Sửa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo là kỹ thuật không phức tạp, đơn giản hơn trước đây, nên được nghiên cứu ứng dụng tại Việt Nam. Điều quan trọng của phương pháp này là chỉ định đúng áp dụng dây chằng nhân tạo và đo chiều dài dây chằng.
Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 PHƯƠNG PHÁP SỬA VAN SỬ DỤNG DÂY CHẰNG NHÂN TẠO TRONG BỆNH HỞ VAN HAI LÁ: TỔNG QUAN TÀI LIỆU Nguyễn Văn Nghĩa THƯƠNG TỔN CỦA TIM TRONG BỆNH HỞ VAN HAI LÁ DO THỐI HĨA t’p, ta có biến dạng khơng cân xứng Theo Carpentier van chia làm vùng Bệnh van tim thối hóa có mơ van mỏng, mềm mại, Dây chằng mảnh mai, dãn dài dễ đứt Vì vậy, cần thay dây chằng bị tổn thương bảo tồn mô van, giúp tăng cường cho van Van trước: A1, A2, A3 Van sau: P1, P2, P3 Đứt dây chằng Hình Phân vùng hai theo Carpentier (Nguồn: Heart valve diseases and repair in Asia, The live Teleconference, Heart Institute Viet Nam, 1994) Biến dạng vòng van Hình Đứt dây chằng van hai (Nguồn: Tohru Asai, Jul 17, 2015) Dãn dài dây chằng Hình Vòng van biến dạng AP: đường kính trước – sau: đo từ điểm vòng van trước tới điểm vòng van sau tt': đường kính ngang: đo từ mép van trước tới mép van sau Trong van hai vòng van bị biến dạng: = t’p, ta có biến dạng ≠ Khoa phẫu thuật – Viện Tim TP.HCM Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Văn Nghĩa 12 Hình Dãn dài dây chằng van hai (Nguồn: Clin Res Cardiol, 2018 May 17) Diện áp đầy đủ hai van ngang mặt phẳng van hai chủ yếu nhờ vào dây chằng bờ Nếu dãn dài dây chằng bờ, hai van khơng đóng kín, gây hở van ĐT: 0937907568 Trong đó, thương tổn gặp bệnh Email: nghiajpn@yahoo.com Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 lý thoái hóa van hai lá: Dãn bờ tự van Khiếm khuyết dây chằng Dãn dài trụ Đứt trụ Sinh lý bệnh Van hai vị trí song song với van ĐMC, có hở van hai lá, lượng lớn máu vào nhĩ trái kỳ tâm thu Thông thường gần nửa lượng máu ngược vào nhĩ trái trước van ĐMC mở(1) Lượng máu ngược tùy thuộc vào yếu tố: Kích thước lỗ van hở Độ chênh áp lực thất trái với nhĩ trái Tổng Quan Khi hở mạn, thể bù trừ lại cách gia tăng thể tích máu thất trái: thể tích máu cuối tâm trương gia tăng Do sức căng thành thất trở lại bình thường hay tăng cao, làm dãn vòng van hai gia tăng lượng máu thất trái Hậu vòng lẩn quẩn: hở van hai dẫn đến hở nhiều Như bệnh nhân hở van hai nặng, phân suất tống máu vào khoảng 40 – 50 phần trăm, tổn thương tim nhiều Khi phân suất tống máu 40%, nguy lúc mổ cao, dù có thay van, chức tim khó hồi phục Thể tích máu cuối tâm thu số hữu ích để lượng giá chức thất trái bệnh nhân hở van hai Bình thường ESV 30ml/1m2 diện tích thể Khi ESV > 90 ml/m2 nguy mổ cao khó hồi phục tim sau mổ Khi ESV khoảng 30 – 90 ml/m2 qua mổ chức thất trái có giảm sau mổ Kỹ thuật sửa van hai sa van Theo nguyên lý sửa van tác giả Carpentier: khôi phục lại vận động tối đa van, tạo diện áp lớn nhất, hiệu chỉnh làm ổn định lại tồn vòng van Thương tổn tương ứng hở van hai sa van: đứt dây chằng, dây chằng dài, đứt nhú, nhú dài Hình Cơ chế sinh lý bệnh học hở van hai (Nguồn: Heart valve diseases and repair in Asia, The Live Teleconference, Heart Institute Viet Nam, 1994) Sửa van hai sa trước Các kỹ thuật sửa van hai sa trước lựa chọn phụ thuộc vào: phạm vi sa van, mức độ sa, thương tổn dây chằng, nhú Áp lực buồng thất trái tùy thuộc sức cản mạch ngoại vi khối lượng máu Khi có gia tăng tiền tải, gia tăng hậu tải giảm co bóp tim, dẫn đến buồng thất trái dãn, hậu lỗ van hở rộng Các kỹ thuật kinh điển thực sửa van hai sa trước: cắt giảm tam giác, chuyển vị dây chằng thứ cấp, tạo hình trượt nhú, làm ngắn dây chằng, nhú; cắm lại dây chằng, nhú, dây chằng nhân tạo Theo định luật Laplace, sức căng thành thất trái tùy thuộc áp lực buồng thất đường kính thất Khi hở cấp van hai lá, áp lực buồng thất lẫn đường kính giảm, sức căng thành thất giảm; nhờ phân suất co thắt tâm thất gia tăng Với trường hợp thương tổn sa trước diện rộng dãn dây chằng hay đứt dây chằng, chuyển vị dây chằng tỏ hiệu quả, mô tự thân Tuy nhiên, nhiều trường hợp thương tổn phức tạp, mô dây 13 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 chằng tự thân không đủ, dây chằng nhân tạo lại lần chứng minh hiệu sử dụng nó(6) Sửa van hai sa sau Các kỹ thuật thực sửa van hai sa sau: cắt giảm van tam giác, chuyển vị dây chằng, làm ngắn dây chằng, cắt giảm tứ giác gấp nếp vòng van, trượt van, gắn dây chằng nhân tạo Tóm lại, sa sau với nhiều thương tổn khác nhau, có nhiều kỹ thuật sửa van hai từ đơn giản đến phức tạp phụ thuộc vào: diện sa van mơ van lại Kỹ thuật thay Bước 2: Xác định chiều dài từ bờ tự đến nhú cần thiết để tạo dây chằng PTFE Bước 3: Tạo dây chằng đa vòng với chiều dài xác định Bước 4: Khâu dây chằng vừa tạo vào đỉnh nhú Bước 5: Cố định đỉnh dây chằng vào bờ tự van sa Bước 6: Điều chỉnh lại chiều dài dây chằng cần Kỹ thuật sửa van hai sử dụng dây chằng nhân tạo Kỹ thuật sửa sa van nhú Kỹ thuật Bước 1: Đánh giá nhú Bước 7: Đặt vòng van Sửa van hai nhú Bảng Kỹ thuật sửa sa van nhú Tình trạng van nhân tạo(9): Đứt nhú Đứt đầu nhú Dãn nhú Cắm lại nhú Cắm lại đầu nhú Làm ngắn nhú Thay van Dây chằng nhân tạo Gấp nếp nhú Chỉ Gore-Tex dùng làm dây chằng nhân tạo Kỹ thuật sửa van hai sa mép van, van Sa mép van: kỹ thuật thực cắt giảm tam giác, chuyển vị dây chằng, cắt giảm tứ giác, thay dây chằng, trượt nhú, làm ngắn nhú mô tả phần trước Hình Gắn dây chằng nhân tạo (Nguồn: Kasegawa H, Sa van: phối hợp tất kỹ thuật sửa trước, sau, mép van Shimokawa T, Shibazaki I et al (2006) Ann Thorac Surg 81: 1625 – 1631) Kỹ thuật sửa van sử dụng dây chằng nhân tạo Quan niệm bảo tồn hay cắt bỏ mô van sa sau van hai lá: Dây chằng nhân tạo gồm vật liệu khác nhau: silk, teflon, nylon sử dụng sớm từ năm 1969 Frater cộng ứng dụng dây chằng nhân tạo vào sửa van hai lá, kỹ thuật thành công lớn người lớn trẻ em Mặc dù dây chằng tự nhiên thích hợp dây chằng nhân tạo, dây chằng nhân tạo sử dụng dây chằng tự nhiên khơng sử dụng Tác giả Toshihiko Shibata mô tả bước để sử dụng kỹ thuật sửa van hai với dây chằng 14 Theo quan niệm cũ: Cắt bỏ phần van sau bị sa đứt, dãn dài dây chằng cho dù mô van tốt Hiện nay: Một số tác giả bảo tồn mô van cách sử dụng dây chằng nhân tạo để điều trị sa van sau Một số kết ban đầu tốt Vì vậy, lơ nghiên cứu tập trung vào việc sử dụng dây chằng nhân tạo bảo tồn mơ van, phân tích kết trung hạn có tốt cắt bỏ hay khơng(8) David Frater tiên phong phát triển Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 kỹ thuật sử dụng ePTFE bảo tồn van sau, mục tiêu giữ lại mép van tự nhiên phần van bị sa, bảo tồn chức sinh lý van hai David nghiên cứu 25 năm sử dụng dây chằng nhân tạo sa van trước van sau kết luận tỉ lệ không cần phải mổ lại 95%, 88% trường hợp không hở van hai lớn 2/4 Perier nghiên cứu phẫu thuật 225 bệnh nhân, Kuntze ứng dụng dây chằng nhân tạo cho 632 bệnh nhân khẳng định kết tốt phương pháp này, 96% trường hợp khơng cần mổ lại sau năm theo dõi Vì vậy, quan niệm “bảo tồn cắt bỏ” mang lại kết tốt cho bệnh nhân sa van hai Các ưu điểm dây chằng nhân tạo, bảo tồn mô van bao gồm: Bảo tồn chuyển động bình thường van Bề mặt tiếp xúc rộng hai van trước sau Đa phần khơng làm thay đổi hình thái học vòng van Cho phép đặt vòng van lớn cần cố định vòng van Kỹ thuật dây chằng nhân tạo nhiều tác giả áp dụng, đó, quan trọng đo chiều dài cần thiết cho dây chằng nhân tạo Chiều dài dây chằng van tính từ đầu nhú đến bờ tự van Có nhiều cách đo dây chằng khác Carpentier có hai cách: (1) Thay đổi chiều dài dây chằng tầng van Sợi 5.0 PTFE móc vào dây chằng bình thường kế bên dây chằng bị hư, móc sợi 5.0 PTFE khác vào vị trí dây chằng bị hư, kéo lên cho cột (2) Thay đổi chiều dài dây chằng tầng thất Theo đó, Chỉ PTFE móc vào trụ kiểu quai cách móc vào trụ cơ, sau móc lên bờ tự van, tiếp tục móc xuống lại nhú, cột nhú David móc PTFE lần đầu nhú sau móc lên van Iida đặt nhiều dây chằng lúc, kéo Tổng Quan lên để chọn chiều dài, sau cột Trong đó, Gillinov số tác giả khác dùng thước để đo dây chằng, luồn qua ống đo sẵn chiều dài dây chằng cần thay Theo tác giả Trần Quyết Tiến, chủ yếu nghiên cứu dây chằng nhân tạo sửa sa van trước Tác giả sử dụng dây chằng tự nhiên bên cạnh dây chằng tổn thương khâu tạm mũi chỉ, thử bơm nước vào thất trái để đo chiều dài dây chằng Tác giả Nguyễn Văn Phan Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh áp dụng phương pháp dây chằng nhân tạo nghiên cứu với kỹ thuật sau: Đầu tiên, xác định dây chằng bị tổn thương, móc sợi 5.0 vào bờ tự vùng van bình thường kề bên hai van Một sợi ePTFE móc vào đầu nhú hai vòng, gắn lên vùng van bị sa Giai đoạn cột chỉ, xác định chiều dài quan trọng, cách kéo căng sợi 5.0 làm mức chuẩn cho diện áp hai van Cột Gore-Tex ngang mức chuẩn này, cột lần mặt thất van Ngoài ra, cách tạo dây chằng nhân tạo đa vòng nhiều tác giả nghiên cứu áp dụng hiệu điều trị bệnh lý hở van hai Tóm lại, tại, có nhiều cách để thực dây chằng nhân tạo Tuy nhiên, cho dù cách phải trả lời câu hỏi chiều dài vừa đủ, không dài, không ngắn Nếu dài quá, van bị sa, hở Nếu ngắn quá, van bị kéo cụp xuống dưới, biến hở van hai loại thành loại Các kỹ thuật phẫu thuật sửa van hai Sửa van hai xâm lấn tối thiểu(5) Nội soi hỗ trợ phẫu thuật van hai qua đường mở ngực nhỏ năm gần ngày phát triển tính xâm lấn thẩm mỹ Những phẫu thuật xâm lấn tối thiểu thực qua đường mở ngực bên phải 6-8cm, đường phẫu thuật 15 Tổng Quan cải thiện nhỏ dần qua nhiều nghiên cứu với kết tốt Đáp ứng nhu cầu thẩm mỹ người bệnh Sửa van hai Robot(2) Ngày nay, phẫu thuật van hai xâm lấn tối thiểu mang tính thẩm mỹ, hiệu Sự xuất robot tạo nên bước tiến lĩnh vực ngoại khoa Phẫu thuật robot ngồi tính xác gần tuyệt đối thao tác phẫu thuật, cho phép thực trường hợp cần phẫu thuật khẩn cấp xa thông qua mạng internet Tác giả Wen Cheng cộng thực phẫu thuật sửa van hai 120 bệnh nhân robot qua đường ngực phải, kết 89% bệnh nhân không hở hở nhẹ van hai sau phẫu thuật, tỉ lệ tử vong 0.8% Tác giả kết luận, sửa van hai thành công tất loại hở van thối hóa Đánh giá kết sửa van mổ Độ kín van cần xác định sau vòng van trượt xuống áp vào vòng van bệnh nhân trước cột Chúng ta bơm nước mạnh vào tâm thất trái thông qua lỗ van hai Áp lực nước làm đầy tâm thất trái hai van áp vào với giống thời kỳ tâm thu Độ kín van đánh sau(7): Hình Đánh giá độ kín van mổ (Nguồn: Heart valve diseases and repair in Asia, The Live Teleconference, Heart Institute Viet Nam, 1994) Các nghiên cứu nước Từ năm 1960, dây chằng nhân tạo sử dụng sớm tác giả Kay JH 16 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 cộng sự, Morris JD cộng vật liệu silk, teflon, nylon Năm 1978, Rittenhouse EA cộng thực nghiên cứu thay dây chằng nhân tạo dây chằng tự thân Năm 1983, Frater RWM cộng thực nghiên cứu thay dây chằng sửa van hai cách sử dụng dây chằng màng tim khác loài có glutaraldehyde dây chằng PTFE kết theo dõi đáng khích lệ Năm 1986, Vetter HO cộng thực nghiên cứu thay dây chằng van hai cách sử dụng dây chằng nhân tạo PTFE cừu Năm 2004, David TE cộng thực nghiên cứu dây chằng nhân tạo từ năm 1985 đến năm 1998 có 288 trường hợp với thương tổn sa van 51%, sa trước 28%, sa sau 21% 100% sửa van sử dụng dây chằng nhân tạo nghiên cứu sa van thối hóa van Kết theo dõi 10 năm 92±2%(4) Năm 2014, Gerald M Lawrie cộng công bố kết nghiên cứu sửa van hai bệnh nhân hở van hai sa van từ năm 1983 đến năm 2008 có 662 trường hợp với thương tổn sa trước 22.2%, sa sau 64.5%, sa van 12.5% Kỹ thuật ban đầu cắt giảm tứ giác van gấp nếp vòng van từ 1995 bắt đầu thay đổi sử dụng dây chằng nhân tạo PTFE Kết theo dõi 10 năm 90.1% Năm 2014, Ragnarsson S cộng thực nghiên cứu “ Sử dụng dây chằng nhân tạo cắt giảm van bệnh nhân hở van hai sa sau: nghiên cứu đa trung tâm” Nghiên cứu 224 bệnh nhân thực hai trung tâm phẫu thuật tim Thụy Điển Đan Mạch Kết sớm ngắn hạn, phương pháp phẫu thuật có tỉ lệ tử vong thấp, tỉ lệ phẫu thuật lại tái hở thấp(8) Năm 2016, Kitahara H cộng công bố kết nghiên cứu “Tỉ lệ sa sau van hai sau phẫu thuật sửa van hai sử dụng dây chằng nhân tạo tạo vòng lặp” Nghiên cứu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 84 trường hợp chia làm nhóm, kết khả quan Tổng Quan Đến nay, nhiều nghiên cứu dây chằng nhân tạo cho kết khả quan thiện cấu trúc chức thất trái sau mổ Ngoài ra, cần theo dõi lâu dài để đánh giá kết dài hạn phẫu thuật điều trị bệnh lý hở van hai kỹ thuật Các nghiên cứu nước TÀI LIỆU THAM KHẢO Ở Viện Tim Tp.Hồ Chí Minh, tác giả Nguyễn Văn Phan áp dụng gắn dây chằng nhân tạo điều trị bệnh lý hở van hai bước đầu ghi nhận kết tốt Ngoài ra, tác giả Trần Quyết Tiến thực đánh giá cao phương pháp so với phương pháp sửa van hai trước Năm 2015, tác giả Đào Kim Phượng, Ngọ Văn Thanh cộng thực nghiên cứu “Nghiên cứu số đặc điểm hở van hai siêu âm tim thành ngực bệnh nhân có định phẫu thuật Bệnh viện Tim Hà Nội”, qua 78 trường hợp với kết luận, hở van hai chủ yếu thối hóa van, dãn đứt dây chằng với nhiều vị trí tổn thương, kích thước số khối thất tăng có ý nghĩa thống kê(3) Đến nay, có nhiều trung tâm phẫu thuật tim lớn thực phẫu thuật sửa van hai xâm lấn tối thiểu bước đầu cho kết khả quan KẾT LUẬN Sửa van hai sử dụng dây chằng nhân tạo kỹ thuật không phức tạp, đơn giản trước đây, nên nghiên cứu ứng dụng Việt Nam Điều quan trọng phương pháp định áp dụng dây chằng nhân tạo đo chiều dài dây chằng Siêu âm tim qua thực quản, thành ngực thường quy để đánh giá cải Acar J, Michel PL, Luxereau P, Vaharian A, Cornier B.(1991) Indications of surgery in mitral regurgitation Eur Heart J, 12: 52 – 54 Cheng W.(2010) Is robotic mitral valve repair a reproducible approach? J Thorac Cardiovasc Surg, 139 (3): 628-633 Đào Kim Phượng, Ngọ Văn Thanh ( 2015 ) Nghiên cứu số đặc điểm hở van hai siêu âm tim thành ngực bệnh nhân có định phẫu thuật Bệnh viện Tim Hà Nội http://www.timmachhoc.vn/tong-hop-tu-nghien-cuu-tren-lamsang/1151 Gillenov AM, Cosgrove DM, Blackstone EH (1998) Durability of mitral valve repair for degenerative disease J Thorac Cardiovasc Surg, 116: 734 – 743 Holubec T, Sundermann SH (2013) Chordae replacement versus leaflet resection in minimally invasive mitral valve repair Ann Cardiothorac Surg, (6): 809-813 Kasegawa H, Shimokawa T, Shibazaki I., Hayashi H., Koyanagi T, and Ida T.(2006) Mitral valve repair for anterior leaflet prolapse with expanded polytetrafluoroethylene sutures Ann Thorac Surg; 81:1625–1631 Oury JH, Forkerth TL, Hagan AD (1976) Indication and late results of reconstructive mitral surgery Evaluation of Carpentier ring The mitral valve J Thorac Cardiovasc Surg, 72: 297 – 299 Ragnarsson S, Sjogren J (2014) Polytetrafluoroethylene neochordae is noninferior to leaflet resection in repair of isolated posterior mitral leaflet prolapse: a multicentre study Interact Cardiovasc Thorac Surg, 19 (4): 577-583 Toshihiko S, Yasuyuki K, Manabu M, Yosuke T, Akimasa M, Shinsuke N, Koji H.(2015) Mitral valve repair with loop technique via median sternotomy in 180 patients European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 47, (3):491–496 Ngày nhận báo: 12/06/2018 Ngày báo đăng: 30/06/2018 17 ... dù dây chằng tự nhiên thích hợp dây chằng nhân tạo, dây chằng nhân tạo sử dụng dây chằng tự nhiên khơng sử dụng Tác giả Toshihiko Shibata mô tả bước để sử dụng kỹ thuật sửa van hai với dây chằng. .. chiều dài dây chằng cần Kỹ thuật sửa van hai sử dụng dây chằng nhân tạo Kỹ thuật sửa sa van nhú Kỹ thuật Bước 1: Đánh giá nhú Bước 7: Đặt vòng van Sửa van hai nhú Bảng Kỹ thuật sửa sa van nhú Tình... 100% sửa van sử dụng dây chằng nhân tạo nghiên cứu sa van thối hóa van Kết theo dõi 10 năm 92±2%(4) Năm 2014, Gerald M Lawrie cộng công bố kết nghiên cứu sửa van hai bệnh nhân hở van hai sa van