Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ trong não tự phát thể tích lớn trên lều

Bài viết này được nghiên cứu với mục đích nhằm nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật 60 bệnh nhân (BN) đã được phẫu thuật từ 2013 đến 2016. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết tài liệu.

Tạp chí y - dợc học quân số 1-2018 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MÁU TỤ TRONG NÃO TỰ PHÁT THỂ TÍCH LỚN TRÊN LỀU Nguyễn Văn Hưng*; Vũ Văn Hòe*; Trịnh Văn Trung* TĨM TẮT Mục tiêu: nhận xét số đặc điểm lâm sàng kết phẫu thuật 60 bệnh nhân (BN) phẫu thuật từ 2013 đến 2016 Đối tượng phương pháp: mô tả cắt ngang không đối chứng, kết hợp hồi cứu tiến cứu, theo dõi dọc 60 BN xuất huyết não thể tích lớn lều tự phát phẫu thuật Bệnh viện Quân y 103 Phương pháp mổ: mở sọ giải áp lấy máu tụ Thông tin thu nhận từ BN mổ, bao gồm đặc điểm lâm sàng kết điều trị sau viện tháng Kết quả: 36 nam 24 nữ; tuổi trung bình 51,3 ± 10,05; 100% bị đột quỵ; điểm mê trung bình (Glasgow coma scale - GCS) 9,13 ± 1,62; có bệnh tăng huyết áp 87,5%; khối lượng máu tụ trung bình 44,75 ± 12,08 ml; điểm ASA = II có 10 BN điểm ASA = III 50 BN; vị trí xuất huyết: thùy não gặp 12 BN vùng bao 48 BN Thời điểm mổ: 48 sau đột quỵ có 50 BN sau 48 10 BN; tỷ lệ tử vong sau tháng 26,7% Kết luận: yếu tố khối lượng máu tụ điểm hôn mê GCS khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm tử vong nhóm sống, lượng máu tụ lớn, nguy tử vong cao Những BN có xuất huyết vị trí não thùy, lượng xuất huyết < 40 ml, điểm GCS > ASA < III có tiên lượng tốt Can thiệp phẫu thuật có vai trò quan trọng điều trị xuất huyết tự phát lều Chỉ định phẫu thuật cho BN có ASA < IV, có khối lượng máu tụ > 30 ml, lều, lệch đường > 0,5 cm, GCS < 12 * Từ khóa: Đột quỵ não: Xuất huyết não tự phát thể tích lớn lều; Phẫu thuật Evaluating Results of Surgical Treatment for Spontaneous Supratentorial Intracerebral Hemorrhage Summary Objectives: Describing the clinical characteristics and determining the mortality rates of operated patients suffering from spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage (SSIH) Subjects and methods: A cohort study of one group including 60 SSIH patients, who were surgically treated from 2013 to 2016 and were follow-up in months Operative technique: decompression standard cranioectomy and hematoma evacuation Results: There were 36 males and 24 females; ictus was present in 100% of patients; average Glasgow coma scale (GCS) was 9.13 ± 1.62; mean age was 51.3 ± 10.05 years; hypertension was observed in 87.5%; mean and SD of hematoma volume was 44.75 ± 12.08 mL; 10 patients had ASA with grade II and 50 patients had ASA with grade III; lobe hematoma presented in 12 and internal capsule in 48 patients; timing: operated within 48 hours in 50 and after 48 hours in 10; mortality rate was 27.5% Conclusion: Hematoma volume and GCS were significantly different between survival * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Văn Hưng (hungpttk103vn@gmail.com) Ngày nhận bài: 30/08/2017; Ngày phản biện đánh giá báo: 18/11/2017 Ngày báo đăng: 18/12/2017 134 Tạp chí y - dợc học quân sè 1-2018 and mortality patients Others factors were not significantly different The patients with lobe hematoma, GCS > 9, volume of hematoma < 40 mL and ASA < III had good outcome Surgical treatment has an important role in management of SSIH, particularly in patients had ASA < IV, hematoma volume was over 30 mL, midline shift on CT-scan was more 0.5 cm, and/or GCS < 12 * Keywords: Cerebral stroke; Spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage; Surgery ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não, dạng “đột quỵ não”(cerebral stroke) hội chứng lâm sàng có đặc trưng chức não cấp tính, cục bộ, kéo dài > 24 dẫn đến tử vong [7] Hiện nay, đột quỵ não nguyên nhân gây tử vong thứ ba nguyên nhân gây tử vong, đứng sau bệnh tim mạch ung thư, hậu để lại di chứng nặng nề Xuất huyết não tự phát dạng đột quỵ não, chiếm 20 - 25% bệnh đột quỵ Nguyên nhân xuất huyết tăng huyết áp, bệnh rối loạn đơng chảy máu, vỡ dị dạng động tĩnh mạch não… Phần lớn xuất huyết não (XHN) tự phát điều trị bảo tồn khoa nội thần kinh, đột quỵ, xuất huyết gây máu tụ lớn, cần phẫu thuật nhằm giải phóng chèn ép não, lấy máu tụ, cầm máu giải nguyên (dị dạng động tĩnh mạch não) Hiện nay, có nhiều nghiên cứu khoa học điều trị máu tụ nội sọ tự phát với nhiều quan điểm khác điều trị phẫu thuật xuất huyết não tự phát, số sở y tế điều trị tốt loại bệnh lý [1, 3, 4] Tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Quân y 103 phẫu thuật thành công cho nhiều trường hợp xuất huyết não tự phát Nghiên cứu này, tổng kết, đánh giá đặc điểm lâm sàng kết phẫu thuật XHN tự phát lều phẫu thuật Bệnh viện Quân y 103 từ 2013 đến 2016 nhằm: - Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính xuất huyết não tự phát - Đánh giá kết điều trị phẫu thuật xuất huyết não thể tích lớn lều ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 60 BN xuất huyết não thể tích lớn lều tự phát mổ Bệnh viện Quân y 103 từ năm 2013 đến 2016, theo dõi sau viện tháng Phương pháp nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca, hồi cứu tiến cứu, theo dõi dọc * Chỉ định phẫu thuật: - Tuổi < 70 - Điểm GCS từ - 12 - Thể tích máu tụ > 30 ml (tính theo cơng thức máu tụ ngồi màng cứng = chiều dài × chiều rộng × bề dày/2) - Đường lệch > mm - Điểm ASA: I, II, III * Chống định: - XHN lều - Xuất huyết u não - Xuất huyết não dùng thuốc chống đông - XHN vỡ dị dạng mạch máu não, vỡ túi phình mch mỏu nóo 135 Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 1-2018 - Do chấn thương sọ não - Điểm ASA: IV, V * Chẩn đoán: Tất BN chụp cắt lớp vi tính sọ não để chẩn đoán xác định trước mổ * Phương pháp phẫu thuật: mở sọ giải áp, lấy máu tụ * Đánh giá kết quả: Sử dụng thang điểm GOS để đánh giá kết điều trị, chia 02 nhóm: GOS 1: tử vong; GOS (2, , 4, 5): sống * Bảng điểm ASA (American Society Anesthesiologists): ASA bảng điểm đánh giá toàn trạng BN trước gây mê toàn thân [8]: ASA I: BN có sức khỏe bình thường; ASA II: có bệnh nhẹ, khơng giới hạn chức năng; ASA III: có bệnh nặng, hạn chế chức rõ ASA IV: có bệnh nặng, thường xuyên đe dọa mạng sống; ASA V: toàn trạng xấu, tiên lượng tử vong 24 cho dù có mổ hay khơng mổ * Phân tích thống kê: Các biến lâm sàng cận lâm sàng thu nhận gồm: biến số biến phân loại, luật phân phối chuẩn, phép kiểm t-student, so sánh tỷ lệ dùng phép kiểm Chi-bình phương Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, khoảng tin cậy 95% Sử dụng phần mềm thống kê SPSS 13.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm lâm sàng kết phẫu thuật - Giới: nam: 36 BN (60%); nữ 24 BN (40%); tuổi trung bình 51,35 ± 10,5 - Đột quỵ: 60 BN (100%) - THA: có 52 BN (86,7%); khơng rõ: 08 BN (13,3%) - Có điều trị bệnh THA: có 09 BN (15,1%); khơng 35 BN (58,3%); không rõ: 16 BN (26,6%) - Khối lượng máu tụ: 44,75 ± 12,08 ml - Lệch đường giữa: 8,30 ± 1,91 ml - Vị trí máu tụ: não thùy: 12 BN (20%); vùng bao trong: 48 BN (80%) - ASA I: BN (0%); ASA II: 10 BN (16,7%); ASA III: 50 BN (83,3%) - Thời điểm mổ: 48 sau đột quỵ 50 BN (83,3%); sau 48 giờ: 10 BN (16,7%) - GOS theo dõi sau tháng: sống (GOS = 2, 3, 4, 5): 44 BN (73,3%); chết (GOS = 1): 16 BN (26,7%) Các yếu tố liên quan đến kết điều trị Bảng 1: Các yếu tố liên quan đến kết điều trị Sống (n = 44) Tử vong (n = 16) OR p 26/36 (72, 2%) 18/24 (75%) 0,8; CI:95%; 0,29 - 2,18 > 0,05 Tuổi 50,6 ± 10,6 53,3 ± 8,6 > 0,05 Khối lượng máu tụ (ml) 39,14 ± 8,77 59,55 ± 4,71 < 0,05 GCS < 10 32/36 (88,9%) 20/24 (83,3%) GCS ≥ 10 4/36 (11,1 %) 4/24 (16,7%) Giới tính 136 9,34; CI:95%; 2,34 - 22,37 < 0,05 Tạp chí y - dợc học quân số 1-2018 Vị trí: Bao Thùy não 30/36 (83,3%) 6/36 (16,7%) 18/24 (75%) 6/24 (25%) > 0,05 Thời điểm mổ: Trong 48 Sau 48 31/36 (86,1%) 5/36 (13,9%) 19/24 (79,2%) 5/24 (20,8%) > 0,05 ASA II III 7/36 (19,4%) 29/36 (81,6%) 3/24 (12,5%) 21/24 (87,5) > 0,05 BÀN LUẬN Bảng 2: So sánh kết điều trị với tác giả khác Nghiên cứu Sống Tử vong n 44 (73,3%) 16 (26,7%) 60 Lê Điền Nhi 30 (68,18%) 14 (31,82%) 44 Võ Văn Nho 21 (81,25%) 02 (18,75%) 23 Lê Xuân Long 21 (77,74%) 10 (32,26%) 31 Juvela 13 (63%) 12 (46%) 26 Maira G 39 (78%) 11 (22%) 50 Bệnh viện Quân y 103 Tỷ lệ tử vong nghiên cứu cao so với Võ Văn Nho [12] Đa số phẫu thuật viên thần kinh Việt Nam đánh giá cao vai trò quan trọng phương pháp can thiệp phẫu thuật [1, 2, 4] Một phân tích tổng hợp cơng bố Fernandes CS (2000) cho thấy kết điều trị tử vong tàn tật phương pháp phẫu thuật nội khoa có tỷ số chênh (OR) 1,19, khác biệt khơng có ý nghĩa Một nghiên cứu điều trị xuất huyết não tự phát lều quốc tế (International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage = ISTICH) từ 1995 đến 2003 gồm 1.033 BN XHN 107 trung tâm 83 quốc gia chưa đưa kết luận điều trị phẫu thuật tốt điều trị nội khoa Tuy nhiên, phân tích tiểu nhóm (subgroup analysis), nghiên cứu cho thấy BN XHN vị trí não thùy, nằm cách bề mặt võ não < cm, có điểm GCS từ - 12 nên can thiệp phẫu thuật sớm có kết điều trị tốt, không đủ số liệu để tính tốn thống kê Mặt khác, BN có điểm GCS từ - có khuynh hướng nghiêng điều trị nội khoa [11] Ở Việt Nam, phẫu thuật viên ngoại khoa thần kinh đánh giá cao vai trò phẫu thuật XHN dựa vào chế sinh bệnh chế gây hại: (1) Các sản phẩm giáng hóa q trình ly giải cục máu đơng gây phản ứng co mạch máu não; (2) Tổn thương hoại tử tế bào thiếu máu nuôi; (3) Hiệu ứng khối choán chỗ chèn ép cấu trúc lân cận Phẫu thuật giúp giảm áp nội sọ, lấy xut huyt 137 Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 1-2018 [1, 2] Các yếu tố liên quan đến kết điều trị, nhận thấy khối lượng máu tụ điểm Glasgow nhóm BN tử vong sống sau tháng, khác biệt có ý nghĩa thống kê (bảng 2) Khối lượng XHN trung bình nhóm sống có khác biệt với nhóm tử vong sau mổ có ý nghĩa thơng kê (39,14 ml so với 59,55 ml, p < 0,05) Thể tích xuất huyết yếu tố quan tâm nhiều nhất, khối lượng máu tụ nhiều, tiên lượng xấu Kết nghiên cứu cho kết tương tự Điểm GCS, nhóm nghiên cứu, chúng tơi chia thành nhóm, nhóm có điểm GCS < 10, nhóm có điểm GCS ≥ 10 Kết điều trị cho thấy tỷ lệ tử vong nhóm có GCS < 10 cao nhóm có GCS ≥ 10 (86,7% so với 13,3%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Thể tích máu tụ, mức độ hôn mê tuổi yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết điều trị Mức độ mê cho thấy tình trạng tổn thương thần kinh trầm trọng, BN hôn mê sâu tiên lượng xấu Kết nghiên cứu phù hợp với tác giả khác mổ Tử vong BN xuất huyết vị trí vùng bao 33,3% so với tử vong 0% vị trí thùy não Tuy nhiên, số liệu nghiên cứu hạn chế, khơng đủ để thống kê Nhiều nghiên cứu cho XHN não thùy có tiên lượng tốt so với hạch nền, vùng bao trong, dù điều trị phẫu thuật hay nội khoa Về thời điểm phẫu thuật, đa số BN phẫu trước 48 (83,3%), phẫu thuật sau 48 16,7%, tỷ lệ tử vong nhóm khơng khác biệt Morgenstern báo cáo kết tốt BN can thiệp vòng 24 sau đột quỵ Tuy nhiên, kết mổ trước sau đột quỵ có tỷ lệ tái phát chảy máu tử vong cao Theo Kaneko, tỷ lệ tử vong 7%/100 BN XHN mổ sau đột quỵ Nhưng có quan điểm cho nên hồi sức nội khoa tích cực, sau phẫu thuật 72 sau đột quỵ BN nghiên cứu sau 48 tương đối tạm ổn nên can thiệp [11] Về định phẫu thuật, số tác giả can thiệp phẫu thuật trường hợp có điểm GSC < 5, có tác giả thận trọng hơn, can thiệp có điểm GCS > 10 Trong nghiên cứu này, độ tuổi trung bình nhóm BN tử vong sống có khác biệt, khơng có ý nghĩa (52,62 so với 53,27; p > 0,05) BajerCzajkowska cho tuổi tình trạng khiếm khuyết thần kinh lúc nhập viện yếu tố tiên lượng tử vong sớm người cao tuổi Phương pháp mổ, có phương pháp can thiệp phẫu thuật chính: (1) Mở sọ giảm áp kinh điển; (2) Chọc hút nội soi; (3) Chọc hút dẫn lưu với định vị chiều (stereotaxis)… Mở sọ kinh điển sử dụng nhiều nhất, nhiên có xu hướng áp dụng phương pháp điều trị xâm lấn đột quỵ chảy máu não Theo Hội Tim mạch Hoa Kỳ Hội Phẫu thuật Thần kinh Hoa Kỳ (2010), với BN XHN lều, thùy não, võ não cm, khối lượng máu tụ > 30 ml nên định mổ mở sọ kinh điển [1, 3], cần xem xét đến độ tuổi; khối lượng máu tụ; điểm GCS, độ lệch đường giữa, thời điểm mổ… Vị trí xuất huyết, 12 BN (20%) bị xuất huyết thùy não, tử vong sau Nghiên cứu có xem xét đến điểm ASA để định phẫu thuật, nh 138 Tạp chí y - dợc học quân sè 1-2018 phẫu thuật với ASA < IV (I, II, III) Nghiên cứu với 83,3% BN có ASA III, 10 BN đánh giá ASA II, có kết điều trị khả quan, điểm GCS ≥ 10 vị trí máu tụ thùy não… Có quan điểm cho khơng nên định mổ với BN > 70, BN có suy gan, suy thận khơng mổ, chúng tơi thấy dựa vào điểm ASA có ý nghĩa 100% BN vào viện có tăng huyết áp 87,5% BN có bệnh tăng huyết áp, số có đến 58,3% khơng điều trị bản, có BN tuân thủ điều trị bệnh tăng huyết áp Do vậy, người bệnh tăng huyết áp cần kiểm soát tốt, bị bệnh cần điều trị dùng thuốc quy định KẾT LUẬN - Tỷ lệ tử vong sau mổ 26,7% Can thiệp phẫu thuật XHN tự phát lều có vai trò quan trọng, định phẫu thuật cho BN XHN lều tự phát khối lượng xuất huyết > 30 ml, lệch đường > 0,5 cm, điểm ASA < IV, GCS < 12 - Chỉ định phẫu thuật BN XHN có vị trí thùy não, lượng máu tụ ít, điểm mê GCS ≥ 10, ASA < III có tiên lượng tốt - Chỉ định phẫu thuật với BN có XHN vị trí vùng bao trong, hạch nền, khối lượng máu tụ nhiều, điểm GCS < 10 ASA ≥ III tiên lượng xấu - Cần hồi sức nội khoa trước sau mổ tốt giúp nâng cao hiệu phẫu thuật - Cần điều trị “kết hợp nội - ngoại khoa” cách hợp lý kịp thời “đơn vị đột quỵ” TÀI LIỆU THAMKHẢO Nguyễn Quang Bài Nhận xét ban đầu vai trò điều trị máu tụ não tai biến mạch não phương pháp chọc hút máu tụ Tạp chí Y học thực hành 2001 Lê Xuân Long XHN lều cao huyết áp: nên mổ hay khơng? Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh 2003, (1) Lê Điền Nhi Kết ban đầu điều trị máu tụ não tai biến mạch não phẫu thuật khoan sọ chọc hút với dụng cụ cải tiến BACKLUND Thời Y Dược học 2004, 4 Võ Văn Nho, Trương Đà Vai trò ngoại khoa điều trị đột quỵ người lớn tuổi Y học Việt Nam 2004, số đặc biệt, Võ Văn Nho Các hội chứng lâm sàng thiếu máu não vai trò ngoại khoa đột quỵ XHN NXB Y học 2005 Lê Văn Thành Bệnh học Thần kinh NXB Y học 1990 Nguyễn Văn Thông Đột quỵ não-cấp cứu-dự phòng NXB Y học 2005 th Handbook of Neurosurgery, Thiem medical publisher NewYork 2001 Juvela S, Heiskanen O, Poranen A, Voltonen S, Kuure T, Kate M, Troupp H The treatment of spontaneous intracerebral hemorrhage A prospective randomized trial of surgical and conservative treatment J Neurosurg 1990, Jan, 72 (1), pp.152-155 10 Maira G, Anile C, Colosimo C, Rossi G.F Surgical treatment of primary supratentorial intracerebral hemorrhage in stuporous and comatose patients Neurol Res 2002, Jan, 24 (1), pp.54-60 11 Mendelow A.D Investigators and the Steering Committee The Internation al Surgical Trial in Intracerebral Hemorrhage (ISTICH) Acta Neurochir Suppl 2003, 86, pp.441-443 12 Bajer-Czajkowska A; Zywica A; Zaborowski G; Walecka A; Nowacki P Katedra i Klinika Neurologii, Pomorska Akademia Medyczna w Szczecinie, 71-252 Szczecin Differences in the course of acute phase of spontaneous intracerebral haemorrhage in the elderly Neurol Neurochir Pol 2009, 43 (3), pp.245250 (ISSN: 0028-3843) 139 ... xuất huyết não tự phát - Đánh giá kết điều trị phẫu thuật xuất huyết não thể tích lớn lều ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 60 BN xuất huyết não thể tích lớn lều tự phát mổ... gây máu tụ lớn, cần phẫu thuật nhằm giải phóng chèn ép não, lấy máu tụ, cầm máu giải nguyên (dị dạng động tĩnh mạch não) Hiện nay, có nhiều nghiên cứu khoa học điều trị máu tụ nội sọ tự phát. .. thành công cho nhiều trường hợp xuất huyết não tự phát Nghiên cứu này, tổng kết, đánh giá đặc điểm lâm sàng kết phẫu thuật XHN tự phát lều phẫu thuật Bệnh viện Quân y 103 từ 2013 đến 2016 nhằm: