Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu tạo hình nâng mũi bằng mô tự thân phối hợp với vật liệu nhân tạo

Luận án xác định một số đặc điểm hình thái tháp mũi của người Việt trưởng thành ứng dụng cho tạo hình nâng mũi; đánh giá kết quả tạo hình nâng mũi bằng mô tự thân phối hợp với vật liệu nhân tạo.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO      BỘ QUỐC PHỊNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN THÀNH NHÂN NGHIÊN CỨU TẠO HÌNH NÂNG MŨI BẰNG  MƠ TỰ THÂN PHỐI HỢP VỚI VẬT LIỆU  NHÂN TẠO Chun ngành : Răng Hàm Mặt         Mã số : 62.72.06.01 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2016 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108            Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. NGUYỄN TÀI SƠN 2. TS. NGUYỄN HUY THỌ Phản biện 1: GS. Trần Thiết Sơn (Bệnh viện Xanh Pơn) Phản biện 2: GS. Lê Gia Vinh ( Học Viện Qn Y 103) Phản biện 3: PGS Nguyễn Anh Tuấn ( Đại học Y dược TP. HCM) Luận án sẽ  được bảo vệ  trước Hội đồng chấm luận án Tiến sỹ  cấp Viện nghiên cứu khoa học Y ­ Dược lâm sàng 108 Vào hồi     giờ     ngày     tháng     năm 2016     Có thể tìm hiểu luận án tại: ­ Thư viện Quốc gia ­ Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Tạo hình nâng mũi là loại hình kỹ  thuật rất phổ  biến   các  nước châu Á, tuy nhiên vật liệu và phương pháp dùng để tạo hình  nâng mũi thì đa dạng và còn nhiều quan điểm khác biệt. Cho đến  nay việc sử  dụng vật liệu tự  thân vẫn được xem là  ưu tiên hàng   đầu vì mơ tự thân có được tính tương hợp sinh học cao. Tuy nhiên  những vùng bị  lấy mơ này thường đau lâu, lành chậm, thậm chí   còn để  lại sẹo xấu. Nhược điểm của mơ tự  thân là số  lượng và  chất lượng khơng  ổn định, khó được ni dưỡng đầy đủ  và có  nguy cơ  cao bị  biến dạng với thời gian nhất là cần khi cấy ghép   với khối lượng lớn trên người Á đơng. Chính những điều này làm  giảm tính hấp dẫn khi sử dụng thuần t mơ tự thân để  nâng mũi   cho người châu Á Bên cạnh đó  nhiều tác giả  khác lại thành cơng khi nâng mũi   bằng vật liệu nhân tạo  trên  người châu Á.  Nhiều nghiên cứu theo  dõi trong thời gian dài trên người đã chứng minh tính an tồn của  một số  vật liệu nhân tạo tương hợp sinh học cao như: Silicone,   Medport, Gore­tex. Trong số  đó, silicone dẻo là thơng dụng nhất   được dùng để nâng mũi cho người Á châu cho đến nay. Tuy nhiên,  sau thời gian dài sử  dụng silicone thuần túy để  nâng sống mũi,  phương pháp này cũng lại bộc lộ  một số  yếu điểm như: lộ  chất  liệu độn, mỏng da, căng bóng thậm chí thủng da, tạo sẹo lõm co  rút biến dạng chủ yếu vùng đầu mũi.  Nhằm phát huy  ưu điểm và khắc phục nhược điểm của hai   nhóm chất liệu chính này, nhiều tác giả  trên thế  giới đã thành   cơng khi sử  dụng mơ tự  thân theo một kỹ  thuật m ới nh ằm tái  tạo và gia cố  một số  cấu trúc khung sụn   phần mũi di động,   sau đó khung sụn – x ương mũi cố  định thì phối hợp bằng vật   liệu   nhân   tạo     mô   tự   thân   Xu   hướ ng     đượ c   gọi   là  phươ ng pháp tạo hình mũi cấu trúc Tại Việt Nam, việc sử  dụng thuần túy silicone để  nâng mũi  vẫn còn khá phổ  biến, dẫn đến nhiều di chứng đặc biệt   vùng   đầu mũi. Những di chứng này gây ảnh hưởng trầm trọng đến chức   năng và thẩm mỹ vùng mặt nhưng chưa có nhiều nghiên cứu trong  y   văn   Một   số   tác   giả   như:   N.H.Thọ     cs   (1995);   L.Đ   Tuấn  (2004); V.C. Trực (2007); T.T.B. Liên (2009); B.D. Vũ (2011) đã có  cơng bố  nghiên cứu tạo hình nâng mũi mà chủ  yếu bằng mơ tự  thân hoặc sử  dụng thuần t silicone. Việc phối hợp mơ tự  thân   với vật liệu nhân tạo theo hướng gia cố  cấu trúc khung sụn đầu  mũi trong tạo hình nâng mũi hầu như  chưa được nghiên cứu và  đánh giá. Chính vì nhu cầu cấp thiết khắc phục di chứng và góp  phần   cho   phẫu   thuật   tạo   hình   nâng   mũi     hồn   thiện   hơn,  chúng tơi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tạo hình nâng mũi bằng  mơ tự thân phối hợp với vật liệu  nhân tạo”, với hai mục tiêu: Xác định một số đặc điểm hình thái tháp mũi của người   Việt trưởng thành ứng dụng cho tạo hình nâng mũi Đánh   giá   kết     tạo   hình   nâng   mũi     mơ   tự   thân phối hợp với vật liệu nhân tạo                                         ĐĨNG GĨP MỚI CỦA LUẬN ÁN Xác định được 7 thơng số hình thái tháp mũi và phân loại được 9  dạng mũi cơ  bản  góp phần tạo cơ sở lý luận và thực tiễn cho   việc thẩm định và đánh giá kết quả tạo hình nâng mũi được hồn  thiện hơn Mơ tả kỹ thuật mới: tạo hình mũi cấu trúc cải tiến ­ phối hợp  mơ tự thân với vật liệu nhân tạo bao gồm:  ­ Dùng  sụn tự  thân  ghép mở  rộng vách ngăn và gia  cố khung sụn di động đầu mũi trước khi nâng sống mũi ­ Tạo hình chóp mũi bằng sụn vành tai ­ Phối hợp với vật  liệu nhân tạo  silicone, với thiết kế  mới có nhiều lỗ , tạo hình cho phần  khung xương­sụn mũi cố  định CẤU TRÚC LUẬN ÁN: ­ Luận án được trình bày trong 132 trang bao gồm: đặt vấn đề  2   trang, tổng quan tài liệu 33 trang, đối tượng và phương pháp  nghiên cứu 28 trang, kết quả nghiên cứu 34 trang, bàn luận 32  trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang.  ­ Bên cạnh đó, luận án có 22 bảng, 19 biểu đồ, 57 hình, 136 tài  liệu tham khảo (13 tài liệu tiếng Việt, 121 tài liệu tiếng Anh, 2   tài liệu tiếng Nga).  Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu mũi Cấu   trúc   nâng   đỡ   khung   sụn   đầu   mũi   người   châu   Á   theo   nghiên cứu của nhiều tác giả  trên thế  giới thường mỏng, nhỏ  và  yếu Trung bình sụn cánh mũi lớn ở người Việt là nhỏ nhất so với  các dân tộc châu Âu, châu Phi và thậm chí là châu Á cụ thể là Hàn   Quốc 1.2 Đặc điểm hình thái mũi người Châu Á  ứng dụng trong   tạo hình mũi.  Theo P.N.Tồn và T.T.A.Tú khi so sánh với người  Châu Âu thì mũi người Việt ngắn hơn, thấp hơn, chóp mũi to hơn  và nền mũi rộng hơn 1.3 Vật liệu cấy ghép và diễn biến sau ghép:  Vật liệu được dùng chủ yếu từ hai nhóm chính: ­ Vật liệu có nguồn gốc sinh học: mơ tự  thân, mơ đồng loại,  hoặc dị loại đã được sử dụng từ lâu ­ Vật liệu tổng hợp nhân tạo bao gồm vật liệu trơ (Silicone,  Goretex, Medport), và vật liệu nhân tạo tự tiêu như PDS; Endotine   Ribbon ; Integra cũng đã được sử dụng Diễn biến mơ tự thân sau khi cấy ghép:  Năm 2003  tác giả  Lattyak B.V. kết luận rằng sụn sườn ít bị  tiêu ngót nhất, kế đến là sụn vành tai và sau cùng là sụn vách ngăn   khi đặt dưới da. Năm 2005 Cakmak O. cho thấy sức sống của sụn   cắt nhỏ và bị nghiền ít tốt hơn sụn bị nghiền nhiều khi cấy ghép   Năm 2008 một nghiên cứu khác trên động vật của Tarhan E. đã so  sánh 5 loại chất liệu gồm 4 mơ tự  thân (sụn, cân mạc, mỡ, trung   bì) và một trung bì đồng loại đã qua xử  lý (AlloDerm). Kết quả  cho thấy: sụn tự thân có khả năng sống tốt nhất, khơng bị hấp thu  nhiều; cân mạc thì bị  hấp thu một phần; mảnh ghép trung bì tự  thân   có   phát   triển   vi   nang;   mô   mỡ   bị   hấp   thu     phần   từ  3060% , còn trung bì đồng loại bị tiêu hồn tồn sau 3­4 tháng Với những nghiên cứu này các tác giả đã góp phần định hướng  cho việc chọn lựa vật liệu cấy ghép bằng mơ tự  thân chủ  yếu là   sụn có cơ sở khoa học hơn, bên cạnh đó cũng chỉ ra những nhược   điểm làm cho mơ tự thân mất đi tính hấp dẫn ban đầu vì sự  hấp   thu, teo ngót là đáng kể Diễn biến mơ đồng loại sau khi cấy ghép Năm 2008 Marcia M.A. cho rằng khi cấy ghép trên động vật  thì sụn tươi tự thân có sức sống ưu việt hơn so với sụn đồng loại   và sụn tự thân đã qua xử lý và bảo quản Yu M.S (2010) nghiên cứu trên động vật so sánh sự tái hấp thu  của cân đùi đồng loại đã qua xử lý­ (TPFL) với cân đùi tự thân cho  thấy mảnh ghép TPFL bị  hấp thu khơng đáng kể  sau 6 tháng theo  dõi Đối với trung bì khơng tế bào ­ Allo­Derm trong thực nghiệm   cho thấy mức độ tái hấp thu lên đến 50% và chưa có chứng cứ xác  đáng khi dùng lâu dài. Nhưng theo Tarhan E. (2008) cho rằng Allo­ Derm gần như bị tái hấp thu hồn tồn khi cấy ghép trên động vật  nghiên cứu. Các trường hợp hấp thu muộn sau đó khơng thấy ghi  nhận, tuy nhiên vẫn tồn tại các nguy cơ thải loại đồng ghép Vật liệu tổng hợp nhân tạo và diễn biến sau khi cấy ghép Cho đến nay silicone vẫn là chất liệu được dùng nhiều nhất   vùng châu Á vì da và mơ dưới da thường đủ dày để che phủ thanh   silicone  Ưu điểm của silicone là tương thích sinh học khá tốt và   khơng giới hạn số lượng, hình dáng ổn định và khơng teo ngót với   thời gian. Nhược điểm là có khả  năng khơng bám dính vào nền   nhận, dễ trồi ra gây nhiễm trùng thứ  phát, và nguy cơ  vơi hóa với   thời gian   Gore Tex® (Polytetrafluoroethylene chuỗi dài:  có thể  giảm  khối   lượng   khoảng   29%   sau     đặt   vào     thể   Biến   chứng   nghiêm trọng nhất của Gore Tex là nhiễm trùng muộn phải lấy bỏ Medpor®   (Porous   polyethylene)­  Tác   giả   Jang   D.W   (2012);  Zhou J.  (2014) đều có báo cáo nâng cao mũi thành cơng khi dùng   Medport gia cố  trụ  mũi. Tuy nhiên, Winkler A.A. (2012) báo cáo   xác xuất nhiễm trùng xảy ra đến 20% khi dùng Medpor và cảnh  báo phải rất cẩn trọng khi dùng nó nhất là ở vùng trụ mũi  PDS (polydioxanone) – Rimmer J. và cs. (2012) cũng có nghiên  cứu trên động vật cho thấy rằng tấm PDS có tác động đến việc tái   sinh sụn, về  mặt mơ học người ta thấy có nhiều hơn các tế  bào   sụn trưởng thành được tạo ra ER (Endotine Ribbon): là nẹp tổng hợp tự  tiêu, gồm hỗn hợp  Polylactic   acid   (PLLA)   82%và   Polyglycolic   acid   (PGA)18%,  Lactosorb® được thiết kế  bởi Eppley E. từ năm 1996. Nẹp từ  ER  còn giữ độ  cứng  ổn định 70% sau 2 tháng, và được sản xuất như  nẹp tự tiêu dùng để treo mơ, cân cơ mặt 1.4. Các phương pháp nâng mũi ­ Theo cấu trúc mũi chia làm hai nhóm phươ ng pháp nâng  mũi  đơn thuần và  nâng mũi  cấu trúc­  có kèm  gia  cố  cấu trúc   khung sụn nâng đỡ đầu mũi ­ Theo đường rạch khi phẫu thuật có hai nhóm phương pháp là   mổ mũi mở và mổ mũi kín ­ Theo vật liệu cấy ghép có hai nhóm phương pháp là sử dụng   đơn giản một loại và dùng phối hợp nhiều loại vật liệu Năm 1997 Byrd H.S. cơng bố và được xem là người đầu tiên   mơ tả  phương pháp mở  rộng vách ngăn (SEG: Septal Extension   Graft), một loại hình kỹ thuật nâng sống mũi mới Năm 2005 Pastorek N.J. mơ tả kỹ thuật khác dùng sụn tự thân  tạo hình thanh chống trụ mũi (StG­ Extended Strut Collumelar­ Tip  Graft) để gia cố khung sụn đầu mũi Sau đó nhiều tác giả    châu Á thường dùng hai kỹ  thuật trên   nhằm gia cố  trụ  mũi cho vững chắc hơn trước khi tạo hình nâng   mũi, từ  đây hình thành trường phái nâng sống mũi kèm thay đổi  cấu trúc khung sụn đầu mũi hay còn gọi là phương pháp tạo hình   mũi cấu trúc (Structural Rhinoplasty).  Sau này, nhằm cải thiện kết quả  phẫu thuật theo xu h ướng   này, nhiều tác giả  trên thế  giới nghiên cứu phối hợp sử dụng các  loại  vật  liệu khác  nhau nhằm  tận dụng  ưu điểm và khắc phục  nhược  điểm của mỗi loại  vật  liệu và đây cũng là hướng nghiên  cứu của chúng tơi 10 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Trong nghiên cứu này có hai nhóm đối tượng bao gồm: Nhóm A: đối tượng nghiên cứu hình thái tháp mũi người Việt   trưởng thành Nhóm B:  đối tượng nghiên cứu can thiệp lâm sàng 2.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu hình thái 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu hình thái Chúng   tơi     tiến   hành   nghiên   cứu   hình   thái   tháp   mũi     người Việt trưởng thành (nhóm A), được chọn theo các tiêu chuẩn  sau: Tiêu chuẩn lựa chọn: ­ Là người Việt Nam, dân tộc kinh (căn cứ  trên giấy chứng  minh nhân dân) tự nguyện tham gia nghiên cứu ­ Tuổi từ 18­40  từ các vùng miền khác nhau đến BV Đa khoa  mắt Sài gòn, thân nhân bệnh nhân, nhân viên  bệnh viện ­ Khơng có dị  tật và tổn thương liên quan đến mũi, khơng bị  phẫu thuật ở vùng mũi xoang trước đó Tiêu chuẩn loại trừ: ­ Có dị  tật bẩm sinh hay mắc phải gây biến dạng vùng mũi  mặt ­ Đối tượng đã phẫu thuật chỉnh sửa mũi Xác định cở mẫu: Cở mẫu được xác định theo công thức: N Z (21 / 2) p(1 p) d2 p: tỷ lệ của một đặc điểm hình thái mũi, giả định là 50% d: sai số cho phép = 5% α = 95%: khoảng tin cậy cho phép Z1­α/2 = 1,96: giá trị Z tương ứng với khoảng tin cậy cho phép 17 Thẳng  Lõm  Gồ  Tổng  Hếch  Trung gian  Khoằm  Tổng  Hẹp  Rộng  Rất rộng  Tổng  20 (44,4) 11 (24,4) 14 (31,1) 45(100%) 3 (6,7) 38 (84,4) 4 (8,9) 45(100%) 5 (11,1) 6 (13,3) 34 (75,6) 45(100%) 165 (46,5) 188 (53,0) 2 (0,6) 355(100%) 70 (19,7) 279 (78,6) 6 (1,7) 355(100%) 48 (13,5) 77 (21,7) 230 (64,8) 355(100%) 185 (46,25) 199 (49,75) 16 (4,0) 400(100%) 73 (18,25) 317 (79,25) 10 (2,5) 400(100%) 53 (13,25) 83 (20,75) 264 (66,0) 400(100%)