Mục tiêu : Nghiên cứu nhằm tìm sự thay đổi của TSH sau điều trị cường giáp bằng phẫu thuật. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu lâm sàng, cắt dọc với mô thức can thiệp thực nghiệm lâm sàng, chọn ngẫu nhiên. Thực hiện tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ tháng 9/1999 đến tháng 5/2002 và theo dõi đến tháng 9/2004.
NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI CỦA HORMON TSH TRONG ĐIỀU TRỊ CƯỜNG GIÁP BẰNG PHẪU THUẬT Lê Văn Quang* TÓM TẮT Mục tiêu : Nghiên cứu nhằm tìm thay đổi TSH sau điều trò cường giáp phẫu thuật Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu lâm sàng, cắt dọc với mô thức can thiệp thực nghiệm lâm sàng, chọn ngẫu nhiên Thực Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ tháng 9/1999 đến tháng 5/2002 theo dõi đến tháng 9/2004 Kết Bàn luận : 89 bệnh nhân cường giáp điều trò phẫu thuật từ tháng 9/1999 đến tháng 5/2002 theo dõi đến 9/2004, gồm 77 Nữ 12 Nam, có 36bn sống vùng cao, xa biển chiếm 40,4%; đa số độ tuổi lao động (25 – 45) Hormon TSH tăng cao tháng đầu sau mổ, tiếp diễn sau 12 tháng sau mổ mức độ chênh lệch Thời điểm tháng thứ 12 sau mổ mốc tạm ổn đònh TSH tiên lượng khả tái phát nhược giáp sau phẫu thuật Nồng độ TSH không tăng cao tháng đầu sau phẫu thuật có liên quan đến khả tái phát cường giáp TSH > 20μUI/ml thời điểm tháng thứ 12 sau mổ liên quan đến nguy nhược giáp sau mổ; tăng cao TSH trước thời điểm không liên quan đến tiên lượng nhược giáp sau naøy SUMMARY STUDY ON THE CHANGE OF TSH LEVEL IN SERUM AFTER SUBTOTAL THYROIDECTOMY IN PATIENT WITH HYPERTHYROIDISM Le Van Quang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 106 – 110 Objective: To find out the change of TSH after subtotal thyroidectomy in patient with Hyperthyroidism Method : Prospective study Results : 89 patients who underwent subtotal thyroidectomy for Graves disease from September 1999 to May 2002 and followed up to September 2004, include 77 women and 12 men, with 40.4% live iod deficient location In the firt month after operation, TSH level elevated in very high range, and still changed after 12 month post-op but in lower range The stable time of these change was at 12th month post-op to have prognostic of recurrence or hypothyroidism The low TSH level in the fisrt months after operation was related to high recurrence ratio; and TSH level > 20μUI/ml at 12th post-op related hyperthyroidism incidence MỞ ĐẦU Điều trò cường giáp phẫu thuật hữu dụng nước ta, phương pháp điều trò ngắn ngày nhất, dễ chấp nhận để điều trò bệnh nhân có tuyến giáp to Kết điều trò thay đổi nhiều tuỳ theo * BM Ngoại Tổng Quát ĐHYD HCM R 106 tác giả, thường tỉ lệ tái phát cao kèm với tỉ lệ nhược giáp thấp, ngược lại Để đánh giá tình trạng hoạt động tuyến giáp sau phẫu thuật, xét nghiệm đònh lượng TSH, FT4, FT3 xét nghiệm bản, thay đổi sau phẫu thuật hormon nói lên chức lại phần mô tuyến giáp để lại, đó, TSH Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 số nhạy cảm Sugino K [17] nhận thấy phải tháng xét nghiệm lại bình thường, có 12,6% trường hợp bất thường xét nghiệm biểu bệnh lý sau năm Thực xét nghiệm kiểm tra để tiên lượng tình trạng bệnh chưa có mốc thời gian rõ rệt Nghiên cứu nhằm tìm thay đổi TSH sau điều trò cường giáp phẫu thuật; góp phần vào việc đánh giá kỹ thuật mổ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiền cứu lâm sàng, cắt dọc với mô thức can thiệp thực nghiệm lâm sàng, chọn ngẫu nhiên đủ tiêu chuẩn đònh phép kiểm thống kê tiến hành tính toán phần mềm thống kê SPSS Sự khác biệt ghi nhận có ý nghóa thống kê giá trò p < 0,05 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 89 bệnh nhân cường giáp điều trò phẫu thuật từ tháng 9/1999 đến tháng 5/2002 theo dõi đến 9/2004, gồm 77 Nữ 12 Nam, có 36bn sống vùng cao, xa biển chiếm 40,4%; đa số độ tuổi lao động (25 – 45) Nồng độ TSH trước sau phẫu thuật 58 trường hợp có TSH trước mổ 0,03 → 10μUI/ml ( nhược giáp ẩn) - Tuyến giáp to lan tỏa từ độ trở lên - Đã có điều trò nội khoa ổn đònh trước phẫu thuật - Không dùng thêm thuốc kháng giáp tổng hợp từ ngày mổ, dùng lại có biểu cường giáp tái phát Tiêu chuẩn loại Không chọn bệnh nhân cường giáp có kèm bệnh lý khác tuyến giáp tuyến giáp Đánh giá chức tuyến giáp Bệnh nhân lần xét nghiệm kiểm tra TSH, FT4, FT3: tuần trước phẫu thuật để uống iod chuẩn bò mổ, ngày trước phẫu thuật để kiểm tra lần chót Phẫu thuật thống dùng cắt gần toàn tuyến giáp, để lại mô giáp mặt sau thuỳ tuyến giáp Theo dõi sau mổ xét nghiệm đònh lượng TSH, FT4, FT3 vào thời điểm tính từ ngày mổ: 1-3-6-12 tháng năm Các kiện ghi nhận đưa vào chương trình xử lý SPSS 10.0 viết cho Window Các Bảng 1: Nồng độ trung bình TSH trước sau phẫu thuật TSH (μUI/ml) Trung bình Độ lệch chuẩn Nhỏ TSH – 7,23 14,25 0,01 TSH – 17,92 18,79 0.00 TSH – 14,10 16,33 0,02 TSH – 15,22 28,34 0,00 TSH – 12 10,05 16,30 0,03 TSH – 3y* 7,83 16,12 0,03 Lớn 82,88 79,40 73,47 157,3 83,81 100 * 3y : sau phẫu thuật năm Bảng 2: Nồng độ TSH sau mổ - So sánh với tác giả khác TSH (µUI/ml) TSH -1 TSH-3 TSH-6 TSH-12 Chúng 17,92 14,10 15,22 10,05 ĐN.Hùng 9,72 16,83 14,49 23,91 Vào thời điểm tháng thứ 12 sau mổ, tỉ lệ số trường hợp có TSH > 15μUI/ml 7/45 trường hợp (15,55%), có 2/7 trường hợp có biểu nhược giáp lâm sàng, TSH đến tháng thứ 12 trường hợp cao(100 15,71µUI/ml), kèm với FT4 < 0,70ng/ml Điều trò phẫu thuật làm giảm đáng kể khối lượng tuyến giáp, 12 tháng sau mổ mà nồng độ TSH 107 TSH thay đổi mạnh tháng đầu sau mổ nói lên đáp ứng mạnh mẽ trục Hạ đồi - Tuyến yên - Tuyến giáp việc tuyến giáp bò cắt giảm khối lượng, để kích thích phần mô giáp lại hoạt động bù trừ Theo Đặng Ngọc Hùng [3], TSH tăng cao vòng 12 tháng sau mổ, hormon T4, T3 tăng dần lên đến mức gần bình thường sau mổ tháng; sau thể tiếp tục thực chế bù trừ để cân hoạt động chức tuyến giáp Theo đa số tác giả, cần phải tiếp tục theo dõi bệnh nhân 12 tháng sau mổ để đánh giá đầy đủ biến động chức tuyến giáp So sánh với Đặng Ngọc Hùng [3], trò số trung bình TSH cao thời điểm tháng thứ thứ 6; nồng độ TSH trở gần bình thường (TSH = 10,68μUI/ml) vào thời điểm tháng thứ 12 sau mổ, TSH tiếp tục giảm dần, đến năm sau 7,83µUI/ml Tương quan nồng độ TSH trước sau phẫu thuật trước mổ làm TSH tăng cao (hiệu ứng Wolf-Chaikoff) không làm tăng tỉ lệ nhược giáp sau mổ Cường giáp lâm sàng (cường giáp ẩn) quan tâm nhiều, 16 trường hợp có TSH trước mổ thấp (< 0,03), phẫu thuật an toàn Không có trường hợp số bò tái phát Sự thay đổi TSH sau mổ: 30 20 10 95% CI cao, nhiều khả nhược giáp sau N= 85 76 64 57 45 uTSH-0 uTSH-1 uTSH-3 uTSH-6 uTSH-12 2/8 trường hợp có TSH cao theo dõi sau 12 tháng, Biểu đồ biến thiên TSH theo thời gian: trước mổ (TSH-0) tháng (TSH-1), tháng (TSH-3), tháng (TSH-6) 12 tháng (TSH-12) sau mổ cho thấy hormon thay đổi nhiều sau mổ tháng thứ 12 trở gần trò số bình thường, thay đổi mạnh vào tháng thứ thứ 1/7 trường hợp TSH cao > 10μUI/ml theo dõi sau năm So sánh cặp trung bình nồng độ trước mổ thời điểm sau mổ, có: 14 trường >10μUI/ml hợp trước mổ có TSH 1/7 trường hợp tích mô tuyến giáp lại >15ml có TSH trước mổ > 10μUI/ml, diễn tiến sau mổ TSH giảm dần, 4,5μUI/l vào tháng thứ 12 Bảng 3: Mối tương quan nồng độ TSH trước sau mổ Hệ số tương quan Spearman's rho P N Các trường hợp không nằm nhóm bướu giáp to TSH-1 0,228 0,052 89 16 trường hợp có TSH trước mổ < 0,03μUI/ml, TSH-3 0,286 0,025 76 TSH-6 0,114 0,401 56 TSH-12 0,091 0,587 45 6/16 beänh nhân theo dõi sau mổ 12 tháng 5/16 bệnh nhân sau mổ năm có TSH giới hạn bình thường, tái phát TSH cao trước mổ không chắn có nguy nhược giáp sau mổ, cần có thời gian dài số liệu nhiều để kết luận xác Việc dùng Iod chuẩn bò 108 Theo bảng so sánh biểu đồ biến thiên trên, TSH thay đổi tích cực tháng đầu có ý nghóa thống kê (p10 0,7-1,85 > 1,85 < 0,7 Tổng cộng Tần số Tỉ lệ % 33 2 37 89,2% 5,4% 5,4% Nồng độ TSH vào thời điểm tháng (TSH-6), 12 tháng (TSH-12) năm (TSH-3y): Bảng 5: TSH sau mổ tháng, 12 tháng năm TSH-6 TSH-12 TSH-3Y Trung bình (μUI/ml) Độ lệch chuẩn 15,22 10,05 7,83 28,34 16,30 16,12 TSH > 20μUI/ml thời điểm tháng thứ 12 sau mổ liên quan đến nguy nhược giáp sau mổ; tăng cao TSH trước thời điểm không liên quan đến tiên lượng nhược giáp sau TSH tiếp tục thay đổi sau 12 tháng với độ chệnh lệch dần TÀI LIỆU THAM KHAÛO Wilcoxon Signed Ranks Test Bảng 5: Sự khác biệt TSH sau mổ tháng, 12 tháng năm TSH-12-TSH-6 TSH-3y-TSH-6 TSH-3y-TSH-12 Sự khác biệt - 2,06 - 3,52 - 2,300 p 0,04 0,0001 0,021 TSH giảm đáng kể sau năm Nồng độ TSH vào tháng thứ 12 năm sau mổ thay đổi có ý nghóa thống kê (p < 0,05), chênh lệch giảm dần theo thời gian với nồng độ TSH giảm dần theo thời gian Theo dõi trường hợp có TSH > 20µUI/ml sau mổ 12 tháng, đến sau năm, 4/6 trường hợp có TSH khoảng 10 – 20µUI/ml, số kèm theo FT4 < 0,7ng/ml: nhược giáp 10 11 KẾT LUẬN Hormon TSH tăng cao tháng đầu sau mổ, tiếp diễn sau 12 tháng sau mổ mức độ chênh lệch Thời điểm tháng thứ 12 sau mổ mốc tạm ổn đònh TSH tiên lượng khả tái phát nhược giáp 12 13 Bayer MF (1991), Effective Laboratory Evaluation of Thyroid Status Medical Clinics of America Vol 75, No jan; pp 1-26 Bilosi M, Binquet C, Goudet P, Lalanne-Mistrih ML, Brun JM, Cougard P (2002), “La Thyroidectomie subtotal bilateùral de reùduction reste-elle indiqueùe dans la maladie de Basedow?”, Ann Chir,(127), pp 115-119 Đặng Ngọc Hùng (2000), “Sơ nhận xét thay đổi Hormon tuyến giáp sau mổ cắt gần hoàn toàn tuyến giáp điều trò bệnh bướu giáp lan tỏa nhiễm độc”, Ngoại khoa (4), tr 27 –30 Đặng Ngọc Hùng, Ngô Văn Hoàng Linh, Nguyễn Mỹ (1999), Kết điều trò Ngoại khoa bệnh Basedow Viện Quân Y 103 thời gian 10 năm (1989-1999), Báo cáo Khoa học Hội Ngoại khoa Việt Nam lần thứ X, tập 2, tr 242-245 Đặng Trần Duệ (1993), Thực hành phòng chống Bệnh bướu cổ bệnh Đần độn, Nhà xuất Y hoïc, tr 30-35 FIGGE J (1994), “The clinical evaluation of patients with subclinical hyperthyroidism and free triIodothyronine (free T3) toxicosis”, Am-J-Med, 96(3), pp 299-334 Glinoer D, Hesch D, LaGasse R, Laurberg P (1986), The management of hyperthyroidism due to Grave’s diseasein Europe in 1986, Results of an international survey, Presentation at the 15th Annual Metting of the European Thyroid Association; June-July, Stockholm Gough IR., Wilkinson D (2000), Total Thyroidectomy for Management of Thyroid Disease World J Surg.24, pp 962-965 Leâ Huy Liệu (1991), “Bệnh Basedow”, Bách khoa toàn thư Bệnh học, Trung tâm bách khoa biên soạn-Tự điển bách khoa Việt nam, tr.28-33 Lê Nữ thò Hoà Hiệp (2001), Góp phần Điều Trò Ngoại khoa Bệnh Cường Giáp, Luận án Tiến só Y học, Trường ĐHYD TP Hồ chí Minh, tr Lyshchik A, Drozd V, Schloegl S, Dipl-Phys, Christoph Reiners (2004), “Three-dimension Ultrasonography for Volume Mesurement of Thyroid nodules in children”, J Ultrasound Med, 23, pp 247-254 Mai Theá Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2003), “Cường giáp”, Nội Tiết Học Đại Cương, NXB Y học TP Hồ chí Minh, Tr 139 –162 Mai Trọng Khoa, Phan Sỹ An, Nguyễn văn Nhu cs (1999), “Sự thay đổi hormon Tuyến giáp người 109 14 15 16 110 bình thường bệnh nhân tuyến giáp”, Y học Việt Nam Chuyên đề Y học Hạt nhân, 238-239(8,9), tr.40-45 Mellière et al (1980), “Echec ou insuffisance de la preùparation meùdicale conventionnelle aø la chirurgie de l’hyperthyroidie”, La Presse Meùdicale vol.9(21), pp 14231433 Moore WT, Eastman RC (1996), Diagnostic Endocrinology, McGrawhill, Newyork, pp 178 Okamoto T, Iihara M, Obara T (2000), “Management of Hyperthyroidism Due to Gravea’ and Nodular Diseases”, World J Surg 24, pp 957-961 17 18 Sugino K et al (1995), “Management of Recurrent Hyperthyroidism in patient with Graves’ disease treated by Subtotal Thyroidectomy”, J Endicinol Invest 18(6), pp 415-419 Trần Mạnh Hùng, Nguyễn Thanh Tùng cs (2004), Đánh giá kết hoạt động Phòng chống Rối loạn Thiếu Iod Tỉnh Nam Đònh 1995-2003, Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học-Hội nghò khoa học toàn quốc chuyên ngành Nội tiết Chuyển hoá, NXB Y hoïc, tr 190-198 ... có mốc thời gian rõ rệt Nghiên cứu nhằm tìm thay đổi TSH sau điều trò cường giáp phẫu thuật; góp phần vào việc đánh giá kỹ thuật mổ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiền cứu lâm sàng, cắt dọc... lệ nhược giáp sau mổ Cường giáp lâm sàng (cường giáp ẩn) quan tâm nhiều, 16 trường hợp có TSH trước mổ thấp (< 0,03), phẫu thuật an toàn Không có trường hợp số bò tái phát Sự thay đổi TSH sau... giáp sau N= 85 76 64 57 45 uTSH-0 uTSH-1 uTSH-3 uTSH-6 uTSH-12 2/8 trường hợp có TSH cao theo dõi sau 12 tháng, Biểu đồ biến thiên TSH theo thời gian: trước mổ (TSH- 0) tháng (TSH- 1), tháng (TSH- 3),