Kết quả nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (randomized controlled trial) thường được trình bày qua các chỉ số tương đối như tỉ số nguy cơ (relative risk – RR). Bài viết giới thiệu chỉ số NNT như là một thước đo hiệu quả của một thuật điều trị và cách diễn giải NNT trong bối cảnh lâm sàng.
THỐNG KÊ Y HỌC ĐO LƯỜNG HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ: Nguy tuyệt đối số bệnh nhân cần điều trị Nguyễn Văn Tuấn* Tóm tắt Kết nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (randomized controlled trial) thường trình bày qua số tương đối tỉ số nguy (relative risk – RR) Nhưng RR áp dụng cho quần thể hay nhóm người, khơng thể áp dụng cho cá nhân Những thước đo hiệu điều trị áp dụng cho cá nhân bệnh nhân số mang tính nguy tuyệt đối (absolute risk – AR) số bệnh nhân cần điều trị (number needed to treat – NNT) Những “thước đo” sử dụng kết hợp với mơ hình tiên lượng để nhận cá nhân có nguy cao điều trị thích hợp Bài giới thiệu số NNT thước đo hiệu thuật điều trị cách diễn giải NNT bối cảnh lâm sàng Abstract Results of randomized controlled trials are often presented in terms of relative risk (RR) or relative risk reduction (RRR) However, RR is a population measure which can only be applied to a group of individuals, not to an individual Measures that can be meaningful to an individual include absolute risk (AR) and the number needed to treat (NNT) NNT is defined as the number of patients who needed to be treated to reduce one unfavorable outcome The use of AR and NNT also allows clinicians to select highrisk patients for appropriate treatment This article seeks to introduce the concept of absolute risk and NNT, and to explain the meaning of NNT in clinical setting Có lẽ cách cảm nhận tốt thước đo (bằng số) hiệu thuật điều trị qua ví dụ đơn giản Chúng ta thử xem qua phát biểu sau đây: • Thuốc A giảm nguy tử vong 50%; • Thuốc B giảm nguy tử vong từ 2% xuống 1%; • Cần phải điều trị 100 bệnh nhân thuốc C vòng năm để ngăn ngừa ca tử vong Nếu bạn bác sĩ lâm sàng chăm sóc bệnh nhân, bạn chọn thuốc cho bệnh nhân mình? Trước bạn đọc suy nghĩ trả lời câu hỏi đó, có lẽ cần phải điểm qua vài khái niệm liên quan đến y học thực chứng, mơ hình nghiên cứu lâm sàng, số thống kê Mơ hình nghiên cứu RCT Y học thực chứng (evidence based medicine) đòi *GS Viện Nghiên cứu Y khoa Garvan, Trường lâm sàng St Vincent’s, Đại học New South Wales, Sydney, Australia hỏi định chọn lựa thuật điều trị phải dựa vào chứng từ y văn Chứng phải đúc kết từ nghiên cứu khoa học Nghiên cứu khoa học có giá trị cao mơ hình nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (randomized controlled clinical trial – hay viết tắt RCT), phương pháp hữu hiệu khách quan để đánh giá hiệu an toàn thuật điều trị Gọi “controlled” bệnh nhân tuyển chọn theo tiêu chuẩn khách quan định trước, bệnh nhân được theo dõi chăm sóc mơi trường kiểm sốt chặt chẽ có hệ thống Gọi “randomized” bệnh nhân phân chia thành (hay nhiều nhóm) cách hồn tồn ngẫu nhiên, không chịu tác động bác sĩ bệnh nhân Phân chia bệnh nhân ngẫu nhiên hay “ngẫu nhiên hóa” cho phép phát biểu mối liên hệ nhân Thông thường nghiên cứu RCT, nhóm điều trị dược phẩm nhóm cho giả dược (placebo) Nếu phương pháp ngẫu nhiên hóa thực tốt, nhóm bệnh nhân có số lâm sàng lúc ban đầu tương đương Vì đặc tính nhân trắc lâm sàng nhóm bệnh nhân tương đương từ lúc ban đầu, kết thu thập sau thời gian can thiệp phương pháp can thiệp đem lại Chính đặc tính quan trọng mà kết nghiên cứu RCT cho phép nhà nghiên cứu phát biểu ảnh hưởng thuốc cách logic Cần nói thêm nghiên cứu cắt ngang, nghiên cứu bệnh chứng, hay chí nghiên cứu theo thời gian, nhà nghiên cứu phát biểu nguyên nhân hệ được, kết chịu chi phối yếu tố trung gian mà nhà nghiên cứu kiểm sốt Chính mà theo ngun lý y học thực chứng, kết từ nghiên cứu RCT có giá trị khoa học cao so với mơ hình nghiên cứu khác Khái niệm “nguy cơ” Trong bối cảnh lâm sàng, nguy hay risk xác suất biến cố lâm sàng xảy thời gian định Do đó, khái niệm nguy THỐNG KÊ Y HỌC khái niệm xác suất có điều kiện, điều kiện thời gian Chẳng hạn nguy gãy xương thời gian 10 năm 5% Nguy khái niệm y khoa “Mới” hiểu theo nghĩa thuật ngữ xuất từ công trình nghiên cứu Framingham tiếng đời từ năm 1961 Dựa vào kết cơng trình nghiên cứu Framingham, nhà khoa học phát triển khái niệm "risk factors" (yếu tố nguy cơ), đề cập đến khía cạnh sức khỏe lối sống gia tăng khả (xác suất) mắc bệnh Nguy khái niệm bất định Vì chất nguy xác suất, nên khái niệm thường áp dụng cho quần thể cho cá nhân Chẳng hạn phát biểu “hút thuốc tăng nguy gãy xương” câu có nghĩa người hút thuốc có nguy gãy xương cao người không hút thuốc Câu khơng có nghĩa tất người hút thuốc bị gãy xương, khơng có nghĩa tất người không hút thuốc không gãy xương Một cá nhân bị gãy xương, khơng, quần thể có nguy gãy xương tăng hay giảm Phần lớn nghiên cứu lâm sàng theo mơ hình RCT mơ tả hiệu qua nguy Chẳng hạn nghiên cứu TROPOS,(1-2) với 719 bệnh nhân loãng xương điều trị strontium ranelate (SR) 723 bệnh nhân nhận giả dược (placebo), sau năm theo dõi / điều trị, tỉ lệ gãy xương đốt sống nhóm SR 20.9% so với 32.8% nhóm giả dược Với số liệu này, phát biểu nguy gãy xương nhóm điều trị SR 0.209 nhóm giả dược 0.328 Cách phát biểu ghi nhận tình trạng bất định lâm sàng: khơng phải tất bệnh nhân nhóm khơng điều trị SR gãy xương, tất bệnh nhân nhóm SR khơng bị gãy xương; có nguy gãy xương nhóm SR thấp so với nguy nhóm giả dược Đo lường hiệu thuốc Để đo lường hiệu thuốc (hay thuật điều trị), cần có thơng số nghiên cứu: tiêu lâm sàng (clinical outcome, có gọi endpoint) số thống kê Chỉ tiêu lâm sàng biến số phản ảnh tác động thuốc đến quần thể bệnh nhân Trong nghiên cứu RCT, người ta phân biệt tiêu lâm sàng (primary outcome) tiêu lâm sàng phụ (secondary outcome) Chỉ số thống kê đo lường mức độ thay đổi tiêu lâm sàng Chẳng hạn nghiên cứu TROPOS, tiêu lâm sàng để đánh giá hiệu thuốc tần số gãy xương Chỉ tiêu lâm sàng phụ biến chuyển mật độ xương (bone mineral density) Các tiêu lâm sàng ghi nhận năm Để đo lường tiêu lâm sàng này, nhà nghiên cứu sử dụng số số thống kê Những số tóm lược hai nhóm: số phản ảnh nguy tương đối, số phản ảnh nguy tuyệt đối (absolute risk) Các số tương đối relative risk (tỉ số nguy cơ), hazard ratio, odds ratio Các số tuyệt đối bao gồm risk difference quan trọng có lẽ NNT (number needed to treat)(3) mà tơi giải thích Để tiện theo dõi, thử xem qua kết cơng trình nghiên cứu TROPOS bảng Trong nghiên cứu này, nhà nghiên cứu quan tâm đến tần số gãy xương đốt sống (vertebral fracture) nữ sau mãn kinh với chứng loãng xương Sau năm điều trị theo dõi, có 20.9% bệnh nhân nhóm SR 32.8% bệnh nhân nhóm giả dược bị gãy xương đốt sống Bảng Kết nghiên cứu TROPOS: tỉ lệ gãy xương đốt sống Số bệnh nhân điều trị Số bệnh nhân gãy xương Nguy gãy xương Strontium ranelate 719 150 0.209 Placebo 723 237 0.328 Với kết trên, có số số để đo lường hiểu SR: Giảm nguy tuyệt đối (absolute risk reduction – ARR) Tạm ký hiệu nguy gãy xương p Nhưng đây, có hai nhóm, cần ký hiệu khác để nhóm: p1 nguy mắc bệnh nhóm điều trị, p0 nguy mắc bệnh nhóm khơng điều trị (tức nhóm chứng) Giảm nguy tuyệt đối (sẽ viết tắt ARR) định nghĩa hiệu số hai nguy cơ: ARR = p0 – p1 [1] Trong trường hợp trên, tính tốn ARR sau: ARR = 0.328 – 0.209 = 0.119 Nói cách khác, strontium ranelate giảm nguy gãy xương tuyệt đối 11.9% Nguy tương đối (relative risk-RR) Thay tính hiệu số, tính tỉ số nguy cơ, tỉ số gọi nguy tương đối: p RR [2] p0 THỐNG KÊ Y HỌC Chú ý đây, đặt nguy nhóm điều trị (p1) lên tử số Do đó, RR < 1, nói nguy gãy xương nhóm điều trị thấp nhóm giả dược (thuốc có hiệu quả); RR > 1, nguy gãy xương nhóm điều trị cao nhóm chứng (thuốc gây thêm tác hại); RR = có nghĩa hai nhóm có nguy (tức thuốc khơng có hiệu quả) Bởi giá trị tham chiếu, lấy trừ cho RR, có số mới: giảm nguy tương đối (relative risk reduction hay RRR): RRR = – RR [3] Có thể ứng dụng số cho nghiên cứu TROPOS sau: 0.209 RR 0.64 0.328 RRR = – 0.64 = 0.36 Có thể hiểu số sau: nguy gãy xương nhóm strontium ranelate 64% so với nhóm giả dược Nói cách khác, thuốc strontium ranelate giảm nguy gãy xương tương đối 36% NNT Số người cần điều trị (number needed to treat) Chỉ số RR hay RRR phản ảnh hiệu lâm sàng cho quần thể Vấn đề khiếm khuyết lớn RR hai nguy khác cho RR, vấn đề thường gây hiểu lầm Có thể xem xét hai trường hợp giả sau để minh họa cho phát biểu trên: • Một nghiên cứu hiệu thuốc A cho thấy nguy mắc bệnh bệnh nhân nhóm nhóm 0.01 0.02 (tức 1% 2%) Tỉ số nguy cơ, đó, bằng: RR = 0.01 / 0.02 = 0.5 • Một nghiên cứu khác có hai nhóm, lần này, nguy mắc bệnh cộng đồng tăng 10 lần so với nghiên cứu trên, với tỉ lệ mắc bệnh hai nhóm 0.10 0.20 (10% 20%) Tỉ số nguy RR = 0.5 Qua ví dụ trên, thấy hai loại thuốc có RR khơng hẳn có nghĩa có hiệu nhau, khơng biết nguy tuyệt đối Chỉ số RR thông dụng báo cáo nghiên cứu y khoa, phê bình nhiều lần Tuy nhiên, tính đơn giản nó, nên số RR thường sử dụng để đánh giá hiệu thuật điều trị Như nói trên, RR đo lường mang tính quần thể, khơng phải cá nhân Khi nói RR = 0.4 hay thuốc giảm nguy mắc bệnh 60% nói đến hiệu thuốc cho quần thể, tử số mẫu số RR thấy tỉ lệ, mà tỉ lệ phản ảnh quần thể Nhưng người thầy thuốc lại đối phó với trường hợp cá thể Nói cách khác, cần số để truyền đạt hiệu thuốc cho cá nhân Sau nhiều năm suy nghĩ, nhà nghiên cứu Canada đề số có tên number needed to treat (NNT).(3) Có lẽ nên dịch sang tiếng Việt “Số người cần điều trị”, để thống với y văn quốc tế, viết tắt NNT để bạn đọc khỏi ngỡ ngàng theo dõi báo cáo y học quốc tế Chỉ số đơn giản hàm số hai nguy tuyệt đối p0 p1 : 1 [4] NNT p0 p1 ARR Công thức cho thấy NNT đơn giản hàm số ARR định nghĩa công thức #1 Trong trường hợp nghiên cứu TROPOS, ước tính NNT sau: Ý nghĩa NNT gì? Phần lớn y văn, trang web Tập san British Medical Journal (http://www.bmj.com/cgi/content/full/319/7223/149), định nghĩa “The number of patients who need to be treated to prevent one additional event” (số bệnh nhân cần điều trị để ngăn ngừa ca bệnh) Nhưng định nghĩa … sai! Thật ra, NNT số bệnh nhân cần điều trị để giảm ca bệnh Chú ý, dùng chữ giảm (reduce) ngăn ngừa (prevent) cơng thức rõ ràng đề cập đến hiệu số, tức giảm nguy Kết tính tốn cho thấy cần điều trị bệnh nhân strontium ranelate để giảm ca gãy xương đốt sống Cách phân tích hiệu lâm sàng có ý nghĩa đến hiệu kinh tế Khi thuốc có NNT cao có nghĩa xã hội nhiều tiền để giảm ca bệnh Ngược lại, thuốc có NNT thấp, chi phí điều trị để giảm ca bệnh thấp Tuy nhiên, vấn đề hiệu kinh tế vấn đề phức tạp, cần phải phân tích nơi đến chốn, không nằm phạm vi Nhìn qua cơng thức thấy p0 = p1 hay RR = NNT số vơ định (vì khơng thể chia cho 0) Nói cách khác, khơng có hiệu lâm sàng NNT vơ định Nếu độ khác biệt p0 p1 (phần mẫu số) cao NNT thấp; ngược lại, độ khác biệt thấp NNT cao Điều có nghĩa nguy mắc bệnh cao, hiệu thuốc cao (giảm nguy mắc bệnh nhiều), cần điều trị số bệnh nhân để giảm trường hợp mắc bệnh Bảng trình bày số NNT cho nhóm bệnh nhân THỐNG KÊ Y HỌC Bảng Số bệnh nhân cần điều trị (NNT) để giảm ca gãy xương đốt sống Nhóm bệnh nhân Nữ 80 tuổi Nữ sau mãn kinh, lỗng xương, khơng có tiền sử gãy xương Nữ sau mãn kinh, thiếu xương (osteopenia) Nữ sau mãn kinh, thiếu xương, tiền sử gãy xương Nữ sau mãn kinh, thiếu xương, khơng có tiền sử gãy xương Nguy gãy xương điều trị placebo Strontium (%) ranelate (%) 19.1 26.5 6.8 12.2 NNT 13 19 8.1 18.6 10 3.6 12.0 12 11.1 17.8 15 Bảng ARR NNT (gãy xương đốt sống) cho số thuốc chống loãng xương Nghiên cứu (4) FIT (5) BONE (6) VERT-NA (7) HORIZON (8) MORE (1) SOTI (9) Neer et al (10) FREEDOM Thuốc Alendronate Ibandronate Risedronate Zoledronate Raloxifene Strontium ranelate PTH Denosumab Giảm nguy tuyệt đối (%) 7.0 4.9 5.0 7.6 6.5 11.9 NNT 9.0 4.8 12 21 15 21 20 14 16 Bảng Số bệnh nhân cần điều trị tính cho nguy bệnh từ 1% đến 20% tỉ số nguy tương đối từ 0.1 đến 0.9 RR 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 p0= 0.01 111 125 143 167 200 250 333 500 1000 p0= 0.02 56 63 71 83 100 125 167 250 500 p0= 0.05 22 25 29 33 40 50 67 100 200 p0= 0.10 11 13 14 17 20 25 33 50 100 p0= 0.15 10 11 13 17 22 33 67 p0= 0.20 6 10 13 17 25 50 Bảng cho thấy bệnh nhân có nguy cao (như 80 tuổi, sau mãn kinh thiếu xương) số NNT thấp Nói cách khác, hiệu strontium ranelate tùy thuộc vào đối tượng bệnh nhân có nguy cao NNT ước tính cho thuật điều trị điều kiện thích hợp so sánh Bảng trình bày kết nghiên cứu RCT số thuốc chống loãng xương phổ biến Kết cho thấy NNT (tính dựa vào nguy gãy xương đốt sống – vertebral fracture) dao động khoảng đến 21 Tuy nhiên, khó so sánh thuốc trường hợp đối tượng nghiên cứu khác nguy gãy xương nhóm placebo khác nghiên cứu Mối liên hệ NNT RR Thông thường báo nghiên cứu y học trình bày RR, năm gần số NNT quan tâm Cho nên, vấn đề đặt biết RR nguy mắc bệnh cộng đồng (nếu khơng điều trị), phải suy luận NNT? Như vừa trình bày cơng thức #1 đến #4, NNT phụ thuộc vào hai số nguy p0 p1, RR phụ thuộc vào hai số này, dễ dàng để tìm mối liên hệ NNT RR Có thể chứng minh rằng, biết p0 RR, NNT là: NNT [5] p0 1 RR Nhìn qua cơng thức dễ dàng thấy RR thấp (tức hiệu lâm sàng cao) số NNT thấp, tức số bệnh nhân cần điều trị để giảm thiểu ca bệnh Chẳng hạn tỉ lệ mắc bệnh cộng đồng 10% (p0 = 0.1) qua y văn biết thuốc A có hiệu lâm sàng giảm nguy bệnh với RR = 0.5, ước tính NNT qua công thức sau: NNT 20 0.11 0.5 Bảng tính NNT cho số nguy giá trị RR Biểu đồ sau sử dụng để ước tính NNT Cột thứ nguy mắc bệnh tính phần trăm nhóm chứng (hay placebo); cột thứ hai mức độ giảm nguy tương đối (RRR) tính phần trăm Với thông số này, đơn giản vẽ đường thẳng xuyên qua hai cột đến cột thứ ba số NNT Chẳng hạn ví dụ p0 = 10% RRR = 50%, nối hai điểm đến cột có NNT 20 THỐNG KÊ Y HỌC cáo, tháng đầu điều trị, 6.1% bệnh nhân nhóm strontium ranelate 3.6% nhóm placebo Do đó, NNH là: NNT 40 0.061 0.036 Nói cách khác, phải điều trị 40 bệnh nhân có thêm bệnh nhân bị tiêu chảy vòng tháng sau dùng thuốc Lợi ích tác hại Hai số NNT NNH dùng để đánh giá lợi hại thuốc Trong ví dụ trên, thấy cần điều trị bệnh nhân giảm ca gãy xương đốt sống, phải điều trị 40 bệnh nhân xảy thêm ca tiêu chảy Do đó, tỉ số NNT / NNH thấp số cho thấy thuốc có lợi gây tác hại Trong trường hợp trên, NNT R NNH 40 Nói cách khác, NNH / NNT = 5, tức lợi ích cao gấp lần tác dụng phụ Thật ra, cách so sánh mang tính minh họa, thực tế, phải xem xét đến trọng số liên quan đến gãy xương tiêu chảy Trong thực tế, biết gãy xương có hệ nghiêm trọng tốn tiêu chảy cấp tính, nên tỉ số lợi ích tác động phụ chắn lần Biểu đồ Biểu đồ ước tính NNT dựa vào nguy nhóm placebo giảm nguy tương đối RRR Nguồn: Chatellier G, Zapletal E, Lemaitre D, Menard J, Degoulet P The number needed to treat: a clinically useful nomogram in its proper context BMJ 1996;312 (7028), 426–429 Số bệnh nhân điều trị để xảy ca tác hại Khái niệm NNT khai triển thành số bệnh nhân cần điều trị để xảy ca tác hại Tiếng Anh gọi number needed to harm hay NNH Chẳng hạn cơng trình TROPOS, tiêu chảy tác dụng phụ hay thấy bệnh nhân dùng strontium ranelate, tác dụng phụ xảy vòng tháng đầu sử dụng Theo số liệu báo Tóm lược Quay lại câu hỏi đặt phần đầu viết, hỏi, phần lớn bác sĩ bệnh nhân chọn thuốc A (giảm nguy 50%) Nhưng tơi trả lời thuốc A, B, C thật một! Ba cách phát biểu thật xuất phát từ kết nghiên cứu Kết là: nguy tử vong nhóm điều trị 1%, nhóm khơng điều trị 2% Với hai số đó, phát biểu: • Nguy tương đối: thuốc giảm nguy tử vong 50% (lấy chia cho 2, trừ cho 1, nhân cho 100); • Nguy tuyệt đối: thuốc giảm nguy tử vong 1% (lấy trừ cho 1); • NNT: số bệnh nhân cần điều trị vòng năm để giảm ca tử vong / 0.01 = 100 Do đó, kết nghiên cứu trình bày nhiều số thống kê Những số ARR, RR, RRR, NNT thường sử dụng nghiên cứu lâm sàng Nhưng vấn đề đặt dùng số Câu hỏi có lý cách trình bày liệu ảnh hưởng đến định điều trị THỐNG KÊ Y HỌC Một vài nghiên cứu trước đây(11-13) cho thấy bác sĩ có xu hướng khơng muốn điều trị hiệu thuốc trình bày ARR – giảm nguy tuyệt đối, chọn thuốc dựa vào RRR – giảm nguy tương đối Tóm lại, ba số hiệu lâm sàng thuật điều trị giảm nguy tuyệt đối ARR, giảm nguy tương đối RRR, số bệnh nhân cần điều trị NNT NNT số có ý nghĩa cần sử dụng rộng rãi để truyền đạt thông tin y khoa đến bệnh nhân Khơng có số lâm sàng hồn hảo Ngay NNT có vài khiếm khuyết kĩ thuật nó,(14) ưu điểm số cho thông tin cần thiết cho người bệnh Người thầy thuốc quan tâm đến cá nhân, y học tiến dần từ quần thể đến cá nhân, NNT trở thành số lâm sàng quan trọng tương lai Để tạm kết thúc này, muốn kể bạn câu chuyện tương quan điều trị … cướp ngân hàng Trong người cướp ngân hàng tiếng vào thập niên 1940s bên Mỹ, Willy Sutton nhân vật đặc biệt Khi ông ta bị bắt hỏi ông ta nhắm vào ngân hàng mà cướp, ông ta thản nhiên nói “vì tiền nằm đó”.(15) Đương nhiên! Tuy nhiên, chẩn đoán y khoa điều trị bệnh, hàm ý câu nói quan trọng Nói xác này: muốn đem lại lợi ích tối đa cho bệnh nhân, cần phải tìm bệnh nhân có nguy mắc bệnh cao Bệnh nhân có nguy cao, điều trị đem lại lợi ích lớn cho cá nhân mà cho cộng đồng NNT giúp cho chọn lựa Tài liệu tham khảo Meunier PJ, Roux C, Seeman E, et al The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis N Engl J Med 2004;350:459–68 Reginster JY, Seeman E, De Vernejoul MC, et al Strontium ranelate reduces the risk of nonvertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis: treatment of peripheral osteoporosis (TROPOS) study J Clin Endocrinol Metab 2005;90:2816–22 Laupacis A, Sackett DL, Roberts RS An assessment of clinically useful measures of the consequences of treatment N Engl J Med 1988;318:172833 Black DM, Cummings SR, Karpf DB et al Randomised trial of eVect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures Fracture Intervention Trial Research Group Lancet 1996; 348:1535–1541 Chesnut CH, Skag A, Christiansen C et al EVects of oral ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis J Bone Miner Res 2004; 19:1241–1249 Harris ST, Watts NB, Genant HK et al Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis: a randomized controlled trial Vertebral EYcacy With Risedronate Therapy (VERT) Study Group JAMA 1999;282:1344–1352 Black DM, Delmas PD, Eastell R et al Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis N Engl J Med 2007; 356:1809– 1822 Ettinger B, Black DM, Mitlak BH et al Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene Results from a 3-year randomized clinical trial JAMA 1999;282:637–645 Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR et al Effect of parathyroid hormone (1– 34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis N Engl J Med 2001; 344:1434–1441 10 Cummings SR, San Martin J, McClung MR, et al Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis N Engl J Med 2009;361(8):756-65 11 Forrow L, Taylor WC, Arnold RM Absolutely relative: how research results are summarized can affect treatment decisions Am J Med 1992;92(2):121– 124 12 Naylor CD, Chen E, Strauss B Measured enthusiasm: does the method of reporting trial results alter perceptions of therapeutic effectiveness? Ann Intern Med 1992;117(11):916–921 13 McNeil BJ, Pauker SG, Sox HC, Tversky A On the elicitation of preferences for alternative therapies New Engl J Med 1982;306(21):1259– 1262 14 Wu LA, Kottke TE Number needed to treat: caveat emptor J Clin Epidemiol 2001; 54:111-116 15 Câu chuyện tay cướp ngân hàng Mĩ tham khảo website: www.sunnysidechamber.org/OldDays/willyquestioned.html Thuật ngữ Anh – Việt dùng Absolute risk Absolute risk reduction NNT Randomized controlled trial (RCT) Relative risk (RR) Relative risk reduction (RRR) Nguy tuyệt đối Giảm nguy tuyệt đối Số bệnh nhân cần điều trị Nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên Tỉ số nguy Giảm nguy tương đối ... – giảm nguy tuyệt đối, chọn thuốc dựa vào RRR – giảm nguy tương đối Tóm lại, ba số hiệu lâm sàng thuật điều trị giảm nguy tuyệt đối ARR, giảm nguy tương đối RRR, số bệnh nhân cần điều trị NNT... mắc bệnh cao, hiệu thuốc cao (giảm nguy mắc bệnh nhiều), cần điều trị số bệnh nhân để giảm trường hợp mắc bệnh Bảng trình bày số NNT cho nhóm bệnh nhân THỐNG KÊ Y HỌC Bảng Số bệnh nhân cần điều. .. xương đốt sống Số bệnh nhân điều trị Số bệnh nhân gãy xương Nguy gãy xương Strontium ranelate 719 150 0.209 Placebo 723 237 0.328 Với kết trên, có số số để đo lường hiểu SR: Giảm nguy tuyệt đối (absolute