Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả điều trị biến dạng xương hàm dưới (XHD) bằng kỹ thuật cắt chẻ dọc ngành lên trong phẫu thuật (PT) đặt lùi XHD. Nghiên cứu tiến hành trên 28 bệnh nhân có biến dạng nhô xương hàm dưới gồm 22 nữ, 6 nam tuổi từ 17-38, được phẫu thuật tại bệnh viện RHM thành phố Hồ Chí Minh.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐẶT LÙI HÀM DƯỚI BẰNG KỸ THUẬT CẮT CHẺ DỌC NGÀNH LÊN XƯƠNG HÀM DƯỚI Nguyễn Văn Hóa* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết điều trị biến dạng xương hàm (XHD) kỹ thuật cắt chẻ dọc ngành lên phẫu thuật (PT) đặt lùi XHD Phương pháp: Trên 28 bệnh nhân có biến dạng nhơ xương hàm gồm 22 nữ, nam tuổi từ 17-38, phẫu thuật bệnh viện RHM thành phố Hồ Chí Minh Kết quả: Kết chức chung: 89,3% đạt loại tốt 10,7% xếp loại trung bình khơng có loại kém, kết thẩm mỹ: 100% đạt loại tốt Kết luận: Kỹ thuật cắt chẻ dọc ngành lên XHD phương pháp tiêu chuẩn cho điều trị biến dạng nhô XHD Kết cuả nghiên cứu cho thấy kỹ thuật cắt chẻ dọc ngành lên XHD với cố định cứng tỏ đặc biệt hiệu cho bệnh nhân nhô hàm Từ khóa: Cắt chẻ dọc ngành lên XHD, cắt XHD, chỉnh sửa sai khớp cắn độ III, chỉnh sửa XHD, nhô XHD, biên dạng xương hàm ABSTRACT RESULTS FOR TREATMENT SETBACK MANDIBULAR SURGERY BY BILATERAL SAGITTAL SPLIT OSTEOTOMY Nguyen Van Hoa * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 91 - 95 Objective: Comparison of results for mandibular setback osteotomy by bilateral sagittal split and intraoral vertical ramus osteotomy Method: The sample of 28 pateints (22 women men) was treatmented in Odonto Maxillofacial Hospitall Hồ Chí Minh City They were surgical treatmented by bilateral sagittal split mandibular osteotomy Results: General functional results: 89,3% (25 pateints) were good, the remain were medium Aesthetic: 100% (28 pateints) were good Conclutions: Bilateral sagittal split osteotomy were standard surgical regimen in the treatment of patients with Class III dentofacial deformity The results of this Study show that setback mandibular surgery with rigid internal fixation was particularly good in mandibular protrusion patiens Keywords: Bilateral sagittal split mandibular osteotomy, intraoral vertical ramus mandibular osteotomy, correction of mandibular, correct class III malocclusion, mandibular prognathism, dentofacial deformity thực kỹ thuật cắt chẻ dọc ngành lên XHD ĐẶT VẤN ĐỀ (BSSO) Theo thời gian kỹ thuật cải Phẫu thuật Hoa kỳ Hullihen tiến hoàn thiện nên trở thành giải pháp thực vào năm 1849 để chỉnh sửa tật nhô chọn lựa cho nhiều phẫu thuật viên do: kỹ thuật hàm Obwegeser (1957) dựa sở cắt khơng q khó, gây tai biến, biến chứng, xương theo cấp diện tích tiếp xúc xương, * Bộ mơn Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ - Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Văn Hóa ĐT: 0904397979 Email: phd.hoanguyen@yahoo.com Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 91 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 thời gian nằm viện ngắn, kết thấy sau phẫu thuật (PT) Ở Việt Nam có số bệnh viện chuyên ngành tiến hành phẫu thuật điều trị cho biến dạng nhơ XHD rải rác co cụm, chưa tập trung thực tế nhu cầu bệnh nhiều Để kỹ thuật điều trị phổ biến rộng rãi, tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: trình bày kỹ thuật mổ đánh giá kết chức ăn nhai, vận động hàm đánh giá kết thẩm mỹ sau điều trị đặt lùi XHD kỹ thuật cắt chẻ dọc ngành lên XHD vùng hàm thứ thứ hai, đường cắt phải qua bờ thân xương hàm Đường cắt thực với mũi khoan 702 cưa đảo chiều Sử dụng nhiều lưỡi đục sắc, mỏng, rộng 5-7mm để chẻ tách dọc ngành lên, tiến hành chẻ tách nhánh xương hàm chịu lực một dụng cụ nâng xương bờ sau ngành lên để giữ vững ngành lên ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Sau việc cắt xương hoàn tất, đặt lại XHD vào mối tương quan khớp cắn dự định đặt máng phẫu thuật cố định liên hàm Cố định xương nẹp-mini, cắt cố định liên hàm khâu đóng vết thương 3.0 Đối tượng nghiên cứu Phương pháp đánh giá kết Nghiên cứu thực 28 bệnh nhân xác định có biến dạng nhơ xương hàm dưới, điều trị phẫu thuật từ năm 20072009 Đánh giá kết chức riêng Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả lâm sàng, theo dõi dọc gồm 28 bệnh nhân tiến cứu Tất điều trị đặt lùi XHD kỹ thuật BSSO Kỹ thuật cắt chẻ dọc ngành lên xương hàm Phẫu thuật cắt XHD theo kỹ thuật BSSO tiến hành điều kiện gây mê giảm huyết áp có hơ hấp điều khiển với ống nội khí quản đặt qua mũi Rạch đường dọc theo bờ trước ngành lên xương hàm dưới, kéo dài đường rạch xuống đến cối lớn thứ hai Bóc tách màng xương mặt mặt ngành lên Tách chỗ bám cắn khỏi mặt ngành lên XHD vừa đủ để cắt xương Nâng vạt niêm cốt mạc lên khỏi động mạch thần kinh dưới, tiếp tục bóc tách tới tận bờ sau ngành lên xương hàm Đường cắt gai Spix khoảng 0,5cm, đường cắt thứ hai theo chiều đứng thẳng qua lớp thân xương 92 Đánh giá chức ăn nhai Tốt: Chức ăn nhai tốt (lực nhai trở lại bình thường) TB: Chỉ nhai thức ăn mềm (lực nhai yếu, cảm giác ê hàm) Kém: Không nhai nát thức ăn (lực nhai yếu, đau nhai) Đánh giá chức vận động khớp Tốt: Vận động khớp bình thường TB: Vận động khớp khó khăn, đau Kém: Vận động khớp hàm hạn chế (há miệng hạn chế) Đánh giá dấu hiệu bệnh lý khớp Tốt: Khơng có triệu chứng khớp thái dương hàm TB: Có triệu chứng khớp thái dương hàm Kém: Tăng triệu chứng khớp thái dương hàm Đánh giá kết chức chung Dựa vào hiệu ăn nhai lực cắn, vận động khớp thái dương hàm (KTDH), dấu hiệu bệnh lý khớp thái dương hàm Kết tốt tiêu chí đạt loại tốt Kết trung bình tiêu chí xếp loại trung bình Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Kết có tiêu chí xếp loại Đánh giá kết thẩm mỹ Dựa vào số đo góc phim sọ sau PT, dựa vào hài hòa khn mặt, dựa vào bảng câu hỏi đánh giá dành cho bệnh nhân Tốt: Số đo góc phim sọ thay đổi giá trị chuẩn, khn mặt hài hòa Bệnh nhân hài lòng TB: Số đo góc phim sọ thay đổi gần giá trị chuẩn, khuôn mặt tương đối hài hòa Bệnh nhân hài lòng chưa thỏa mãn Kém: Số đo góc phim sọ có thay đổi, khn mặt tương đối hài hòa Bệnh nhân khơng hài lòng KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Hiệu nhai lực cắn Bảng Tiến triển chức ăn nhai (n=28) Thời điểm đánh giá Tốt TB Kém Số BN đến kiểm tra Ngay sau PT 0 28 28 tháng sau PT 18 27 tháng sau PT 13 11 24 tháng sau PT 23 0 23 Tất BN sau PT, xương hàm đưa vị trí giải phẫu mới, nên cải thiện rõ rệt mặt thẩm mỹ, nhiên chức ăn nhai thời gian đầu có bị ảnh hưởng, bảng thống kê 28 BN cắt chẻ dọc ngành lên XHD có khơng kết hợp phẫu thuật XHT cho thấy: Ngay sau mổ, tất BN há miệng hạn chế, vận động hàm khó khăn nên phải dùng thức ăn lỏng uống nước trái ngày đầu Sau tháng BN ăn thức ăn mềm, thường có cảm giác như: ê hàm ăn nhai hay đau vận động mạnh xương hàm nên không dám nhai nghiền thức ăn Điều dể hiểu họ chưa thích nghi với tư cắn khớp mới, giai đoạn xương hàm thời kỳ sửa chữa tái tạo trình liền xương Ở giai đoạn từ 6-9 tháng trình liền xương hoàn tất, liền xương sớm hay muộn tùy thuộc vào mức độ xương, tuổi tác bệnh Nghiên cứu Y học nhân hay nhiểm khuẩn vết thương Ở nhóm nghiên cứu hiệu nhai lực cắn bệnh nhân bình phục sau tháng phẫu thuật ổn định chức sau tháng Phẫu thuật chỉnh sửa xương hàm góp phần thiết lập lại tình trạng phân loại sai khớp cắn trở cắn khớp bình thường, yếu tố cải thiện sức nhai thay đổi mặt thẩm mỹ Kết phù hợp với số tác giả: Harada K.(1) đo lực cắn diện tích tiếp xúc khớp cắn bệnh nhân có tật nhô hàm dưới, trước sau phẫu thuật cắt chẻ dọc ngành lên xương hàm Khảo sát bệnh nhân vào thời điểm: trước phẫu thuật, 2, 4, tuần, tháng sau phẫu thuật đo lực cắn diện tích tiếp xúc đối tượng khỏe mạnh bình thường để làm đối chứng Kết quả: lực cắn diện tích tiếp xúc khớp cắn thấp vào thời điểm tuần sau phẫu thuật hồi phục lại mức độ trước phẫu thuật vào thời điểm tháng sau phẫu thuật Tuy nhiên, thời điểm lực cắn diện tích tiếp xúc khớp cắn so với lực cắn diện tích tiếp xúc khớp cắn người bình thường Phẫu thuật chỉnh sửa xương hàm theo kỹ thuật BSSO làm cải thiện lực cắn so với trước điều trị bệnh nhân nhô hàm Theo Kobayashi T.(5) giá trị trung bình hiệu nhai bệnh nhân trước điều trị 46% giá trị trung bình nhóm đối chứng có khớp cắn bình thường Sau PT hiệu nhai cải thiện nhiều mức 60% so với nhóm đối chứng Tình trạng KTDH sau PT Bảng Tình trạng KTDH sau PT Triệu chứng Khớp Có triệu chứng Khớp Không triệu chứng Khớp Tổng Trước PT 22 28 Sau PT 20 28 Trong số 22 bệnh nhân cắt BSSO trước phẫu thuật khơng có rối loạn khớp thái dương hàm, kiểm tra sau tháng phẫu thuật có hai bệnh nhân chiếm tỉ lệ 9,5%, phát có Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 93 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học tiếng kêu lụp cụp (khục khớp) khớp thái dương hàm há miệng Sở dĩ có tình trạng thối hóa KTDH từ vặn ép lực đinh vít mặt hai mảnh xương đặt chồng lên kết hợp xương, tạo áp lực cho lồi cầu ổ chảo, tượng xảy hai đoạn xương cắt hình thành khoảng trống vị trí mới, việc cố định mặt cắt hai mảnh xương tạo lực xoắn làm xoay lồi cầu ổ chảo Để làm lực xoắn này, sở xử dụng nẹp titan uốn cong theo hình dạng tự nhiên mảnh xương sau đặt lại vị trí mới, để cố định xương Vì nẹp khơng uốn theo hình dạng xương xương di chuyển phía nẹp, khớp cắn bị ảnh hưởng trực tiếp Còn Luhr (trích dẫn theo(3)) đề xuất sử dụng dụng cụ định vị để giữ mối liên quan thích hợp lồi cầu ổ chảo Trong Hu J.(2) báo cáo sau phẫu thuật có 60% bệnh nhân có triệu chứng khớp thái dương hàm trước phẫu thuật cho biết chức khớp không cải thiện sau phẫu thuật, 8% bệnh nhân không triệu chứng trước phẫu thuật cho biết có triệu chứng phát sinh sau phẫu thuật tác giả kết luận Pahkala R.H(6) cho biết triệu chứng KTDH giảm sau phẫu thuật cụ thể: cải thiện khả ăn nhai thông báo 61%, 40% hết đau khớp, nhiên có 12% bệnh nhân cho biết tình trạng KTDH trở nên tệ sau phẫu thuật Hầu hết bệnh nhân (73%) hài lòng với kết quả, khơng có bệnh nhân báo cáo khơng hài lòng Tình trạng rối loạn cảm giác sau PT Bảng Tình trạng rối loạn cảm giác sau PT Thời gian sau PT Ngay sau PT Tháng tháng tháng 12 tháng Số BN 28 20 11 Tỉ lệ % 100% 71,4% 39,3% 10,7% Hầu hết BN có rối loạn cảm giác bên sau PT, tình trạng rối loạn giảm dần theo thời gian, đến tháng sau PT BN có rối loạn mức độ nhẹ có số 94 bệnh nhân trả lời rối loạn thích nghi dần, khơng để ý cảm giác bình thường Thần kinh cảm giác hồi phục hồn toàn thời điểm 12 tháng sau PT Hiện tượng theo chúng tơi q trình bóc tách bộc lộ bề mặt ngành lên XHD, gây nguy tổn thương kéo căng dây thần kinh dưới, hình thành khối máu tụ vùng phẫu tích Một nguyên nhân khác quan trọng thần kinh trực tiếp bị chèn ép hai mảnh xương sau nẹp vít Để hạn chế tình trạng Dautrey cải tiến đường cắt xương nằm ống nên thần kinh không bị chèn ép hai mảnh xương, Cải tiến làm giảm đáng kể biến chứng rối loạn cảm giác môi Theo kinh nghiệm tác giả, rối loạn thần kinh cảm giác dị cảm tạm thời môi đến tháng sau PT xuất 10% số BN, không BN bị cảm giác vĩnh viễn môi Sau PT BSSO, Karas N.D.(4) nhận thấy sau phẫu thuật tỉ lệ rối loạn cảm giác 70% Sau tháng cảm giác có bình phục bình phục cách chậm rải Kết chức chung Bảng Kết phẫu thuật (n=28) Tốt TB Kém Tổng Chức chung 25 (89,3%) (10,7%) 28 Dựa vào hiệu ăn nhai lực cắn, vận động khớp thái dương hàm, dấu hiệu bệnh lý khớp thái dương hàm, đánh giá mốc tháng sau PT Về thẩm mỹ sau PT Đánh giá kết thẩm mỹ Bảng 5.Giá trị số đo TB biến dạng sản XHD sau PT (n =28) Các số đo nhân trắc Góc SNB Góc lồi mặt Góc GoGn-SN Giá trị TB Giá trị BT 0 84,9 80,8 0 -7,2 -9,28 0 33,6 30,07 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Các số đo nhân trắc Giá trị TB Giá trị BT Chiều dài tầng 1/1,34 1/1,3 mặt / chiều dài XHD Chiều cao tầng / tầng 1/1,03 1/0,98 mặt Dựa vào số đo góc phim sọ sau PT, dựa vào hài hòa khn mặt, dựa vào bảng câu hỏi đánh giá dành cho bệnh nhân tiêu chuẩn thẩm mỹ kết tỉ lệ đạt 100% KẾT LUẬN Ưu điểm điểm kỹ thuật BSSO là: tránh sẹo da, thời gian cố định liên hàm ngắn Do diện tích mặt tiếp xúc rộng hai mảnh xương xẻ-tách nên đảm bảo việc liền xương nhanh chóng cho phép thay đổi vị trí hai đoạn xương với biên độ rộng mảnh xương di chuyển sau (trong trường hợp hàm bị nhô trước), trước (trong trường hợp hàm bị thụt sau), xoay để chỉnh sửa lại bị lệch sang bên Chính tính linh hoạt làm cho kỹ thuật BSSO trở nên phổ biến Một ưu điểm kỹ thuật khơng có biến đổi đáng kể lồi cầu xương hàm ổ chảo Các nhai nhanh chóng thích ứng với liên quan giải phẫu chức hình thành sau phẫu thuật Nhược điểm kỹ thuật BSSO tỷ lệ cao trường hợp bị cảm giác môi Sau PT BSSO tình trạng rối loạn cảm giác xuất tất bệnh nhân Thần kinh bình phục dần theo thời gian 71,4% sau tháng, 39,3% sau tháng, 10,7% sau tháng sau 12 tháng xem bình phục hồn tồn Nhóm 28 BN cắt đặt lùi XHD theo kỹ thuật BSSO kết thời điểm sau tháng PT: 89,3% BN xếp loại tốt, 10,7% BN xếp loại trung bình, khơng có loại Làm phát sinh thêm triệu chứng KTDH BN chiếm tỉ lệ 9,5% Nghiên cứu Y học thể bị gãy vụn, ngành lên xương hàm mỏng, phải thận trọng tiến hành cắt xương để tránh biến chứng Những biến chứng khác phẫu thuật BSSO gồm có: chảy máu, tắc đường hô hấp, hoại tử xương nhiễm khuẩn, thương tổn dây thần kinh mặt Ngoài ra, giảm cảm giác lưỡi xảy dây thần kinh lưỡi bị chấn thương phẫu tích mặt ngành lên XHD Phẫu thuật chỉnh sửa xương hàm làm thay đổi vị trí giải phẫu xương hàm, tạo tương quan cung hàm tương quan xương hàm khối sọ mặt, tỷ lệ tầng mặt trở giá trị chuẩn.Khung xương cân đối tảng quan trọng cho tính thẩm mỹ hệ thống mô mềm bên Về thẩm mỹ thấy thay đổi sau phẫu thuật, hầu hết bệnh nhân gia đình hài lòng kết điều trị Về thẩm mỹ 100% BN xếp loại tốt TÀI LIỆU THAM KHẢO Harada K, Kikuchi T., Morishima S., Sato M., Ohkura K., Omura K (2003), "Changes in bite force and dentoskeletal morphology in prognathic patients after orthognathic surgery", Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 95 (6), pp 649-654 Hu J., Wang D., Zou S (2000), "Effects of mandibular setback on the temporomandibular Joint: a comparison of oblique and sagittal split ramus osteotomy", J.Oral Maxillofac Surg, 58 (4), pp 375-380 Joss C.U., Thyer U.W (2008), "Stability of the hard and soft tissue profile after mandibular advancement in sagittal split osteotomies: a longitudinal and long-term follow-up study", Eur J Orthod, 30 (1), pp 16-23 Karas N.D., Boyd S.B., Sinn D.P (1990), "Recovery of neurosensory function following orthognathic surgery", J Oral Maxillofac Surg, 48 (2), pp 124-134 Kobayashi T., Honma K., Shingaki S., Nakajima T (2001), "Changes in masticatory function after orthognathic treatment in patients with mandibular prognathism", Br J Oral Maxillofac Surg, 39 (4), pp 260-265 Pahkala R.H., Kellokoski J.K (2007), "Surgical-orthodontic treatment and patients' functional and psychosocial well-being", Am J Orthod Dentofacial Orthop, 132 (2), pp 158-164 Đoạn xương phía bên ngồi đường cắt có Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 95 ... bày kỹ thuật mổ đánh giá kết chức ăn nhai, vận động hàm đánh giá kết thẩm mỹ sau điều trị đặt lùi XHD kỹ thuật cắt chẻ dọc ngành lên XHD vùng hàm thứ thứ hai, đường cắt phải qua bờ thân xương hàm. .. kết chức riêng Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả lâm sàng, theo dõi dọc gồm 28 bệnh nhân tiến cứu Tất điều trị đặt lùi XHD kỹ thuật BSSO Kỹ thuật cắt chẻ dọc ngành lên xương hàm. .. hàm Phẫu thuật cắt XHD theo kỹ thuật BSSO tiến hành điều kiện gây mê giảm huyết áp có hơ hấp điều khiển với ống nội khí quản đặt qua mũi Rạch đường dọc theo bờ trước ngành lên xương hàm dưới,