Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định giá trị trung bình của chiều dài kênh CTC bằng siêu âm đầu dò âm đạo ở thai phụ song thai từ tuần 20 đến tuần 24. Xác định mối liên quan giữa chiều dài kênh CTC với các yếu tố dịch tễ và đặc điểm lâm sàng. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học SIÊU ÂM XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ TRUNG BÌNH CHIỀU DÀI KÊNH CỔ TỬ CUNG Ở THAI PHỤ SONG THAI TỪ 20 ĐẾN 24 TUẦN Lê Hoa Dun*, Lê Hồng Cẩm* TĨM TẮT Mở đầu: Sinh non là nguồn gốc chính của bệnh suất và tử suất chu sinh trong song thai. Ngày nay, khảo sát cổ tử cung (CTC) bằng siêu âm đầu dò âm đạo là phương pháp thường được sử dụng để theo dõi các thai kỳ song thai, bởi vì cổ từ cung ngắn đo được trên siêu âm là một yếu tố nguy cơ quan trọng trong tiên lượng sinh non. Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hội Sản Phụ Khoa Cananda năm 2011, phương pháp đo chiều dài kênh cổ tử cung bằng siêu âm có thể phát hiện những trường hợp song thai có nguy cơ sinh non cao. Mục tiêu: Xác định giá trị trung bình của chiều dài kênh CTC bằng siêu âm đầu dò âm đạo ở thai phụ song thai từ tuần 20 đến tuần 24. Xác định mối liên quan giữa chiều dài kênh CTC với các yếu tố dịch tễ và đặc điểm lâm sàng. Đối tượng ‐ Phương pháp nghiên cứu: Đây là thiết kế nghiên cứu cắt ngang, theo đó các đối tượng nghiên cứu được phỏng vấn và siêu âm để thu thập dữ liệu tại một thời điểm. Các thai phụ mang song thai có tuổi thai từ 20 tuần đến 24 tuần 6 ngày đến khám tại phòng khám thai tại bệnh viện Từ Dũ từ tháng 10/2012 đến tháng 4/2013.Sau khi được khảo sát hình thái học thai nhi, thai phụ sẽ được siêu âm đo chiều dài kênh cổ tử cung bằng đầu dò âm đạo. Kết quả: Giá trị trung bình chiều dài kênh CTClà 33,0 ± 6,1 mm. Giá trị trung vị chiều dài kênh CTC là 34,1 mm (7,3 – 44,4). Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm tuổi, chỉ số khối cơ thể, nghề nghiệp, trình độ học vấn, số con, tiền căn sảy thai, đặc điểm có thai, loại song thai với giá trị trung bình chiều dài kênh CTC. Giá trị trung bình chiều dài kênh CTC ở nhóm thai phụ sống ở ngoại thành ngắn hơn trung bình chiều dài kênh CTC ở nhóm thai phụ sống ở nội thành(p=0,02).Cần có thêm các nghiên cứu đồn hệ trong tương lai nhằm khảo sát sự thay đổi chiều dài kênh CTC ở các thai phụ song thai từ 3 tháng đầu cho đến lúc sinh. Từ khóa: chiều dài kênh cổ tử cung, song thai, sinh non. ABSTRACT IDENTIFICATION OF THE MEAN VALUE OF THE CERVICAL LENGTH IN WOMEN WITH TWIN PREGNANCIES AT 20 ‐ 24 WEEKS GESTATION Le Hoa Duyen, Le Hong Cam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 87‐94 Introduction: Twin pregnancies are associated with a significantly higher rate of perinatal morbidity and mortality compared with singleton pregnancies Sonographic assessment of the cervical length can predict the elevated risk of preterm delivery for twins. According to SOGC Clinical practice guidelines 2011, transvaginal ultrasound assessment of the cervival length should be performed for screening the risk of preterm birth in twins. Objective: To identify the mean value of the cervical length and the associated factors to it in women with twin pregnancies at 20‐24 weeks gestation. Methods: A cross‐sectional study was conducted at Tu Du hospital from October 2012 to April 2013. Cervical length was measured by transvaginal sonography at 20‐24 weeks gestation in 161 twin pregnancies attending routine antenatal care. Results: The mean cervical length was 33.0 ± 6.1 mm. The median cervical length was 34.1 mm (7.3 – * Bộ môn phụ sản Đại học Y dược TPHCM Tác giả liên lạc: PGS. TS. Lê Hồng Cẩm Sản Phụ Khoa ĐT: 0913 645517 Email:: lehongcam61@yahoo.com 87 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 44.4). There was no correlation between cervical length and maternal age, body mass index, occupation, education, parity, previous miscarriage, natural or ART pregnancy, or types of twins. There was also a correlation between cervical length of patients from the inner cities and suburban areas (34.7 mm vs. 32.1 mm, p = 0.02). Conclusion: The mean cervical length in women with twin pregnancies at 20‐24 weeks gestation was 33.0 ± 6.1 mm. Further longitudinal research should be conducted to assess the cervical length to determine the risk factors of preterm birth. Key words: cervical length, twin pregnancies, preterm birth. kết luận rằng chiều dài kênh CTC từ 15 milimét MỞ ĐẦU đến 30 milimét đo được từ tuần thứ 18 đến tuần Từ những năm 1980, phương pháp siêu âm thứ 26 có liên quan đến việc tăng nguy cơ sinh đo chiều dài kênh CTC được sử dụng nhằm non ở song thai(3,6,12,17). phát hiện những thai phụ có nguy cơ sinh non. Tại Việt Nam, có một số nghiên cứu về siêu Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã kết luận nguy âm đo chiều dài kênh CTC và hiện vẫn chưa có cơ sinh non có mối tương quan nghịch với chiều nghiên cứu nào thực hiện siêu âm đánh giá cổ tử dài kênh cổ tử cung được đo bằng siêu âm đầu cung ở những thai kỳ song thai. Vì vậy, chúng dò âm đạo (2,3,16). Nếu chiều dài kênh cổ tử cung tơi tiến hành nghiên cứu “Siêu âm xác định giá ngắn đi, nguy cơ sinh non sẽ tăng lên nhiều lần. trị trung bình chiều dài kênh cổ tử cung ở thai Việc phát hiện chiều dài kênh cổ tử cung ngắn phụ song thai từ 20 đến 24 tuần”. giúp phát hiện nguy cơ sinh non sớm, từ đó có PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU những biện pháp theo dõi, điều trị kịp thời, nhằm ngăn chặn cuộc chuyển dạ sinh non hoặc Thiết kế nghiên cứu kéo dài tuổi thai nhằm giúp tăng khả năng sống Nghiên cứu cắt ngang, các đối tượng nghiên sót và giảm những biến chứng chu sinh ở trẻ cứu được phỏng vấn và siêu âm để thu thập dữ sinh non. liệu tại một thời điểm. Thời điểm nghiên cứu từ Song thai là một trong các yếu tố nguy cơ tháng 9 năm 2012 đến tháng 4 năm 2013. Địa gây sinh non(1,16,17). Song thai chiếm tỷ lệ khoảng điểm nghiên cứu là phòng Khám thai và khoa 1% tất cả các cuộc sinh và tỷ lệ này ngày càng Siêu âm của bệnh viện Từ Dũ. Đề tài nghiên cứu tăng lên do sự phát triển của các kỹ thuật hỗ trợ được sự phê chuẩn của Hội đồng Khoa học sinh sản trong điều trị vô sinh. Sinh non là thuộc Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh nguồn gốc chính của bệnh suất và tử suất chu và Hội đồng Khoa học thuộc bệnh viện Từ Dũ. sinh trong song thai(3). Khoảng 57% song thai Tất cả các thai phụ tham gia đều được giải thích được sinh trước 37 tuần tuổi thai, bao gồm mục tiêu, phương pháp nghiên cứu, sau đó thai chuyển dạ sinh non tự phát và chỉ định chấm phụ ký bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu. dứt thai kỳ vì lý do y khoa(1,5). Theo hướng dẫn Đối tượng nghiên cứu thực hành lâm sàng của Hội Sản Phụ Khoa Các thai phụ mang song thai có tuổi thai từ Cananda năm 2011, phương pháp đo chiều dài 20 tuần đến 24 tuần 6 ngày đến khám tại kênh cổ tử cung bằng siêu âm có thể phát hiện phòng khám thai tại bệnh viện Từ Dũ từ tháng những trường hợp song thai có nguy cơ sinh 10/2012 đến tháng 4/2013. Tuổi thai được xác non cao(12). Ngày nay, khảo sát cổ tử cung bằng định dựa theo kinh chót (đối với thai phụ có siêu âm đầu dò âm đạo là phương pháp chu kỳ 28 – 30 ngày đều) hoặc siêu âm 3 tháng thường được sử dụng để theo dõi các thai kỳ đầu. Nếu chênh lệch giữa tuổi thai qua 2 cách song thai, bởi vì cổ từ cung ngắn đo được trên tính ≥ 7 ngày, chúng tơi chọn tuổi thai được siêu âm là một yếu tố nguy cơ quan trọng (5,11,13) tính theo siêu âm 3 tháng đầu. Những thai phụ Nhiều tác giả trong tiên lượng sinh non 88 Chun Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 khơng có siêu âm 3 tháng đầu và khơng nhớ rõ kinh chót đều khơng được chọn vào nhóm nghiên cứu.Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm: Song thai có chỉ định chấm dứt thai kỳ vì lý do y khoa (nhiễm trùng bào thai, dị tật nặng, bất thường di truyền), hội chứng truyền máu trong song thai, hội chứng truyền máu động mạch đảo ngược, thai phụ có triệu chứng của dọa sinh non hoặc chuyển dạ sinh non (đau bụng, ra nhớt hồng âm đạo, ra nước âm đạo, cổ tử cung ≥ 2cm và có hiện tượng xóa (chẩn đốn qua khám âm đạo)), ra huyết âm đạo chưa rõ nguyên nhân, nhau bám thấp, nhau tiền đạo, đa ối, khâu eo tử cung, u xơ tử cung, thai phụ có bệnh lý nặng khơng thể tiếp tục duy trì thai kỳ (sản giật, tiền sản giật nặng, bệnh tim phổi mạn tính nặng, bệnh thận giai đoạn cuối, xơ gan mất bù, bệnh ác tính mới chẩn đốn hoặc đang điều trị). Quy trình nghiên cứu Các thai phụ hội đủ tiêu chuẩn chọn bệnh sẽ được phỏng vấn, khám lâm sàng, cận lâm sàng theo bảng câu hỏi soạn sẵn. Sau khi được phỏng vấn, thai phụ được khám thai theo quy trình khám thai ở bệnh viện Từ Dũ: Đo mạch, huyết áp, đánh giá mức độ phù (nếu có), cân nặng, đo bề cao tử cung, nghe tim thai, thai phụ được được hướng dẫn cách lấy nước tiểu để làm tổng phân tích nước tiểu, đo điện tâm đồ. Sau đó, thai phụ được đưa đến phòng siêu âm để khảo sát hình thái học thai nhi và siêu âm đo chiều dài kênh cổ tử cung. Kỹ thuật đo chiều dài CTC qua siêu âm ngả âm đạo như sau: Thai phụ được dặn dò đi tiểu ngay trước khi tiến hành siêu âm. Thai phụ nằm ngửa, hai gối gập, đùi gập vào bụng. Đầu dò âm đạo được bao bằng bao cao su và có một ít gel ở đầu. Người siêu âm báo cho thai phụ biết bắt đầu siêu âm, và u cầu thai phụ thư giãn, hợp tác. Đầu dò âm đạo với tần số 5 MHz được nhẹ nhàng đưa vào âm đạo theo thành trước của âm đạo cho đến khi thấy hình ảnh cổ tử cung xuất hiện trên màn ảnh siêu âm, rút nhẹ đầu dò ra cho đến khi hình ảnh bị mờ đi, đẩy nhẹ đầu dò Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học trở lại vào âm đạo từ từ cho đến khi hình ảnh cổ tử cung hiện rõ, khơng ấn đầu dò lên cổ tử cung. Điều chỉnh đầu dò sao cho thấy được tồn bộ hình ảnh cổ tử cung: lỗ trong, lỗ ngồi, kênh cổ tử cung trên cùng một mặt cắt. Điều chỉnh máy siêu âm cho hình ảnh rõ nét nhất và hình ảnh cổ tử cung chiếm tồn bộ màn hình. Tiếp theo là đo chiều dài kênh CTC. Tiến hành đo 3 lần, giá trị ngắn nhất sẽ được dùng để phân tích. Kỹ thuật siêu âm đo chiều dài kênh cổ tử cung bằng đầu dò âm đạo được thực hiện theo “Hướng dẫn đánh giá cổ tử cung”, được in trong sách Siêu âm Sản phụ khoa ấn bản lần thứ 5 năm 2008(2). Đối với các trường hợp thai phụ mang song thai có chiều dài kênh CTC ngắn (≤ 25 mm) sẽ được điều trị dự phòng sinh non theo phác đồ của bệnh viện Từ Dũ. Công cụ thu thập số liệu Sổ khám thai của thai phụ, bảng tính tuổi thai, phiếu thu thập số liệu, máy siêu âm có đầu dò bụng và đầu dò âm đạo Medison X6. Phân tích dữ liệu Tồn bộ số liệu thu thập sẽ được quản lý bằng phần mềm EXCEL 2007 và xử lý bằng phần mềm SPSS 11.5. Các biến số định tính được trình bày dưới dạng tần suất, tỷ lệ %. Các biến số định lượng được trình bày dưới dạng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn nếu là phân phối chuẩn, hoặc giá trị trung vị và các bách phân vị nếu khơng là phân phối chuẩn. Sau khi tính giá trị trung bình và tìm đặc điểm phân bố của chiều dài kênh CTC, chúng tơi sẽ dùng các phép kiểm để khảo sát mối tương quan giữa chiều dài CTC với các yếu tố: tuổi, nơi ở, nghề nghiệp, chỉ số khối cơ thể, số lần sinh con, tiền căn sản khoa, loại song thai, đặc điểm có thai và tuổi thai lúc sinh. Chúng tơi dùng kiểm định Chi bình phương hoặc phép kiểm Fisher cho các biến định tính. Đối với các biến định lượng, nếu sự phân bố các giá trị chiều dài kênh CTC theo phân phối chuẩn, chúng tôi sử dụng phép kiểm Student‐T, One Way ANOVA; nếu sự phân bố các giá trị chiều dài kênh CTC không theo phân phối chuẩn: sự tương quan giữa các biến số nếu 89 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 có sẽ được khảo sát bằng phép kiểm phi tham số. Giá trị p ≤ 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. Chúng tơi cũng phân tích hồi quy logistic để khảo sát mối liên hệ giữa các yếu tố tuổi mẹ, chiều cao, chỉ số khối cơ thể, nơi ở, số lần sinh con, đặc điểm có thai, loại song thai, tiền căn sản khoa với chiều dài kênh CTC ngắn hơn 25 mm. KẾT QUẢ Từ tháng 10/2012 đến tháng 4/2013, có 188 thai phụ song thai có tuổi thai từ 20 tuần đến 24 tuần đến khám thai tại bệnh viện Từ Dũ. Có 27 trường hợp khơng thỏa điều kiện chọn mẫu: 1 thai phụ chấm dứt thai kỳ vì tiền sản giật nặng, 3 thai phụ chấm dứt thai kỳ vì dị tật nặng, 1 thai phụ song thai có một nhiễm sắc thể X, 11 thai phụ song thai một bánh nhau có hội chứng truyền máu song thai, 1 thai phụ song thai một bánh nhau với một thai khơng đầu khơng tim, 1 thai phụ song thai có khâu eo tử cung, 2 thai phụ song thai có u xơ tử cung, 3 thai phụ song thai có một thai đã chết, 1 thai phụ song thai có triệu chứng ra huyết âm đạo, và 3 trường hợp không đồng ý tham gia nghiên cứu. Vì vậy chúng tơi còn 161 trường hợp song thai từ 20 đến 24 tuần thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu. chieudai kenh ctc 50 40 Tần 30 suất Frequency 20 10 Std Dev = 6.13 Mean = 33.0 N = 161.00 8.0 12.0 16.0 20.0 24.0 28.0 32.0 36.0 40.0 44.0 10.0 14.0 18.0 22.0 26.0 30.0 34.0 38.0 42.0 chieudai kenh ctc Chiều dài kênh CTC (mm ) Biểu đồ 1: Sự phân bố chiều dài kênh cổ tử cung của 161 thai phụ Các thai phụ trong nhóm nghiên cứu có độ tuổi từ 18 đến 42 tuổi, với tuổi trung bình là 29,5±5,12 tuổi. Đa số thai phụ có độ tuổi ≤ 35 tuổi (85,7%). Chiều cao của thai phụ dao động từ 142 cm đến 168 cm, với chiều cao trung bình là 155,6 90 ± 4,7 cm. Chỉ số khối cơ thể nằm trong khoảng từ 16,7 kg/m2 đến 26,3 kg/m2, với giá trị trung bình là 20,7 ± 1,79 kg/m2. Có 140 thai phụ có chỉ số khối cơ thể từ 18,5 kg/m2 đến 25 kg/m2, chiếm tỷ lệ cao nhất trong nhóm nghiên cứu 87,0%. Đa số các thai phụ sống ở ngoại thành (65,8%). Số thai phụ thuộc nhóm lao động trí óc chiếm tỷ lệ cao nhất (40,4%). Đa số các thai phụ có trình độ học vấn cấp 2 và cấp 3 (63,4%). Có 88 thai phụ sinh con so và 73 thai phụ sinh con rạ, chiếm tỷ lệ lần lượt là 54,7% và 45,3%. Có 3 thai phụ có tiền căn sinh non