Tái tưới máu ở bệnh nhân hẹp động mạch thận: Nhân một trường hợp

Nghiên cứu được thiết kế nhằm trình bày từ 1 trường hợp bệnh nhân hẹp động mạch thận hai bên điển hình, nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng của bệnh. Từ đó rút ra các khái niệm áp dụng trong chẩn đoán và điều trị tại Việt Nam.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 TÁI TƯỚI MÁU Ở BỆNH NHÂN HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN: NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP Phạm Nguyễn Vinh* TÓM TẮT Mục tiêu: Từ trường hợp bệnh nhân hẹp động mạch thận hai bên điển hình, nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bệnh Từ rút khái niệm áp dụng chẩn đoán điều trị VietNam Phương pháp: Trường hợp lâm sàng Bệnh nhân nữ 64 tuổi hẹp khít động mạch thận hai bên điều trị nong đặt stent động mạch thận hai bên tham khảo tài liệu y văn giới nước Kết quả: Tăng huyết áp cải thiện sau đặt stent động mạch thận Bệnh nhân có kết lâm sàng tốt thời điểm theo dõi tháng sau can thiệp Kết luận: Can thiệp qua da đặt stent bệnh nhân hẹp khít động mạch thận hai bên cho thấy kết cải thiện huyết áp đáng kể cho phép sử dụng thuốc ức chế men chuyển Từ khoá: Hẹp động mạch thận, siêu âm động mạch, tái lưu thông mạch ABSTRACT REVASCULARIZATION OF RENAL ARTERY ATENESIS: CASE REPORT Pham Nguyen Vinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 184 - 191 Goals: The purpose of this review is to enhance understanding of clinical markers, diagnosis of RAS and treatment from typical case of renal stenosis The implications for treatment withdrawed to Vietnamese patients Methods: We report here a 64 year-old lady with multiple comorbidities, renovascular hypertension due to bilateral renal artery stenosis, which was treated by percutaneous transluminal renal angioplasty with stent implantation and review of the medical literature in VietNam and all over the world Results: The hypertention was improved after renal stenting The patient maintained the clinical state of well being through his two months follow-up visits Conclusion: Percutaneous intervention for renal artery stenosis in patient with severe bilateral renal artery stenosis provides several advantages: control blood pressure and it also allows the use of ACE inhibitors Key word: Renal artery stenosis, vascular echography revascularization + Kích thước thận phải: 41x99 mm, thận trái: CA LÂM SÀNG 45x92 mm Bệnh nhân nữ 64 tuổi, tăng huyết áp, bệnh + Chỉ số kháng trở thận (Renal Resistive thận mạn, rối loạn lipid máu Nhập Bệnh Viện Index(RRI)): RRI phải: 0,7, RRI trái: 0,65 Tim Tâm Đức tăng huyết áp kháng trị (160+ Siêu âm doppler màu: Hẹp khít động mạch 170/90-100 mmHg) với loại thuốc huyết áp: thận hai bên Amlodipine 10 mg/ngày, Hydrochloro-thiazide 25 mg/ ngày, Bisoprolol mg/ngày + Chúng tiến hành chụp đặt stent động mạch thận hai bên + Creatinine máu: 126 µmol/L – eGFR: 37 ml/p/1,73m2; Protein niệu: 0,4g/24 * Bệnh Viện Tim Tâm Đức, Đại Học Y khoa Phạm Ngọc Thạch,Viện Tim Tp.Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh, ĐT: 0903928982 Email: phamnguyenvinh@yahoo.com 184 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Theo dõi sau đặt stent động mạch thận tháng: Huyết áp kiểm soát tốt (120/80 mmHg) với loại thuốc huyết áp (Perindopril mg), Chức thận cải thiện: creatinine máu: 76 µmol/L – eGFR: 61 ml/p/1,73m2 Biểu lâm sàng hẹp động mạch thận Tăng huyết áp triệu chứng tim mạch Tăng huyết áp xảy người trẻ < 30 tuổi (loạn sản sợi) bắt đầu tuổi >55(xơ vữa động mạch), có tính chất kháng trị, tiến triển ác tính(22), biểu tim mạch thường xảy bệnh cảnh tăng huyết áp ác tính Triệu chứng cổ điển phù phổi thoáng qua (“flash” pulmonary edema) mà nguyên nhân từ hội chứng mạch vành cấp, bệnh van tim, đặc biệt chức thất trái bình thường(6) Triệu chứng thận Thiếu máu thận biểu suy thận cấp với tăng creatinine máu vòng 14 ngày sau dùng thuốc ức chế men chuyển ức chế thụ thể angiotensin, dấu hiệu điểm hẹp động mạch thận hai bên, nhiên khơng có độ nhạy độ đặc hiệu cao(27) Những biểu khác suy thận mạn không rõ nguyên nhân, teo thận, khác biệt lớn kích thước hai thận Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 185 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Chẩn đoán hẹp động mạch thận Nếu biểu lâm sàng nghi ngờ hẹp động mạch thận, tiếp cận để chẩn đoán là: siêu âm doppler, chụp mạch cộng hưởng từ (MRA), chụp mạch CT (CTA) Chụp mạch thận xâm lấn cần thực để xác định chẩn đoán, nguyên nhân, bất thương giải phẫu động mạch thận như: hai nhánh nuôi, nhánh phụ, hay động mạch thận lệch hướng, tìm bệnh động mạch chủ, thận đồ Có khoảng 30% bệnh nhân có bất thường giải phẫu động mạch thận (Hình 1) Hình 1.Sơ đồ mơ tả hình dạng thường gặp động mạch thận từ động mạch chủ bụng (A) ĐM thận chi phối thận, chiếm 55%, (B) ĐM thận chi phối thận chia nhánh sớm, chiếm 14%, (C) hai nhánh động mạch chi phối cho thận, chiếm 8%, (D) động mạch nhánh nhỏ cung cấp máu thận, chiếm 7% Những dạng khác khoảng 16% bao gồm xuất phát lạc chỗ động mạch thận từ mạch máu tạng khác, động mạch chậu, chỗ chia động mạch chủ (Modified from Uflacker R Atlas of Vascular Anatomy, 2nd edition Philadelphia, Pennsylvania: Lippincott, Williams, and Wilkins, 2007:609) Tái tưới máu động mạch thận Chỉ định đặt stent động mạch thận theo hướng dẫn hiệp hội tim mạch trường môn tim mạch Hoa Kỳ năm 2005 (Bảng 1): + Tăng huyết áp: Chỉ định Class IIa, mức độ chứng B Chỉ định tái tưới máu bệnh nhân hẹp động mạch thận có ý nghĩa kèm tăng huyết áp kháng trị, tiến triển ác tính + Bảo tồn chức thận: Chỉ định Class IIa, mức độ chứng B Chỉ định tái tưới máu động mạch thận bệnh nhân hẹp động mạch thận có ý nghĩa kèm suy thận tiến triển có hẹp động mạch thận hai bên hẹp bên bệnh nhân có thận độc thận chức + Suy tim, phù phổi: Chỉ định Class I, mức độ chứng B Chỉ định tái tưới máu động mạch thận bệnh nhân hẹp động mạch thận có ý nghĩa kèm suy tim xung huyết tái tái lại không rõ nguyên nhân phù phổi không rõ nguyên nhân Bảng 1: Hướng dẫn hiệp hội tim mạch trường môn tim mạch Hoa Kỳ năm 2005 bệnh động mạch thận 1.Chỉ định lâm sàng đánh giá hẹp động mạch thận Tăng huyết áp(THA) Khởi đầu THA50 tuổi(ARAS) THA kháng trị THA tiến triển THA ác tính Biểu thận Suy thận cấp sau dùng ức chế men chuyển/ức chế thụ thể angiotesin Thận teo không rõ nguyên nhân Kích thước thận hai bên khác biệt >1.5cm Bệnh thận mạn không rõ nguyên nhân Lọc thận Biểu tim mạch Phù phổi không rõ nguyên nhân Bệnh nhiều nhánh mạch vành 186 Mức độ chứng Phân độ (Class) B B I I C C C I I I B B B B B I I I IIA IIA B B B C I IIB IIB IIB Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Bệnh mạch máu ngoại biên Suy tim không rõ nguyên nhân Đau ngực khơng đáp ứng thuốc 2.Test tầm sốt động mạch thận Siêu âm doppler, chụp mạch cộng hưởng từ, chụp mạch CT Chụp mạch máu xâm lấn test khơng xâm lấn khơng rõ Xạ hình thận với captopril 3.Chỉ định tái tưới máu động mạch thận Hẹp động mạch thận hai bên không triệu chứng Hẹp động mạch thận bên bệnh nhân có thận không triệu chứng Hẹp động mạch thận bên không triệu chứng Hẹp động mạch thận định nhóm 1(Class I) cho đánh giá hẹp ĐM thận Hẹp động mạch thận không dung nạp với thuốc Hẹp động mạch thận hai bên rối loạn chức thận tiến triển Hẹp động mạch thận bên bệnh nhân có thận rối loạn chức thận tiến triển Hẹp động mạch thận bên có bệnh thận mạn Hẹp động mạch thận phù phổi không rõ nguyên nhân Hẹp động mạch thận suy tim tái diễn không rõ nguyên nhân Hẹp động mạch thận đau ngực không ổn định 4.Những khuyến cáo điều trị thuốc Ức chế men chuyển/ức chế thụ thể angiotensin hẹp động mạch thận bên THA Ưc canxi hẹp động mạch thận THA Chẹn beta hẹp động mạch thận THA 5.Phương pháp tái tưới máu động mạch thận Stent ĐM thận tổn thương xơ vữa đạt tiêu chuẩn tái tưới máu Nong ĐM thận bóng tổn thương loạn sản sợi đặt stent cứu vãn Những nghiên cứu lâm sàng gần cho thấy nghi ngờ cải thiện huyết áp chức thận sau đặt stent động mạch thận Vì vậy, đánh giá xác tình trạng suy thận tăng huyết áp trước định đặt stent động mạch thận cần thiết Liên quan hẹp động mạch thận rối loạn chức thận (Hình 2) Khi hẹp động mạch thận rối loạn chức thận không thiếu máu thận tồn tại, chức thận không cải thiện sau tái tưới máu động mạch thận(13,21) Đánh giá lâm sàng bệnh thận bao gồm: creatinin máu, phân tích nước tiểu, siêu âm đánh giá kích thước thận số kháng trở (Renal Resistive Nghiên cứu Y học Mức độ chứng C Phân độ (Class) IIB B B C I I III C C B B B B C B B B IIB IIB IIA IIA IIA IIA IIB I I IIA A A A I I I B B I I Index (RRI)) (Bảng 2) Khơng có số tiên đoán tuyệt đối kết tái tưới máu thận(31) Bệnh thận nặng protein niệu > 1g/24 giờ, số kháng trở(RRI)>0.8, chiều dài thận = 1g/24 chứng tin cậy bệnh thận, protein niệu tin cậy Chiều dài thận 10-12 cm nói chung tốt Chiều dài thận