Rò động-tĩnh thận (Đ-TM) sau dao đâm là biến chứng hiếm gặp, đặt ra vấn đề chẩn đoán và điều trị. Chúng tôi trình bày kinh nghiệm đối với 1 trường hợp như vậy được xử trí bằng can thiệp gây tắc mạch thành công.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học RÒ ĐỘNG - TĨNH MẠCH THẬN XUẤT HIỆN MUỘN SAU DAO ĐÂM: BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP BỆNH Lê Đình Hiếu*, Trương Sĩ Vinh**, Đặng Quốc Cường*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: rò động-tĩnh thận (Đ-TM) sau dao đâm biến chứng gặp, đặt vấn đề chẩn đoán điều trị Chúng tơi trình bày kinh nghiệm trường hợp xử trí can thiệp gây tắc mạch thành công Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân (BN) nam, sinh năm 1996, bị vết thương hông trái dao đâm cách năm, cắt lách điều trị bảo tồn vết thương thận trái Cách nhập viện tháng, tiểu máu đỏ tươi, tái phát Rò Đ-TM thận trái phát chụp cắt lớp điện toán (CT scan) thận cản quang Chụp mạch máu thận cản quang xác nhận chẩn đoán chỗ dò làm tắc keo Histoacryl® sau thả coil để làm chậm dòng chảy ĐM 24 sau can thiệp, BN xuất hội chứng ‘sau gây tắc mạch’ CT scan thận cản quang tuần sau can thiệp, ghi nhận biến chỗ dò, tắc nhánh ĐM thận ý muốn di chuyễn lạc chỗ Histoacryl® Kết Bệnh nhân (BN) nam, sinh năm 1996, bị vết thương hông trái dao đâm cách năm, cắt lách điều trị bảo tồn vết thương thận trái Cách nhập viện tháng, tiểu máu đỏ tươi, tái phát Rò Đ-TM thận trái phát chụp cắt lớp điện toán (CT scan) thận cản quang Chụp mạch máu thận cản quang xác nhận chẩn đốn chỗ rò làm tắc keo Histoacryl® sau thả coil để làm chậm dòng chảy ĐM 24 sau can thiệp, BN xuất hội chứng ‘sau gây tắc mạch’ CT scan thận cản quang tuần sau can thiệp, ghi nhận biến chỗ rò, tắc nhánh ĐM thận ngồi ý muốn di chuyễn lạc chỗ Histoacryl® Từ khóa: rò động-tĩnh mạch, gây tắc mạch, vết thương thận, chấn thương bụng ABSTRACT LATE DEVELOPMENT OF A RENAL ARTERIO-VENOUS FISTULA ABSTRACT AFTER A STABBING WOUND: A CASE-REPORT Le Dinh Hieu, Truong Si Vinh, Dang Quoc Cuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 109 - 113 Introduction: Renal arterio-venous fistula (AVF) secondary to stabbing wounds is a rare complication, eliciting diagnostic and therapeutic problems We illustrated our own experience for such a case successfully treated by embolization Study Patients: A 20-year-old man suffered from a stab wound at the left-sided flank a year ago, leading to urgent splenectomy and conservative treatment of the left kidney injury One month prior to hospital administration, he experienced several episodes of macroscopic hematuria A moderate left-renal AVF was found on the contrast-enhanced computed tomography (CT) Selective left-renal digital subtraction angiography (DSA) via the right femoral artery confirmed this diagnosis The arterial branch of the AVF was then selectively catheterized and completely occluded by Histoacryl® (n-butyl cyanoacrylate) The patient developed the ‘postembolization syndrome’ 24 hours afterwards Three weeks after endovascular intervention, a renal CT scan was performed, showing disappearance of the left renal AVF and undesired migration of the embolic agent into a renal *Bộ môn Ngoại, Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch **Khoa Thận Ngoại – Ghép Thận, bệnh viện Nhân Dân 115 ***Khoa Chẩn Đốn Hình Ảnh, bệnh viện Nhân Dân 115 Tác giả liên lạc: BS Lê Đình Hiếu ĐT: 0918274653 Chuyên Đề Niệu - Thận E-mail: hlduro2002@yahoo.com 109 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 arterial branch Results: A 20-year-old man suffered from a stab wound at the left-sided flank a year ago, leading to urgent splenectomy and conservative treatment of the left kidney injury One month prior to hospital administration, he experienced several episodes of macroscopic hematuria A moderate left-renal AVF was found on the contrast-enhanced computed tomography (CT) Selective left-renal digital subtraction angiography (DSA) via the right femoral artery confirmed this diagnosis The arterial branch of the AVF was then selectively catheterized and completely occluded by Histoacryl® (n-butyl cyanoacrylate) The patient developed the ‘post-embolization syndrome’ 24 hours afterwards Three weeks after endovascular intervention, a renal CT scan was performed, showing disappearance of the left renal AVF and undesired migration of the embolic agent into a renal arterial branch Discussions: A renal AVF could develop late after renal traumatism, and therefore, patients with renal injuries need to be followed up long-term Selective embolization is an effective technique for the treatment of a traumatic renal AVF Keywords: arterio-venous fistula, embolization, renal perforated injury, abdominal traumatism ngồi đợt tiểu máu, khơng thấy tổn thương ĐẶT VẤN ĐỀ thành bọng đái; miệng niệu quản vị trí bình Rò động-tĩnh mạch (Đ-TM) thận bệnh lý thường, phun nước tiểu Chụp cắt lớp điện gặp, bẩm sinh mắc phải Các toán thận cản quang ngày 12/4/2016, cho thấy nguyên nhân mắc phải chiếm đa số, liên quan tổn thương 1/3 1/3 thận trái, đến can thiệp tiết niệu xâm lấn (sinh thiết kích thước 17x13x12 mm, bắt thuốc cản quang thận, mở thận da, phẫu thuật thận qua da, cắt mạnh đồng động mạch, thải thuốc thận tồn phần bán phần, v.v.), chấn chậm tĩnh mạch (Hình 4) thương thận, ung thư viêm Chúng tơi trình bày trường hợp rò Đ-TM thận xuất muộn sau dao đâm, gây tắc mạch chọn lọc keo Histoacryl® (n-butyl cyanoacrylate (n-BCA)) BỆNH ÁN Bệnh nhân (BN) nam, sinh năm 1996, nhập viện ngày 3/4/2016 tiểu máu đại thể Tiểu máu xuất cách nhập viện tháng, sau tự hết Lần này, tiểu máu kèm máu cục nhiều gây bí tiểu cấp, phải đặt thơng tiểu nòng bơm rửa Tiền BN bị đâm vùng lưng bên trái dao Thái Lan tháng 5/2015 mổ cấp cứu bệnh viện Cam Ranh để cắt lách qua đường bụng rốn (Hình 2) BN sau chuyển bệnh viện Nha Trang tràn máu khoang màng phổi trái Tại đây, phát tổn thương thận trái kèm điều trị bảo tồn BN không tiểu máu thời điểm Siêu âm Doppler khơng ghi nhận bất thường thận, có khối echo bọng đái 62x42 mm với tín hiệu mạch bên (?) Soi bọng đái 110 Hình Đường mổ bụng rốn (1) vị trí vết dao đâm (2) Creatinine huyết 0.82 mg/dL, urea máu 18,6 mg/dL, eGFR (MDRD) 115 mL/phút/1,73 m2 Que thử nước tiểu cho thấy hồng cầu 200/µL, bạch cầu 125/µL, nitrite âm tính protein mg/dL Hemoglobin máu 10,2 g/dL lúc nhập viện, giảm xuống 7,4 g/dL ngày 7/4/2016 BN truyền đơn vị máu tồn phần O+ nhóm máu Các xét nghiệm đông máu (PT, aPTT, số lượng tiểu cầu) giới hạn bình thường Chuyên Đề Niệu - Thận Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Hình Chụp cắt lớp điện tốn bụng cản quang cho thấy tổn thương dò Đ-TM thận mặt cắt ngang nhu mơ phân biệt tủy vỏ (3) nhu mơ tồn thể (4) tục Cấy máu nước tiểu âm tính Vị trí Ngày 14/4/2016, BN can thiệp nội mạch chọc kim đùi phải khơng có dấu hiệu viêm hay qua ĐM đùi phải, bơm Histoacryl® gây tắc chọn tụ máu BN hạ sốt kháng viêm (methyl lọc ĐM cấp máu chỗ rò sau thả coil để làm prednisolone), xuất viện ngày 18/4/2016 hết chậm dòng chảy động mạch (Hình 6) Hai sốt hết tiểu máu mươi bốn sau can thiệp DSA (digital substraction angiography), BN sốt cao (390C) liên Histoacryl ® Hình Chụp mạch máu thận kỹ thuật số xóa (DSA) cho thấy tổn thương rò Đ-TM thận trái trước (5) sau (6) can thiệp tắc mạch chọn lọc keo Histoacryl® lắng đọng Histoacryl® bất thường, ngồi ý Chụp cắt lớp điện tốn thận cản quang kiểm muốn nhánh ĐM thận (Hình 8) tra tuần sau can thiệp gây tắc mạch, ghi nhận biến hồn tồn chỗ rò thận trái, nhiên, Chuyên Đề Niệu - Thận 111 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Hình Vị trí thả coil bơm Histoacryl® (7) vùng nhu mơ thận hoại tử (8) rò Đ-TM thận cho phép bảo tồn nhu mơ thận BÀN LUẬN lành Mục đích gây tắc mạch làm tắc vĩnh Đến 2005, chưa đến 20 trường hợp rò Đ-TM viễn động mạch cấp máu đường rò thận dao đâm công bố y văn(1) Đa định tất rò Đ-TM có triệu chứng lâm số biểu lâm sàng muộn, thường gặp sàng Kết gây tắc mạch tốt, tỷ lệ thành tiểu máu đại thể kéo dài tái phát, gây thiếu công từ 80% đến 100%(4) máu Âm thổi vùng hông lưng, tăng huyết áp Nhiều chất liệu dùng để gây tắc mạch suy tim sung huyết gặp Đơi khi, dò Đ-TM vỡ, coil, polyvinyl alcohol, xốp gelatin, gây máu tụ quanh thận với biểu đau hông cyanoacrylate… Chọn chất liệu tùy thuộc kích lưng, đầy hố sườn-thắt lưng Do đó, cần theo dõi thước vị trí chỗ dò, khả tiếp cận chỗ rò lâu dài BN chấn thương thận(2) đặt catheter, khả bảo tồn nhu mô thận Siêu âm phương tiện đầu tay để khảo sát lành thói quen ê kíp can thiệp nội mạch(3) thận, siêu âm Doppler giúp chẩn đoán bất Can thiệp nội mạch giúp tránh biến thường mạch máu thận, nhiên, tùy thuộc chứng kèm phẫu thuật với thời gian nằm viện trình độ kinh nghiệm người thực Ở hồi phục ngắn hơn, nhiên trường hợp này, siêu âm bỏ sót tổn thương hồn tồn vơ hại Hội chứng ‘sau gây tắc mạch’ thận chẩn đoán nhầm máu cục bọng đái với tập hợp triệu chứng xảy 72 bướu bọng đái Rò Đ-TM thận trái BN đầu, gồm đau hông lưng, sốt, buồn nôn nôn phát nhờ chụp cắt lớp điện tốn thận Tỷ lệ BN bị hội chứng gây tắc cản quang Kỹ thuật không giúp xác định mạch siêu chọn lọc Điều trị dự phòng với các tổn thương mạch máu thận mà phát thuốc hạ sốt, giảm đau chống nơn có vai trò bất thường khác kèm (máu tụ bao quan trọng sau can thiệp gây tắc mạch.6 thận, máu tụ quanh thận, v.v.) Các biến chứng khác gặp, xảy Chụp mạch máu thận cản quang tiêu trình gây tắc mạch gồm (1) tắc mạch chuẩn vàng để chẩn đốn tổn thương mạch ngồi ý muốn nhánh ĐM thận dẫn tới nhồi máu thận cho phép tiến hành can thiệp máu thận tăng huyết áp thứ phát; (2) di nội mạch Kỹ thuật này, thực lần đầu chuyển ý muốn chất gây tắc mạch vào tiên năm 1973 Bookstein JJ Goldstein HM tuần hoàn tĩnh mạch chủ phổi; (3) bóc tách trường hợp rò Đ-TM thận sau sinh thiết ĐM thận Mất chức thận nhồi máu thận thận(2) chọn lựa hàng đầu để xử trí tăng theo số lần can thiệp gây tắc mạch, 112 Chuyên Đề Niệu - Thận Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 xác định dựa xạ hình thận, chúp cắt lớp điện toán chụp mách máu thận Thất bại định với can thiệp nội mạch cần can thiệp ngoại khoa (cắt thận bán phần tồn phần)(2) KẾT LUẬN Rò Đ-TM thận dao đâm biến chứng gặp, xuất muộn Tiểu máu đại thể triệu chứng thường gặp nhất, kéo dài tái phát gây thiếu máu Gây tắc mạch chọn lọc phương pháp điều trị hiệu cho phép bảo tồn nhu mô thận lành, nhiên, cần áp dụng biện pháp dự phòng hội chứng ‘sau gây tắc mạch’ TÀI LIỆU THAM KHẢO Benson DA, Stockinger ZT, McSwain NE, Jr (2005), Embolization of an acute renal arteriovenous fistula following a stab wound: case report and review of the literature The American surgeon 2005; 71:62-65 Chuyên Đề Niệu - Thận Nghiên cứu Y học Bookstein JJ, Goldstein HM (1973), Successful management of postbiopsy arteriovenous fistula with selective arterial embolization Radiology 1973; 109:535-536 Clark RA, Gallant TE, Alexander ES (1983), Angiographic management of traumatic arteriovenous fistulas: clinical results Radiology 1983; 147:9-13 Cura M, Elmerhi F, Suri R, Bugnone A, Dalsaso T (2010), Vascular malformations and arteriovenous fistulas of the kidney Acta radiologica 2010; 51:144-149 Darcq C, Guy L, Garcier JM, Boyer L, Boiteux JP., (2002), Posttraumatic secondary arteriovenous fistulae of the kidney and their embolization Report of cases Progres en urologie : journal de l'Association francaise d'urologie et de la Societe francaise d'urologie 2002; 12:21-26 Murray TE, Doyle F, Lee M (2015), Transarterial Embolization of Angiomyolipoma: A Systematic Review The Journal of urology 2015; 194:635-639 Ngày nhận báo: 01/05/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 15/05/2016 Ngày báo đăng: 30/06/2016 113 ... chậm tĩnh mạch (Hình 4) thương thận, ung thư viêm Chúng trình bày trường hợp rò Đ-TM thận xuất muộn sau dao đâm, gây tắc mạch chọn lọc keo Histoacryl® (n-butyl cyanoacrylate (n-BCA)) BỆNH ÁN Bệnh. .. mơ thận hoại tử (8) rò Đ-TM thận cho phép bảo tồn nhu mơ thận BÀN LUẬN lành Mục đích gây tắc mạch làm tắc vĩnh Đến 2005, chưa đến 20 trường hợp rò Đ-TM viễn động mạch cấp máu đường rò thận dao. .. chất gây tắc mạch vào tiên năm 1973 Bookstein JJ Goldstein HM tuần hoàn tĩnh mạch chủ phổi; (3) bóc tách trường hợp rò Đ-TM thận sau sinh thiết ĐM thận Mất chức thận nhồi máu thận thận(2) chọn