Đánh giá hiệu quả của triamcinolone tiêm nội nhãn trong điều trị phù hoàng điểm đái tháo đường

Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả và sự an toàn khi tiêm 4mg triamcinolone không chất bảo quản vào dịch kính trong điều trị phù hoàng điểm đái tháo đường. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA TRIAMCINOLONE TIÊM NỘI NHÃN TRONG ĐIỀU TRỊ PHÙ HOÀNG ĐIỂM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Cao Ngọc Diệm*, Trần Anh Tuấn** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu an toàn tiêm mg triamcinolone khơng chất bảo quản vào dịch kính điều trị phù hoàng điểm đái tháo đường Phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng trước sau, khơng có so sánh, 36 mắt 26 bệnh nhân phù hoàng điểm đái tháo đường, nhận lần tiêm nội nhãn mg (0,1 ml) triamcinolone acetonide theo dõi tháng Các kết bao gồm thị lực bề dày hoàng điểm, kết phụ nhãn áp tiến triển đục thủy tinh thể Phân tích thống kê bao gồm thử nghiệm chi bình phương phép kiểm bắt cặp trung bình trước sau Kết quả: Trước tiêm, trung bình ± độ lệch chuẩn bề dày hoàng điểm 505,56 ± 167,24 µm, sau 1, 3, tháng trung bình ± độ lệch chuẩn bề dày hoàng điểm 258,19 ± 98,44 µm, 225,86 ± 94,21 µm 315,25 ± 141,34 µm tương ứng Thị lực tốt quan sát thấy tháng sau tiêm Các biến chứng xảy có tăng nhãn áp chiếm 14% bệnh nhân Khơng có viêm mủ nội nhãn đục thủy tinh thể Kết luận: Trong thời gian ngắn, tiêm nội nhãn triamcinolone làm giảm bề dày hoàng điểm phù hoàng điểm đái tháo đường cải thiện thị lực hầu hết trường hợp Hiệu phương pháp điều trị thời gian dài phải làm sáng tỏ Từ khóa: Phù hồng điểm đái tháo đường, tiêm nội nhãn triamcinolone acetonide ABSTRACT EFFICACY OF INTRAVITREAL TRIAMCINOLONE ACETONIDE INJECTION FOR DIABETIC MACULAR EDEMA Cao Ngoc Diem, Tran Anh Tuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 244 - 248 Purpose: To evaluate prospectively the efficacy and safety of one intravitreal injection of mg triamcinolone acetonide for diabetic macular edema Methods: The clinical trials before and after study, non – comparative, 36 eyes of 26 patients with diabetic macular oedema, received a single mg (0.1 ml) intravitreal triamcinolone acetonide injection and were followed for at least months The main outcome measures evaluated were classified as primary: visual acuity and central macular thickness, and secondary: intraocular pressure and cataract progression Statistical analysis included chisquare test and the paired sample T test Results: Before injection, mean ± SD FT was 505.56 ± 167.24 µm in injected eyes 1, 3, and months after injection, it was 258.19 ± 98.44 µm, 225.86 ± 94.21 µm and 315.25 ± 141.34 µm respectively Best visual acuity results were observed months post-injection The only complications that occurred were elevated intraocular pressure in 14 % of patients There was no endophthalmitis and cataract Conclusion: In the short-term, intravitreal injection of triamcinolone effectively reduces macular thickening due to diabetic macular edema and improves visual acuity in most cases The long-term effect of this treatment   Khoa Mắt, Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương, TP.HCM Bộ môn Mắt ĐHYD TP.HCM Tác giả liên lạc: BS CKII Cao Ngọc Diệm ĐT: 0909.219.991 Email: caongocdiemmd@yahoo.com 244 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học and predictive factors of visual recovery remain to be elucidated Key words: Diabetic macular edema, intravitreal triamcinolone acetonide ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh võng mạc đái tháo đường (ĐTĐ) nguyên nhân gây mù nước phát triển nước phát triển Phù hoàng điểm (HĐ) biểu thường gặp bị bệnh võng mạc ĐTĐ nguyên nhân quan trọng gây giảm thị lực người bị ĐTĐ Điều trị phù HĐ ĐTĐ Việt Nam laser quang đơng tiêm vào nội nhãn thuốc khác bevacizumab (Avastin), ranibizumab (Lucentis) hay phẫu thuật cắt dịch kính qua Pars Plana Tuy nhiên, triamcinolone thuốc phù hợp với điều kiện kinh tế bệnh nhân, triamcinolone sử dụng số sở nhãn khoa chưa trang bị máy laser quang đơng hay máy cắt dịch kính có nhiều bệnh nhân ĐTĐ Do vậy, thực nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu an toàn triamcinolone với liều lượng 4mg không chất bảo quản tiêm vào dịch kính để điều trị phù HĐ ĐTĐ ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu Tất bệnh nhân > 18 tuổi với ĐTĐ týp týp chẩn đoán xác định phù HĐ ĐTĐ khoa Đáy mắt bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh Tiêu chuẩn chọn mẫu Bao gồm tiêu chuẩn sau: Phù HĐ có nghĩa lâm sàng OCT đo bề dày võng mạc vùng hồng điểm > 250 µm Thị lực mắt điều trị ≤ 5/10 Các môi trường suốt mắt (giác mạc, thủy tinh thể, pha lê thể) tương đối suốt Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Khơng có chống CĐ triamcinolone bệnh nhân chấp thuận Tiêu chuẩn loại trừ Một tiêu chuẩn sau: Đã điều trị trước với tiêm corticoides nội nhãn (tại thời gian nào) Tiêm corticoides quanh nhãn cầu vòng tháng trước Laser quang đơng điều trị phù HĐ ĐTĐ vòng 15 tuần trước Quang đơng tồn võng mạc vòng tháng trước Đã vitrectomy qua pars plana thời điểm Tiền sử glaucoma góc mở glaucoma corticoides mà cần điều trị hạ nhãn áp Bệnh lý đục thủy tinh thể, đục bao sau mắt mổ đục thủy tinh thể, đục dịch kính bong võng mạc Nhãn áp ≥ 25mmHg, mắt độc Phương pháp nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng trước sau nhóm khơng có nhóm chứng Xử lý số liệu Xử lý chương trình phần mềm SPSS for window phiên 11.5 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Trong thời gian từ tháng 5/2011 đến tháng 5/2012, nghiên cứu 26 bệnh nhân với 10 trường hợp mắt nên có 36 mắt thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu (19 mắt phải 17 mắt trái) Đặc điểm dịch tễ lâm sàng mẫu nghiên cứu (Bảng 1) Tuổi Tuổi trung bình tất bệnh nhân 57,38 + 8,46, tương đương với tác giả Lê Minh Thông (2008), tác giả Võ Quang Minh (2010)(9,15) 245 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Giới Tỷ lệ nam: nữ 1: phù hợp với ghi nhận y văn tỷ lệ nam nữ tương đương nhau, để đánh giá xác cần phải có cỡ mẫu lớn Thời gian đái tháo đường Trung bình nghiên cứu chúng tơi 10,29  5,06 năm, tương đương với thời gian ĐTĐ trung bình tác giả Saumil Sheth (2011), Erdinc Aydin (2009) Masoud Soheilian (2009)(2,13,14) HbA1c Trong mẫu nghiên cứu chúng tơi giá trị HbA1c trung bình 6,84 + 1,01 %, thấp so với nghiên cứu tác giả Francois Audren (2006), Takanori Kameda (2010), Mark C Gillies (2010), có lẽ nhiều bệnh nhân mẫu nghiên cứu có lượng đường máu ổn định trước tiến hành nghiên cứu, điều làm tăng độ tin cậy kết nghiên cứu chúng tơi(1,5,7) Thị lực logMAR Trung bình nghiên cứu 1,01  0,09, cao nghiên cứu tác giả Fernando Marcondes Penha (2011), Saumil Sheth (2011), Shaheeda Mohamed (2009), bệnh nhân mẫu nghiên cứu chúng tơi có thị lực trước điều trị thấp thị lực bệnh nhân nghiên cứu khác(11,12,13) Độ phù hồng điểm (FT) Trung bình 505,56  167,24 µm Kết gần giống với nghiên cứu tác giả Hatem M Marey (2011), Ho Young Lee (2009), Takanori Kameda (2010)(7,8,10) Bảng Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Đặc điểm Tuổi (năm) Giới (nam: nữ) Thời gian ĐTĐ (năm) HbA1c (%) Thị lực logMAR Độ phù hồng điểm (µm) Tỷ lệ - trung bình 57,38 + 8,46 1: 10,29  5,06 6,84 + 1,01 1,01  0,09 505,56  167,24 Tỉ lệ cải thiện nhóm thị lực (bảng 2) Nhóm thị lực < 1/10 chiếm 33,33% (12 mắt), sau tháng có mắt thị lực < 1/10 bao gồm mắt ban đầu (50%), mắt từ nhóm 1/10 – 2/10 chuyển xuống Trong ca lại mắt thị lực tăng vào nhóm 1/10 - 2/10, mắt tăng 3/10 Nhóm thị lực 1/10 - 2/10 chiếm 50,0% (18 mắt), sau tháng có mắt > 5/10, mắt từ – 5/10, mắt xuống nhóm < 1/10, mắt thị lực không cải thiện (38,89%) Kết nhóm cho thấy nhóm thị lực thấp thường rơi vào bệnh nhân có thời gian ĐTĐ kéo dài, nhiều bệnh lý nội khoa Qua điều trị triamcinolone cho thấy có tác động cải thiện nhiều đến thị lực, nhiên thị lực ban đầu thấp nên làm giới hạn kết điều trị Nhóm thị lực > 2/10 - 5/10 chiếm 16,67% (6 mắt), sau tháng có mắt đạt 9/10 10/10, mắt thị lực tăng hàng mắt trở thị lực ban đầu →Triamcinolone tác động giảm phù (HĐ) giúp cải thiện thị lực, ứng với nhóm thị lực ban đầu tốt tỉ lệ cải thiện cao Sau tháng thị lực logMAR cải thiện nhiều (83,33%), tháng thị lực logMAR có cải thiện không thời điểm tháng (75%) Điều cho thấy triamcinolone đáp ứng nhanh chóng sau tiêm, phải có mũi tiêm lặp lại để trì ổn định thị lực Bảng 2: Thay đổi thị lực trước sau điều trị Thị lực < 1/10 1/10 – 2/10 > 2/10 – 5/10 > 5/10 Thị lực logMAR p* 246 Trước điều trị 12 (33,33%) 18 (50,00%) (16,67%) (0%) 1,01  0,09 tháng (13,89%) 13 (36,11%) (19,44%) 11 (30,56%) 0,84  0,22 500 Độ dày OCT (µm) p* Trước điều trị N (%) (2,78) 10 (27,78) 11 (30,56) 14 (38,89) 505,56  167,24 tháng N (%) 21 (58,33) (22,22) (16,67) (2,78) 258,19  98,44 20 mmHg (tỷ lệ 14%), có mắt NA > 25 mmHg, thời điểm ghi nhận mức NA ngày sau tiêm Điều trị chỗ với Timolol 0,5%, sau tuần nhãn áp < 20 mmHg 247 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 tất trường hợp Sau tháng nghiên cứu không ghi nhận trường hợp đục thủy tinh thể hay đục bao sau Biến chứng tồn thân Khơng có biến chứng tồn thân, theo Jonas triamcinolone khơng tìm thấy nồng độ có ý nghĩa lâm sàng huyết bệnh nhân sau tiêm nội nhãn, kể tiêm với liều 20 mg, phù hợp với nhiều quan sát lâm sàng tác giả cho thấy chuyển hóa bệnh nhân ĐTĐ khơng bị ảnh hưởng tác dụng triamcinolone(6) KẾT LUẬN Qua 36 mắt tiêm liều triamcinolone nội nhãn điều trị phù HĐ ĐTĐ, rút số kết luận từ nghiên cứu sau: - Tiêm triamcinolone với liều mg có tỷ lệ cải thiện thị lực tốt 83,33% 75% vào thời điểm tháng tháng tương ứng - Cải thiện độ phù hoàng điểm 49% 54% vào thời điểm tháng tháng tương ứng - Tăng NA chiếm 14% đáp ứng tốt với điều trị chỗ 10 11 12 - Khơng có biến chứng khác mắt toàn thân Đây nghiên cứu ngắn hạn, cần có nhiều cơng trình khác với thời gian nghiên cứu dài để đánh giá cách tồn diện cho hiệu tính an tồn thuốc TÀI LIỆU THAM KHẢO Audren F, Erginay A, Haouchine B, et al (2006) “Intravitreal triamcinolone acetonide for diffuse diabetic macular oedema: 6-month results of a prospective controlled trial” Acta Opthalmologica Scandinavica; 84, pp 624-630 Aydin E, Demir HD, Yardim H and Erkorkmaz U (2009) “Efficacy of intravitreal triamcinolone after or concomitant with laser photocoagulation in nonproliferative diabetic retinopathy with macular edema” European Journal of Ophthalmology; 19, pp 630-635 248 13 14 15 Chung EJ, Freeman WR, Azen SP, et al (2008) “ Comparison of combination posterior sub-tenon triamcinolone and modified grid laser treatment with intravitreal triamcinolone treatment in patients with diffuse diabetic macular edema ” Yonsei Med J; 49(6), pp 955 – 964 Desatnik H, Habot-Wilner Z, Alhalel A, et al (2006) “ The transient efficacy of a single intravitreal triamcinolone acetonide injection for diabetic macular edema ” IMAJ; 8, pp 383-387 Gillies MC, McAllister IL, Zhu M, et al (2010) “ Pretreatment with intravitreal triamcinolone before laser for diabetic macular edema: month results of a randomized, placebo-controlled trial ” Investigative Ophthalmology & Visual Science; 51, pp 2322-2328 Jonas JB, Rensch F (2009) “ Diabetic macular edema ” Ophthalmology; 116, pp 594 Kameda T, Nishijima K, Unoki N, et al (2010) “ Geographic pattern of central retinal sensitivity after intravitreal triamcinolone for diabetic macular edema ” Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol; 249, pp 3–9 Lee HY, Lee SY, Park JS (2009) “ Comparison of photocoagulation with combined intravitreal triamcinolone for diabetic macular edema ”.Korean Journal of Ophthalmology; 23, pp 153-158 Lê Minh Thông, Nguyễn Ngọc Anh (2008) “ Khảo sát yếu tố nguy bệnh võng mạc đái tháo đường” Y học TP Hồ Chí Minh, tập 12, phụ số 1, tr 84-89 Marey HM, Ellakwa AF (2011) “ Intravitreal bevacizumab alone or combined with triamcinolone acetonide as the primary treatment for diabetic macular edema ” Clinical Ophthalmology; 5, pp 1011–1016 Mohamed S, Leung GM, Chan CKM, et al (2009) “Factors associated with variability in response of diabetic macular oedema affter intravitreal triamcinolone” Clinical and Experimental Ophthalmology; 37, pp 602 - 608 Penha FM, Maia M, Cardillo JA, et al (2011) “ Comparison of a single intravitreal injection of bevacizumab versus triamcinolone acetonide as primary treatment for diffuse diabetic macular oedema” Acta Opthalmologica, doi: 10.1111/j.1755-3768 Sheth S, Rush R, Natarajan S and Gillies M (2011) “Intravitreal triamcinolone acetonide versus combined intravitreal bevacizumab and dexamethasone in diffuse diabetic macular oedema” Clinical and Experimental Ophthalmology, doi: 10.1111/j.1442-9071 Soheilian M, Ramezani A, Obudi A, et al (2009) “ Randomized trial of intravitreal bevacizumab alone or combined with triamcinolone versus macular photocoagulation in diabetic macular edema ” Ophthalmology;116, pp 1142–1150 Võ Quang Minh, Nguyễn Thị Tú Uyên (2010) Tương quan chụp mạch huỳnh quang chụp cắt lớp võng mạc phù hoàng điểm đái tháo đường Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược TP.HCM Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt ... tương ứng thời điểm tháng tháng Thời điểm tháng có 18/36 mắt phù HĐ tái phát cần lặp lại mũi tiêm sau – tháng Bảng 3: Thay đổi độ phù hoàng điểm trước sau điều trị Độ phù hoàng điểm (µm) ≤ 250... ĐTĐ khơng bị ảnh hưởng tác dụng triamcinolone( 6) KẾT LUẬN Qua 36 mắt tiêm liều triamcinolone nội nhãn điều trị phù HĐ ĐTĐ, rút số kết luận từ nghiên cứu sau: - Tiêm triamcinolone với liều mg có... bệnh nhân ĐTĐ Do vậy, thực nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu an toàn triamcinolone với liều lượng 4mg không chất bảo quản tiêm vào dịch kính để điều trị phù HĐ ĐTĐ ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Đối