khỏe, tăng động, thể tích tống máu giảm • Nếu dung nạp được, bệnh nhân tiến triển thành MR mạn tính HoHL mạn tính: • Thất trái dãn phì đại “ly tâm”: kỳ tâm thu, phần máu tống lên nhĩ (T) hậu tải giảm giảm áp lực kích thước thất (T) cuối tâm thu, tim bù trừ tăng co bóp tăng cung lượng tim phì đại lệch tâm Sức ép lên thành tim trở lại bình thường phì đại tim, đồng thời mức độ giảm hậu gánh thoát máu nhĩ trái khơng nhiều giai đoạn cấp • Tiền gánh mức cao làm nhĩ trái giãn • Rối loạn chức thất trái tiến triển âm thầm nhiều năm dù khơng có có triệu chứng • Lâu dần rối loạn chức kèm với dãn dần buồng thất trái MR tăng lên, thành vòng xoắn tiếp tục gây giảm chức thất trái, gây bù • Khi triệu chứng rõ có rối loạn chức thất trái không hồi phục IV khám lâm sàng Triệu chứng HoHL cấp: • Phù phổi (khó thở nghỉ, nằm) sốc tim (do giảm thể tích tống máu) HoHL mạn: • thường khơng biểu triệu chứng nhiều năm ngồi tiếng thổi tim • Đợt tiến triển HoHL thường kèm theo khó thở gắng sức khó thở nằm khó thở kịch phát đêm • Lâu ngày xuất triệu chứng suy tim trái, triệu chứng suy tim phải tăng áp động mạch phổi • Loạn nhịp hồn tồn (rung nhĩ) thường gặp hậu dãn nhĩ trái • Mệt (do giảm thể tích tống máu cung lượng tim) Các giai đoạn hở van mạn tính nguyên phát • BANG CAC GD HOHL MAN TIEN PHAT.pdf • Hàng loạt tiêu chí huyết động đưa để đánh giá mức độ nặng MR, tất tiêu chí nhóm có đủ bệnh nhân Phân loại mức độ hở van hai nhẹ, vừa, nặng phụ thuộc vào chất lượng liệu cần kết hợp với dấu chứng lâm sàng khác Chẩn đoán theo dõi Nhóm I: TTE định cho đánh giá kích thước chức thất (T); Chức thất phải kích thước nhĩ trái, áp lựcĐMP, chế độ nặng MR nguyên phát (giai đoạn A→ D) bệnh nhân nghi ngờ có MR mạn nguyên phát (mức chứng cứ: B) Chụp cộng hưởng từ tim định bệnh nhân MR mạn tính nguyên phát để đánh giá thể tích, chức thất trái, thất phải độ nặng MR cấu trúc không đượcđánh giá thỏa đáng TTE (mức chứng cứ: B) TEE lúc phẫu thuật định để xác định cấu trúc giải phẩu MR mạn tính nguyên phát (gđ C&D) để hướng dẫn điều trị (mức chứng cứ: B) Nhóm IIa: Siêu âm tim gắng sức thông tim hợp lý cho bệnh nhân MR mạn tính ngun phát có triệu chứng trường hợp có khác triệu chứng mức độ nặng MR lúc nghỉ gắng sức (giai đoạn B C) (mức chứng cứ: B) Nghiệm pháp gắng sức có ích cho bệnh nhân MR mạn tính nguyên phát để đánh giá triệu chứng khả dung nạp với gắng sức (giai đoạn B C) (mức chứng: C) Điều trị nội khoa • Bệnh nhân hở van có rối loạn chức tâm thu thất trái điều trị rối loạn chức tâm thu thất trái ức chế ACE ARBs, chẹn bêta giao cảm, đối kháng Aldosterone làm giảm độ nặng hở hai • Các triệu chứng suy tim điều trị thuốc: Các thuốc giảm hậu gánh, đặc biệt ức chế men chuyển, làm giảm thể tích dòng hở tăng thể tích tống máu Nhóm có tác dụng với bệnh nhân hở van bệnh lý van tim có triệu chứng chờ mổ Thuốc lợi tiểu nhóm Nitrate có tác dụng tốt điều trị ứ huyết phổi • Rung nhĩ phải điều trị kiểm soát tần số thất thuốc chống loạn nhịp, Digitalis thuốc chẹn bêta giao cảm, chẹn kênh canxi amiodarone • Bệnh nhân hở van có rung nhĩ phải điều trị chống đơng trì INR khoảng từ 2-3 • Phải dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cho tất trường hợp HoHL bệnh van tim ngoại trừ hở dãn thất trái mà van tim bình thường 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: • Nhóm IIa Điều trị nội khoa rối loạn chức tâm thu hợp lý cho bệnh nhân có triệu chứng với HoHL mạn tiên phát ( gđ D ) LVEF < 60% khơng dự tính phẫu thuật ( mức chứng B ) • Nhóm III: khơng có lợi Khơng có định thuốc dãn mạch cho bệnh nhân HoHL mạn, tiên phát có khơng có triệu chứng, huyết áp bình thường chức thất trái bình thường Can thiệp • Bảng 2_tom tat cac khuyen cao can thiep MR man tien phat.pdf Hở van mạn tính thứ phát • Thứ phát: thường van bình thường, hở van phần bệnh (rối loạn chức LV nặng bệnh mạch vành, bệnh tim vô căn) việc điều trị tốt cho HoHL thứ phát mãn tính rõ ràng cho MR tiên phát mãn tính Các giai đoạn hở van mạn tính thứ phát • Bảng 3_Các giai đoạn MR mãn thứ phát.pdf Chẩn đoán theo dõi TTE hữu ích để xác định nguyên nhân MR thứ mãn tính (giai đoạn B đến D) bất thường vận động thành để đánh giá toàn chức LV, mức độ nghiêm trọng MR, tầm quan trọng tăng huyết áp động mạch phổi (Cấp chứng cứ: C) hình ảnh khơng xâm lấn (stress nuclear / chup xạ hình cắt lớp (PETCT), CMR, siêu âm tim gắng sức), chụp CT động mạch tim, hay thông tim, bao gồm động chup mạch vành, hữu ích để xác định nguyên nhân MR thứ phát mãn tính (giai đoạn B đến D) / đánh giá khả sống tim, ảnh hưởng đến quản lý MR chức (Cấp chứng cứ: C) Điều trị nội khoa • Nhóm I • 1.Những bệnh nhân MR mạn thứ phát ( gđ B tới D ) suy tim với LVEF giảm cần điều trị suy tim theo hướng dẫn hành với ức chế men chuyển, ARBs, chẹn beta / đối kháng sldosterone có định ( chứng A ) • Điều trị tái đồng máy tạo nhịp buồng thất đề nghị sử dụng BN có triệu chứng với MR thứ phát nặng có định đặt máy (chứng A ) Can thiệp Bảng 4: Tóm tắt khuyến cáo MR nặng, mạn tính, thứ phát Khuyến cáo Phẫu thuật van hai hợp lý cho bệnh nhân MR nặng, mạn tính, thứ phát (gđ C D) phẫu thuật bắt cầu thay van động mạch chủ - Phẫu thuật van hai xem xét cho bệnh nhân MR nặng, mạn tính, thứ phát (gđ D) có triệu chứng nặng (NYHA III/IV) Sửa van hai xem xét bệnh nhân hở van hai trung bình, mạn tính, thứ phát (gđ B) phẫu thuật tim bệnh lý khác COR LOE IIa C IIb B IIb C Lưu đồ định can thiệp • SƠ ĐỒ CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP HỞ HAI LÁ.pdf Hở van thai kỳ • Hở van tự nhiên thai kỳ.pdf Tài liệu tham khảo Rick A Nishimura, Catherine M Otto, Robert O Bonow,et al 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Circulation Khuyến cáo 2008 hội Tim Mạch học Việt Nam chẩn đoán điều trị bệnh van tim Phạm Nguyễn Vinh (2008) Bệnh học Tim Mạch, tập II ... độ nặng hở van lá, chức thất trái … - Khi khơng có tương hợp LS CLS không xâm nhập độ nặng hở van Chụp MV định b/n hở van trường hợp sau: - nghi ngờ thiếu máu cục nguyên nhân hở van - dự định... hình thái tổ chức máy van mà phẫu thuật mổ sửa van hay thay van Hở van mạn tính ngun phát • Ngun phát: tổn thương thành phần van (vòng van, van, dây chằng, cột cơ): sa van lá, van hình dù, u niêm,... Bất thường xảy tổn thương thành phần máy van cố thể dẫn đến hở van Phân loại: • hở van cấp • hở van mạn tính tiên phát • hở van mạn tính thứ phát II Nguyên nhân: Bệnh lý van: • Di chứng thấp tim: