Bài viết này nghiên cứu về sự biến đổi nồng độ LDH, PCT huyết thanh và mối liên quan với phân độ VTC theo tiêu chuẩn Atlanta ở BN VTC. Nồng độ LDH, PCT máu đều tăng ở BN VTC với giá trị trung bình của LDH là 343 ± 341,9 IU/l và của PCT là 0,383 ± 0,299 ng/dl.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ LACTAT DEHYDROGENASE, PROCALCITONIN HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP Nguyễn Quang Duật**; Phạm Quang Phú* Phạm Cao Kỳ*; Diệp Hồng Kháng** TÓM TẮT Trong viêm tụy cấp, nồng độ LDH PCT huyết tăng cao có giá trị tiên lượng bệnh Qua nghiên cứu 43 bệnh nhân (BN) viêm tụy cấp (VTC), rút số kết luận: - Nồng độ LDH, PCT máu tăng BN VTC với giá trị trung bình LDH 343 ± 341,9 IU/l PCT 0,383 ± 0,299 ng/dl - LDH, PCT tăng dấu hiệu tiên lượng nặng cho VTC theo tiêu chuẩn Atlanta: mức chẩn đoán VTC nặng LDH 239 U/l, PCT 0,327 ng/ml Mức có ý nghĩa chẩn đốn LDH, PCT theo AUC với phân độ VTC theo tiêu chuẩn Atlanta 0,743 0,86 * Từ khóa: Viêm tụy cấp; Lactat dehydrogenase; Procalcitoninin huyết Study of Changes of Lactate Dehydrogenase, Procalcitonin Serum in Patients with Acute Pancreatitis Summary Procalcitonin (PCT) is a cytokine, increasing in the case of arthritis, especially infection induced inflammation Lactate dehydrogenase (LDH) is an enzyme in most tissues in the body, increasing in cases of tissue necrosis In pancreatitis, inflammation and gangrene can pancreatic parenchyma According to some domestic and foreign researches, concentration of these substances in the blood increases in patients with acute pancreatitis However, the prognostic evaluation was based on the test which has not got adequate attention Therefore, the study aimed to assess the changes of LDH concentration, PCT serum and their association with acute pancreatitis according to the Atlanta criteria * Key words: Acute pancreatitis; Lactate dehydrogenase; Serum procalcitonin ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, nhờ tiến lĩnh vực chẩn đoán, điều trị, hồi sức, việc tiên lượng BN VTC tốt Tuy vậy, tỷ lệ tử vong biến chứng nặng cao Trong VTC có tình trạng viêm nhiễm hoại tử nhu mơ tuyến tụy, số nghiên cứu ngồi nước [1, 3, 8] cho nồng độ procalcitonin (PCT), lactat dehydrogenase (LDH) tăng cao huyết BN VTC Tuy nhiên, việc đánh giá tiên lượng bệnh dựa vào xét nghiệm chưa quan tâm mức Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm: * Bệnh viện Quân y 103 ** Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Phạm Quang Phú (bsphu79@yahool.com) Ngày nhận bài: 05/09/2014; Ngày phản biện đánh giá báo: 21/11/2014 Ngày báo đăng: 01/12/2014 95 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 Nghiên cứu biến đổi nồng độ LDH, PCT huyết mối liên quan với phân độ VTC theo tiêu chuẩn Atlanta BN VTC ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 43 BN chẩn đoán điều trị VTC Khoa Nội Tiêu hóa, Khoa Ngoại bụng Khoa Điều trị tích cực, Bệnh viện Quân y 103 từ - 2012 đến - 2013 Bệnh viện E TW từ 2007 - 2010 * Tiêu chuẩn chọn BN: BN chẩn đoán xác định VTC theo tiêu chuẩn Hội nghị Quốc tế Atlanta VTC năm 1992 sửa đổi năm 2007 [4]: - Lâm sàng: đau bụng điển hình - Cận lâm sàng: có 2/4 tiêu chuẩn sau: + Amylase máu tăng lần giá trị bình thường + Lipase máu tăng lần giá trị bình thường + Siêu âm: thay đổi kích thước, mật độ tụy + Chụp CT ổ bụng: tụy to, nang tụy, tụy hoại tử, dịch ổ bụng * Tiêu chuẩn loại trừ: - Viêm tụy mạn đợt cấp - BN VTC kèm theo bệnh lý mạn tính trước như: đái tháo đường, suy tim, suy thận mạn, xơ gan giai đoạn Child- Pugh B, C… - BN có bệnh kèm theo: quai bị, viêm tinh hoàn, viêm buồng trứng… gây sai lệch kết amylase; có viêm nhiễm quan khác làm ảnh hưởng kết LDH, PCT - VTC đến muộn sau 72 - BN không hợp tác nghiên cứu Phƣơng pháp nghiên cứu 96 * Thiết kế nghiên cứu: - Nghiên cứu mô tả cắt ngang - Tiến cứu theo dõi dọc kết hợp với hồi cứu * Chọn mẫu cỡ mẫu: Chọn mẫu thuận tiện theo chủ đích * Chỉ tiêu nghiên cứu: - Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng: tuổi, giới, tiền sử - Xét nghiệm LDH máu: định lượng theo nguyên lý enzyme động học, máy Olympus AU 640 Khoa Sinh hóa, Bệnh viện Quân y 103 Giá trị bình thường: < 120 U/l - Xét nghiệm PCT máu: theo phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang ECLA, máy Cobas e 411 Khoa Vi sinh vật, Bệnh viện Quân y 103 Giá trị bình thường < 0,046 ng/ml - Đánh giá phân độ VTC theo tiêu chuẩn Atlanta: BN VTC chẩn đoán mức độ nặng có biến chứng chổ toàn thân [4]: + Biến chứng toàn thân: Suy hơ hấp cấp: có hay nhiều rối loạn sau: nhịp thở tự nhiên < > 49 lần/phút; Pa02 < 60 mmHg; PaCO2 ≥ 50 mmHg; phải thở máy 24 Suy thận cấp: có nhiều rối loạn sau: lượng nước tiểu ≤ 479 ml/24 hay ≤ 159 ml/8 giờ; ure máu ≥ 16,7 mmol/l; creatinin ≥ 310 µmol/l Suy tuần hồn: nhịp tim ≤ 54 lần/phút có nhịp nhanh thất hay rung thất; huyết áp tối đa < 60 mmHg huyết áp trung bình ≤ 50 mmHg; pH máu động mạch ≤ 7,24 PaCO2 ≤ 35 mmHg mà khơng có suy hơ hấp TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 Suy gan: có hai rối loạn sau: bilirubin tồn phần > 60 mg/l phosphatase kiềm máu tăng ≥ lần giới hạn giá trị bình thường Huyết học: bạch cầu ≤ G/l ≥ 40 G/l; tiểu cầu ≤ 20 G/l có chứng hội chứng đông máu rải rác nội quản; hematocrit ≤ 20% Thần kinh: điểm Glasgow ≤ (không dùng thuốc an thần) Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống: có 2/4 tiêu chuẩn: T0 < 360C > 380C; nhịp tim > 90 lần/phút; nhịp thở > 20 lần/phút PaCO2 < 32 mmHg; bạch cầu đa nhân trung tính > 12 G/l < G/l > 10% bạch cầu non Xuất huyết tiêu hóa: nơn máu, ngồi phân đen + Biến chứng chỗ: Hoại tử tụy lan rộng Ổ tụ dịch, ổ bụng dịch màng phổi Nang giả tụy Áp xe tụy Viêm phúc mạc * Xử lý phân tích số liệu: - Các số liệu thu thập xử lý theo phương pháp thống kê y học phần mềm Epi.info 3.3.2 SPSS 16.0 - Các thuật toán thống kê sử dụng: + Tính tỷ lệ phần trăm (%) + Tính giá trị trung bình độ lệch chuẩn + Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đốn dương, giá trị tiên đốn âm, diện tích đường cong (AUC) + Giá trị cắt tối ưu (cut-off) xác định dựa vào đồ thị đường cong ROC, điểm đồ thị có tổng độ nhạy độ đặc hiệu lớn + Kiểm định kết quả: phương pháp so sánh hai giá trị trung bình t-test so sánh hai tỷ lệ phương pháp bình phương + Tương quan tuyến tính hai biến định lượng Giá trị /r/ dùng để đánh giá mức độ tương quan; - 0,3: thấp; 0,3 - 0,5: vừa; 0,5 - 0,7: chặt chẽ; 0,7 - 1: chặt chẽ + Khác biệt coi có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Từ - 2012 đến - 2013 nghiên cứu 43 BN VTC Bệnh viện Quân y 103 Bệnh viện E TW, thu kết sau: Đặc điểm tuổi, giới Bảng 1: Phân loại theo tuổi giới n 97 (%) n (%) < 30 4,8 2,3 7,1 30 - 39 18 41,9 2,3 19 44,2 40 - 49 12 27,9 2,3 13 30,2 50 - 59 9,3 2,3 11,6 60 - 69 2,3 2,3 4,6 > 70 0 2,3 2,3 Tổng 37 86,2 13,8 43 100 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 Nghiên cứu tiến hành 43 BN VTC, đó, 37 BN nam (86,2%) BN nữ (13,8%) Sở dĩ có khác biệt nam giới uống rượu nhiều hơn, đối tượng chiếm 41,9% tổng số BN nghiên cứu Trong đó, nguyên nhân sỏi mật gặp nam nữ > 90% BN nằm độ tuổi lao động (18 - 60 tuổi), gặp nhiều độ tuổi 30 - 39 (44,2%) Tuổi trung bình BN 41 VTC Các để phân loại VTC chủ yếu dựa vào biến chứng: chỗ toàn thân Áp dụng hệ thống phân loại này, nhóm nghiên cứu chúng tơi có 29 BN VTC nhẹ 14 BN VTC nặng Nồng độ LDH, PCT Bảng 2: Thay đổi LDH, PCT máu n % > 120 40 93 ≤ 120 > 0,046 41 95,3 ≤ 0,046 4,7 LDH (IU/l) Nguyên nhân gây bệnh (n = 43) Do rượu: 18 BN (41,9%); sỏi mật: BN (9,3%); sỏi tụy: BN (2,3%); rối loạn lipid: BN (7,0%); chụp đường máu nội soi ngược dòng: BN (2,3%); chưa rõ nguyên nhân: 16 BN (37,2%) Mặc dù nghiên cứu tiến hành sở y tế hàng đầu Việt Nam, tìm nguyên nhân gây VTC 68,2% tổng số BN Tương tự kết số tác giả nước trước [2, 3], uống nhiều rượu nguyên nhân hay gặp gây VTC Tiếp theo sỏi mật (9,3%) Vẫn tới 31,8% chưa tìm nguyên nhân, tỷ lệ số tác giả nước từ 42,3 - 63% Đây vấn đề quan trọng, cần phải bước để giảm tỷ lệ này, nhiều nghiên cứu cho có tới 70% trường hợp VTC tự phát (chưa tìm nguyên nhân) vi sỏi mật (biliary microlithiasis) Phân loại viêm tụy cấp * Phân loại VTC theo tiêu chuẩn Atlanta (n = 43): Nhẹ: 29 BN (64,4%); nặng: 14 BN (32,6%) Thống Hội nghị Tiêu hóa Thế giới Atlanta năm 1992, sửa đổi năm 2007 đưa cách phân loại độ nặng 98 PCT (ng/ml) Bảng 3: Nồng độ trung bình LDH, PCT huyết ± (min) (max) LDH (U/l) 90 1958 343 ± 341,9 PCT (ng/ml) 0,035 1,26 0,383 ± 0,299 Với mục đích khảo sát nhằm tiên lượng phát sớm trường hợp VTC nặng, tất BN nghiên cứu định lượng, LDH, PCT sớm có thể, vào viện muộn không 48 kể từ nhập viện LDH enzyme có hầu hết tổ chức thể, nồng độ LDH tăng cao trường hợp hoại tử tổ chức, hoại tử tụy VTC bình thường nồng độ LDH máu < 120 IU/l Trong nghiên cứu chúng tôi, nồng độ LDH tăng BN VTC, giá trị trung bình 343 ± 341,9 IU/l LDH nhiều số thang điểm tiên lượng Ranson, BALI VTC Nhưng chưa có nhiều nghiên cứu coi LDH yếu tố độc lập liên quan đến đánh giá độ nặng VTC Một số nghiên cứu TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 Phạm Trần Chí, Hồng Trọng Thảng cho LDH tăng BN VTC nặng [1] PCT coi yếu tố tăng cao song hành với q trình viêm nhiễm có VTC [6] Nồng độ PCT nhóm BN chúng tơi 0,383 ± 0,299 ng/ml PCT marker trình viêm, đặc biệt viêm nhiễm khuẩn Nhiều nghiên cứu cho PCT tăng số trường hợp suy tạng [2] Trong nghiên cứu chúng tôi, PCT tăng cao giải thích nhiễm khuẩn đường mật, trình đáp ứng viêm hệ thống suy tạng VTC Đối chiếu nồng độ LDH, PCT với phân độ VTC theo Atlanta Bảng 4: Thay đổi nồng độ trung bình LDH, PCT nhóm theo phân loại Atlanta Nhẹ (n = 29) Nặng (n = 14) p LDH 240 ± 127,2 558 ± 518,9 < 0,01 PCT 0,265 ± 0,209 0,628 ± 0,314 < 0,001 Nồng độ LDH, PCT nhóm nặng cao có ý nghĩa so với nhóm nhẹ LDH tăng cao nhóm VTC nặng, phần lớn viêm tụy hoại tử, tổ chức hoại tử rộng, LDH giải phóng nhiều, tương ứng với mức độ trầm trọng bệnh Kết phù hợp với nhiều nghiên cứu nước cho LDH tăng nhiều nhóm BN viêm tụy có hoại tử lan rộng [4, 6] Trong nghiên cứu chúng tôi, LDH tăng cao số BN VTC nhẹ Hơn nữa, LDH enzyme đặc hiệu cho tổ chức nào, khó sử dụng LDH yếu tố độc lập để đánh giá độ nặng VTC PCT tăng cao phản ánh mức độ tình trạng viêm nhiễm Ngồi ra, PCT tăng số trường hợp có biểu nhiễm khuẩn huyết, suy tạng Điều giải thích PCT tăng cao rõ rệt nhóm VTC nặng so với nhóm nhẹ BN VTC nặng có trình viêm tụy lan rộng gây tổn thương quan lân cận, nặng trình đáp ứng viêm hệ thống, kèm thêm yếu tố nhiễm khuẩn thẩm lậu vi khuẩn bệnh sinh VTC Có thể gặp BN suy tạng Tất nguyên nhân làm CRP, LDH tăng cao BN VTC nhẹ khơng có q trình Một số nghiên cứu nước VTC có chung kết luận: VTC nặng có trình viêm nhiễm lan rộng, kèm với tăng cao cytokine interleukin, TNF-α… đó, có PCT [3, 5, 8] Giá trị LDH, PCT dự đoán độ nặng VTC theo Atlanta Bảng 5: Giá trị LDH, PCT huyết dự đoán độ nặng VTC theo Atlanta PCT 0,327 0,860 (p < 0,001) 92,9 72,4 61,9 95,4 LDH 239 0,743 (p < 0,01) 71,2 69 52,6 83,3 99 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 Điểm cắt (cut-off) số xét Qua nghiên cứu 43 BN VTC Bệnh nghiệm chẩn đốn dương tính (bệnh viện Quân y 103 Bệnh viện E TW từ hay mức độ bệnh) giá trị số - 2012 đến - 2013, rút xét nghiệm mà ngưỡng này, việc số kết luận: chẩn đốn dương tính có độ nhạy độ - Nồng độ LDH, PCT máu tăng đặc hiệu cao Nếu trị số xét BN VTC với giá trị trung bình LDH nghiệm cao điểm cắt cho độ nhạy 343 ± 341,9 IU/l PCT 0,383 ± cao hơn, độ đặc hiệu thấp 0,299 ng/dl ngược lại Mức ý nghĩa chẩn đoán xét nghiệm phụ thuộc vào diện tích đường cong ROC (AUC) số xét nghiệm Sau phân tích đường cong ROC LDH, PCT liên quan với độ nặng-nhẹ VTC theo Atlanta, xác định điểm cắt cho xét nghiệm để chẩn đoán mức độ nặng VTC Giá trị cắt LDH 239 U/l, PCT 0,327 ng/ml cho phân độ nặng Trong đó, PCT có mức ý nghĩa cao để chẩn đoán VTC nặng với AUC mức 0,860 theo Atlanta Theo Hoàng Trọng Thảng CS, LDH > 340 từ ngày thứ dấu hiệu chẩn đoán VTC nặng Giá trị điểm cắt PCT nhỏ so với kết - LDH, PCT tăng dấu hiệu tiên lượng nặng cho VTC theo tiêu chuẩn Atlanta: - Mức chẩn đoán VTC nặng LDH 239 U/l, PCT 0,327 ng/ml Mức ý nghĩa chẩn đoán LDH, PCT theo AUC với Atlanta 0,743 0,86 - Độ nhạy chẩn đoán VTC nặng LDH, PCT theo Atlanta 71,2%; 92,9%; theo Balthazar 63,6%; 81,8% - Theo Atlanta, chẩn đoán VTC nặng, độ đặc hiệu LDH, PCT 69%; 72,4%; giá trị tiên đoán dương 52,6%; 61,9%; giá trị tiên đoán âm 83,3%; 95,4% TÀI LIỆU THAM KHẢO nhóm tác giả Hàn Quốc [8] 1,7 ng/ml Sỡ dĩ điểm cut chúng tơi nhỏ Phạm Trần Chí, Hồng Trọng Thảng, so với tác giả khác có lẽ nghiên Lâm Thị Vinh Tìm hiểu mối liên quan cứu đánh giá theo dõi protein phản ứng C LDH với diễn tiến 48 đầu bệnh, chưa phải độ nặng VTC Tạp chí Khoa học Tiêu hóa thời điểm bệnh diễn tiến nặng Việt Nam 2006, 1(2), tr.86-91 lâm sàng xét nghiệm, nồng độ LDH, Vũ Đức Định Nghiên cứu đặc điểm lâm PCT chưa tăng cao máu Trong sàng hiệu điều trị liệu pháp lọc máu đó, tác giả có điều kiện theo liên tục BN VTC nặng Luận văn Tiến sỹ Y dõi xét nghiệm qua nhiều ngày chọn ngưỡng chẩn đoán thời điểm số đạt mức cao máu KẾT LUẬN học Học viện Quân y 2012 Nguyễn Trọng Hiếu Nghiên cứu giá trị interleukin-6 protein phản ứng C đánh giá mức độ nặng nhẹ VTC Luận án Tiến sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội 2009 100 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 Bollen T L, Van Santvoort H C, Besselink M G, Van Leeuwen M S, Horvath inflammatory response syndrome, sepsis and organ dysfunction Crit Care 2004, p.8 K D, Freeny P C, Gooszen H G The Atlanta Kingsnorth A, O'Reilly D Acute pancreatitis classification of acute pancreatitis revisited Br BMJ 2006, p.332 J Surg 2008, p.95 Woo S M, Noh M H, Kim B G, Hsing C T, Han J S, Ryu S H, Seo J M, Yoon H A, Jang J S, Choi S R, Cho J H Comparison of serum procalcitonin with Ranson, APACHE-II, Glasgow and Balthazar CT severity index scores in predicting severity of acute pancreatitis Korean J Gastroenterol 2011, p.58 Brady M, Christmas S, Sutton R, Neoptolemos J, Slavin J Cytokines and acute pancreatitis Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol 1999, p.13 Castelli G P, Pognani C, Meisner M, Stuani A, Bellomi D, Sgarbi L Procalcitonin and C-reactive protein during systemic 101 ... QUÂN SỰ SỐ 9-2014 Nghiên cứu biến đổi nồng độ LDH, PCT huyết mối liên quan với phân độ VTC theo tiêu chuẩn Atlanta BN VTC ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 43 BN chẩn đoán... pháp nghiên cứu 96 * Thiết kế nghiên cứu: - Nghiên cứu mô tả cắt ngang - Tiến cứu theo dõi dọc kết hợp với hồi cứu * Chọn mẫu cỡ mẫu: Chọn mẫu thuận tiện theo chủ đích * Chỉ tiêu nghiên cứu: - Nghiên. .. thường + Siêu âm: thay đổi kích thước, mật độ tụy + Chụp CT ổ bụng: tụy to, nang tụy, tụy hoại tử, dịch ổ bụng * Tiêu chuẩn loại trừ: - Viêm tụy mạn đợt cấp - BN VTC kèm theo bệnh lý mạn tính trước