Đánh giá kết quả sớm của phương pháp phẫu thuật khâu đóng mép van (commissural closure) để điều trị sa van hai lá vùng mép van tại Đơn vị Phẫu thuật Tim mạch - Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Kỹ thuật khâu đóng mép van điều trị hở van hai sa van vùng mép Vũ Công Hiếu, Vũ Anh Dũng, Dương Đức Hùng Đơn vị Phẫu thuật Tim mạch - Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội TÓM TẮT Đặt vấn đề: Sa van hai vùng mép van đặt nhiều khó khăn cho kỹ thuật sửa van phục hồi giải phẫu theo nguyên tắc Carpentier cấu trúc giải phẫu đặc biệt vùng Mục tiêu: Đánh giá kết sớm phương pháp phẫu thuật khâu đóng mép van (commissural closure) để điều trị sa van hai vùng mép van Đơn vị Phẫu thuật Tim mạch - Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang Kết quả: 20 bệnh nhân hở van hai nặng sa van vùng mép, có trường hợp viêm nội tâm mạc, sửa van phương pháp khâu đóng mép van Sau mổ, 18/20 (90%) van sửa khơng hở hở nhẹ, 2/20 (10%) hở nhẹ (1+), trường hợp hở 1+ Khơng có bệnh nhân bị biến chứng hẹp hai sau mổ , diện tích lỗ van trung bình 3,31 ± 0.51 cm2, chênh áp trung bình qua van hai 3.7 ± 1mmHg Kết luận: Sửa van phương pháp khâu đóng mép van kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, thích hợp áp dụng cho thương tổn sa van hai vùng cận mép van không thấp, đạt hiệu sửa van cao, khơng gây hẹp lỗ van hai Từ khố: Sa van hai vùng mép, khâu đóng mép van 68 ĐẶT VẤN ĐỀ Hở van hai sa van (mitral valve prolapse) có ngun nhân thối hố bệnh thường gặp nước Âu – Mỹ Ở Việt Nam bệnh lý ngày gặp nhiều trung tâm tim mạch Điều trị ngoại khoa giới sửa van, có tới 95 % bệnh nhân loại sửa van, thay van áp dụng cho trường hợp sửa van thất bại Đối với thương tổn sa van vùng thân trước (A2) thân sau (P2), kỹ thuật sửa van gần tiêu chuẩn hoá theo nguyên tắc Carpentier sử dụng dây chằng nhân tạo thay dây chằng đứt Tuy nhiên thương tổn sa van vùng mép van, nhiều kỹ thuật khác áp dụng Phần lớn kỹ thuật khó khăn, phức tạp mặt kỹ thuật, tốn thời gian để thực hiện, lúc thành công Alfieri (1) giới thiệu phương pháp khâu cố định bờ van (edge-to-edge technique) kỹ thuật tương đối đơn giản, dễ thực hiện, hiệu quả, xử lý nhiều hình thái thương tổn sa van Gillinov (2) áp dụng nguyên tắc kỹ thuật khâu đóng mép van để xử trí thương tổn sa van vùng mép 100 bệnh nhân với kết tốt Mục đích nghiên cứu đánh giá hiệu bước đầu kỹ thuật khâu đóng mép TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 89.2019 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG van (commissural closure) phẫu thuật sửa van hai cho bệnh nhân bị sa van vùng mép Viện Tim mạch Việt Nam PHƯƠNG PHÁP Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang Bệnh nhân Bao gồm trường hợp hở van hai sa van vùng mép đơn điều trị phương pháp khâu đóng mép van Các bệnh nhân sa van khơng phải vùng mép điều trị khâu đóng mép van bị loại trừ Siêu âm Doppler tim đánh gía thương tổn mức độ hở van Siêu âm Doppler tim làm qua thành ngực qua đường thực quản trước mổ Khu trú vị trí thương tổn đánh giá chế hở van theo phân loại Carpentier Siêu âm Doppler màu sử dụng để đánh giá theo phương pháp bán định lượng mức độ hở van hai số tỷ lệ diện tích dòng hở chia cho diện tích nhĩ trái Chỉ số 15% tương ứng mức độ hở nhẹ (1+/4+), 16 đến 35% hở vừa (2+/4+), 36-55% vừa đến nặng, 55% hở nặng Tất bệnh nhân trước mổ bị hở nặng Kỹ thuật mổ - Gây mê, thiết lập tuần hoàn thể, đường vào nhĩ trái, bảo vệ tim thực giống phẫu thuật van tiêu chuẩn khác - Phẫu thuật viên cần đánh giá kỹ tình trạng van, khu trú vùng van bị sa, tình trạng thương tổn dây chằng (thiếu, giãn dài, đứt ) gây nên sa van, tình trạng giãn vòng van - Trường hợp xác định hở hai thương tổn sa van vùng mép van (có thể vùng sa thuộc trước A1, A3 thuộc sau P1, P3, sa mép hai lá), chúng tơi áp dụng kỹ thuật khâu đóng phần mép van hình Hình Kỹ thuật khâu phần mép van Thường thường, hay thấy thương tổn điển hình dây chằng vùng mép bị giãn dài, đứt, vùng bị thiếu dây chằng gây nên sa van Ta tìm dây chằng bình thường cạnh vùng bị sa để xác định điểm giới hạn cho vùng mép van khâu đóng lại Chúng tơi dùng prolen 5/0 khâu vắt hai lượt, nút buộc đầu sát vòng van - Đặt vòng van hai theo kỹ thuật thường quy - Sau sửa xong, kiểm tra lại mức độ kín van hai cách bơm nước với áp lực cao vào buồng thất trái Xử lý số liệu Số liệu xử lý phần mềm SPSS 20.0 KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT Từ tháng 10/2012 đến 11/ 2015, 20 bệnh nhân bị hở hai sa van vùng mép đơn phẫu thuật sửa van kỹ thuật khâu đóng mép van Đặc điểm lâm sàng trước mổ liệu mổ liệt kê bảng Tuổi trung bình 41,4 ± 17,5 ( 22 – 66), tất bị hở HL mức độ nặng có triệu chứng, NYHA II 60% NYHA III 40%, 15 % bị rung nhĩ Nguyên nhân gây sa van có 19 trường hợp (95%) thoái hoá (5%) viêm nội tâm mạc bệnh nhân có hở ba vừa đến nhiều, bệnh nhân có thơng liên nhĩ phối hợp TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 89.2019 69 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Bảng Đặc điểm BN trước mổ thông số mổ Giới nữ Tuổi trung bình NYHA: II III Rung nhĩ Diện tích dòng hở hai Trục dọc buồng Thất trái cuối tâm trương Thất trái cuối tâm thu Phân số tống máu (%) Áp lực động mạch phổi tâm thu Hở ba vừa/nhiều Bệnh phối hợp Hở van chủ Thông liên nhĩ Mép van bị sa Trước Sau Phần van bị sa nằm Lá trước Lá sau Cả hai Thương tổn gây sa van Giãn dây chằng đơn Đứt dây chằng Thiếu hụt dây chằng Nguyên nhân sinh bệnh Thoái hoá Viêm nội tâm mạc Thời gian cặp động mạch chủ Thời gia chạy máy CPB Xử trí thương tổn phối hợp 70 12 (40%) 41,4 ± 17,5 12 (60%) (40%) (15%) 12,2 ± 4,1 12,9 ± 4,4 59,5 ± 7,6 36,2 ± 6,5 68.7 ± 6,6 41,6 ± 14,6 (20%) Khơng có trường hợp tử vong sau mổ Ngoại trừ trường hợp bị viêm xương ức sau mổ đóng lại với kết tốt, khơng có biến chứng lớn khác Trước viện tất bệnh nhân kiểm tra siêu âm Doppler tim để đánh giá kết sửa van 18/20 bệnh nhân khơng hở hở nhẹ, 2/20 hở 1(+), khơng trường hợp hở 1(+) Không trường hợp bị hẹp lỗ van hai Kết phẫu thuật sớm tóm tắt bảng Bảng Kết sớm sau mổ Tử vong (0%) Biến chứng viêm xương ức (5%) Siêu âm Doppler đánh giá KQ sửa van Mức độ hở van 1 (40%) 12 (60%) 12 (60) (20) (20) (20) (40) (40) 19 (95%) (5%) 58,8 ± 13 75,8 ± 13,9 Sửa van chủ (1), vá thông lien nhĩ(1), sửa ba (3) Không hở/ hở nhẹ 18 (90%) Hở nhẹ (1+) (10%) Hở > (1+) (0%) Diện tích lỗ van (PHT) 3,31 ± 0.51 cm2 (2,59 – 4,48) Chênh áp trung bình qua van 3,7 ± mmHg (1,6 – 5.8) Áp lực ĐM phổi tâm thu 32,5 ± 6,4 BÀN LUẬN Ngun nhân thối hố gây nên tình trạng sa van (prolapse) vùng khác van dẫn đến hở hai Với thương tổn sa van vùng trung tâm sau (xung quanh P2), kỹ thuật kinh điển cắt hình tứ giác vùng van bị sa, sau khâu lại, có/khơng làm sliding, đặt vòng van chứng minh hiệu thành công gần 100% kỹ thuật mổ lựa chọn cho loại thương tổn Gần khuynh hướng sử dụng dây chằng nhân tạo PTFE cho vùng van bị sa cổ vũ bảo tồn tổ chức van với kết tốt Với trường hợp sa TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 89.2019 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG van xung quanh vùng A2, kỹ thuật xử lý thường lựa chọn dùng dây chằng nhân tạo chuyển vị dây chằng Tuy nhiên thương tổn sa van vùng mép van cận mép van kỹ thuật sửa chữa giải phẫu kinh điển khó áp dụng đặc thù giải phẫu tổ chức vùng mép van Rất nhiều kỹ thuật khác áp dụng để sửa sa van vùng mép, kể sau : • Dùng dây chằng nhân tạo (3) chuyển vị dây chằng (4) • Kỹ thuật sliding rộng van (5) • Đặt lại bó nhú trung gian (papillary muscle repositioning)(6) • Thay vùng mép van phần homograft van hai (7) • Thay vùng mép van sau van ba tự thân (8) Các kỹ thuật kể khó thực mặt kỹ thuật đòi hỏi thời gian mổ tương đối lâu nhiều không đạt kết chắn Ví dụ việc dùng dây chằng nhân tạo gặp khó khăn việc điều chỉnh chiều dài dây chằng dây chằng vùng mép có dạng hình nan quạt, khác với cấu trúc dây chằng vùng thân van Thêm nữa, tổ chức van vùng mép mỏng mảnh làm cho việc cố định dây chằng nhân tạo chuyển vị dây chằng không chắn Kỹ thuật cắt bỏ vùng mép bị sa làm sliding rộng sau làm biến dạng van tổ chức van, ảnh hưởng chức van Dùng homograft bị thối hố mảnh ghép dẫn đến kết lâu dài không tốt Chuyển vị sau van ba sang thay vùng mép van hai ảnh hưởng chức van ba Phương pháp khâu đóng mép van bị sa kèm thêm đặt vòng van mà chúng tơi áp dụng kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, thời gian mổ nhanh, xử lý hình thái thương tổn sa van vùng mép dù mép trước hay sau, thành phần bị sa thuộc trước hay sau hai Kết sửa đạt tốt chắn Các bệnh nhân kiểm tra siêu âm sau mổ cho thấy tỷ lệ van kín sau sửa cao, tỷ lệ mức độ hở tồn dư thấp, hẹp van hai thứ phát với chênh áp tâm trương trung bình thấp Kết hồn toàn tương đồng với nghiên cứu tương tự Gill (2) Lapenna (9) Tuy nhiên, sau kỹ thuật sửa van công bố, số tác giả đặt số câu hỏi nhược điểm có phương pháp mổ Đó việc khâu phần van với làm nhỏ lỗ van lại giảm vận động van có gây nên hẹp hai lâu dài không? Sức căng đường khâu vùng van mà khơng có dây chằng chịu lực có đảm bảo kết sửa van lâu dài khơng? (6) De Bonis (10) công bố kết theo dõi lâu dài tới 15 năm 125 bệnh nhân bị sa van vùng mép đơn mổ kỹ thuật khâu đóng mép van Theo tỷ lệ sửa van tốt mổ lại 97,4% sau 11 năm Chỉ có bệnh nhân (2,5%) phải mổ lại tình trạng thối hố van tiến triển Khơng có trường hợp bị bung đường khâu sa lại mép van sửa Như kết sửa van lâu dài tốt ổn định Tác giả không quan sát thấy trường hợp bị hẹp hai , chênh áp trung bình qua van hai 3,4 ± 1,1mmHg Điều cho thấy nguy gây hẹp lỗ van thấp tổ chức van bệnh lý thoái hoá thường mềm mại, thêm lỗ van hai to bình thường giãn vòng van Trái lại, kỹ thuật không nên áp dụng cho thương tổn hậu thấp mà van, dây chằng bị xơ dày, co rút Chúng tác giả khác nhấn mạnh tầm quan trọng việc phải đặt vòng van hai sửa van KẾT LUẬN 20 bệnh nhân hở hai nặng sa van bệnh lý không thấp phẫu thuật sửa van kỹ thuật khâu cố định bờ van với kết sớm tốt Đây kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, thích hợp áp dụng cho thương tổn sa van cận mép van Các nỗ lực sửa van tránh cho bệnh nhân phải thay van, giảm chi phí tránh biến chứng việc mang van nhân tạo TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 89.2019 71 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG SUMMARY Commissural closure technique for the treatment of commissural mitral valve prolapse Background: The commissural prolapse of the mitral valve may cause difficulties for traditional surgical repair techniques according to Carpentier's principle due to the special anatomical structure of this area Objectives: To evaluate the early results of the commissural closure to treat commissural mitral valve prolapse at Cardiovascular Surgery Department – Vietnam Heart Institute - Bach Mai Hospital Method: Descriptive cross-sectional study Results: 20 consecutive patients with severe mitral valve regurgitation due to commissural prolapse (19 cases) and due to endocarditis (1 case), were repaired by means of commissural closure technique After surgery, in 18/20 (90%) patients, residual mitral regurgitation was absent or trivial, in 2/20 (10%) cases it was mild (1+), no cases had grade (2+) or greater No patients had mitral stenosis after surgery, the mean transmitral gradient was 3.7 ± 1mmHg and the mean valve area was 3,31 ± 0.51 cm2 Conclusion: The commissural closure method followed by annuloplasty is a simple, easy surgical technique which is suitable to treat the degenerative mitral valve prolapse at the commissure The approach is rapid and reliable and does not cause mitral stenosis Keywords: Commissural mitral valve prolapse, commissural closure TÀI LIỆU THAM KHẢO Alfieri O, Maisano F An effective technique to correct anterior mitral leaflet prolapse J Card Surg 1999;14:468 A Marc Gillinov, MD, Kevin G Shortt, MD, and Delos M Cosgrove III, MD: Commissural Closure for Repair of Mitral Commissural Prolapse Ann Thorac Surg 2005;80:1135– Zussa C, Frater RW, Polesel E, Galloni M, Valfr e C Artificial mitral valve chor- dae: experimental and clinical experience Ann Thorac Surg 1990;50:367-73 Aubert S, Barreda T, Acar C, Leprince P, Bonnet N, Ecochard R, et al Mitral valve repair for commissural prolapse: surgical techniques and long term results Eur J Cardiothorac Surg 2005;28:443-7 Van Herwerden LA, Taams MA, Bos E Repair of commissural prolapse by extended leaflet sliding Ann Thorac Surg 1994;57:387-90 Dreyfus G, Aubert S Should mitral valve prolapse, even though commissural, be treated by suturing both leaflets together? Ann Thorac Surg 2006; 81:2339-40 Zegdi R, Khabbaz Z, Flecher E, Latr emouille C, Noghin M, Chauvaud S, et al Management of commissural lesions in native mitral valve endocarditis: long- term results of valve repair and partial homograft replacement J Heart Valve Dis 2006;15:356-9 ElKhoury G, d’Udekem Y, Noirhomme P, Verhelst R, Rubay J, Dion R Transfer of the posterior leaflet of the tricuspid valve to the mitral valve J Heart Valve Dis 2000;9:350-2 Lapenna E, DeBonis M, Sorrentino F, LaCanna G, Grimaldi A, Torracca L, et al Commissural closure for the treatment of commissural mitral valve prolapse or flail J Heart Valve Dis 2008;17:261-6 10 De Bonis M, Lapenna E, Taramasso M, et al Is commissural closure associated with mitral annuloplasty a durable tech- nique for the treatment of mitral regurgitation? A long-term (15 years) clinical and echocardiographic study J Thorac Cardiovasc Surg 2014;147:1900–6 72 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 89.2019 ... hợp hở van hai sa van vùng mép đơn điều trị phương pháp khâu đóng mép van Các bệnh nhân sa van vùng mép điều trị khâu đóng mép van bị loại trừ Siêu âm Doppler tim đánh gía thương tổn mức độ hở van. .. thuộc sau P1, P3, sa mép hai lá) , áp dụng kỹ thuật khâu đóng phần mép van hình Hình Kỹ thuật khâu phần mép van Thường thường, hay thấy thương tổn điển hình dây chằng vùng mép bị giãn dài, đứt, vùng. .. nên tình trạng sa van (prolapse) vùng khác van dẫn đến hở hai Với thương tổn sa van vùng trung tâm sau (xung quanh P2), kỹ thuật kinh điển cắt hình tứ giác vùng van bị sa, sau khâu lại, có/khơng