Luận án xác định một số đặc điểm hình thái tháp mũi của người Việt trưởng thành ứng dụng cho tạo hình nâng mũi; đánh giá kết quả tạo hình nâng mũi bằng mô tự thân phối hợp với vật liệu nhân tạo.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHỊNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN THÀNH NHÂN NGHIÊN CỨU TẠO HÌNH NÂNG MŨI BẰNG MƠ TỰ THÂN PHỐI HỢP VỚI VẬT LIỆU NHÂN TẠO Chun ngành : Răng Hàm Mặt Mã số : 62.72.06.01 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2016 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. NGUYỄN TÀI SƠN 2. TS. NGUYỄN HUY THỌ Phản biện 1: GS. Trần Thiết Sơn (Bệnh viện Xanh Pơn) Phản biện 2: GS. Lê Gia Vinh ( Học Viện Qn Y 103) Phản biện 3: PGS Nguyễn Anh Tuấn ( Đại học Y dược TP. HCM) Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án Tiến sỹ cấp Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 Vào hồi giờ ngày tháng năm 2016 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Tạo hình nâng mũi là loại hình kỹ thuật rất phổ biến các nước châu Á, tuy nhiên vật liệu và phương pháp dùng để tạo hình nâng mũi thì đa dạng và còn nhiều quan điểm khác biệt. Cho đến nay việc sử dụng vật liệu tự thân vẫn được xem là ưu tiên hàng đầu vì mơ tự thân có được tính tương hợp sinh học cao. Tuy nhiên những vùng bị lấy mơ này thường đau lâu, lành chậm, thậm chí còn để lại sẹo xấu. Nhược điểm của mơ tự thân là số lượng và chất lượng khơng ổn định, khó được ni dưỡng đầy đủ và có nguy cơ cao bị biến dạng với thời gian nhất là cần khi cấy ghép với khối lượng lớn trên người Á đơng. Chính những điều này làm giảm tính hấp dẫn khi sử dụng thuần t mơ tự thân để nâng mũi cho người châu Á Bên cạnh đó nhiều tác giả khác lại thành cơng khi nâng mũi bằng vật liệu nhân tạo trên người châu Á. Nhiều nghiên cứu theo dõi trong thời gian dài trên người đã chứng minh tính an tồn của một số vật liệu nhân tạo tương hợp sinh học cao như: Silicone, Medport, Goretex. Trong số đó, silicone dẻo là thơng dụng nhất được dùng để nâng mũi cho người Á châu cho đến nay. Tuy nhiên, sau thời gian dài sử dụng silicone thuần túy để nâng sống mũi, phương pháp này cũng lại bộc lộ một số yếu điểm như: lộ chất liệu độn, mỏng da, căng bóng thậm chí thủng da, tạo sẹo lõm co rút biến dạng chủ yếu vùng đầu mũi. Nhằm phát huy ưu điểm và khắc phục nhược điểm của hai nhóm chất liệu chính này, nhiều tác giả trên thế giới đã thành cơng khi sử dụng mơ tự thân theo một kỹ thuật m ới nh ằm tái tạo và gia cố một số cấu trúc khung sụn phần mũi di động, sau đó khung sụn – x ương mũi cố định thì phối hợp bằng vật liệu nhân tạo mô tự thân Xu hướ ng đượ c gọi là phươ ng pháp tạo hình mũi cấu trúc Tại Việt Nam, việc sử dụng thuần túy silicone để nâng mũi vẫn còn khá phổ biến, dẫn đến nhiều di chứng đặc biệt vùng đầu mũi. Những di chứng này gây ảnh hưởng trầm trọng đến chức năng và thẩm mỹ vùng mặt nhưng chưa có nhiều nghiên cứu trong y văn Một số tác giả như: N.H.Thọ cs (1995); L.Đ Tuấn (2004); V.C. Trực (2007); T.T.B. Liên (2009); B.D. Vũ (2011) đã có cơng bố nghiên cứu tạo hình nâng mũi mà chủ yếu bằng mơ tự thân hoặc sử dụng thuần t silicone. Việc phối hợp mơ tự thân với vật liệu nhân tạo theo hướng gia cố cấu trúc khung sụn đầu mũi trong tạo hình nâng mũi hầu như chưa được nghiên cứu và đánh giá. Chính vì nhu cầu cấp thiết khắc phục di chứng và góp phần cho phẫu thuật tạo hình nâng mũi hồn thiện hơn, chúng tơi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tạo hình nâng mũi bằng mơ tự thân phối hợp với vật liệu nhân tạo”, với hai mục tiêu: Xác định một số đặc điểm hình thái tháp mũi của người Việt trưởng thành ứng dụng cho tạo hình nâng mũi Đánh giá kết tạo hình nâng mũi mơ tự thân phối hợp với vật liệu nhân tạo ĐĨNG GĨP MỚI CỦA LUẬN ÁN Xác định được 7 thơng số hình thái tháp mũi và phân loại được 9 dạng mũi cơ bản góp phần tạo cơ sở lý luận và thực tiễn cho việc thẩm định và đánh giá kết quả tạo hình nâng mũi được hồn thiện hơn Mơ tả kỹ thuật mới: tạo hình mũi cấu trúc cải tiến phối hợp mơ tự thân với vật liệu nhân tạo bao gồm: Dùng sụn tự thân ghép mở rộng vách ngăn và gia cố khung sụn di động đầu mũi trước khi nâng sống mũi Tạo hình chóp mũi bằng sụn vành tai Phối hợp với vật liệu nhân tạo silicone, với thiết kế mới có nhiều lỗ , tạo hình cho phần khung xươngsụn mũi cố định CẤU TRÚC LUẬN ÁN: Luận án được trình bày trong 132 trang bao gồm: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan tài liệu 33 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 28 trang, kết quả nghiên cứu 34 trang, bàn luận 32 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang. Bên cạnh đó, luận án có 22 bảng, 19 biểu đồ, 57 hình, 136 tài liệu tham khảo (13 tài liệu tiếng Việt, 121 tài liệu tiếng Anh, 2 tài liệu tiếng Nga). Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu mũi Cấu trúc nâng đỡ khung sụn đầu mũi người châu Á theo nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới thường mỏng, nhỏ và yếu Trung bình sụn cánh mũi lớn ở người Việt là nhỏ nhất so với các dân tộc châu Âu, châu Phi và thậm chí là châu Á cụ thể là Hàn Quốc 1.2 Đặc điểm hình thái mũi người Châu Á ứng dụng trong tạo hình mũi. Theo P.N.Tồn và T.T.A.Tú khi so sánh với người Châu Âu thì mũi người Việt ngắn hơn, thấp hơn, chóp mũi to hơn và nền mũi rộng hơn 1.3 Vật liệu cấy ghép và diễn biến sau ghép: Vật liệu được dùng chủ yếu từ hai nhóm chính: Vật liệu có nguồn gốc sinh học: mơ tự thân, mơ đồng loại, hoặc dị loại đã được sử dụng từ lâu Vật liệu tổng hợp nhân tạo bao gồm vật liệu trơ (Silicone, Goretex, Medport), và vật liệu nhân tạo tự tiêu như PDS; Endotine Ribbon ; Integra cũng đã được sử dụng Diễn biến mơ tự thân sau khi cấy ghép: Năm 2003 tác giả Lattyak B.V. kết luận rằng sụn sườn ít bị tiêu ngót nhất, kế đến là sụn vành tai và sau cùng là sụn vách ngăn khi đặt dưới da. Năm 2005 Cakmak O. cho thấy sức sống của sụn cắt nhỏ và bị nghiền ít tốt hơn sụn bị nghiền nhiều khi cấy ghép Năm 2008 một nghiên cứu khác trên động vật của Tarhan E. đã so sánh 5 loại chất liệu gồm 4 mơ tự thân (sụn, cân mạc, mỡ, trung bì) và một trung bì đồng loại đã qua xử lý (AlloDerm). Kết quả cho thấy: sụn tự thân có khả năng sống tốt nhất, khơng bị hấp thu nhiều; cân mạc thì bị hấp thu một phần; mảnh ghép trung bì tự thân có phát triển vi nang; mô mỡ bị hấp thu phần từ 3060% , còn trung bì đồng loại bị tiêu hồn tồn sau 34 tháng Với những nghiên cứu này các tác giả đã góp phần định hướng cho việc chọn lựa vật liệu cấy ghép bằng mơ tự thân chủ yếu là sụn có cơ sở khoa học hơn, bên cạnh đó cũng chỉ ra những nhược điểm làm cho mơ tự thân mất đi tính hấp dẫn ban đầu vì sự hấp thu, teo ngót là đáng kể Diễn biến mơ đồng loại sau khi cấy ghép Năm 2008 Marcia M.A. cho rằng khi cấy ghép trên động vật thì sụn tươi tự thân có sức sống ưu việt hơn so với sụn đồng loại và sụn tự thân đã qua xử lý và bảo quản Yu M.S (2010) nghiên cứu trên động vật so sánh sự tái hấp thu của cân đùi đồng loại đã qua xử lý (TPFL) với cân đùi tự thân cho thấy mảnh ghép TPFL bị hấp thu khơng đáng kể sau 6 tháng theo dõi Đối với trung bì khơng tế bào AlloDerm trong thực nghiệm cho thấy mức độ tái hấp thu lên đến 50% và chưa có chứng cứ xác đáng khi dùng lâu dài. Nhưng theo Tarhan E. (2008) cho rằng Allo Derm gần như bị tái hấp thu hồn tồn khi cấy ghép trên động vật nghiên cứu. Các trường hợp hấp thu muộn sau đó khơng thấy ghi nhận, tuy nhiên vẫn tồn tại các nguy cơ thải loại đồng ghép Vật liệu tổng hợp nhân tạo và diễn biến sau khi cấy ghép Cho đến nay silicone vẫn là chất liệu được dùng nhiều nhất vùng châu Á vì da và mơ dưới da thường đủ dày để che phủ thanh silicone Ưu điểm của silicone là tương thích sinh học khá tốt và khơng giới hạn số lượng, hình dáng ổn định và khơng teo ngót với thời gian. Nhược điểm là có khả năng khơng bám dính vào nền nhận, dễ trồi ra gây nhiễm trùng thứ phát, và nguy cơ vơi hóa với thời gian Gore Tex® (Polytetrafluoroethylene chuỗi dài: có thể giảm khối lượng khoảng 29% sau đặt vào thể Biến chứng nghiêm trọng nhất của Gore Tex là nhiễm trùng muộn phải lấy bỏ Medpor® (Porous polyethylene) Tác giả Jang D.W (2012); Zhou J. (2014) đều có báo cáo nâng cao mũi thành cơng khi dùng Medport gia cố trụ mũi. Tuy nhiên, Winkler A.A. (2012) báo cáo xác xuất nhiễm trùng xảy ra đến 20% khi dùng Medpor và cảnh báo phải rất cẩn trọng khi dùng nó nhất là ở vùng trụ mũi PDS (polydioxanone) – Rimmer J. và cs. (2012) cũng có nghiên cứu trên động vật cho thấy rằng tấm PDS có tác động đến việc tái sinh sụn, về mặt mơ học người ta thấy có nhiều hơn các tế bào sụn trưởng thành được tạo ra ER (Endotine Ribbon): là nẹp tổng hợp tự tiêu, gồm hỗn hợp Polylactic acid (PLLA) 82%và Polyglycolic acid (PGA)18%, Lactosorb® được thiết kế bởi Eppley E. từ năm 1996. Nẹp từ ER còn giữ độ cứng ổn định 70% sau 2 tháng, và được sản xuất như nẹp tự tiêu dùng để treo mơ, cân cơ mặt 1.4. Các phương pháp nâng mũi Theo cấu trúc mũi chia làm hai nhóm phươ ng pháp nâng mũi đơn thuần và nâng mũi cấu trúc có kèm gia cố cấu trúc khung sụn nâng đỡ đầu mũi Theo đường rạch khi phẫu thuật có hai nhóm phương pháp là mổ mũi mở và mổ mũi kín Theo vật liệu cấy ghép có hai nhóm phương pháp là sử dụng đơn giản một loại và dùng phối hợp nhiều loại vật liệu Năm 1997 Byrd H.S. cơng bố và được xem là người đầu tiên mơ tả phương pháp mở rộng vách ngăn (SEG: Septal Extension Graft), một loại hình kỹ thuật nâng sống mũi mới Năm 2005 Pastorek N.J. mơ tả kỹ thuật khác dùng sụn tự thân tạo hình thanh chống trụ mũi (StG Extended Strut Collumelar Tip Graft) để gia cố khung sụn đầu mũi Sau đó nhiều tác giả châu Á thường dùng hai kỹ thuật trên nhằm gia cố trụ mũi cho vững chắc hơn trước khi tạo hình nâng mũi, từ đây hình thành trường phái nâng sống mũi kèm thay đổi cấu trúc khung sụn đầu mũi hay còn gọi là phương pháp tạo hình mũi cấu trúc (Structural Rhinoplasty). Sau này, nhằm cải thiện kết quả phẫu thuật theo xu h ướng này, nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu phối hợp sử dụng các loại vật liệu khác nhau nhằm tận dụng ưu điểm và khắc phục nhược điểm của mỗi loại vật liệu và đây cũng là hướng nghiên cứu của chúng tơi 10 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Trong nghiên cứu này có hai nhóm đối tượng bao gồm: Nhóm A: đối tượng nghiên cứu hình thái tháp mũi người Việt trưởng thành Nhóm B: đối tượng nghiên cứu can thiệp lâm sàng 2.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu hình thái 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu hình thái Chúng tơi tiến hành nghiên cứu hình thái tháp mũi người Việt trưởng thành (nhóm A), được chọn theo các tiêu chuẩn sau: Tiêu chuẩn lựa chọn: Là người Việt Nam, dân tộc kinh (căn cứ trên giấy chứng minh nhân dân) tự nguyện tham gia nghiên cứu Tuổi từ 1840 từ các vùng miền khác nhau đến BV Đa khoa mắt Sài gòn, thân nhân bệnh nhân, nhân viên bệnh viện Khơng có dị tật và tổn thương liên quan đến mũi, khơng bị phẫu thuật ở vùng mũi xoang trước đó Tiêu chuẩn loại trừ: Có dị tật bẩm sinh hay mắc phải gây biến dạng vùng mũi mặt Đối tượng đã phẫu thuật chỉnh sửa mũi Xác định cở mẫu: Cở mẫu được xác định theo công thức: N Z (21 / 2) p(1 p) d2 p: tỷ lệ của một đặc điểm hình thái mũi, giả định là 50% d: sai số cho phép = 5% α = 95%: khoảng tin cậy cho phép Z1α/2 = 1,96: giá trị Z tương ứng với khoảng tin cậy cho phép 17 Thẳng Lõm Gồ Tổng Hếch Trung gian Khoằm Tổng Hẹp Rộng Rất rộng Tổng 20 (44,4) 11 (24,4) 14 (31,1) 45(100%) 3 (6,7) 38 (84,4) 4 (8,9) 45(100%) 5 (11,1) 6 (13,3) 34 (75,6) 45(100%) 165 (46,5) 188 (53,0) 2 (0,6) 355(100%) 70 (19,7) 279 (78,6) 6 (1,7) 355(100%) 48 (13,5) 77 (21,7) 230 (64,8) 355(100%) 185 (46,25) 199 (49,75) 16 (4,0) 400(100%) 73 (18,25) 317 (79,25) 10 (2,5) 400(100%) 53 (13,25) 83 (20,75) 264 (66,0) 400(100%)