Bài viết nghiên cứu này với mục tiêu khảo sát sự thay đổi nồng độ EBV - DNA huyết tương của bệnh nhân ung thư vòm mũi họng trước và sau điều trị 2 tháng hoặc 4 tháng nhằm tiến hành định lượng nồng độ EBV - DNA huyết tương ở bệnh nhân ung thư vòm mũi họng một cách đầy đủ sau điều trị để theo dõi hiệu quả điều trị.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC SỰ THAY ĐỔI NỜNG ĐỘ EBV - DNA HUYẾT TƯƠNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ Phạm Huy Tần¹, Trần Huy Thịnh¹, Nguyễn Thị Thu Hiền¹, Phạm Thị Bích Đào¹, Hồ Thị Kim Thanh¹, Trần Vân Khánh¹ ¹Trường Đại học Y Hà Nội, ²Bệnh viện K Trung ương Ung thư vòm mũi họng loại ung thư hay gặp ung thư vùng tai mũi họng Nồng độ EBV - DNA huyết tương trước và sau điều trị là một dấu ấn sinh học đáng tin cậy cho việc sàng lọc, theo dõi và tiên lượng của bệnh ung thư vòm mũi họng Nghiên cứu tiến hành với mục tiêu: Khảo sát sự thay đổi nồng độ EBV - DNA huyết tương của bệnh nhân ung thư vòm mũi họng trước và sau điều trị tháng tháng 119 bệnh nhân ung thư vòm mũi họng, bệnh nhân định lượng nồng độ EBV - DNA huyết tương trước điều trị; Bệnh nhân sau điều trị xạ trị đơn tháng tháng với xạ trị, hóa xạ trị kết hợp định lượng nồng độ EBV - DNA huyết tương kỹ thuật realtime PCR Kết cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) giữa nồng độ EBV - DNA trước và sau điều trị, tỷ lệ bệnh nhân dương tính với EBV - DNA trước điều trị (74,0%) cao hẳn sau điều trị (16,8%) Nồng độ EBV - DNA huyết tương của nhóm dương tính trước điều trị (143084,1 ± 298768,2 copies/ml), cao hẳn nhóm dương tính sau điều trị (51580,0 ± 80806,0 copies/ml) Từ khóa: EBV - DNA, Ung thư vòm mũi họng I ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vòm họng loại ung thư phổ biến mang tính khu vực [1; 2] Trên giới hàng năm có 80.000 trường hợp mắc, phía nam Trung Quốc tỉ lệ mắc cao 25 trường hợp 100.000 dân, Hoa Kỳ châu Âu tỉ lệ mắc thấp từ 0,5 đến trường hợp 100.000 dân [3] Ở Việt Nam, tỉ lệ mắc từ 5,2 đến 13,2 trường hợp 100.000 dân Theo thống kê hội ung thư Hà Nội, ung thư vòm mũi họng loại ung thư hay gặp loại ung thư vùng tai mũi Địa liên hệ: Trần Vân Khánh - Trường Đại học Y Hà Nội Email: khanhvan7364@gmail.com Ngày nhận: 11/05/2017 Ngày chấp nhận: 26/6/2017 104 họng đứng hàng thứ 10 loại ung thư phổ biến Việt Nam [4; 5] Ung thư vòm mũi họng có liên quan đến nhiều yếu tố địa lý, chủng tộc, thói quen sinh hoạt và đặc biệt là vai trò sinh bệnh học của Epstein Barr Virus (EBV) ung thư vòm mũi họng Năm 2006, nghiên cứu về nồng độ EBV - DNA huyết tương của bệnh nhân ung thư vòm mũi họng tại Hồng Kông chứng minh nồng độ EBV - DNA huyết tương có vai trò yếu tố tiên lượng độc lập [6] Sau đó, một số công trình nghiên cứu tại Trung Quốc đã công bố kết nghiên cứu cho thấy thay đổi nồng độ EBV - DNA trước sau điều trị, nêu lên vai trò yếu tố đánh giá đáp ứng với điều trị tiên lượng nguy tái phát ung TCNCYH 108 (3) - 2017 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC thư vòm mũi họng [7; 8] Ở Việt Nam, có nhiều nghiên cứu xác định sự tồn tại của EBV DNA các mô sinh thiết vòm họng ở bệnh nhân ung thư vòm mũi họng nhằm chỉ được vai trò của EBV - DNA chẩn đoán bệnh [9; 10] Tuy nhiên, chưa nghiên cứu nào tiến hành định lượng nồng độ EBV - DNA huyết tương bệnh nhân ung thư vòm mũi họng cách đầy đủ sau điều trị để theo dõi hiệu điều trị, lý tiến hành thực nghiên cứu với mục tiêu khảo sát thay đổi nồng độ EBV - DNA huyết tương bệnh nhân ung thư vòm mũi họng trước sau điều trị tháng tháng II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Các bệnh nhân chẩn đoán ung thư vòm mũi họng giai đoạn I - IVa theo tiêu chuẩn lựa chọn sau: - Bệnh nhân điều trị lần đầu - Chỉ số tồn trạng (PS) 0,1 - Chẩn đốn giải phẫu bệnh ung thư vòm mũi họng (theo WHO 2000) - Chẩn đoán giai đoạn I - IVa theo AJCC 2010 - Được làm định lượng nồng độ EBV-DNA huyết tương trước và sau điều trị Thời gian địa điểm - Thời gian: từ tháng 09 năm 2013 đến tháng 12 năm 2016 - Địa điểm: trung tâm nghiên cứu GenProtein, Trường Đại học Y Nội; sở điều trị hóa xạ Bệnh viện K, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương Phương pháp 3.1 Phương pháp Nghiên cứu dọc tiến cứu so sánh nồng độ EBV - DNA huyết tương bệnh nhân trước sau điều trị TCNCYH 108 (3) - 2017 3.2 Cỡ mẫu Cỡ mẫu thuận tiện, bao gồm tất bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn thời gian nghiên cứu 3.3 Định lượng nồng độ EBV - DNA huyết tương Tách chiết DNA tổng số từ huyết tương theo phương pháp sử dụng enzym protease K phenol: chloroform: isoamyl alcohol Kỹ thuật realtime PCR sử dụng để định lượng nồng độ EBV - DNA huyết tương Thành phần phản ứng realtime PCR (thể tích 20μl) gồm: 1X đệm PCR; 2,5mM dNTP, 0,2μM mồi xuôi ngược, 0,5U Taq polymerase, 20-50ng DNA H2O Chu trình nhiệt phản ứng realtime PCR: o 95 C - phút; 40 chu kỳ: 95oC - 30 giây, 60oC - phút (chọn đọc kết bước này), giữ mẫu 15oC - Nồng độ ngưỡng đo (< 300 copies/ ml) coi âm tính với EBV - DNA - EBV - DNA dương tính xác định nồng độ EBV - DNA ≥ 300 copies/ml - Nồng độ ngưỡng đo ≥ 300 copies/ml, ghi nhận nồng độ cụ thể 3.4 Điều trị - Giai đoạn I (T1N0M0) xạ trị đơn thuần Xạ trị 1,8 - Gy/ngày x ngày/tuần tổng liều 70Gy, liều xạ dự phòng hạch cổ 50 Gy, trải liều 6-7 tuần - Giai đoạn II (T2N0M0) xạ trị đơn thuần có nguy tái phát cao hơn, hóa - xạ đồng thời Xạ trị 1,8 - Gy/ngày x ngày/tuần tổng liều 70Gy, hóa chất Cisplatin 100 mg/m² diện tích thể truyền ngày 1, 22 ngày 43 thời gian xạ trị - Giai đoạn III, IV chỉ định điều trị hóa - xạ đồng thời, xem xét lựa chọn hóa chất bổ trợ sau hóa - xạ đồng thời Xạ trị 1,8 - Gy/ngày x 105 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC ngày/tuần tổng liều 70Gy, hóa chất Cisplatin 100 mg/m² diện tích thể truyền ngày 1,22 ngày 43 thời gian xạ trị Sau hố chất phác đồ Cisplatin 80 mg/m² ngày 5FU 1000 mg/m² ngày - lặp lại sau tuần x chu kỳ [11 - 13] Xử lý số liệu - Số liệu được nhập vào máy tính bằng phần mềm Epidata 3.1 - Các phân tích được thực hiện bằng phần mềm Stata 12.0 Đạo đức nghiên cứu Bệnh nhân tự nguyện tham gia vào nghiên cứu có quyền rút lui khỏi nghiên cứu không đồng ý tiếp tục tham gia Bệnh nhân gia đình thơng báo kết xét nghiệm điều trị Các thông tin cá nhân đảm bảo bí mật III KẾT QUẢ Đặc điểm của bệnh nhân ung thư vòm mũi họng Bảng Đặc điểm chung của bệnh nhân ung thư vòm mũi họng STT Đặc điểm Giới Tuổi Bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Nam 81 68,1 Nữ 38 31,9 Từ 16 – 29 tuổi 7,6 Từ 30 – 39 tuổi 22 18,5 Từ 40 – 49 tuổi 29 24,4 Từ 50 – 59 tuổi 41 34,5 Từ 60 trở lên 18 15,3 Trung bình ± Độ lệch chuẩn: 47,7 ± 12,8 Mô bệnh học Type I WHO 0,8 Type II WHO 4,2 Type III WHO 113 95,0 Thời gian điều trị (Trung bình ± Độ lệch chuẩn) : 110,3 ± 45,5 ngày Bảng cho thấy 119 bệnh nhân có 81 bệnh nhân là nam (68,1%) Độ tuổi trung bình của bệnh nhân ung thư vòm mũi họng là 47,7 tuổi Loại mô bệnh học phổ biến là type III WHO (95,0%) Xác định nồng độ EBV - DNA huyết tương của bệnh nhân ung thư vòm mũi họng trước và sau điều trị Biểu đồ cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) giữa nồng độ EBV - DNA trước và sau điều trị, sau điều trị tỷ lệ bệnh nhân dương tính với EBV đã giảm đáng kể từ 74,0% xuống 16,8% 106 TCNCYH 108 (3) - 2017 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Biểu đồ Thay đổi nồng độ EBV - DNA huyết tương trước và sau điều trị Bảng Thay đổi nồng độ EBV-DNA huyết tương trước và sau điều trị theo từng phương pháp điều trị và thời gian kết thúc điều trị Thời gian kết thúc điều trị tháng tháng Phương pháp điều trị Tỷ lệ dương tính với EBV P Trước điều trị Sau điều trị Xạ trị đơn thuần 59,3% 14,8% 0,000* Hóa xạ trị đồng thời với cisplatin 89,4% 20,5% 0,000* Hóa chất tân bổ trợ kết hợp với xạ trị 90,0% 30,0% 0,014* Hóa chất tân bổ trợ kết hợp với hóa xạ trị đồng thời 75,0% 6,3% 0,001* Biểu đồ Thay đổi nồng độ EBV - DNA huyết tương nhóm bệnh nhân dương tính với EBV trước và sau điều trị TCNCYH 108 (3) - 2017 107 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) giữa tỷ lệ bệnh nhân dương tính với EBV trước và sau theo từng phương pháp điều trị, tỷ lệ bệnh nhân dương tính với EBV đã giảm đáng kể nhóm điều trị xạ trị đơn sau tháng nhóm điều trị sau tháng gồm: Hóa xạ trị đồng thời với cisplatin, hóa chất tân bổ trợ kết hợp với xạ trị, hóa chất tân bổ trợ kết hợp với hóa xạ trị đồng thời Chúng tiến hành đánh giá thay đổi nồng độ EBV - DNA huyết tương nhóm bệnh nhân dương tính với EBV trước và sau điều trị Kết biều đồ cho thấy, so sánh nồng độ EBV - DNA huyết tương nhóm bệnh nhân dương tính với EBV trước điều trị so với kết sau điều trị cho thấy, nồng độ EBV DNA trung bình của nhóm bệnh nhân dương tính đã giảm từ (143084,1 ± 298768,2 copies/ ml), xuống còn (51580,0 ± 80806,0 copies/ml) IV BÀN LUẬN Kết quả nghiên cứu cho thấy, 119 bệnh nhân ung thư vòm mũi họng tham gia vào nghiên cứu có 68,1% bệnh nhân là nam giới và 31,9% bệnh nhân là nữ giới Nhiều nghiên cứu trước cũng cho kết quả tương tự với tỷ lệ nam giới cao hẳn nữ giới [8; 14] Nguyên nhân dẫn đến sự chênh lệch này được cho rằng các yếu tố môi trường nghề nghiệp, thường xuyên tiếp xúc với khói, bụi, mơi trường thơng khí, hố chất (đặc biệt hydrocacbon thơm) hay hút thuốc lá, uống rượu là yếu tố nguy gây mắc bệnh mà các yếu tố này phần lớn gặp phải ở nam giới [1] Về phân bố bệnh nhân theo độ tuổi, kết quả cho thấy độ tuổi trung bình của bệnh nhân ung thư vòm mũi họng tham gia vào nghiên cứu này là 47,7 tuổi, một nửa bệnh nhân 108 nghiên cứu nhóm 40 - 59 tuổi Kết quả này khá tương đồng với kết quả nghiên cứu tại Đài Loan năm 2013 với độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 45,6 tuổi [15] Kết quả nghiên cứu cho thấy loại mô bệnh học phổ biến của các bệnh nhân ung thư vòm mũi họng tham gia vào nghiên cứu là ung thư biểu mô không biệt hóa (type III WHO) (95,0%), sau đó là ung thư biểu mô dạng biểu bì không sừng hóa (type II WHO) (4,2%) Kết quả này khá tương đồng với kết quả của các nghiên cứu trước với loại mô bệnh học phổ biến nhất là ung thư biểu mô không biệt hóa (type III WHO) và ung thư biểu mô dạng biểu bì không sừng hóa (type II WHO), ung thư biểu mô dạng biểu bì sừng hóa (type I WHO) chiếm tỷ lệ rất nhỏ [6] Về thay đổi nồng độ EBV - DNA huyết tương ở bệnh nhân ung thư vòm mũi họng trước và sau điều trị có thể thấy, nồng độ EBV - DNA huyết tương trước và sau điều trị là một dấu ấn sinh học đáng tin cậy cho việc sàng lọc, chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng của ung thư vòm mũi họng Trong nghiên cứu của chúng tôi, trước điều trị có 74,0% bệnh nhân dương tính với EBV Sau điều trị tỷ lệ bệnh nhân dương tính với EBV giảm xuống còn 16,8% và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Kết quả này tương đồng với nhiều nghiên cứu trước nghiên cứu của Trung Quốc vào năm 2015 có 70,64% bệnh nhân dương tính với EBV trước điều trị và sau điều trị tỷ lệ này giảm xuống còn 25,99% (p < 0,01) [8] Sau điều trị tỷ lệ bệnh nhân dương tính với EBV đã giảm đáng kể nhóm điều trị xạ trị đơn tháng nhóm điều trị tháng gồm: Hóa xạ trị đồng thời với cisplatin, hóa chất tân bổ trợ kết hợp với xạ trị, hóa chất tân bổ trợ kết hợp với hóa xạ trị đồng thời và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Kết quả TCNCYH 108 (3) - 2017 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC nghiên cứu cũng cho thấy nồng độ EBV - DNA huyết tương của nhóm dương tính trước điều trị từ (143084,1 ± 298768,2 copies/ml), xuống còn (51580,0 ± 80806,0 copies/ml) sau điều trị Như vậy, cả nồng độ EBV - DNA huyết tương và tỷ lệ dương tính với EBV ở bệnh nhân ung thư vòm mũi họng đều giảm đáng kể sau điều trị Những kết quả này gợi ý về việc nồng độ EBV - DNA huyết tương phản ánh tình trạng khối u, điều này phù hợp với giả thiết EBV DNA có nguồn gốc từ các tế bào khới u ở bệnh nhân ung thư vòm mũi họng V KẾT LUẬN Nồng độ EBV - DNA huyết tương và tỷ lệ dương tính với EBV ở bệnh nhân ung thư vòm mũi họng đều giảm đáng kể sau điều trị Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ EBV - DNA trước và sau điều trị, tỷ lệ bệnh nhân dương tính với EBV - DNA trước điều trị cao hẳn sau điều trị Nồng độ EBV - DNA huyết tương của nhóm dương tính trước điều trị cao hẳn nhóm dương tính sau điều trị Lời cảm ơn Nhóm tác giả xin cảm ơn đến Thầy Cô quý đồng nghiệp thuộc Trung tâm Nghiên cứu Gen-Protein, Trường Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện K , Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương giúp đỡ trình thực nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO Vũ Triệu An (1984) Một vài khía cạnh ung thư vòm họng Việt Nam Y học thực hành 4, 13 Jemal A., Bray F., Center M.M., et al (2011) Global cancer statistics CA Cancer J Clin 61, 69 – 90 Anthony T.C (2002) Plasma EpsteinBarr Virus DNA and Residual Disease TCNCYH 108 (3) - 2017 After Radiotherapy for Undifferentiated Nasopharyngeal Carcinoma Journal of the National Cancer Institute 94, 1614 - 1619 Đỗ Hòa Bình (1993) Nghiên cứu tình trạng suy giảm đáp ứng miễn dịch tế bào bệnh nhân NPC trước điều trị Tạp chí Y học Việt Nam 9, – Đỗ Hòa Bình (1994) Phát tế bào diệt tự nhiên với kháng thể HNK-1 bệnh nhân ung thư vòm họng giai đoạn tồn phát Tạp chí Y học Việt Nam 9, – Leung S., Zee B., Ma B.B., et al (2006) Plasma Epstein-Barr viral deoxyribonucleic acid quantitation complements tumornode-metastasis staging prognostication in nasopharyngeal carcinoma J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol, 24, 5414 – 5418 Lin J.-C., Wang W.-Y., Liang W.-M., et al (2007) Long-term prognostic effects of plasma epstein-barr virus DNA by minor groove binder-probe real-time quantitative PCR on nasopharyngeal carcinoma patients receiving concurrent chemoradiotherapy Int J Radiat Oncol Biol Phys 68, 1342 – 1348 Zhao F.-P., Liu X., Chen X.-M., et al (2015) Levels of plasma Epstein-Barr virus DNA prior and subsequent to treatment predicts the prognosis of nasopharyngeal carcinoma Oncol Lett 10, 2888 – 2894 Lê Chính Đại (2003) Những tiến chẩn đoán điều trị ung thư vòm mũi họng Tạp chí Y học thực hành 8, 46 – 49 10 Nguyễn Đình Phúc (2008) Virus epstein - barr ung thư vòm mũi họng Tạp chí Y học Việt Nam 343, 14 – 19 11 Nguyễn Bá Đức (2002) Nhận xét bước đầu vai trò hóa chất tân bổ trợ kết hợp xạ trị bệnh nhân ung thư vòm mũi họng giai đoạn III-IV(M0) bệnh viện K Tạp chí y học thực hành 431, 51 – 54 12 Perez CA, Brady LW (1997) 109 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Nasopharyngeal cancer Principles and Practice of radiation oncology third Edition Lippincott-Raven 897 – 939 13 Al-Sarraf M., LeBlanc M., Giri P.G., et al (1998) Chemoradiotherapy versus radiotherapy in patients with advanced nasopharyngeal cancer: phase III randomized Intergroup study 0099 J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol 16, 1310 – 1317 14 Tang L.-Q., Chen Q.-Y., Guo S.-S., et al (2014) The impact of plasma epstein–barr virus DNA and fibrinogen on nasopharyngeal carcinoma prognosis: an observational study Br J Cancer 111, 1102 – 1111 15 Wang W.-Y., Twu C.-W., Chen H.-H., et al (2013) Long-term survival analysis of nasopharyngeal carcinoma by plasma EpsteinBarr virus DNA levels Cancer 119, 963 – 970 Summary ALTERATIONS OF PLASMA EBV - DNA LEVELS PRE- AND POST - TREATMENT Nasopharynx carcinoma is most common in head and neck cancers The level of plasma EBVDNA virus prior and subsequent to treatment is a reliable biomarker for the screening, diagnosis, monitoring and prognosis of nasopharyngeal carcinoma The study was conducted with to study the change of plasma EBV - DNA levels of patients with nasopharynx carcinoma pre-treatment and post-treatment at months or months 119 nasopharynx carcinoma patients were selected for this study The level of plasma EBV - DNA virus was quantitated pre-treatment and post - treatment at months or months by chemotherapy, radiotherapy or radiotherapy combined Results showed that there is a statistically significant difference (p < 0.01) between plasma EBV - DNA level pre treatment and post - treatment Prevalence of plasma EBV-DNA level pre-treatment (74.0%) was significantly higher post - treatment (15.8%); plasma EBV-DNA levels in the pre - treated positive group (143084,1 ± 298768,2 copies/ ml ) were also significantly higher than those in the postprandial group (51580,0 ± 80806,0 copies/ ml) Key words: Plasma EBV DNA, Nasopharynx carcinoma 110 TCNCYH 108 (3) - 2017 ... [6] Về thay đổi nồng độ EBV - DNA huyết tương ở bệnh nhân ung thư vòm mũi họng trước và sau điều trị có thể thấy, nồng độ EBV - DNA huyết tương trước và sau điều trị là... - DNA trước và sau điều trị, tỷ lệ bệnh nhân dương tính với EBV - DNA trước điều trị cao hẳn sau điều trị Nồng độ EBV - DNA huyết tương của nhóm dương tính trước điều trị. .. nồng độ EBV - DNA huyết tương trước và sau điều trị Bảng Thay đổi nồng độ EBV- DNA huyết tương trước và sau điều trị theo từng phương pháp điều trị và thời gian kết thúc điều