Siêu âm xác định giá trị trung bình chiều dài kênh cổ tử cung ở thai phụ song thai từ 20 đến 24 tuần

Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định giá trị trung bình của chiều dài kênh CTC bằng siêu âm đầu dò âm đạo ở thai phụ song thai từ tuần 20 đến tuần 24. Xác định mối liên quan giữa chiều dài kênh CTC với các yếu tố dịch tễ và đặc điểm lâm sàng. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học SIÊU ÂM XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ TRUNG BÌNH CHIỀU DÀI   KÊNH CỔ TỬ CUNG Ở THAI PHỤ SONG THAI TỪ 20 ĐẾN 24 TUẦN  Lê Hoa Dun*, Lê Hồng Cẩm*  TĨM TẮT  Mở đầu: Sinh non là nguồn gốc chính của bệnh suất và tử suất chu sinh trong song thai. Ngày nay, khảo  sát cổ tử cung (CTC) bằng siêu âm đầu dò âm đạo là phương pháp thường được sử dụng để theo dõi các thai kỳ  song thai, bởi vì cổ từ cung ngắn đo được trên siêu âm là một yếu tố nguy cơ quan trọng trong tiên lượng sinh  non. Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hội Sản Phụ Khoa Cananda năm 2011, phương pháp đo chiều dài  kênh cổ tử cung bằng siêu âm có thể phát hiện những trường hợp song thai có nguy cơ sinh non cao. Mục tiêu:  Xác định giá trị trung bình của chiều dài kênh CTC bằng siêu âm đầu dò âm đạo ở thai phụ song thai từ tuần 20  đến tuần 24. Xác định mối liên quan giữa chiều dài kênh CTC với các yếu tố dịch tễ và đặc điểm lâm sàng.  Đối  tượng  ‐  Phương  pháp  nghiên  cứu:  Đây  là  thiết  kế  nghiên  cứu  cắt  ngang,  theo  đó  các  đối  tượng  nghiên cứu được phỏng vấn và siêu âm để thu thập dữ liệu tại một thời điểm. Các thai phụ mang song thai có  tuổi thai từ 20 tuần đến 24 tuần 6 ngày đến khám tại phòng khám thai tại bệnh viện Từ Dũ từ tháng 10/2012  đến tháng 4/2013.Sau khi được khảo sát hình thái học thai nhi, thai phụ sẽ được siêu âm đo chiều dài kênh cổ tử  cung bằng đầu dò âm đạo.  Kết quả: Giá trị trung bình chiều dài kênh CTClà 33,0 ± 6,1 mm. Giá trị trung vị chiều dài kênh CTC là  34,1 mm (7,3 – 44,4). Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm tuổi, chỉ số khối cơ thể, nghề  nghiệp, trình độ học vấn, số con, tiền căn sảy thai, đặc điểm có thai, loại song thai với giá trị trung bình chiều dài  kênh CTC. Giá trị trung bình chiều dài kênh CTC ở nhóm thai phụ sống ở ngoại thành ngắn hơn trung bình  chiều dài kênh CTC ở nhóm thai phụ sống ở nội thành(p=0,02).Cần có thêm các nghiên cứu đồn hệ trong tương  lai nhằm khảo sát sự thay đổi chiều dài kênh CTC ở các thai phụ song thai từ 3 tháng đầu cho đến lúc sinh.  Từ khóa: chiều dài kênh cổ tử cung, song thai, sinh non.  ABSTRACT  IDENTIFICATION OF THE MEAN VALUE OF THE CERVICAL LENGTH IN WOMEN   WITH TWIN PREGNANCIES AT 20 ‐ 24 WEEKS GESTATION  Le Hoa Duyen, Le Hong Cam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 87‐94  Introduction:  Twin pregnancies are associated with a significantly higher rate of perinatal morbidity and  mortality  compared  with  singleton  pregnancies  Sonographic  assessment  of  the  cervical  length  can  predict  the  elevated risk of preterm delivery for twins. According to SOGC Clinical practice guidelines 2011, transvaginal  ultrasound assessment of the cervival length should be performed for screening the risk of preterm birth in twins.  Objective: To identify the mean value of the cervical length and the associated factors to it in women with twin  pregnancies at 20‐24 weeks gestation.  Methods:  A  cross‐sectional  study  was  conducted  at  Tu  Du  hospital  from  October  2012  to  April  2013.  Cervical  length  was  measured  by  transvaginal  sonography  at  20‐24  weeks  gestation  in  161  twin  pregnancies  attending routine antenatal care.   Results:  The  mean  cervical  length  was  33.0  ±  6.1  mm.  The  median  cervical  length  was  34.1  mm  (7.3  –  * Bộ môn phụ sản Đại học Y dược TPHCM   Tác giả liên lạc: PGS. TS. Lê Hồng Cẩm  Sản Phụ Khoa  ĐT: 0913 645517  Email:: lehongcam61@yahoo.com  87 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 44.4).  There  was  no  correlation  between  cervical  length  and  maternal  age,  body  mass  index,  occupation,  education,  parity,  previous  miscarriage,  natural  or  ART  pregnancy,  or  types  of  twins.  There  was  also  a  correlation between cervical length of patients from the inner cities and suburban areas (34.7 mm vs. 32.1 mm, p  = 0.02).  Conclusion: The mean cervical length in women with twin pregnancies at 20‐24 weeks gestation was 33.0  ± 6.1 mm. Further longitudinal research should be conducted to assess the cervical length to determine the risk  factors of preterm birth.   Key words: cervical length, twin pregnancies, preterm birth.  kết luận rằng chiều dài kênh CTC từ 15 milimét  MỞ ĐẦU  đến 30 milimét đo được từ tuần thứ 18 đến tuần  Từ những năm 1980, phương pháp siêu âm  thứ 26 có liên quan đến việc tăng nguy cơ sinh  đo  chiều  dài  kênh  CTC  được  sử  dụng  nhằm  non ở song thai(3,6,12,17).  phát hiện những thai phụ có nguy cơ sinh non.  Tại Việt Nam, có một số nghiên cứu về siêu  Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã kết luận nguy  âm đo chiều dài kênh CTC và hiện vẫn chưa có  cơ sinh non có mối tương quan nghịch với chiều  nghiên cứu nào thực hiện siêu âm đánh giá cổ tử  dài kênh cổ tử cung được đo bằng siêu âm đầu  cung  ở  những  thai  kỳ  song  thai.  Vì  vậy,  chúng  dò âm đạo  (2,3,16). Nếu chiều dài kênh cổ tử cung  tơi tiến hành nghiên cứu “Siêu âm xác định giá  ngắn đi, nguy cơ sinh non sẽ tăng lên nhiều lần.  trị  trung  bình  chiều  dài  kênh  cổ  tử  cung  ở  thai  Việc  phát  hiện  chiều  dài  kênh  cổ  tử  cung  ngắn  phụ song thai từ 20 đến 24 tuần”.  giúp phát hiện nguy cơ sinh non sớm, từ đó có  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  những  biện  pháp  theo  dõi,  điều  trị  kịp  thời,  nhằm ngăn chặn cuộc chuyển dạ sinh non hoặc  Thiết kế nghiên cứu  kéo dài tuổi thai nhằm giúp tăng khả năng sống  Nghiên cứu cắt ngang, các đối tượng nghiên  sót  và  giảm  những  biến  chứng  chu  sinh  ở  trẻ  cứu được phỏng vấn và siêu âm để thu thập dữ  sinh non.  liệu tại một thời điểm. Thời điểm nghiên cứu từ  Song  thai  là  một  trong  các  yếu  tố  nguy  cơ  tháng  9  năm  2012  đến  tháng  4  năm  2013.  Địa  gây sinh non(1,16,17). Song thai chiếm tỷ lệ khoảng  điểm  nghiên  cứu  là  phòng  Khám  thai  và  khoa  1%  tất  cả  các  cuộc  sinh  và  tỷ  lệ  này  ngày  càng  Siêu âm của bệnh viện Từ Dũ. Đề tài nghiên cứu  tăng lên do sự phát triển của các kỹ thuật hỗ trợ  được  sự  phê  chuẩn  của  Hội  đồng  Khoa  học  sinh  sản  trong  điều  trị  vô  sinh.  Sinh  non  là  thuộc Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh  nguồn  gốc  chính  của  bệnh  suất  và  tử  suất  chu  và Hội đồng Khoa học thuộc bệnh viện Từ Dũ.  sinh  trong  song  thai(3).  Khoảng  57%  song  thai  Tất cả các thai phụ tham gia đều được giải thích  được  sinh  trước  37  tuần  tuổi  thai,  bao  gồm  mục tiêu, phương pháp nghiên cứu, sau đó thai  chuyển  dạ  sinh  non  tự  phát  và  chỉ  định  chấm  phụ ký bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu.  dứt thai kỳ vì lý do y khoa(1,5). Theo hướng dẫn  Đối tượng nghiên cứu  thực  hành  lâm  sàng  của  Hội  Sản  Phụ  Khoa  Các thai phụ mang song thai có tuổi thai từ  Cananda năm 2011, phương pháp  đo  chiều  dài  20  tuần  đến  24  tuần  6  ngày  đến  khám  tại  kênh cổ tử cung bằng siêu âm có thể phát hiện  phòng khám thai tại bệnh viện Từ Dũ từ tháng  những  trường  hợp  song  thai  có  nguy  cơ  sinh  10/2012  đến  tháng  4/2013.  Tuổi  thai  được  xác  non cao(12). Ngày nay, khảo sát cổ tử cung bằng  định  dựa  theo  kinh  chót  (đối  với  thai  phụ  có  siêu  âm  đầu  dò  âm  đạo  là  phương  pháp  chu kỳ 28 – 30 ngày đều) hoặc siêu âm 3 tháng  thường  được  sử  dụng  để  theo  dõi  các  thai  kỳ  đầu. Nếu chênh lệch giữa tuổi thai qua 2 cách  song thai, bởi vì cổ từ cung ngắn đo được trên  tính  ≥  7  ngày,  chúng  tơi  chọn  tuổi  thai  được  siêu  âm  là  một  yếu  tố  nguy  cơ  quan  trọng  (5,11,13) tính theo siêu âm 3 tháng đầu. Những thai phụ    Nhiều  tác  giả  trong  tiên  lượng  sinh  non 88 Chun Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  khơng có siêu âm 3 tháng đầu và khơng nhớ rõ  kinh  chót  đều  khơng  được  chọn  vào  nhóm  nghiên cứu.Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm: Song  thai  có  chỉ  định  chấm  dứt  thai  kỳ  vì  lý  do  y  khoa  (nhiễm  trùng  bào  thai,  dị  tật  nặng,  bất  thường  di  truyền),  hội  chứng  truyền  máu  trong  song  thai,  hội  chứng  truyền  máu  động  mạch  đảo  ngược,  thai  phụ  có  triệu  chứng  của  dọa  sinh  non  hoặc  chuyển  dạ  sinh  non  (đau  bụng,  ra  nhớt  hồng  âm  đạo,  ra  nước  âm  đạo,  cổ  tử  cung  ≥  2cm  và  có  hiện  tượng  xóa  (chẩn  đốn  qua  khám  âm  đạo)),  ra  huyết  âm  đạo  chưa  rõ  nguyên  nhân,  nhau  bám  thấp,  nhau  tiền đạo, đa ối, khâu eo tử cung, u xơ tử cung,  thai  phụ  có  bệnh  lý  nặng  khơng  thể  tiếp  tục  duy  trì  thai  kỳ  (sản  giật,  tiền  sản  giật  nặng,  bệnh  tim  phổi  mạn  tính  nặng,  bệnh  thận  giai  đoạn  cuối,  xơ  gan  mất  bù,  bệnh  ác  tính  mới  chẩn đốn hoặc đang điều trị).  Quy trình nghiên cứu  Các thai phụ hội đủ tiêu chuẩn chọn bệnh sẽ  được phỏng vấn, khám lâm sàng, cận lâm sàng  theo bảng câu hỏi soạn sẵn. Sau khi được phỏng  vấn,  thai  phụ  được  khám  thai  theo  quy  trình  khám thai ở bệnh viện Từ Dũ: Đo mạch, huyết  áp, đánh giá mức độ phù (nếu có), cân nặng, đo  bề  cao  tử  cung,  nghe  tim  thai,  thai  phụ  được  được hướng dẫn cách lấy nước tiểu để làm tổng  phân tích nước tiểu, đo điện tâm đồ. Sau đó, thai  phụ  được  đưa  đến  phòng  siêu  âm  để  khảo  sát  hình  thái  học  thai  nhi  và  siêu  âm  đo  chiều  dài  kênh cổ tử cung.  Kỹ thuật đo chiều dài CTC qua siêu âm ngả  âm đạo như sau: Thai phụ được dặn dò đi tiểu  ngay trước khi tiến hành siêu âm. Thai phụ nằm  ngửa, hai gối gập, đùi gập vào bụng. Đầu dò âm  đạo được bao bằng bao cao su và có một ít gel ở  đầu.  Người  siêu  âm  báo  cho  thai  phụ  biết  bắt  đầu siêu âm, và u cầu thai phụ thư giãn, hợp  tác. Đầu dò âm đạo với tần số 5 MHz được nhẹ  nhàng đưa vào âm đạo theo thành trước của âm  đạo cho đến khi thấy hình ảnh cổ tử cung xuất  hiện  trên  màn  ảnh  siêu  âm,  rút  nhẹ  đầu  dò  ra  cho đến khi hình ảnh bị mờ đi, đẩy nhẹ đầu dò  Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học trở lại vào âm đạo từ từ cho đến khi hình ảnh cổ  tử cung hiện rõ, khơng ấn đầu dò lên cổ tử cung.  Điều  chỉnh  đầu  dò  sao  cho  thấy  được  tồn  bộ  hình ảnh cổ tử cung: lỗ trong, lỗ ngồi, kênh cổ  tử cung trên cùng một mặt cắt. Điều chỉnh máy  siêu âm cho hình ảnh rõ nét nhất và hình ảnh cổ  tử cung chiếm tồn bộ màn hình. Tiếp theo là đo  chiều dài kênh CTC. Tiến hành đo 3 lần, giá trị  ngắn nhất sẽ được dùng để phân tích. Kỹ thuật  siêu âm đo chiều dài kênh cổ tử cung bằng đầu  dò  âm  đạo  được  thực  hiện  theo  “Hướng  dẫn  đánh  giá  cổ  tử  cung”,  được  in  trong  sách  Siêu  âm Sản phụ khoa ấn bản lần thứ 5 năm 2008(2).   Đối với các trường hợp thai phụ mang song  thai  có  chiều  dài  kênh  CTC  ngắn  (≤  25  mm)  sẽ  được  điều  trị  dự  phòng  sinh  non  theo  phác  đồ  của bệnh viện Từ Dũ.  Công cụ thu thập số liệu  Sổ  khám  thai  của  thai  phụ,  bảng  tính  tuổi  thai, phiếu thu thập số liệu, máy siêu âm có đầu  dò bụng và đầu dò âm đạo Medison X6.  Phân tích dữ liệu  Tồn  bộ  số  liệu  thu  thập  sẽ  được  quản  lý  bằng  phần  mềm  EXCEL  2007  và  xử  lý  bằng  phần mềm SPSS 11.5. Các biến số định tính được  trình bày dưới dạng tần suất, tỷ lệ %. Các biến số  định  lượng  được  trình  bày  dưới  dạng  giá  trị  trung  bình  và  độ  lệch  chuẩn  nếu  là  phân  phối  chuẩn, hoặc giá trị trung vị và các bách phân vị  nếu khơng là phân phối chuẩn. Sau khi tính giá  trị  trung  bình  và  tìm  đặc  điểm  phân  bố  của  chiều dài kênh CTC, chúng tơi sẽ dùng các phép  kiểm để khảo sát mối tương quan giữa chiều dài  CTC với các yếu tố: tuổi, nơi ở, nghề nghiệp, chỉ  số khối cơ thể, số lần sinh con, tiền căn sản khoa,  loại song thai, đặc điểm có thai và tuổi thai lúc  sinh.  Chúng  tơi  dùng  kiểm  định  Chi  bình  phương  hoặc  phép  kiểm  Fisher  cho  các  biến  định  tính.  Đối  với  các  biến  định  lượng,  nếu  sự  phân  bố  các  giá  trị  chiều  dài  kênh  CTC  theo  phân phối chuẩn, chúng tôi sử dụng phép kiểm  Student‐T,  One  Way  ANOVA;  nếu  sự  phân  bố  các giá trị chiều dài kênh CTC không theo phân  phối chuẩn: sự tương quan giữa các biến số nếu  89 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 có  sẽ  được  khảo  sát  bằng  phép  kiểm  phi  tham  số. Giá trị p ≤ 0,05 được xem là có ý nghĩa thống  kê. Chúng tơi cũng phân tích hồi quy logistic để  khảo  sát  mối  liên  hệ  giữa  các  yếu  tố  tuổi  mẹ,  chiều  cao,  chỉ  số  khối  cơ  thể,  nơi  ở,  số  lần  sinh  con, đặc điểm có thai, loại song thai, tiền căn sản  khoa với chiều dài kênh CTC ngắn hơn 25 mm.  KẾT QUẢ  Từ  tháng  10/2012  đến  tháng  4/2013,  có  188  thai phụ song thai có tuổi thai từ 20 tuần đến 24  tuần đến khám thai tại bệnh viện Từ Dũ. Có 27  trường  hợp  khơng  thỏa  điều  kiện  chọn  mẫu:  1  thai phụ chấm dứt thai kỳ vì tiền sản giật nặng,  3 thai phụ chấm dứt thai kỳ vì dị tật nặng, 1 thai  phụ  song  thai  có  một  nhiễm  sắc  thể  X,  11  thai  phụ  song  thai  một  bánh  nhau  có  hội  chứng  truyền máu song thai, 1 thai phụ song thai một  bánh nhau với một thai khơng đầu khơng tim, 1  thai  phụ  song  thai  có  khâu  eo  tử  cung,  2  thai  phụ song thai có u xơ tử cung, 3 thai phụ song  thai có một thai đã chết, 1 thai phụ song thai có  triệu  chứng  ra  huyết  âm  đạo,  và  3  trường  hợp  không  đồng  ý  tham  gia  nghiên  cứu.  Vì  vậy  chúng  tơi  còn  161  trường  hợp  song  thai  từ  20  đến 24 tuần thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu.  chieudai kenh ctc 50 40 Tần 30 suất Frequency 20 10 Std Dev = 6.13 Mean = 33.0 N = 161.00 8.0 12.0 16.0 20.0 24.0 28.0 32.0 36.0 40.0 44.0 10.0 14.0 18.0 22.0 26.0 30.0 34.0 38.0 42.0 chieudai kenh ctc Chiều dài kênh CTC (mm )   Biểu đồ 1: Sự phân bố chiều dài kênh cổ tử cung của  161 thai phụ  Các thai phụ trong nhóm nghiên cứu có độ  tuổi  từ  18  đến  42  tuổi,  với  tuổi  trung  bình  là  29,5±5,12 tuổi. Đa số thai phụ có độ tuổi ≤ 35 tuổi  (85,7%). Chiều cao của thai phụ dao động từ 142  cm đến 168 cm, với chiều cao trung bình là 155,6  90 ± 4,7 cm. Chỉ số khối cơ thể nằm trong khoảng  từ  16,7  kg/m2  đến  26,3  kg/m2,  với  giá  trị  trung  bình là 20,7 ± 1,79 kg/m2. Có 140 thai phụ có chỉ  số khối cơ thể từ 18,5 kg/m2 đến 25 kg/m2, chiếm  tỷ lệ cao nhất trong nhóm nghiên cứu 87,0%. Đa  số  các  thai  phụ  sống  ở  ngoại  thành  (65,8%).  Số  thai phụ thuộc nhóm lao động trí óc chiếm tỷ lệ  cao nhất (40,4%). Đa số các thai phụ có trình độ  học vấn cấp 2 và cấp 3 (63,4%).  Có 88 thai  phụ  sinh  con  so  và  73  thai  phụ  sinh  con  rạ,  chiếm  tỷ  lệ  lần  lượt  là  54,7%  và  45,3%. Có 3 thai phụ có tiền căn sinh non