Tình hình nghiên cứu và mục tiêu của đề tài trình bày về: Phẫu thuật điều trị hở van hai lá bẩm sinh thường gặp nhiều khó khăn do phẫu trường nhỏ và kỹ thuật ứng dụng hạn chế. Và nghiên cứu này nhằm xác định kết quả dài hạn của phẫu thuật hở van hai lá bẩm sinh theo phương pháp carpentier tại Viện Tim TP.HCM.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH HỞ VAN HAI LÁ BẨM SINH ĐƠN THUẦN Văn Hùng Dũng* TÓM TẮT Mục tiêu: Phẫu thuật điều trị hở van hai bẩm sinh thường gặp nhiều khó khăn phẫu trường nhỏ kỹ thuật ứng dụng hạn chế Nghiên cứu nhằm xác định kết dài hạn phẫu thuật hở van hai bẩm sinh theo phương pháp Carpentier Viện Tim TP.HCM Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 85 bệnh nhân hở van hai bẩm sinh phẫu thuật theo phương pháp sửa van hai Carpentier Kết quả: Tuổi trung bình 8,9 tuổi ( tháng - 45 tuổi), nhóm tuổi tuổi chiếm 31 trường hợp (36,5%) Nam giới 42 (49,4%) Siêu âm tim qua thành ngực chẩn đốn xác ngun nhân bẩm sinh 40% trường hợp Tạo hình van chiếm 83 trường hợp (97,6%), hai trường hợp phải thay van nhân tạo.Số kỹ thuật trung bình thực bệnh nhân 2,5 (ít 1, nhiều kỹ thuật), 64 trường hợp (75,3%) có dặt vòng van nhân tạo Biến chứng gần sau mổ thấp ( suy tim nặng 5, rối loạn nhịp tim 12, suy thận cấp 1, nhiễm khuẩn huyết 1, viêm phổi 3) Tử vong phẫu thuật 1,1% (1 trường hợp) So sánh trước sau mổ sớm, có giảm có ý nghĩa độ hở van hai : trước mổ (100% hở van nặng) sau mổ: không hở hở nhẹ 85,7% (72), hở trung bình 14% (12) hở nặng 1,2%, p < 0,001 Thời gian theo dõi trung bình 108 ± 67,5 tháng 4,8% số BN theo dõi Ở thời điểm theo dõi sau (ngắn 18 tháng dài 19 năm) có BN hở van tim nặng tái phát, 15 hở van trung bình lại hở nhẹ khơng hở BN phải mổ lại hở van tái phát (từ đến 180 tháng sau mổ) Tử vong muộn trường hợp xuất huyết não Tỉ lệ sống thực tế sau 19 năm theo dõi 94,1 ± 2,5% Tỉ lệ thực tế BN không bị mổ lại sau 19 năm theo dõi 83 ± 5,3% Kết luận: Hở van có nguyên nhân bẩm sinh bệnh lý phức tạp khó chẩn đốn xác trước mổ tao 5hi2nh van chọn lựa chủ yếu hở van bẩm sinh trẻ em, kết điều trị phẫu thuật theo phương pháp carpentier dài hạn tốt Từ khóa: Hở van hai ABSTRACT SURGICAL TREATMENT FOR ISOLATED CONGENITAL MITRAL REGURGITATION Van Hung Dung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - No - 2014: 81 - 86 Objective: Surgical treatment for congenital mitral regurgitation especially in young children often encounter many difficulties because of small surgical field and limited techniques used This study determines the long-term result of the surgical treatment for isolated congenital mitral regurgitation with Carpentier’s techniques Methods: A retrospective study from Feb 1993 to Dec 2010, 85 patients with isolated congenital mitral regurgitation were operated with Carpentier’s techniques at The Heart Institute of HCM City, Viet Nam Results: Mean age was 8.9 years (range from 0.5 to 45 years old), among them there were 31 patients (36.5%) under year of ages Female patients was 43 (51.6%) Diagnosis pre-op by echocardiography was exact only in 40% patients.Valve repair was performed sucessfully in 97.6% and only cases had to change the native valve by prosthetic valve The mean number of techniques per patients is 2,5 (min 1, max 5), Carpentier-Edwards rigid ring was used in 64 patients (75.3%) Immediate postoperative complications were low (severe LCO 5.9%, arrhythmias 14%, severe infection 4.7% and re-operation 1.1%) 30-day mortality rate was only patient (1.1%) The mean time of follow-up was 108 ± 67.5 months( 18 – 228 months).4.8% patients has losted * Viện tim Thành Phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS BS Văn Hùng Dũng, ĐT: 0917882488, Email: vhdung2004@yahoo.com 81 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 followup.During follow-up, patients need to re-operation (1- 130 months).Evaluation MR by echocardiography at the last follow-up showed patients were severe MR, 15 others were moderate MR and the rest were mild or no MR Actuarial rate of freedom from re-operation at 19-year follow-up was 83 ± 5.3% Late death was one patients Actuarial rate of survival at 19 year was 94.1 ± 2.5% Conclusion: Isolated congenital MR is always complex and difficult to diagnose before operation In almost cases, mitral valve repair should be the primary choice to congenital MR Mitral valve repair in children with Carpentier’s techniques has very good long-term results with very low mortality and acceptable re-operation rate Key words: Mitral regurgitation (MR) MỞ ĐẦU Mục tiêu nghiên cứu Hở van hai gặp lứa tuổi từ sơ sinh người lớn tuổi nhiều nguyên nhân khác Hở van hai đơn bệnh kết hợp với thương tổn van tim khác dị tật tim khác Chẩn đốn có hở van hai nặng khơng khó với phương tiện chẩn đốn ngun nhân gây hở van khơng đơn giản Trên siêu âm tim, tuỳ theo nguyên nhân gây hở van có hình ảnh chẩn đốn đặc thù Các dạng tổn thương van, vòng van máy van phối hợp không kèm với dị tật tim khác giúp chẩn đốn ngun nhân.Tóm tắt chia làm nhóm nguyên nhân gây hở van hai sau: Phẫu thuật điều trị hở van hai bẩm sinh thường gặp nhiều khó khăn phẫu trường nhỏ kỹ thuật ứng dụng hạn chế Nghiên cứu nhằm xác định kết dài hạn phẫu thuật hở van hai bẩm sinh theo phương pháp Carpentier Viện Tim TP.HCM -Hở van hai viêm nhiễm: hậu thấp, viêm nội tâm mạc -Hở van thoái hoá: bệnh thoái hoá nhày, bệnh Barlow, hội chứng Marfan -Hở van bẩm sinh: đơn phối hợp với dị tật khác -Hở van thiếu máu tim: sau nhồi máu, hội chứng ALCAPA -Hở van nguyên nhân khác: chấn thương, u nhầy Tại Việt Nam, hở van tim bẩm sinh đơn thường nghĩ tới trẻ nhũ nhi, trẻ nhỏ tuổi Với trẻ lớn hở van tim đơn nguyên nhân hậu thấp Trong nghiên cứu khảo sát trường hợp hở van hai bẩm sinh đơn lứa tuổi mổ 82 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hồi cứu, cắt dọc Thu thập kết trước sau mổ đồng thời phân tích khối liệu thu trình theo dõi bệnh nhân dài hạn Dân số chọn mẫu tất bệnh nhân phẫu thuật viện tim thành phố hồ chí minh từ tháng 2năm 1993 đến hết tháng 2010 với chẩn đoán sau mổ hở van bẩm sinh đơn Loại trừ bệnh nhân hở van hai nguyên nhân khác hở van hai bẩm sinh phối hợp với dị tật tim khác như: thơng liên thất, thơng liên nhĩ, ống động mạch Các khối liệu cần thu thập bao gồm: đặc điểm bệnh lý trước mổ, chẩn đoán dạng tổn thương nguyên nhân hở van hai mổ, thời gian theo dõi kết siêu âm tim xa sau mổ biến cố ghi nhận trình theo dõi Các biến định lượng trình bày dạng trung bình ± độ lệch chuẩn Các biến định tính, biến cố liên quan trình bày đưới dạng tần suất phần trăm tần suất đường thẳng (linearized rate) Tỷ lệ bệnh nhân sống đến cuối q trình theo dõi tỷ lệ bệnh nhân không gặp biến cố liên quan trình bày theo biểu đồ Kaplan-Meier Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học Phân tích kết thống kê thực chương trình SPSS for Window phiên 13.0 (15%), Hội chứng dây chằng ngắn hạn chế việc đóng kính van kỳ tâm thu Tồn chẻ van (15%) KẾT QUẢ Tạo hình van chiếm 83 trường hợp (97,6%), hai trường hợp lại phải thay van nhân tạo Một trường hợp van có dạng Hammock Parachute phải thay van từ đầu trường hợp lại tạo hình van cho kết khơng tốt BN thay van sau Từ tháng năm 1993 đến hết tháng 12 năm 2010, Viện Tim thành phố Hồ chí Minh chúng tơi mổ cho 85 trường hợp hở van bẩm sinh đơn Tuổi trung bình 8,9 tuổi ± 7,6 năm (nhỏ tháng thấp 45 tuổi) , nhóm tuổi tuổi chiếm 31 trường hợp (36,5%) Trẻ em 16 tuổi chiếm đa số với 71 trường hợp Nam giới: 42 (49,4%) Siêu âm tim qua thành ngực chẩn đoán xác nguyên nhân bẩm sinh 40% trường hợp trường hợp lại, nguyên nhân hở van bẩm sinh chẩn đoán mổ với tổn thương đặc trưng van hai có dạng lỗ, toàn chẻ van trước van sau (mitral valve cleft), thiếu dây chằn bờ, hội chứng dây chằng ngắn Trong trường hợp tồn chẻ van, BN có chẻ khơng hồn tồn lại 13 trường hợp có chẻ hồn tồn khơng có day chằn treo Tất trường hợp mổ với hở van nặng trước mổ có đường tiếp cận van người lớn, vào van hai qua đường xẻ chọn lọc nhĩ trái Ở trẻ em, van hai bộc lộ qua đường xẻ vách liên nhĩ theo hình vòng cung hướng tĩnh mạch phổi phải Bảng 1: Thương tổn van hai tìm thấy lúc mổ Dang tổn thương Dãn vòng van Chẻ van trước Chẻ van sau Thiếu dây chằng: van trước van sau Dài dây chằng (lá van trước) Hội chứng dây chằng ngắn Dính mép van Van hai dạng lỗ Van dạng Hammock- Parachute Số TH 81 11 50 13 10 12 % 95,3 11,7 3,9 58,8 15,3 11,7 14,1 3,5 2,3 1,1 * Nhận xét: Phân tích bảng cho thấy dạng tổn thương yếu hở van hai bẩm sinh đơn dãn vòng van, thiếu dây chằng bờ van trước (59%) van sau Hình 1: Chẻ trước van hai lá: trước sau phẫu thuật tạo hình van * Nhận xét: Chúng áp dụng chủ yếu kỹ thuật sửa van Carpentier, kỹ thuật liệt kê bảng Số kỹ thuật trung bình thực bệnh nhân 2,5 (ít 1, nhiều kỹ thuật), 64 trường hợp (75,3%) có đặt vòng van nhân tạo Carpentier-Edward Các trường hợp lai tạo hình vòng van sau dải màng tim Teflon 83 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học Bảng 2: Các kỹ thuật tạo hình van hai áp dụng Kỹ thuật mổ Tạo hình vòng van với vòng CE Tạo hình vòng van sau màng ngồi tim PTFE Đóng chẻ van Cắt tam giác van trước Cắt tứ giác van sau Nới rộng van trước màng tim Rút ngắn dây chằng Chuyển vị dây chằng Bờ hoá dây chằn Khâu gấp mô van Cắt mép van Xẻ cửa số dây chằng Tách trụ Số TH 64 % 75,3 19 22,3 15 24 13 10 23 3 17,6 32 15,3 11,7 8,2 27 4,7 3,5 2,3 3,5 * Nhận xét: Biến chứng gần sau mổ thấp: suy tim nặng 5, rối loạn nhịp tim 12 (chủ yếu nhịp chậm xoang nhịp nối: 10 trường hợp, trường hợp lại bị rung nhĩ tạm thời sau mổ), suy thận cấp trường hợp (cần làm thẩm phân phúc mạc), nhiễm khuẩn (nhiễm khuẩn huyết 1, viêm phổi 3) Tử vong phẫu thuật 1,2% (1 trường hợp nhiễm khuẩn huyết dẫn đến suy đa quan) Hình : Van hai dạng lỗ Thời gian thở máy TB 20 ± 45 giờ, thời gian nằm hồi sức TB 2,2 ± 1,8 ngày (1- 18 ngày) So sánh trước sau mổ sớm, có giảm có ý nghĩa độ hở van : trước mổ (100% hở nặng) sau mổ: không hở hở nhẹ 85,7%(72), hở trung bình 14%(12) hở nặng 1,2%, p< 0,001 84 Thời gian theo dõi trung bình 108 ± 67,5 tháng 3,8% số BN theo dõi Ở thời điểm theo dõi sau (ngắn 18 tháng dài 19 năm) có BN hở van nặng tái phát, hở van trung bình lại hở nhẹ khơng hở BN phải mổ lại hở van tái phát (từ 11 đến 130 tháng sau mổ) BN mổ lại thối hóa van sinh học Tử vong muộn: trường hợp (1 nhũn não tái phát vào tháng thứ 50 sau mổ không rõ nguyên nhân) Tỉ lệ sống thực tế sau 19 năm theo dõi 94,1 ± 2,5% Tỉ lệ thực tế BN không bị mổ lại sau 19 năm theo dõi 83 ± 5,3% BÀN LUẬN Chọn thời điểm mổ lần đầu: với trường hợp hở van bẩm sinh đơn đặc biệt trẻ nhũ nhi đa số tác giả đồng ý nên trì hỗn thời điểm mổ, nói khác xét định phẫu thuật trẻ lớn tốt Chỉ số trường hợp cần phẫu thuật sớm trẻ có biểu suy tim tiến triển nặng không đáp ứng điều trị nội khoa(8,11,14,16) Chẩn đoán nguyên nhân hở nặng van hai trước mổ: để chẩn đốn xác ngun nhân hở van đơn nguyên nhân bẩm sinh thường khơng dễ có siêu âm tim Hở van hai kèm với dị tật tim bẩm sinh khác ống động mạch, thơng liên thất, thơng liên nhĩ, đa phần có ngun nhân bẩm sinh nhiên người lớn, trẻ em dạng hở van kết hợp hợp có nguyên nhân hậu thấp viêm nội tâm mạc Chính vậy, chẩn đốn xác hở van hai bẩm sinh đơn thực ngay mổ với thương tổn đặc thù nêu Trong nghiên cứu này, khoảng 40% số trường hợp chẩn đáon nguyên nhân gây hở trước mổ Các tác giả nước ngồi khác khơng nêu rõ tỉ lệ chẩn đoán nguyên nhân hở van trước mổ đưa số dấu chứng siêu âm đặc thù giúp gợi ý chẩn đoán(1,4,5,9) Hiện việc chẩn đoán dạng tổn thương van hai dễ dàng đầy đủ Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 sử dụng siêu âm qua ngã thực quản kết hợp với siêu âm 3D Sửa van hay thay van: tạo hình van ln ln chọn lựa ưu tiên cho đại đa số trường hợp đặc biệt trẻ em nhỏ Quan diểm gần thống có nhiều kỹ thuật tạo hình van khác áp dụng với kết khác Nhiều tác giả chấp nhận mức độ hở van tồn lưu trung bình sau tiếp tục mổ lại cho bệnh nhi với mục tiêu đợi cho bệnh nhi đủ lớn để thay van nhân tạo với kích cỡ phù hợp (từ 23-25 mm trở lên)(2,8,11,13,17) Có nên đặt vòng van nhân tạo trẻ em hay khơng ? Có thể tạo hình vòng van bị dãn hay biến dạng bệnh nhi nhiều kỹ thuật khác Tuỳ vào lứa tuổi lúc mổ hay độ dãn vòng van, độ lớn trái thất tuỳ thuộc vào chọn lựa bác sĩ phẫu thuật có nhiều phương pháp để tạo hình vòng van khác tạo hình vùng hai mép van(13), tạo hình thu nhỏ vùng vòng van sau dãi Teflon(13,16) dải màng tim tự thân , tạo hình tồn vòng van nhân tạo(2,6,17) vòng van sinh học tự tiêu Kalangos(3) mục tiêu lớn việc đặt vòng van giảm thiểu mức độ hở van tồn lưu sau mổ kéo dài tính ổn định phẫu thuật tạo hình van Nghiên cứu Chauvaud Opido cho thấy tỉ lệ mổ lại BN có đặt vòng van 11,4% 0% tỉ lệ mổ lại BN khơng đặt vòng van lần lược 40% 27% Nghiên cứu chúng tơi, tỉ lệ mổ lại bệnh nhân BN có khơng đặt vòng van nhân tạo 2,7% 21% (p< 0,001) Các số liệu chứng minh vai trò quan trọng vòng van nhân tạo phẫu thuật tạo hình van hai Tuy nhiên, trẻ lớn lên vòng van nhân tạo khơng tiêu vật cản tác nhân gây hẹp van thư phát Vấn đề thậ t nghei6m trọng phải đặt vòng van nhân tạo nhỏ cỡ 16-18 mm cho bệnh nhi nhỏ cân Với kích cỡ phải mổ lại để thay van nhân tạo khó mà đặt cỡ van lớn Trong nhóm BN nghiên Nghiên cứu Y học cứu chúng tôi, BN mổ lại với vòng van nhân tạo đặt trước 18, 20, 20 mổ lại ba BN lấy bỏ vòng van nhân tạo mô xơ xâm lấn, tách dây chằng tạo hình vòng van sau dải màng ngồi tim gấp đơi Thực tế lấy bỏ vòng van nhân tạo cũ mơ xơ xâm lấn, chúng tơi thấy vòng van BN dãn mơ van mềm đặc biệt van trước Chính điều khích lệ việc tạo hình van lần với mục đích chờ bệnh nhi lớn lên Cả ba BN có hở van mức độ ¼ sau mổ năm KẾT LUẬN Chẩn đoán hở van hai bẩm sinh trước mổ thường khơng dễ dàng Đối với người có nhiều kinh nghiệm thường tìm dấu hiệu đặc trưng phối hợp với phương pháp loại trừ Cho đến nay, phẫu thuật tạo hình bảo tồn van chọn lựa tối ưu cho đa số trường hợp đặc biệt trẻ nhũ nhi Trong trường hợp phức tạp, việc phẫu thuật lại để tái tạo hình tạo hình van thực nhằm chờ bệnh nhi đủ lớn để thay van nhân tạo Phẫu thuật tạo hình van hai theo phương pháp Carpentier cho kết tốt dài hạn với tỉ lệ tử vong muộn tỉ lệ mổ lại thấp TÀI LIỆU THAM KHẢO Abadir S, Fouilloux V, Metras D, Ghez O, Kreitmann B and Fraisse A (2009) Isolated Cleft of the Mitral Valve: Distinctive Features and Surgical Management Ann Thorac Surg,88: pp 839-843 Chauvaud S, Fuzellier JF, Houel R, Berrebi A, Mihaileanu S (1998) Reconstructive surgery in congenital mitral valve insufficiency (Carpentier’s techniques): Long-term results J Thorac Cardiovasc Surg,115: pp 84-93 Cikirikcioglu M, Pektok E, O Myers P, Christenson JT, Kalangos A (2008).Pediatric mitral valve repair with the novel annuloplasty ring : KALANGOS-BIORING®.Asian Cardiovasc Thorac Ann, 16:pp 515-516 Creech O, Ledbetter MK, Reemtsma K (1962) Congenital Mitral Insufficiency with Cleft Posterior Leaflet Circulation, 25; pp 390-394 Federici D, Palmerini E, Lisi M, Centola L, Chiavarelli M and Mondillo S (2010) Congenital Mitral Disease: Anomalous Mitral Arcade in a Young Man Ann Thorac Surg, 89: pp 629-631 Fuzellier JF, Chauvaud SM, Fornes P, Berrebi AJ, Lajos PS, Bruneval P and Carpentier AF (1998) Surgical management of mitral regurgitation associated with Marfan’s syndrome Ann Thorac Surg, 66:pp 68-72 85 Nghiên cứu Y học 10 11 12 13 86 Kanter KR, Forbess JM and Kirshbom PM (2005) Redo Mitral Valve Replacement in Children Ann Thorac Surg, 80: pp 642646 Lee C, Lee CH, Kwak JG, Park CS, Kim SJ, Song JY and Shim WS (2010) Long-term results after mitral valve repair in children Eur J Cardiothorac Surg,37:pp 267-272 Lorussoa R, Borghettia V, Totaroa P, Parrinellob G, Colettia G, Minzioni G (2001) The double-orifice technique for mitral valve reconstruction :predictors of postoperative outcome Eur J Cardio-thorac Surg, 20: pp 583-589 Maisano F, Redaelli A, Pennati G, Fumero R, Torracca L and Alfieri O (1999) The hemodynamic effects of double-orifice valve repair for mitral regurgitation: a 3D computational model Eur J Cardio-thorac Surg, 15:pp 419-425 McCarthy JF, Neligan MC, Wood AE (1996) Ten year experience of an aggressive reparative approach to congenital mitral valve anormalies Eur J Cardiothorac Surg,10:pp 534-539 Minami K, Kado H, Sai S, Tatewaki H, Shiokawa Y, Nakashima A, Fukae K, Hirose H (2005) Midterm results of mitral valve repair with artificial chordae in children J Thorac Cardiovasc Surg,129:pp 336-42 Ohno H, Imai Y, Terada M, and Hiramatsu T (1999) The LongTerm Results of Commissure Plication Annuloplasty for Congenital Mitral Insufficiency.Ann Thorac Surg, 68:pp 537– 41 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 14 Opido G, Davies B, McMullan M, Cochrane AD et al (2008) Surgical treatment of congenital mitral valve disease:midterm results of a repair-oriented policy.J Thorac Cardiovasc Surg, 135:pp 1313-21 15 Prifti E, Vanini V, Bonacchi M, Frati G, Bernabei M, Giunti G, et al (2002) Repair of Congenital Malformations of the Mitral Valve: Early and Midterm Results Ann Thorac Surg, 73:pp 614 –21 16 Wood AE, Healy DG, Nolke L, Duff D, Oslizlok P and Walsh K (2005) Mitral valve reconstruction in a pediatric population: Late clinical results and predictors of long-term outcome J Thorac Cardiovasc Surg,130: pp 66-73 17 Zegdi R, Amahzoune B, Ladjali M, Sleilaty G, Jouan J, Latremouille C, Deloche A and Fabiani JN (2008) Congenital mitral valve regurgitation in adult patients A rare, often misdiagnosed but repairable valve disease Eur J Cardiothorac Surg, 34:pp 751-754 Ngày nhận báo 09-09-2014 Ngày phản biện đánh giá báo 05-10-2014 Ngày báo đăng: 14-11-2014 ... gây hở van hai sau: Phẫu thuật điều trị hở van hai bẩm sinh thường gặp nhiều khó khăn phẫu trường nhỏ kỹ thuật ứng dụng hạn chế Nghiên cứu nhằm xác định kết dài hạn phẫu thuật hở van hai bẩm sinh. .. tất bệnh nhân phẫu thuật viện tim thành phố hồ chí minh từ tháng 2năm 1993 đến hết tháng 2010 với chẩn đoán sau mổ hở van bẩm sinh đơn Loại trừ bệnh nhân hở van hai nguyên nhân khác hở van hai bẩm. .. yếu hở van hai bẩm sinh đơn dãn vòng van, thiếu dây chằng bờ van trước (59%) van sau Hình 1: Chẻ trước van hai lá: trước sau phẫu thuật tạo hình van * Nhận xét: Chúng áp dụng chủ yếu kỹ thuật