Nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát đặc điểm giảm đau sau phẫu thuật ở trẻ sơ sinh. Nghiên cứu tiến hành 73 trẻ sơ sinh được giảm đau trong vòng 72 giờ sau phẫu thuật ngực bụng tại Bệnh viện Nhi Đồng 1. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT Ở TRẺ SƠ SINH Nguyễn Đức Tồn*, Hồ Tấn Thanh Bình*, Phạm Thị Thanh Tâm* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm giảm đau sau phẫu thuật trẻ sơ sinh Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả 73 trẻ sơ sinh giảm đau vòng 72 sau phẫu thuật ngực bụng Bệnh viện Nhi Đồng Kết quả: Trong tổng số 73 bệnh nhân khảo sát, tỷ lệ nam/nữ 1,7/1 Tỷ lệ tử vong 4,1% Non tháng chiếm 39,7%, nhẹ cân chiếm 41,1% Tuổi lúc nhập khoa trung bình 5,5 ngày Tuổi lúc phẫu thuật trung bình 7,7 ngày Bệnh lý gặp nhiều teo thực quản 16,4% Điểm số đau trung bình theo thang điểm CRIES thời điểm ngày hậu phẫu thứ 1, thứ thứ 4,2; 3,4 2,2 Tổng cộng có 70 trường hợp (95,9%) giảm đau sau phẫu thuật Trong có 38 trường hợp giảm đau morphine (54,3%), 16 trường hợp giảm đau acetaminophen (22,9%) 14 trường hợp phối hợp morphine acetaminophen (20%) Liều morphine truyền liên tục trung bình ngày hậu phẫu thứ 1, thứ thứ 36,1; 32,0 23,5 µg/kg/giờ Lấy máu thay băng thủ thuật gây đau thường thực giai đoạn hậu phẫu Kết luận: Phần lớn trẻ sơ sinh giảm đau sau phẫu thuật Mức độ đau dựa theo thang điểm CRIES giảm dần vòng 72 sau phẫu thuật Thuốc thường sử dụng để giảm đau morphine acetaminophen Từ khóa: Đau sau phẫu thuật, thang điểm đau CRIES, morphine, acetaminophen ABSTRACT CHARACTERISTICS OF POSTOPERATIVE PAIN MANAGEMENT IN NEONATES Nguyen Duc Toan, Ho Tan Thanh Binh, Pham Thi Thanh Tam * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No - 2015: 87 - 94 Objective: The aim of this study was to describe characteristics of postoperative pain management in neonates Methods: We collected data of 73 neonates for the 72 hours after surgical operation at Children’s Hospital in Vietnam Results: Among 73 studied neonates, male/female ratio was 1.7 Mortality rate was 4.1% Preterm (39.7%) Low birth weight (41.1%) Mean age of admission and receiving surgical operation was 5.5 and 7.7 days The most common condition was esophageal atresia (16.4%) Mean pain scores using CRIES pain scale at postoperative day 1, day and day were 4.2, 3.4 and 2.2 respectively Among 70 cases (95.9%) received analgesia, morphine was used in 38 cases (54.3%), acetaminophen in 16 cases (22.9%) and 14 cases received the combination of morphine and acetaminophen (20%) Mean doses of continuously infused morphine at postoperative day 1, day and day were 36.1, 32.0 and 23.5 µg/kg/hou respectively Blood sampling and dressing change are common painful procedures within 72 hours after surgery Conclusions: Most neonates received postoperative analgesia and pain scores using CRIES pain scales decreased in the 72-hour postoperative period Pharmacologic interventions were morphine and acetaminophen * Bệnh viện Nhi Đồng TP Hồ Chí Minh Tác giả liên hệ: ThS BS Nguyễn Đức Toàn Chuyên Đề Nhi Khoa ĐT: 0902409480 Email: nicukids@gmail.com 87 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Key words: Postoperative pain management, CRIES pain scale, morphine, acetaminophen ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Hiệp Hội Quốc Tế Nghiên Cứu Về Đau, đau kinh nghiệm khó chịu cảm giác cảm xúc kèm với tổn thương mô thực tiềm tàng, mô tả thuật ngữ tổn thương đó(14) Được làm dịu đau quyền người, không phân biệt tuổi tác Tuy vậy, q khứ, việc phòng ngừa kiểm sốt đau trẻ sơ sinh chưa quan tâm mức nhận thức sai lầm sau đây: đường dẫn truyền cảm giác đau trẻ sơ sinh chưa myelin hóa chưa trưởng thành nên khơng thể dẫn truyền kích thích đau đến não, khơng có phương cách thay cho lời nói, nói vốn xem “tiêu chuẩn vàng” biểu vấn đề mang tính chủ quan đau, nhận thức đau khu trú vùng vỏ não liên hệ vỏ não - đồi thị phải phát triển đầy đủ nhận thức tình trạng đau, trẻ sơ sinh chưa có bối cảnh tâm lý để xác định kinh nghiệm đau điều không phát triển hai năm sau đó, trẻ sơ sinh có nguy bị tác dụng phụ thuốc giảm đau an thần cao hơn, loại thuốc có tác dụng phụ ảnh hưởng lâu dài đến phát triển não hành vi (3) Sau quan niện sai lầm nêu làm sáng tỏ, từ năm 1980, cộng đồng y học xác định rằng, trẻ sơ sinh có đầy đủ khả tiếp nhận phản ứng đau Sơ sinh đủ tháng hay non tháng có cấu tạo phương diện giải phẫu, sinh lý thần kinh thể dịch cần thiết để cảm nhận đau (3) Đặc biệt, việc điều trị giảm đau sau phẫu thuật thực cần thiết, giúp giảm biến 88 chứng, giảm ngày điều trị giảm tỷ lệ tử vong Đối với trẻ sơ sinh, điều trị giảm đau sau phẫu thuật có mục đích làm dịu đau giảm thiểu tác động sinh học Để điều trị giảm đau sau phẫu thuật, có phương pháp áp dụng, phương pháp dùng thuốc phương pháp không dùng thuốc Không Việt Nam mà giới, việc điều trị đau sau phẫu thuật cho trẻ sơ sinh đa dạng không thống Trên giới, vào năm 2006, Viện hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ Hội Nhi khoa Canada xuất hướng dẫn khuyến cáo sở y tế chăm sóc cho trẻ sơ sinh cần thiết lập chương trình kiểm sốt đau sơ sinh (neonatal pain control program) Tuy nhiên, hướng dẫn lâm sàng chưa đề cập cách đầy đủ vấn đề giảm đau sau phẫu thuật trẻ sơ sinh Số lượng báo khoa học nghiên cứu vấn đề Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu thực vấn đề điều trị đau sau phẫu thuật ngực bụng trẻ sơ sinh Hiện tại, Khoa Hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 1, có phác đồ điều trị đề cập đến vấn đề điều trị đau sau phẫu thuật cho trẻ sơ sinh việc áp dụng mang tính chủ quan chưa triệt để Nghiên cứu thực phù hợp với tình hình nhận thức đau trẻ sơ sinh cải thiện cộng đồng y học tính nhân văn ngành y, đặc biệt vấn đề đau sau phẫu thuật Với nghiên cứu này, muốn trả lời câu hỏi nghiên cứu: Đặc điểm giảm đau vòng 72 sau Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học phẫu thuật trẻ sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng ? lượng: tính trung bình độ lệch chuẩn Các Mục tiêunghiên cứu Thang điểm CRIES (Crying, Requiresg trẻ đủ tháng chiếm tỷ lệ 60,3% Vệc đánh giá đau trẻ non tháng khó khăn so sánh với trẻ đủ tháng Cân nặng lúc sanh trung bình 2585 gram Cân nặng lúc sanh thấp chiếm 41,1% cân nặng lúc sanh bình thường chiếm 58,9% Tuổi lúc nhập khoa trung bình 5,5 ngày Tuổi lúc phẫu thuật trung bình 7,7 ngày Thời gian hậu phẫu khoa hồi sức sơ sinh trung bình 12,5 ngày Có trường hợp tử vong, chiếm tỷ lệ 4,1% Các loại bệnh lý cần điều trị đau vòng 72 sau phẫu thuật Trong nghiên cứu này, thời gian phẫu thuật trung bình 68,7 ± 31,6 (25 – 240) phút, trung vị Chuyên Đề Nhi Khoa Nghiên cứu Y học 60 phút Những yếu tố cần xem xét xây dựng kế hoạch điều trị đau sau phẫu thuật bao gồm mức độ nặng phẫu thuật (mức độ xâm lấn, thời gian gây mê, phạm vi tổn thương) Theo nghiên cứu chúng tôi, bệnh lý điều trị đau sau phẫu thuật bao gồm: teo thực quản, teo ruột non, vị hồnh, tồn ống động mạch, tắc tá tràng, bất sản hậu môn – trực tràng, Hirschsprung, vỡ dày, hở thành bụng thủng ruột Tổn thương mô, xảy nhiều mức độ khác tất loại phẫu thuật gây đáp ứng sinh lý định trẻ sơ sinh Những đáp ứng sinh lý với phẫu thuật rõ rệt tình trạng hậu phẫu trẻ nặng nề Vì thế, giảm thiểu đáp ứng nội tiết chuyển hóa với phẫu thuật cách giảm đau chứng minh cải thiện rõ rệt dự hậu sau phẫu thuật trẻ sơ sinh(11) Xác định điểm số đau vòng 72 sau phẫu thuật thời điểm ngày hậu phẫu thứ 1, thứ thứ theo thang điểm CRIES Điểm số đau trung bình theo thang điểm CRIES qua ngày hậu phẫu là: 4,2 ± 0,8 điểm ngày thứ nhất, sau 3,4 ± 0,7 điểm ngày tứ hai 2,2 ± 0,9 điểm ngày hậu phẫu thứ ba Đánh giá đau cách xác trẻ sơ sinh thách thức trẻ khơng thể tự thơng báo cho người khác vấn đề gặp phải Vì đánh giá đau điều tiên phải thực để điều trị đau cách tối ưu, nhiều cơng cụ tính điểm thiết lập mục đích Hiện có nhiều cơng cụ sử dụng để đánh giá đau, có tham số, có nhiều tham số (gồm sinh lý, hành vi, tình trạng)(7) Nhiều cơng cụ sử dụng khoa Hồi sức sơ sinh để đánh giá đau có nhiều tham số với giá trị, độ tin cậy, tiện ích lâm sàng chứng minh (7,13,12) Các công cụ phổ biến sử dụng NICU để đánh giá đau cấp tính bao gồm thang điểm sau đây: PIPP – Premature Infant Pain Profile (13), N–PASS – 91 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Neonatal Pain Agitation and Sedation Scale (10), NIPS – Neonatal Infant Pain Scale (4), CRIES – Crying, Requires Oxygen Saturation, Increased Vital Signs, Expression, Sleeplessness (9) Trong CRIES thang điểm đáng tin cậy, có giá trị sử dụng rộng rãi để đánh giá đau sau phẫu thuật trẻ sơ sinh Các phương pháp điều trị đau vòng 72 sau phẫu thuật ngực bụng Đặc điểm chung giảm đau hậu phẫu Theo nghiên cứu chúng tơi, có 70 trường hợp giảm đau hậu phẫu, chiếm tỷ lệ 41,1% Cụ thể số trường hợp giảm đau ngày hậu phẫu thứ 1, thứ thứ 60 (82,1%), 63 (86,3%) 49 (67,1%) Cách thức sử dụng thuốc giảm đau chủ yếu dùng morphine đơn với 38 trường hợp (54,3%), acetaminophen đơn với 16 trường hợp (22,9%) Bên cạnh đó, có 14 trường hợp (20%) giảm đau cách phối hợp morphine acetaminophen Mục tiêu điều trị đau sau phẫu thuật “giảm đau dự phòng” (preventive analgesia) Nguyên tắc điều trị gồm: hạn chế can thiệp thủ thuật gây đau sau phẫu thuật, giảm đau phương pháp dùng thuốc, giảm đau phương pháp không dùng thuốc Trong nghiên cứu này, đề cập đến phương pháp dùng thuốc Việc dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật (trước giai đoạn trẻ “tỉnh dậy” sau gây mê hệ thống) dự phòng tình trạng tăng kích thích tủy sống tủy sống cảm giác đau gây ra, từ làm giảm mức độ thời gian dùng thuốc giảm đau(8) Giảm đau hậu phẫu morphine Có 52 trường hợp giảm đau morphine (71,2%) Bên cạnh nhận thấy việc sử dụng morphine để giảm đau giảm dần qua ngày hậu phẫu Cụ thể số trường hợp dùng morphine ngày hậu phẫu thứ 1, thứ thứ 50 (68,5%), 37 (50,7%) 28 92 (38,4%) Opioid liệu pháp hiệu cho trường hợp đau vừa đến đau nặng lứa tuổi Những thuốc có tác dụng giảm đau an thần với cửa sổ điều trị rộng làm giảm đáp ứng sinh lý với tình trạng đau Morphine opioid phổ biến sử dụng để giảm đau trẻ sơ sinh Thuốc thường truyền liên tục trẻ sơ sinh thở máy sau phẫu thuật lớn, khơng liên tục để giảm đau cấp tính liên quan đến thủ thuật xâm lấn Mặc dù thuốc giảm đau hiệu an toàn trẻ sơ sinh trường hợp nêu cần nghiên cứu thêm có nhiều liệu trái khả morphine việc giảm đau cấp thủ thuật Opioids thuốc điều trị đau sau phẫu thuật cho phẫu thuật mức độ trung bình lớn Morphine fentanyl có khả giảm đau tương đương Morphine có hiệu an thần cao hơn, ảnh hưởng đến độ đàn hồi thành ngực lại dung nạp Fentanyl tác dụng nhanh hơn, thời gian tác dụng ngắn hơn, ảnh hưởng đến hệ tiêu hóa, hệ niệu huyết động bệnh nhân Ngoài ra, morphine sử dụng dạng truyền liên tục nhiều so với dạng chích Tuy nhiên điều phụ thuộc vào đánh giá lâm sàng bác sĩ độ nặng bệnh lý, mức độ an thần thời gian thở máy (8) Liều morphine truyền giảm dần qua ngày hậu phẫu Cụ thể liều truyền morphine qua ngày hậu phẫu thứ 1, thứ thứ 36,1 ± 8,0 µg/kg/giờ, 32,0 ± 9,9 µg/kg/giờ 23,5 ± 7,7 µg/kg/giờ Điều giải thích mức độ đau bệnh nhân giảm dần Tuy nhiên, số bệnh lý, bác sĩ giảm dần liều morphine để phục vụ cho mục đích cai máy thở Giảm đau hậu phẫu acetaminophen Có 30 trường hợp giảm đau acetaminophen, chiếm tỷ lệ 41,1% Cụ thể số trường hợp dùng acetaminophen ngày hậu phẫu thứ 1, thứ thứ (12,3%), 26 (35,6%) 19 (26%) Acetaminophen sử Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 dụng thường quy kết hợp với opioids giai đoạn sau phẫu thuật Tuy nhiên, chứng việc sử dụng acetaminophen đường tiêu hóa có hiệu việc giảm đau làm giảm mức độ sử dụng opioids sau phẫu thuật trẻ sơ sinh hạn chế Giảm đau vòng sau cắt bao quy đầu báo cáo Sử dụng acetaminophen đường tĩnh mạch có hiệu chưa phép sử dụng trẻ sơ sinh Mỹ Acetaminophen sử dụng điều trị đau thủ thuật mức độ nhẹ đến trung bình đau sau phẫu thuật Ở trẻ sơ sinh non tháng đủ tháng, thải acetaminophen chậm so với trẻ lớn, khơng nên sử dụng thường xuyên Acetaminophen đơn không hiệu để giảm đau cấp tính cắt bao quy đầu lấy máu gót chân, kết hợp với biện pháp giảm đau khác, có hiệu với trường hợp đau sau phẫu thuật loại đau kéo dài khác(5,6,1) Thuốc an thần (như benzodiazepines) không mang lại gảm đau sử dụng để kiểm sốt tình tạng cử động nhiều ảnh hưởng yếu tố khác thở máy Có thể kết hợp an thần giảm đau sau phẫu thuật để làm giảm mức độ sử dụng opioids tác dụng phụ kèm theo Cần lưu ý sử dụng benzodiazepines bệnh nhân nhỏ 35 tuần tuổi sau kinh chót gây rung giật giống co giật Chưa có chứng tác dụng ảnh hưởng benzodiazepines sử dụng kéo dài Giảm đau sau phẫu thuật tiếp tục đánh giá đau theo thang điểm nhận định lâm sàng cho thấy không cần giảm đau nữa(8) Các loại thủ thuật gây đau vòng 72 sau phẫu thuật Các thủ thuật gây đau lấy máu thay băng gặp tất trường hợp nghiên cứu Ngoài ra, đặt catheter với trường hợp (8,2%) đặt ống dẫn lưu với trường hợp Chuyên Đề Nhi Khoa Nghiên cứu Y học (4,1%) thủ thuật thực nghên cứu Số lần thực thủ thuật yếu tố gây đau hậu phẫu trẻ sơ sinh Tính trung bình, số lần lấy máu thay băng trẻ 3,5 ± 1,7 lần 2,4 ± 1,7 lần Nếu tính chung cho tất trường hợp nghiên cứu, trung bình trẻ phải chịu 6,2 ± 3,2 lần thực thủ thuật Số thủ thuật nhiều mà trẻ chịu đựng 18 thủ thuật Do việc can thiệp thủ thuật gây đau việc cần thiết góp phần vào việc giảm đau hậu phẫu cho trẻ sơ sinh số lượng thủ thuật giảm nhờ việc sau (7,2): Tính tốn thời gian cá can thiệp hàng ngày (quá trình thăm khám lâm sàng bác sĩ) loại chăm sóc khác (thay tã hút đàm nhớt) Dự đoán lượng máu cần thiết cho xét nghiệm để hạn chế tối đa số lần lấy máu Các phương tiện đại phân tích lúc nhiều thơng số (pH, PaO2, thành phần điện giải bilirubin) từ mẫu máu nhỏ nhất, làm giảm số lần tiêm tĩnh mạch lấy máu gót chân để xét nghiệm Đối với trẻ sơ sinh cần nhiều 2-3 lần lấy máu gót chân ngày, catheter động mạch ngoại biên đặt để lấy máu thường xuyên và/hoặc catheter tĩnh mạch trung cần đường truyền tĩnh mạch Những thủ tục nên thực với thuốc giảm đau phù hợp Nếu nên sử dụng biện pháp theo dõi không xâm lấn qua da để theo dõi độ bão hòa oxy bilirubin, để tránh phải lấy máu để theo dõi không cần thiết KẾT LUẬN Theo nghiên cứu chúng tôi, bệnh lý điều trị đau sau phẫu thuật bao gồm: teo thực quản, teo ruột non, thoát vị hoành, tồn ống động mạch, tắc tá tràng, bất sản hậu môn – trực tràng, Hirschsprung, vỡ dày, hở thành bụng thủng ruột Phần lớn trẻ sơ sinh giảm đau sau phẫu thuật Mức độ đau dựa theo thang điểm CRIES giảm dần vòng 72 93 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 sau phẫu thuật Cách thức sử dụng thuốc giảm đau chủ yếu dùng morphine đơn thuần, acetaminophen đơn bên cạnh đó, có trường hợp giảm đau cách phối hợp morphine acetaminophen Liều morphine truyền giảm dần qua ngày hậu phẫu Các thủ thuật gây đau lấy máu thay băng gặp tất trường hợp nghiên cứu 10 TÀI LIỆU THAM KHẢO 94 Alano MA, Ngougmna E, Ostrea EM Jr, Konduri GG (2001) Analysis of nonsteroidal antiinflammatory drugs in meconium and its relation to persistent pulmonary hypertension of the newborn Pediatrics; pp.107:519 Anand KJ, Aranda JV, Berde CB, et al (2006) Summary proceedings from the neonatal pain-control group Pediatrics; pp.117:S9 Anand KJ, Hickey PR (1987) Pain and its effects in the human neonate and fetus N Engl J Med; pp.317:1321 Anand KJ (2007) Pain assessment in preterm neonates Pediatrics; pp.119:605 Anderson BJ, van Lingen RA, Hansen TG, et al (2002) Acetaminophen developmental pharmacokinetics in premature neonates and infants: a pooled population analysis Anesthesiology; pp.96:1336 11 12 13 14 Anderson BJ, Woollard GA, Holford NH (2000) A model for size and age changes in the pharmacokinetics of paracetamol in neonates, infants and children Br J Clin Pharmacol; pp.50:125 Carbajal R, Rousset A, Danan C, et al (2008) Epidemiology and treatment of painful procedures in neonates in intensive care units JAMA; pp.300:60 Hall RW, Shbarou RM (2009) Drugs of choice for sedation and analgesia in the neonatal ICU Clin Perinatol; pp.36:215 Holsti L, Grunau RE, Oberlander TF, et al (2005) Body movements: an important additional factor in discriminating pain from stress in preterm infants Clin J Pain; pp.21:491 Lawrence J, Alcock D, McGrath P, et al (1993) The development of a tool to assess neonatal pain Neonatal Netw; pp.12:59 Porter FL, Wolf CM, Miller JP (1999) Procedural pain in newborn infants: the influence of intensity and development Pediatrics; pp.104:e13 Stevens B, Yamada J, Ohlsson A (2001) Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures Cochrane Database Syst Rev (4):CD001069, pp.15:57 Taylor BJ, Robbins JM, Gold JI, et al (2006) Assessing postoperative pain in neonates: a multicenter observational study Pediatrics; pp.118:e992 Tuấn TD Đau trẻ em Nhi khoa chương trình đại học Tập Nhà xuất Y học; 2007: tr.387 Ngày nhận báo: Ngày phản biện đánh giá báo: Ngày báo đăng: 09/02/15 13/02/15 22/06/15 Chuyên Đề Nhi Khoa ... điều trị giảm đau sau phẫu thuật thực cần thiết, giúp giảm biến 88 chứng, giảm ngày điều trị giảm tỷ lệ tử vong Đối với trẻ sơ sinh, điều trị giảm đau sau phẫu thuật có mục đích làm dịu đau giảm. .. thế, giảm thiểu đáp ứng nội tiết chuyển hóa với phẫu thuật cách giảm đau chứng minh cải thiện rõ rệt dự hậu sau phẫu thuật trẻ sơ sinh( 11) Xác định điểm số đau vòng 72 sau phẫu thuật thời điểm. .. thang điểm đáng tin cậy, có giá trị sử dụng rộng rãi để đánh giá đau sau phẫu thuật trẻ sơ sinh Các phương pháp điều trị đau vòng 72 sau phẫu thuật ngực bụng Đặc điểm chung giảm đau hậu phẫu Theo