Cập nhật siêu âm tim hở van hai lá (ASE 2017) - PGS.TS Nguyễn Anh Vũ

Tài liệu cập nhật siêu âm tim hở van 2 lá có nội dung trình bày về: Nguyên nhân hở van hai lá (sa van hai lá dạng thoái hoá nhầy, thoái hóa, nhiễm trùng, viêm, bẩm sinh), những điểm chính cần lưu ý (đánh giá giải phẫu van 2 lá để xác định cơ chế hở, thời khoảng của hở 2 lá, huyết áp tâm thu và vận tốc dòng hở), độ nặng trong hở hai lá nguyên phát và thứ phát, hở hai lá cấp tính, cắt ngang hình dạng lỗ hở khác nhau, các yếu tố làm thay đổi cỡ dòng chảy màu, m-mode màu xác định thời khoảng hở...

CẬP NHẬT SIÊU ÂM TIM

HỞ VAN HAI LÁ

(ASE 2017)

PGS TS NGUYỄN ANH VŨĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾTRUNG TÂM TIM MẠCH HUẾ

CƠ CHẾ HỞ VAN HAI LÁ THEO CARPENTIER

NGUYÊN NHÂN HỞ VAN HAI LÁ

Hở hai lá nguyên phát (bất thường lá van):

- Sa van hai lá dạng thoái hoá nhầy

- Thoái hoá

- Nhiễm trùng

- Viêm

- Bẩm sinh

- Sa lá van, trôi lá van, đứt hoặc dài dây chằng

- Dày, vôi hoá

- Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, thủng, phình

- Thấp tim, bệnh tạo keo mạch máu, tia xạ, thuốc

- Chẻ van hai lá, van hình dù

Hở hai lá thứ phát (tái cấu trúc thất):

- Nguyên nhân thiếu máu cục bộ do bệnh mạch

vành

Bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ:

bất thường

Bình thường hoặc giãn

Bình thường hoặc giãn

Bình thường hoặc bất

thường

Thường giãn Thường giãn Bất thường/trôi van/ đứt

cơ nhú

Diện tích dòng chảy màu Nhỏ, dòng chảy

trung tâm (thường <4cm2hoặc <20% diện

tích nhĩ trái

Thay đổi Dòng chảy trung tâm

diện tích >10cm2 hoặc

>40% diện tích nhĩ trái, hoặc va vào thành với kích cỡ khác nhau rồi xoáy trong nhĩ

Doppler xung A trội Thay đổi E trội (>120m/s)

Doppler liên tục

+ Đậm độ dòng chảy

+ Hình dạng dòng chảy

Yếu Parabol

Đậm đặc Thường parabol

Đậm đặc Tam giác với đỉnh sớm

Lượng giá hở van hai lá ASE 2017

ASE 2017

NHỮNG ĐIỂM CHÍNH CẦN LƯU Ý

• Hở 2 lá mạn tính, nặng hầu như luôn dẫn đến giãn thất trái và nhĩ trái

chuẩn hóa buồng tim với bề mặt cơ thể là quan trọng để xác định buồngtim giãn hay không

• Khi đánh giá mức độ hở 2 lá dựa vào Doppler màu, luôn lượng giá 3

Chú ý dòng hở lệch tâm và va vào thành nhĩ thì diện tích dòng hở khôngđánh giá đúng mức độ nặng và không được sử dụng

NHỮNG ĐIỂM CHÍNH CẦN LƯU Ý

• Thời khoảng của hở 2 lá : Hở 2 lá giới hạn ở cuối thì tâm thu (sa van)hoặc đầu tâm thu (không đồng bộ thất) thường không nặng nhưngcũng có thể bị đánh giá sai nếu chỉ dựa trên nền một khung hình màu

• Huyết áp tâm thu và vận tốc dòng hở: Vận tốc dòng hở cao (>6m/s) cóthể nhìn thấy lớn trên Doppler màu mặc dù EROA hoặc RVol nhỏ Hiệntượng này thường thấy trong tăng huyết áp, hẹp chủ nặng hoặc tắcnghẽn nặng đường ra thất trái

NHỮNG ĐIỂM CHÍNH CẦN LƯU Ý

• Các thăm dò bổ sung: TEE và CMR được chỉ định khi TTE không đủ tốt,

cơ chế của hở 2 lá chưa rõ, các thông số siêu âm/Doppler chưa phù hợp

tình trạng lâm sàng

CẤU TRÚC VAN, TÁI CẤU TRÚC TIM

VÀ ĐẶC ĐIỂM DÒNG CHẢY HỞ VAN HAI LÁ NGUYÊN PHÁT VÀ THỨ PHÁT

Hở 2 lá nguyên phát

Hở 2 lá thứ phát RLCN thất

trái cục bộ

Hở 2 lá thứ phát RLCN thất

trái toàn bộ

Nguyên nhân Dạng nhầy hoặc thoái

hoá lá van vôi hoá

Nhồi máu cơ tim thành dưới Bệnh cơ tim không TMCB, NMCT

trước rộng hoặc nhiều vị trí Tái cấu trúc thất trái Toàn bộ nếu hở hai lá

mạn tính nặng

Thành dưới Giãn toàn bộ có hình cầu

Tái cấu trúc nhĩ trái Vừa-nặng nếu hở hai

lá mạn tính

Thay đổi Thường nặng

Vòng van Giãn, chức năng vận

Có hoặc không

Không/nhẹ Không Không/nhẹ

Không/nhẹ Không Không/nhẹ Kiểu neo van (tethering) Không có Không đối xứng Đối xứng

Khoảng cách cơ nhú Bình thường Tăng khoảng cách xơ liên van-cơ nhú

sau

Tăng khoảng cách liên cơ nhú

Hướng của dòng chảy hở Lệch tâm hoặc trung

tâm

Ra sau Thường trung tâm

Phổ Doppler liên tục Có thể cuối tâm thu

nếu sa van, hoặc đơn dạng nếu trôi van hoặc

có thoái hoá vôi

Đậm độ thường đơn dạng trong suốt

ĐỘ NẶNG TRONG HỞ HAI LÁ NGUYÊN PHÁT VÀ

THỨ PHÁT

• Hở nguyên phát: là nặng nếu như có

hình ảnh trôi lá van, đứt cơ nhú,

thủng lớn van, co rút nặng lá van

trên siêu âm 2D và 3D

✓ VC >=0,7cm, đảo ngược dòng chảy

tâm thu ở >1 TMP là đặc hiệu hở

✓ Diện tích lỗ hở >=0,4 cm2 xác địnhnặng nhưng có thể >0,3 cm2 cũngnặng

✓ Cần thêm nghiên cứu để xác định

độ nặng trên siêu âm 2D và 3Dcũng như MRI

HỞ HAI LÁ CẤP TÍNH

(NMCT), đứt dây chằng, thủng

van (VNTMNT)

• Lâm sàng: hay có phù phổi do

tăng áp lực nhĩ trái, nhịp tim

nhanh, tụt huyết áp

• Siêu âm: vận tốc dòng chảy hở quavan hai lá thấp vì thế không có dòng chảy hở rối lớn trên Doppler màu Dòng hở lệch tâm rõ vì thế bị đánh giá thấp độ nặng.

• Hình ảnh giải phẫu trôi lá van hoặcđứt cơ nhú và dấu hiệu tăng động thất trái với giảm lưu lượng hệ thống trên Doppler là đủ cho chẩn đoán ngay cả khi Doppler màu không thấy dòng hở lớn.

• Đảo ngược dòng chảy tâm thu của tĩnh mạch phổi hay thấy và có ích.

• Siêu âm tim qua thực quản tốt hơn

để chẩn đoán hở van hai lá cấp nặng.

MÔ HÌNH LỰC NEO VAN ĐỐI XỨNG VÀ KHÔNG ĐỐI XỨNG

TRONG HỞ THỨ PHÁT VAN HAI LÁ

Dòng chảy hở trung tâm nhẹ mặc dù vượt quá ½ nhĩ trái, dòng chảy hở lệch tâm nặng dù mảnh nhưng PISA và VC lớn

Độ dài dòng hở không luôn tỉ lệ với mức độ hở

Tốc độ dòng hở trong hở hai lá: không tỉ lệ với mức độ hở

Mặc dù hình ảnh dòng hở hai lá tương tự nhau với Doppler màu, bệnh nhân ở trên có hở hai lá nặng trong khi bệnh nhân ở dưới có hở hai lá nhẹ.

CẮT NGANG HÌNH DẠNG LỖ HỞ KHÁC NHAU

Hai trường hợp cho thấy đánh giá và định lượng của VC với siêu âm tim 3D Một trường hợp hở hai lá nguyên phát (hình ở trên) với VC hình tròn và PISA hình bán cầu

và trường hợp khác là hở hai lá thứ phát (hình ở dưới) với VC hình elip và PISA không

có hình bán cầu.

Đo VC hoặc VCA có thể đánh giá thấp độ hở hai lá thứ phát do lỗ hở không có hình cầu.

(A) Một ví dụ về hở hai lá thứ phát nặng ở bệnh

cơ tim giãn với van đóng hình lều rõ (mũi tên).

(B) Doppler màu mặt cắt ngang cho thấy hở theo

suốt chiều dài của chỗ đóng van.

(C) Doppler xung ở đỉnh lá van hai lá có vận tốc

sóng E cao.

(D) hình tam giác của Doppler liên tục trong bối

cảnh hở hai lá nặng.

(E và F) PISA từ mặt cắt hai-ba buồng cho thấy

hình ảnh khác nhau của hội tụ dòng chảy (không

có hình bán cầu) và VC (không tròn).

CÁC YẾU TỐ LÀM THAY ĐỔI CỠ DÒNG CHẢY MÀU

M-MODE MÀU XÁC ĐỊNH THỜI KHOẢNG HỞ

Thời khoảng tâm thu của hở van hai lá: EROA nặng trong khi thể tích dòng hở nhẹ

ĐÁNH GIÁ TĂNG ĐỘ NẶNG NẾU KHÔNG HỞ TOÀN TÂM THU NẾU SỬ DỤNG

EROA HOẶC VC (THEO ĐỘ RỘNG HOẶC DIỆN TÍCH)