Vỡ bàng quang trong phúc mạc là bệnh lý cấp cứu ngoại khoa thường gặp cần được chẩn đoán và điều trị sớm. Phương tiện chẩn đoán xác định hiện nay về lý thuyết và thực hành là chụp bàng quang ngược dòng (retrograde cystography) bằng X quang hay CT scan. Qua thực tế phương pháp này có nhiều nhược điểm, nghiên cứu tiến hành bằng một phương pháp khác có nhiều ưu điểm hơn để chẩn đoán vỡ bàng quang trong phúc mạc.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 CHẨN ĐOÁN VỠ BÀNG QUANG TRONG PHÚC MẠC BẰNG PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM TẠI GIƯỜNG CÓ KẾT HỢP BƠM DUNG DỊCH NaCl 0,9% VÀO BÀNG QUANG Lê Thương*, Trần Đức Sơn*, Tơn Thất Minh Thuyết*, Nguyễn Đặng Đình Thi* TÓM TẮT Mục tiêu: Vỡ bàng quang phúc mạc bệnh lý cấp cứu ngoại khoa thường gặp cần chẩn đoán điều trị sớm Phương tiện chẩn đoán xác định lý thuyết thực hành chụp bàng quang ngược dòng (Retrograde cystography) X quang hay CT scan Qua thực tế phương pháp có nhiều nhược điểm, chúng tơi tiến hành nghiên cứu phương pháp khác có nhiều ưu điểm để chẩn đoán vỡ bàng quang phúc mạc Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu mơ tả cắt ngang bệnh nhân có biểu lâm sàng nghi ngờ vỡ bàng quang phúc mạc như: chấn thương bụng kín, nước tiểu có máu đại thể, đau hạ vị, siêu âm có dịch ổ bụng hạ vị Các bệnh nhân siêu âm giường có kết hợp bơm 300 - 500 ml dung dịch NaCl 0,9% vào bàng quang để theo dõi bàng quang căng - xẹp theo dõi lượng nước tháo sau bơm: Bàng quang xẹp: xét nghiệm (+); Bàng quang căng: xét nghiệm (-) Sau bệnh nhân có kết luận sau chẩn đoán phẫu thuật hay theo dõi Kết quả: Trong năm 2010 2011, chúng tơi có 18 bệnh nhân, có bệnh nhân đa chấn thương với bệnh cảnh lâm sàng nặng sốc chấn thương (6 bệnh nhân), hôn mê thở máy chấn thương sọ não kết hợp (3 bệnh nhân) 14 bệnh nhân có kết xét nghiệm (+) mổ có vỡ bàng quang phúc mạc, bệnh nhân có kết xét nghiệm (-) không mổ điều trị bảo tồn ổn định Độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 100% Kết luận: Đây phương pháp đơn giản, hiệu an tồn giúp chẩn đốn xác định chẩn đốn loại trừ trường hợp nghi ngờ vỡ bàng quang phúc mạc Từ khóa: vỡ bàng quang phúc mạc, chụp bàng quang ngược dòng ABSTRACT DIAGNOSING INTRAPERITONEAL BLADDER RUPTURE BY BEDSIDE SONOGRAPHY WITH RETROGRADE INSTILLATION OF NORMAL SALINE Le Thuong, Tran Duc Son, Ton That Minh Thuyet, Nguyen Dang Dinh Thi * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 374 - 377 Objectives: Intraperitoneal bladder rupture, a frequent surgical emergency, needs an early diagnosis and prompt treatment The current measure in theory and practice to diagnose them is retrograde cystography with X ray or CT scan This method practically have had many disadvantages so that we have carried out a study on another test with many advantages to diagnose the intraperitoneal bladder rupture Materials and method: Cross sectional, descriptive and prospective study on patients present the clinical findings suspected intraperitoneal bladder ruptures such as abdominal contusion, gross hematuria, hypogastric tenderness, fluid in hypogastric region by sonography For these patients, we made a bedside sonography with retrograde instillation of normal saline (300 - 500 ml) to monitor the bladder size (empty or full) and to know the * Khoa Ngoại tổng quát - Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa Tác giả liên lạc: BSCKII Lê Thương ĐT: 0914059435 374 Email: bslethuong@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học amount of urine withdrawn afterward: empty bladder: test (+); full bladder: test (-) The final diagnosis was confirmed by results of operation or clinical courses Results: During years (2010 – 2011) we had 18 patients in which patients suffered from polytraumas with serious clinical presentations as traumatic shock (6 cases), coma due to associated cerebral injuries using respirators (3 cases) 14 patients with test (+) we performed operation immediately and found bladder rupture intraperitoneally patients with test (-) we used non-surgical treatment and they all were normal afterward Sensitivity was 100% and specificity was 100% Conclusions: it is a simple, effective and safe test to confirm or to rule out the injuries of intraperitoneal bladder ruptures Keywords: intraperitoneal bladder rupture, retrograde cystography thở máy khơng thể di chuyển đến phòng X ĐẶT VẤN ĐỀ quang Vỡ bàng quang cấp cứu ngoại khoa, Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa có tần suất gia tăng với tình trạng chấn tiến hành nghiên cứu nghiệm thương gia tăng(1) Giải phẫu bệnh xử trí có pháp đơn giản để chẩn đoán xác định vỡ bàng loại vỡ bàng quang: quang phúc mạc siêu âm giường có - Vỡ bàng quang phúc mạc kết hợp bơm dung dịch NaCl 0,9% vào bàng - Vỡ bàng quang phúc mạc quang Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá kết bước đầu nghiệm pháp - Vỡ bàng quang kết hợp phúc mạc ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Các yếu tố chế bệnh sinh chấn thương bụng trực tiếp, vỡ xương chậu, bàng quang căng đầy Ở nước ta, vỡ bàng quang phúc mạc chiếm đa số(1,Error! Reference source not found.) Trong lúc nước phát triển vỡ bàng quang phúc mạc xảy nhiều hơn(2,3,4,8,9) Vấn đề điều trị loại vỡ bàng quang hoàn toàn khác nhau(2,4,5,9): - Vỡ bàng quang phúc mạc phải phát sớm mổ cấp cứu - Vỡ bàng quang ngồi phúc mạc cần đặt thơng tiểu niệu đạo bàng quang lưu lại không cần phẫu thuật Vì cấp cứu ngoại khoa việc chẩn đoán sớm điều trị kịp thời vỡ bàng quang phúc mạc quan trọng Từ trước đến nay, phương pháp chẩn đoán xác định vỡ bàng quang phúc mạc chụp X quang hay CT scan có cản quang (chụp bàng quang ngược dòng – cystographie retrograde)(2,3,6,9,10) Đây phương pháp phức tạp đặc biệt có nhiều nguy bệnh nhân đa chấn thương, choáng bệnh nhân hồi sức cấp cứu Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân nhập viện có biểu nghi ngờ vỡ bàng quang phúc mạc chấn thương bụng kín, nước tiểu có máu đại thể, đau hạ vị, siêu âm có dịch ổ bụng hạ vị Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang Nội dung nghiên cứu Các thông số chung: tuổi, giới, bệnh cảnh lâm sàng Bệnh nhân thăm dò phương pháp sau: + Siêu âm giường + Siêu âm xem có dịch ổ bụng đặc biệt hạ vị + Bơm 300 - 500 ml dung dich NaCl 0,9% vào bàng quang qua thông niệu đạo bàng quang, tiếp tục siêu âm lúc bơm xem bàng quang căng dần hay xẹp * Nếu bàng quang xẹp: thăm dò (+), chẩn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 375 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học đoán vỡ bàng quang phúc mạc + Kết (+) thật: 14 bệnh nhân * Nếu bàng quang căng: thăm dò (-), chẩn đốn khơng có vỡ bàng quang phúc mạc + Kết (+) giả: bệnh nhân Sau mở xả ống thông tiểu theo dõi số lượng nước thoát phút để tham khảo: + Kết (-) giả: bệnh nhân * Nếu thể tích nước chảy tương đương thể tích nước bơm vào: kết (-) + Độ đặc hiệu: 4/4 x 100% = 100% * Nếu thể tích nước chảy nhiều so với thể tích nước bơm vào: kết (+) Kiểm chứng kết sau nghiệm pháp: * Thăm dò (+) mổ cấp cứu xác định có vỡ bàng quang phúc mạc hay không * Thăm dò (-) cho điều trị nội khoa theo dõi tiếp diễn tiến KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 01/2010 đến tháng 12/2011 chúng tơi có 18 bệnh nhân - Giới: Nam có 17 bệnh nhân chiếm 94,4%, Nữ có bệnh nhân chiếm 5,6% - Tuổi trung bình 40 tuổi, nhỏ 19 tuổi, lớn 85 tuổi, nhiều độ tuổi từ 20 - 50 tuổi có 15/18 bệnh nhân chiếm 83,3% - Về nguyên nhân: + Chấn thương bụng kín 17 bệnh nhân (94,4%), có bệnh nhân đa chấn thương (38,9%), bệnh nhân vỡ xương chậu (11,1%) + bệnh nhân nam 85 tuổi vỡ bàng quang bệnh lý tự phát - Triệu chứng biến chứng kèm theo: + Tiểu máu đại thể 17 bệnh nhân (94,4%) + Choáng bệnh nhân (33,3%) + Hôn mê thở máy bệnh nhân (16,6%) (đa chấn thương có chấn thương sọ não) - Nghiệm pháp kiểm chứng: Số bệnh nhân Nghiệm pháp (+) Nghiệm pháp (-) 376 Kiểm chứng Vỡ bàng quang Không vỡ bàng quang phúc mạc phúc mạc 14 14 4 + Kết (-) thật: bệnh nhân + Độ nhạy: 14/14 x 100% = 100% BÀN LUẬN Thương tổn bàng quang: chẩn đoán điều trị vỡ bàng quang khác tùy theo loại vỡ Về giải phẫu bệnh lý, vỡ bàng quang chia thành loại vỡ bàng quang phúc mạc, vỡ bàng quang phúc mạc vỡ bàng quang kết hợp phúc mạc(1,3,Error! Reference source not found.,8) Cơ chế vỡ bàng quang tùy thuộc vào chế chấn thương nên tỷ lệ vỡ bàng quang khác tùy theo tác giả: Tác giả [8] Rockley [9] Gomez [6] Ways [12] Việt Nam Vỡ bàng Vỡ bàng quang quang phúc mạc phúc mạc 25 – 43% 38 – 40% 25% 50 – 70% 50 – 71% 54 – 56% 75% 25 – 40% Vỡ bàng quang kết hợp – 14% – 8% – 15% Theo nhiều tác giả Việt Nam, loại vỡ bàng quang phúc mạc chiếm tỷ lệ cao(1,Error! Reference source not found.) Nói chung, chế chấn thương khác nên thương tổn vỡ bàng quang khác Ở nước phát triển, đa số vỡ bàng quang phúc mạc kèm theo vỡ xương chậu Ở nước ta ngược lại, với đa số vỡ bàng quang phúc mạc chấn thương bụng kín bệnh nhân có bàng quang căng đầy(1) Chẩn đoán vỡ bàng quang phúc mạc: bệnh nhân vỡ bàng quang phúc mạc chẩn đoán sớm điều trị phẫu thuật kịp thời có tiên lượng tốt, tránh biến chứng Các triệu chứng gợi ý vỡ bàng quang phúc mạc bệnh sử chấn thương bụng, đau hạ vị, nước tiểu có máu đại thể, siêu âm có dịch ổ bụng hạ vị Tuy nhiên để chẩn đốn xác định phải làm xét nghiệm chụp bàng quang ngược dòng có cản quang (retrograde Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 cystography) X quang CT scan(0,5) Trong thực tế làm xét nghiệm có số vấn đề khó khăn như: - Phải di chuyển bệnh nhân đến phòng chụp X quang CT scan Sự di chuyển gây nguy hiểm bệnh nhân đa chấn thương, choáng đặc biệt bệnh nhân khoa hồi sức cấp cứu thở máy khơng di chuyển - Hình ảnh X quang, CT scan luôn rõ ràng, có trường hợp phải chụp nhiều lần, có trường hợp khơng kết luận được(7,1) Độ xác phương pháp 90 - 95%(10) - Chi phí cao - Có nguy sốc phản vệ thuốc cản quang Phương pháp siêu âm giường có kết hợp bơm dung dịch NaCl 0,9% vào bàng quang chúng tơi có nhiều thuận lợi: - Trang thiết bị dụng cụ thường có sẵn bệnh viện - Thực đơn giản, không xâm lấn, không gây nguy hiểm làm giường bệnh Nghiên cứu Y học quang như: - Làm giường cho tất bệnh nhân - Độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 100% - Khơng có tai biến - Chi phí thấp KẾT LUẬN Kết bước đầu phương pháp siêu âm giường có kết hợp với bơm dung dịch NaCl 0,9% vào bàng quang để chẩn đoán vỡ bàng quang phúc mạc qua thực tế 18 bệnh nhân Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa cho thấy: - Đây phương pháp đơn giản, hiệu quả, an toàn áp dụng rộng rãi, thường quy cho bệnh nhân nghi ngờ vỡ bàng quang phúc mạc để phát chẩn đoán sớm - Phương pháp giúp chẩn đoán xác định hay chẩn đoán loại trừ trường hợp vỡ bàng quang phúc mạc Tuy vậy, tương lai cần tiến hành nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn để đánh giá giá trị phương pháp TÀI LIỆU THAM KHẢO Qua thực tế 18 bệnh nhân năm Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa có biểu nghi ngờ vỡ bàng quang phúc mạc, chúng tơi dùng phương pháp thăm dò siêu âm giường (không dùng X quang CT scan) chẩn đốn sớm điều trị tốt Có 14 bệnh nhân có kết thăm dò (+), tất mổ cấp cứu xác định có vỡ bàng quang (vỡ mặt trên) xử trí khâu bàng quang cho kết tốt bệnh nhân có kết thăm dò (-) điều trị nội khoa theo dõi sau ổn định Trong 18 bệnh nhân, có bệnh nhân đa chấn thương, bệnh nhân có tình trạng chống, bệnh nhân mê phải thở máy chấn thương sọ não kết hợp 10 Với phương pháp khắc phục nhược điểm phương pháp chụp X Bùi Chín cs (2008), Phẫu thuật nội soi điều trị vỡ bàng quang phúc mạc, giới thiệu trường hợp, Ykhoanet.com David NS (1997), Surgical interventions for genitourinary trauma, Mastery of surgery, 3rd edition, vol 2, pp 1702 Gomez G et al (2004), “Consensus statement on bladder injuries”, BJU International, vol 94(1), pp 27-32 Hoyt DB (2004), Management of acute trauma, Sabiston textbook of surgery, 17th edition, pp 527 Karim K et al (2010), Bladder injuries frequently missed in polytrauma patients, Open access Journal of Urology, 2, pp 63-65 Karim T, Topno M (2010), Bedside sonography to diagnose bladder trauma in the emergency department, Journal of emergencies, trauma and shock, vol 3(3), pp 305 Platter DL et al (2008), Bladder trauma imagin, eMedicine radiology August Rackley R et al (2009), Bladder trauma, eMedicine urology August, 17 Rochlle J (2010), Urology, Schwartz’s principle of surgery, 9th edition, pp 1467 Wu TS, Pearson TC, Meiners S, Daugharthy J (2011), Bedside ultrasound diagnosis of a traumatic bladder rupture, The journal of emergency medicine, Mar, 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 377 ... trí có pháp đơn giản để chẩn đoán xác định vỡ bàng loại vỡ bàng quang: quang phúc mạc siêu âm giường có - Vỡ bàng quang phúc mạc kết hợp bơm dung dịch NaCl 0,9% vào bàng - Vỡ bàng quang phúc mạc. .. tổn bàng quang: chẩn đoán điều trị vỡ bàng quang khác tùy theo loại vỡ Về giải phẫu bệnh lý, vỡ bàng quang chia thành loại vỡ bàng quang phúc mạc, vỡ bàng quang phúc mạc vỡ bàng quang kết hợp phúc. .. số vỡ bàng quang phúc mạc chấn thương bụng kín bệnh nhân có bàng quang căng đầy(1) Chẩn đốn vỡ bàng quang phúc mạc: bệnh nhân vỡ bàng quang phúc mạc chẩn đoán sớm điều trị phẫu thuật kịp thời có