Đánh giá hiệu quả chẩn đoán phù hoàng điểm đái tháo đường bằng chụp hình màu nổi đáy mắt so với chụp OCT, so với khám sinh hiển vi dùng kính tiếp xúc và kính không tiếp xúc. Đồng thời xác định các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng phát hiện phù hoàng điểm.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 22 * Số * 2018 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CHẨN ĐỐN PHÙ HỒNG ĐIỂM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BẰNG CHỤP HÌNH MÀU NỔI ĐÁY MẮT Trần Đặng Đình Khang*, Võ Thị Hồng Lan** TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu chẩn đốn phù hồng điểm đái tháo đường chụp hình màu đáy mắt so với chụp OCT, so với khám sinh hiển vi dùng kính tiếp xúc kính khơng tiếp xúc Đồng thời xác định yếu tố ảnh hưởng đến khả phát phù hoàng điểm Đối tượng – Phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang mơ tả có phân tích 105 mắt 56 bệnh nhân có phù hoàng điểm đái tháo đường từ 08/2016 đến 07/2017 Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh Bệnh nhân khám đáy mắt sinh hiển vi với kính Volk 78D kính Goldmann; chụp hình màu đáy mắt vàchụp OCT Kỹ thuật chụp hình sử dụng kỹ thuật chụp nối tiếp, tái lập hình định dạng hình song hành hình phân lọc màu Kết quả: Chụp hình màu đáy mắt có độ nhạy 89,9%, độ đặc hiệu 87,5% hệ số kappa 0,656 với mức độ tương hợp tốt so với OCT Các yếu tố ảnh hưởng khả phát phù hoàng điểm độ dày võng mạc trung tâm (hệ số tương quan Spearman rank ρ = 0,424); diện xuất tiết cứng (ρ = 0,355) với tỉ số chênh OR = 5,86 (95% CI: 2,14-16,1); vị trí xuất tiết cứng (ρ = 0,415) Kết luận: Chụp hình màu đáy mắt có độ tương hợp tốt so với OCT; có độ nhạy độ xác cao khám đáy mắt sinh hiển vi dùng kính tiếp xúc kính khơng tiếp xúc Từ khóa: Chụp hình màu đáy mắt, phù hoàng điểm đái tháo đường, OCT, 78D, Goldmann ABSTRACT EFFICIENCY ASSESSMENT OF STEREO FUNDUS PHOTOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS OF DIABETIC MACULAR EDEMA Tran Dang Dinh Khang, Vo Thi Hoang Lan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 64 - 71 Purpose: To compare the efficiency in diagnosis of Diabetic Macular Edema by Stereo Fundus Photography to Optical Coherence Tomography (OCT) and Slit-lamp Biomicroscopy using contact-lens and non-contact lens Secondly, to determine factors impacting the detection of macular edema Methods: A cross sectional descriptive study on 105 eyes of 56 patients with Diabetic Macular Edema from 08/2016 to 07/2017 in Ho Chi Minh Eye Hospital The patients were fundus examination by: Slit-lamp Biomicroscopy with a 78D non-contact lens and Goldmann contact lens; Stereo Fundus Photography and OCT The sequential stereo photography technique was used The stereo pairs were replicated and displayed as side-by-side and anaglyph photos Results: The sensitivity of Stereo Fundus Photography was 89.9%; the specificity was 87.5% and the Kappa coefficient was 0.656 which showed a good agreement with OCT The factors impacting to the detection of macular edema included: central retinal thickness (Spearman rank coefficient = 0.424); the presence of hard exudates (ρ = 0.355) with OR = 5.86 (95% CI: 2.14-16.1) and the position of hard exudates (ρ = 0.415) ** Bệnh viện Hoàn Mỹ Cửu Long ** BM Mắt - Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Trần Đặng Đình Khang ĐT: 0934567369 Email: tieulongkom@gmail.com 64 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Conclusions: The degree of agreement between Stereo Fundus Photography and OCT was very good The sensitivity and the specificity of Stereo Fundus Photography were higher than Slit-lamp Biomicroscopy with a 78D non-contact lens and Goldmann contact lens Key words: Stereo fundus photography, diabetic macular edema, OCT, 78D, Goldmann màu đáy mắt (CHMNĐM) đáp ứng ĐẶT VẤN ĐỀ tiêu chí Để củng cố cho việc chẩn Đái tháo đường (ĐTĐ) bệnh rối loạn đốn phù hồng điểm tuyến sở, chúng chuyển hóa glucid mạn tính, có tính chất xã tơi tiến hành nghiên cứu đánh giá mức độ tương hội ba bệnh không lây nhiễm hợp chẩn đốn CHMNĐM so với OCT có tốc độ phát triển nhanh Theo số liệu vốn tiêu chuẩn vàng việc xác định tăng WHO Lancet năm 2016, tổng số người độ dày võng mạc Qua tạo tiền đề cho việc bị đái tháo đường tính đến năm 2014 đạt xây dựng hệ thống chẩn đoán Nhãn khoa từ xa mốc 422 triệu người toàn giới Riêng Việt Nam, có triệu người mắc nhằm mang lại hiệu kinh tế, xã hội ( , , ) 13 19 bệnh đái tháo đường ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Bệnh lý võng mạc đái tháo đường (BLVMĐTĐ) nguyên nhân gây giảm thị lực mù lòa hàng đầu nước phát triển phát triển Theo nghiên cứu Bệnh Viện Mắt Trung Ương năm 2012 1987 bệnh nhân ĐTĐ 11 tỉnh thành phố Việt Nam, tỉ lệ mắc BLVMĐTĐ chiếm đến 19,8%(5) Nhiều nghiên cứu cho thấy phù hoàng điểm ĐTĐ (DME) nguyên nhân gây giảm thị lực chủ yếu bệnh nhân BLVMĐTĐ Đã có nhiều nghiên cứu ngồi nước cho thấy hiệu tích cực điều trị như: Laser quang đông võng mạc lưới/khu trú, tiêm corticosteroids cạnh nhãn cầu, tiêm anti VEGF… Vì việc phát sớm phù hoàng điểm ĐTĐ giúp cho việc điều trị tích cực hiệu góp phần bảo toàn thị lực cho bệnh nhân ĐTĐ(4,7,12) Ở tuyến sở thường có đèn soi đáy mắt hay sinh hiển vi máy chụp hình màu đáy mắt phương pháp thương mang tính chủ quan, phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm người khám Do cần có phương pháp cận lâm sàng để đánh giá chẩn đốn phù hồng điểm ĐTĐ chủ quan hơn, đặc biệt phải thuận tiện việc lưu trữ để cần hội chẩn từ xa với tuyến chuyên gia Chụp hình Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân ĐTĐ đến khám khoa Dịch kính võng mạc khoa Chẩn đốn hình ảnh: có mắt có kết OCT độ dày võng mạc trung tâm ≥ 250μm chẩn đoán phù HĐ có ý nghĩa lâm sàng (CSME) Chưa điều trị tiêm Anti-VEGF hay Laser quang đơng VM Có môi trường suốt mắt đủ trong, độ dãn tốt để soi chụp rõ đáy mắt Tiêu chuẩn loại trừ Có bệnh lý liên quan đến vùng hoàng điểm: lỗ hoàng điểm, tắc mạch máu võng mạc, thối hóa hồng điểm tuổi già… Hình ảnh chụp đáy mắt chụp OCT không đủ chất lượng đế đánh giá phân tích Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang mơ tả có phân tích, với 105 mắt 56 bệnh nhân Khai thác bệnh sử, tiền sử ghi nhận thơng số: tuổi, giới tính, địa chỉ, tiền sử liên quan ĐTĐ yếu tố nguy Khám đáy mắt sinh hiển vi với kính Volk 78D kính gương Goldmann Chụp hình màu đáy mắt kỹ thuật chụp hình nối tiếp (hay lần lượt), dịch chuyển máy 2-2,75mm, góc chụp 350 65 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Lưu file dạng TIF để đạt chất lượng cao Tái lập hình phần mềm StereoPhoto Maker 5.20 Stereoscopic Player 2.4.3 Phương thức dựng hình nổi: hình song hành (side-by-side) hình phân lọc màu (Anaglyph) Xem đánh giá hình phương pháp Cross-Eyed kính VR Stereo hình song hành; kính Red/Cyan hình phân lọc màu Chụp OCT: Ghi nhận hoàng điểm dạng hình thái phù Độ dày vùng hồng điểm 1mm: xác định mốc phù hoàng điểm OCT >250μm Xử lý số liệu SPSS 20.0 Sử dụng hệ số Cohen’s Kappa để đánh giá mức độ tương hợp KẾT QUẢ Đặc điểm dịch tễ nhóm nghiên cứu Bảng Các đặc điễm dịch tễ nhóm nghiên cứu Đặc điểm Tuổi: 56,68 ± 8,3 tuổi (min 33; max 77) Nhóm tuổi ≤ 50 tuổi 51-60 tuổi > 60 tuổi Giới tính: Nam Nữ Nghề nghiệp Còn lao động Hết lao động Khu vực sống HCM Ngoài HCM n (người) Tỉ lệ 32 15 27 29 16,1% 57,1% 26,8% 51,8 % 48,2 % 36 20 64,3 % 39,3 % 22 34 39,3% 60,7% p < 0,001 > 0,05 Các kiểm định sử dụng: Chi-square; Fisher exact; Independent sample T; One way ANOVA, Mann-Whitney U; Kruskal Wallis; Median; hệ số tương quan Spearman Rank Tiền sử đái tháo đường Bảng Các đặc điểm tiền sử đái tháo đường Type đái tháo đường: Type Type Thời gian mắc ĐTĐ: 10,9 ± 7,45 năm: ≤ năm 6-10 năm 11-15 năm ≥ 16 năm Hình thức điều trị ĐTĐ: Uống thuốc viên Chích insulin Uống + Chích Kiểm sốt đường huyết: Khơng tốt Ổn định N (người) 55 18 10 19 34 13 19 37 Tỉ lệ 1,8% 98,2% 32,1% 16,1% 17,9% 33,9% 60,7% 16,1% 23,2% 33,9% 66,1% p < 0,001 0,119 < 0,001 0,016 Các yếu tố nguy Giai đoạn BLVMĐTĐ Bảng Các yếu tố nguy phù hoàng điểm ĐTĐ Bảng Phân bố giai đoạn BLVMĐTĐ Tăng huyết áp Rối loạn lipid máu 66 n (mắt) 77 42 Tỉ lệ 73,3 % 40 % p < 0,001 0,04 Giai đoạn BLVMĐTĐ n (mắt) Tỉ lệ p Chưa có BLVMĐTĐ Không tăng sinh Tăng sinh 82 18 4,8% 78,1% 17,1% < 0,001 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Phân độ xuất tiết cứng Độ dày vùng hoàng điểm 1mm Bảng Các mức độ xuất tiết cứng Bảng Giá trị độ dày võng mạc trung tâm (vùng hoàng điểm 1mm) Phân độ phù Đặc điểm n Tỉ lệ theo XTC (mắt) Khơng có XTC Khơng có XTC 27 30,3% Nhẹ XTC nằm xa trung 26 29,2% tâm HĐ Trung bình XTC tiếp cận trung tâm HĐ 18 20,2% Nặng XTC bao phủ trung tâm HĐ 18 20,2% Thị lực Tương quan độ dày vùng điểm 1mm với yếu tố Bảng Phân bố thị lực nhóm nghiên cứu Thị lực thập phân: 0,265±0,212 Thị lực logMAR: 0,838±0,666 Mức độ giảm thị lực n (mắt) Tỉ lệ Thị lực cao 4,5% (logMAR 0,155-0,000) Giảm thị lực nhẹ 27 30,3% (logMAR 0,398-0,222) Giảm thị lực trung bình 35 39,3% (logMAR 1,000–0,523) Mù thực tế 23 25,8% (logMAR >1,097) Mức độ phù n Tỉ lệ Độ dày vùng HĐ p OCT (mắt) 1mm (Trung bình±ĐLC) Nhẹ (250-320 μm) 26 29,2% 282,04 ±17,58 < 0,001 Trung bình 19 21,3% 370,26 ±29,57 (320– 420 μm) Nặng (≥ 420 μm) 44 49,4% 576,75 ± 135,51 Bảng Các yếu tố tương quan đến độ dày vùng hoàng điểm 1mm p < 0,001 Yếu tố Thị lực logMAR Tăng huyết áp Xuất xuất tiết cứng Mức độ xuất tiết cứng Rối loạn lipid máu Ổn định đường huyết Hệ số tương quan Spearman ρ 0,314 0,207 0,293 0,359 0,073 0,078 p 0,003 0,034 0,002 < 0,001 0,457 0,427 Hiệu chẩn đốn chụp hình màu so với OCT Bảng Kết đánh giá phù CHMNĐM OCT Phù HĐ OCT (>250µm) Khơng phù Có phù Tổng Chụp hình màu Khơng phù Có phù 14 80 23 82 Tổng p Hệ số 16 89 105 0,656 250μm) nghiên cứu 446,57±164,22 μm Độ dày thấp 256 μm, cao 1037 μm Kết thấp với tác giả khác : Cao Ngọc Diệm (505,56±167,24), Hatem M Marey (492,3±145,91), nghiên cứu làm điều trị chúng tơi chẩn đốn hình ảnh học nên độ phù thấp hơn(2,8) Nhóm phù hồng điểm nặng 420 μm chiếm tỉ lệ cao (49,4%) Tương quan độ dày vùng điểm 1mm với yếu tố Độ dày vùng hồng điểm 1mm có tương quan với giai đoạn BLVMĐTĐ sau: Ở nhóm chưa có BLVMĐTĐ nhóm có mắc BLVMĐTĐ có khác biệt có ý nghĩa thống kê Xét riêng nhóm bệnh nhân có BLVMĐTĐ, khơng có khác biệt giai đoạn tăng sinh không tăng sinh Kết cho ta thấy mức độ phù hoàng điểm ĐTĐ không phụ thuộc vào giai đoạn tiến Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Nghiên cứu Y học trình BLVMĐTĐ, xuất giai đoạn Giữa độ dày võng mạc vùng hoàng điểm 1mm thị lực logMAR, chúng tơi thấy có mối tương quan mức độ trung bình Spearman ρ = 0,314; p=0,003 Kết tương đồng Cao Ngọc Diệm (r=0,307) thấp so với nghiên cứu khác Võ Quang Hồng Điểm (r=0,742), Bích Minh (r=0,676)(2,22,23) Chúng tơi tìm thấy có mối tương quan độ dày võng mạc vùng hoàng điểm 1mm với yếu tố như: tiền sử tăng huyết áp, xuất mức độ xuất tiết cứng Hiệu chẩn đốn phù hồng điểm chụp hình màu so với OCT Trong 105 mắt mẫu nghiên cứu, xác định có 80 mắt có phù nghi ngờ phù chụ hình màu phù OCT; mắt có phù OCT khơng thấy phù chụp hình màu nổi; có 14 mắt khơng phù OCT chụp hình màu nổi; mắt khơng phù OCT chúng tơi đánh giá có phù chụp hình màu CHMNĐM có độ nhạy 89,9%, độ đặc hiệu 87,5% độ xác 89,5% Hệ số kappa CHMNĐM nghiên cứu 0,656 cho thấy tương hợp mức độ tốt so với tiêu chuẩn vàng OCT Kết tương đương với nghiên cứu Charlotte Strom chụp hình màu đáy mắt 84 mắt : độ nhạy 93% độ đặc hiệu 89%, độ xác 89,4% hệ số số =0,69 (p