Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục bệnh nhân nhồi máu tiểu não. Khảo sát mối liên quan giữa dịch tễ học, yếu tố nguy cơ mạch máu, lâm sàng, hình ảnh học và kết cục bệnh nhân nhồi máu tiểu não ở thời điểm 1 tháng sau xuất viện.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT CỤC CỦA NHỒI MÁU TIỂU NÃO Mã Hoa Hùng*, Cao Phi Phong** TÓM TẮT Mở đầu: Nhồi máu tiểu não chiếm 3% đột quị, phù nề gây chèn ép thân não, dãn não thất đe dọa tính mạng người bệnh Tuy vậy, đặc thù vị trí tổn thương, loại sang thương có yếu tố tiên lượng riêng Mục tiêu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết cục bệnh nhân nhồi máu tiểu não Khảo sát mối liên quan dịch tễ học, yếu tố nguy mạch máu, lâm sàng, hình ảnh học kết cục bệnh nhân nhồi máu tiểu não thời điểm tháng sau xuất viện Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca bệnh nhân nhồi máu tiểu não khoa Bệnh Lý Mạch Máu Não bệnh viện Nhân Dân 115 từ 01/2016 đến 07/2016 Các biến số thu thập xử lý phần mềm thống kê SPSS 16.0 Kết quả: Tổng số 39 bệnh nhân, tuổi trung bình 66,79, nam chiếm 64% Các yếu tố nguy cơ: tăng huyết áp 87%, đái tháo đường 31%, hút thuốc 35,9%, tiền đột quị hay thoáng thiếu máu não 18%, rối loạn lipide máu 53,8%, hẹp 2,6%; rung nhĩ 10,3%; block AV độ III 2,6% Triệu chứng lâm sàng: Tri giác bệnh nhân lúc nhập viện phần lớn suy giảm nhẹ điểm GCS: 15 – 14 điểm 87,2% Độ nặng đột quỵ lúc nhập viện phần lớn nhẹ trung bình: NIHSS - điểm 44%, NIHSS - 14 điểm 41% chóng mặt 74,4%, nơn ói 59%, đau đầu 53,8%, thất điều 74,4%, nói khó 76,9%, nuốt sặc 41%, rung giật nhãn cầu 28,2% Những triệu chứng có liên quan kết cục phục hồi tốt bệnh Kết cục lúc viện hồi phục sinh hoạt không cần trợ giúp (mRS 3) thời điểm xuất viện 53,8% tháng sau xuất viện 64,1% Kết cục xấu: không hồi phục, cần trợ giúp hoàn toàn sinh hoạt, nằm liệt giường hay tử vong, lúc xuất viện 46,2% tháng sau xuất viện 35,9% Kết luận: Thang điểm GCS lúc nhập viện cao, thang điểm NIHSS thấp phục hồi chức tháng sau xuất viện tốt Nhóm nhồi máu tiểu não khơng có nuốt sặc cho kết phục hồi chức tốt thời điểm tháng sau xuất viện Từ khóa: nhồi máu tiểu não ABSTRACT CLINICAL FEATURES AND RELATIVE FACTORS TO THE OUTCOME OF CEREBELLAR INFARCTION Ma Hoa Hung, Cao Phi Phong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 21 - No - 2017: 114 - 119 Background: Cerebellar infarction accounts for only 3% Swelling causing brainstem compression, ventricular dilatation can be life-threatening patient However, specific lesion location, lesion types may have prognostic factors separately Objectives: Describe clinical characteristics, sub-clinical and outcomes of cerebellar infarction patients Surveying the association between epidemiology, vascular risk factors, clinical, imaging and cerebellar infarction outcomes at a month after discharge * Bệnh viện Nhân Dân 115, ** Bộ môn Thần Kinh, Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: BS Mã Hoa Hùng ĐT: 0988885097 Email: drhhma@gmail.com 114 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học Method: Descriptive case series of patients with cerebellar infarction, at Nhan Dan 115 hospital from 01/2016 115 to 07/2016 Statistical analysis is done with the software SPSS 16.0 for window Results: Total 39 patients, mean age was 66.79 years, male ratio was 64% The risk factors: hypertension rate was 87%, diabetes rate was 31%, smoking rate was 35.9%, history of stroke or transient ischemic attack rate was 18%, hyperlipidemia rate was 53.8%, 2.6% of heart valve disease; 10.3% of atrial fibrillation; AV block III of 2.6% Clinical symptoms: at most admission perception slight decline GCS score: 15-14 points 87.2%, Stroke severity at admission mild and moderate majority: 44% NIHSS -4 points, 41% NIHSS 5-14 points Dizziness 74.4%, vomiting 59%, headache 53.8%, 74.4% ataxia, speech 76.9%, 41% choke swallow, nystagmus 28.2% These symptoms related good outcomes of cerebellar infraction Recovery in activity without the help (mRS ≤ 3), at the time of hospital discharge was 53.8%, and a month after discharge 64.1% Adverse outcomes irreversible, absolutely need assistance in daily life, bedridden or death, was 46.2% at discharge and a month after discharge was 35.9% Conclusion: Higher admission GCS scale, lower NIHSS scale rehabilitation a month after discharge as possible Cerebellar infarction group no choke swallowing result possible rehabilitation at a month after discharge Key words: cerebellar infarction ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu não nguyên nhân gây tàn phế đứng hàng thứ nguyên nhân đứng hàng thứ gây tử vong toàn giới(2) Nhồi máu tiểu não chiếm 3% đột quị, phù nề gây chèn ép thân não, dãn não thất đe dọa tính mạng người bệnh Ngồi can thiệp điều trị tiêu sợi huyết, chăm sóc đơn vị đột quị, phục hồi chức đóng vai trò quan trọng kết cục đột quị nhồi máu não, nhồi máu tiểu não có tác giả cho phẫu thuật khẩn cấp vùng hố sau bệnh nhân có biểu chèn ép thân não cứu sống bệnh nhân Và nguyên nhân tử vong nhồi máu não tránh Một loạt yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng đột quị như: tuổi, mức độ nghiêm trọng đột quị, chế đột quị, vị trí nhồi máu, triệu chứng lâm sàng, bệnh lý kèm theo, biến chứng liên quan nghiên cứu Tuy vậy, đặc thù vị trí tổn thương, loại sang thương có yếu tố tiên lượng riêng Ở Việt Nam có nghiên cứu nhồi máu não thuộc hệ tuần hồn sau chưa có nghiên cứu chuyên sâu bệnh lý nhồi máu tiểu não Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm lâm Thần kinh sàng yếu tố liên quan đến kết cục nhồi máu tiểu não” với mục tiêu sau: -Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết cục bệnh nhân nhồi máu tiểu não -Khảo sát mối liên quan dịch tễ học, yếu tố nguy mạch máu, lâm sàng, hình ảnh học kết cục bệnh nhân nhồi máu tiểu não thời điểm tháng sau xuất viện ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Do nhồi máu tiểu não bệnh gặp so với nhồi máu bán cầu đại não, nên chúng tơi có thề thực nghiên cứu mơ tả hàng loạt ca Tất bệnh nhân có nhồi máu tiểu não nhập viện khoa Bệnh Lý Mạch Máu Não bệnh viện Nhân Dân 115 khoảng thời gian 01/2016 đến 07/2016 Với tiêu chuẩn chọn bệnh là: bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nhồi máu tiểu não xảy vòng ngày có chứng tổn thương tiểu não kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ não Hoặc bệnh nhân có nhồi máu tiểu não kèm tổn thương vị trí khác, kết bác sĩ hình ảnh học đọc Đồng ý ký thỏa thuận tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân nhồi máu tiểu não >7 ngày, tất trường hợp lâm sàng nghi ngờ nhồi máu tiểu não 115 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 khơng khảo sát hình ảnh học não, huyết khối tĩnh mạch não, xuất huyết tiểu não, bệnh nhân có bệnh lý thần kinh bệnh lý khác trước làm đánh giá sai mức độ tổn thương thần kinh mức độ độc lập sinh hoạt hàng ngày, bệnh nhân không liên lạc sau xuất viện Bệnh nhân thu thập thơng tin hành chính, tiền căn, bệnh sử, triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học, xét nghiệm cận lâm sàng, đánh thang điểm NIHSS vòng 24 – 48 sau nhập viện Bệnh nhân theo dõi điều trị theo phác đồ bệnh viện định bác sĩ điều trị Đánh giá thang điểm mRS lúc xuất viện sau tháng kể từ ngày xuất viện (30 ngày ± 5) Nghiên cứu viên gọi điện vấn bệnh nhân người thân Hoặc thăm khám trực tiếp bệnh nhân có tái khám khoa Bệnh Lý Mạch Máu Não Số liệu xử lí phân tích phần mềm SPSS 16.0 Các biến định lượng mơ tả dạng số trung bình độ lệch chuẩn, biến định tính mơ tả dạng tần số tỉ lệ phần trăm Tiến hành phân tích đơn biến nhằm tìm mối liên quan đơn biến với biến phụ thuộc Với biến định tính: dùng phép kiểm χ2 phép kiểm xác Fisher (khi số có tần suất mong đợi < nhiều 20% giá trị mong đợi nhỏ < 1) Với biến định lượng: dùng phép kiểm t-Student (có so sánh phương sai) Mức p có ý nghĩa cho trường hợp < 0,05 KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 07 năm 2016 có 39 bệnh nhân chẩn đốn nhồi máu tiểu não thỏa tiêu chuẩn chọn vào, tiêu chuẩn loại trừ đưa vào nghiên cứu Mẫu nghiên cứu có 25 nam (64,1%) 14 nữ (chiếm 35,9%) 90% thuận tay phải, tuổi trung 116 bình 66,79 ±11,85, nhỏ 47 tuổi, lớn 92 tuổi Đặc điểm yếu tố nguy mạch máu Bảng 1: Đặc điểm yếu tố nguy mạch máu Các yếu tố nguy Hút thuốc Tiền sử đột quị thoáng thiếu máu não Tăng huyết áp Đái tháo đường Bệnh lý tim Rối loạn nhịp Hẹp Rối loạn lipide máu Tần số Tần suất (%) 14 35,9% 18% 34 12 87% 31% 12,9% 21 2,6% 53,8% Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm lâm sàng Ý thức GCS ≥ 14 GCS 25 Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Bệnh mạch máu lớn Thun tắc từ tim Bệnh mạch máu nhỏ mRS tháng sau xuất viện Kết cục Kết cục Tỉ lệ (%) Tỉ lệ (%) tốt xấu 20 80 35,7 20 64,3 25 100 64,3 0 35,7 16 64 7,1 32 57,1 4 28,6 0 7,1 12 50 22 88 50 12 50 22 88 50 17 68 28,6 32 10 71,4 20 80 21,4 20 11 78,6 16 64 13 92,9 36 7,1 12 10 71,4 16 7,1 18 72 21,4 BÀN LUẬN Trong mẫu nghiên cứu có 25 nam (64,1%) chiếm ưu so với nữ 14 (chiếm 35,9%) So với nghiên cứu nhồi máu vị trí khác tiểu não tỉ lệ cho kết tương tự Như nghiên cứu tác giả: Kao HL cs (2007)(4) tỉ lệ nam giới chiếm 90% nghiên cứu tắc động mạch cảnh trong, tác giả Kuroda S cs(8) có tỉ lệ nam giới chiếm 75,3% Tổng 25 14 34 17 16 10 29 10 29 21 18 23 16 29 10 13 21 χ P 7,649 0,006 10,242 0,001 14,05 0,003 6,797 0,009 6,797 0,009 5,614 0,018 12,725 0,00 3,92 0,048 14,32 0,001 bệnh lý mạch máu, nhồi máu não tim mạch Nghiên cứu Framingham khẳng định hút thuốc làm tăng nguy bị đột quị lên 1,8 lần sau kiểm soát yếu tố nguy khác Trong nghiên cứu chúng tơi có 7/39 bệnh nhân ghi nhận có thoáng thiếu máu bị đột quị não trước chiếm tỉ lệ 18% Và khơng có mối liên quan có nghĩa mặt thống kê với kết cục lâm sàng p = 0,656 > 0,05 Theo Kumral E., Macdonell R.A., Kase, Chaves Đặc điểm yếu tố nguy mạch máu C.J(1,5,6,7,9) tác giả đưa ý kiến: Tỉ lệ hút thuốc nghiên cứu (35,9%) gần tương đương với nghiên cứu khác giới như(4,11) Yếu tố cho yếu tố nguy quan trọng có khoảng 22% bệnh nhân có triệu chứng thiếu Thần kinh máu não thống qua tuần hồn sau xảy trước nhồi máu tiểu não 117 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Chóng mặt, rung giật nhãn cầu triêu chứng thường gặp nhồi máu tiểu não Nhân tiền đình đường dẫn truyền liên hệ với cấu trúc vận nhãn phản xạ mắt tiền đình, phần tiền đình tiểu não tạo nên đơn vị chức khó tách biệt Bệnh nhân với bất thường hệ thống tiền đình thường có rối loạn thị giác liên quan đến bất thường phản xạ mắt - tiền đình Đặc điểm kết cục Nếu xét kết cục tốt (mRS -3) kết cục xấu (mRS – 6) sau tháng xuất viện tỉ lệ kết cục tốt 64,1 % cao nhóm kết cục xấu 35,9% Như nhìn chung nhồi máu tiểu não có kết cục tốt nhiều xấu Điều tác già Zhi Xu Ng Đại Học Quốc Gia Singapore nghiên cứu so sánh kết cục 79 ca gồm nhồi máu xuất huyết não nhận xét kết cục lâm sàng bệnh nhân nhồi máu tiểu tốt xuất huyết não(10) Mối liên quan dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng kết cục Kết nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giới tính kết cục phục hồi chức lâm sàng Tuy nhiên, qua khảo cứu y văn nhận thấy tác giả Lê Tự Phương Thảo nghiên cứu đối tượng nhồi máu tuần hoàn sau cho khơng có mối liên quan giới tính hồi phục chức sau đột quị(8) Nhưng tác giả George Howard, M.S cộng lại có nhận xét dường có mối liên quan giới tính kết cục bệnh nhân nhồi máu não(3) Khi phân tích mối liên quan chúng tơi, nhận thấy số bệnh có bệnh mạch máu lớn có kết cục phục hồi chức sau tháng cao (71,4%) so với nhóm thuyên tắc từ tim (7,1%) nhóm bệnh nhân bệnh lý mạch nhỏ (21,4%) Ngược lại bệnh nhân có phục hồi chức tốt chiếm phần lớn bệnh nhân có bệnh mạch máu nhỏ (72%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,001 < 0,005 118 Trong nghiên cứu chúng tơi triệu chứng chóng mặt, thất điều chiếm tỉ lệ 88% nhóm bệnh nhân phục hồi tốt so với nhóm phục hồi sau tháng Tương tự tỉ lệ bệnh nhân khơng có triệu chứng nuốt sặc cao (80%) so với nhóm phục hồi chức Điều cho thấy bệnh nhân nhồi máu tiểu não có kèm theo triệu chứng tổn thương thân não tiên lượng phục hồi chức sau tháng Trong nghiên cứu chúng tôi, so sánh tương quan triệu chứng nói cho kết p < 0,05 Hoặc dấu hiệu rối loạn tri giác, chúng tơi chia nhóm GCS ≥14 < 14 tức cần tri giác bệnh nhân có thay đổi nhẹ theo chiều hướng xấu lâm sàng, số liệu thống kê cho thấy có khác biệt có ý nghĩa với p = 0,001 Trong nghiên cứu nhóm bệnh nhân phục hồi tốt đa phần có điểm NIHSS lúc nhập viện nhẹ – chiếm 64% nhóm bệnh nhân phục hồi phần lớn có điểm NIHSS > 5, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,003 Dấu hiệu chèn ép não thất IV nhóm bệnh nhân phục hồi tốt sau tháng chiếm 36% nhiều số lượng bệnh nhân có chèn ép não thất IV phục hồi 7,1% phân tích đơn biến cho thấy có khác biệt có ý nghĩa nhóm với giá trị p = 0,048 Tuy nhiên, dấu hiệu chèn ép não thất IV hình ảnh học điểm xấu cho người thực hành lâm sàng ý theo dõi bệnh nhân, với kết chúng tơi nghĩ cần có khảo sát sâu nghiên cứu sau KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng kết cục Nhồi máu tiểu não thường lứa tuổi 47 – 92 Tỉ lệ nam cao so với nữ, Các yếu tố nguy thường gặp là: bị đột quị hay thoáng thiếu máu não, tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá, rối loạn lipide máu, bệnh tim Triệu chứng lâm sàng thường gặp theo thứ tự: chóng mặt, nơn ói, đau đầu, thất điều, nói Chun Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học khó, nuốt sặc, rung giật nhãn cầu 59% bệnh nhân tổn thương khu trú tiểu não, 56,4% tổn thương đa ổ, 29 trường hợp thuộc phân bố PICA, trường hợp thuộc SCA Tri giác bệnh nhân lúc nhập viện phần lớn suy giảm nhẹ điểm GCS: 15 – 14 điểm, Độ nặng đột quị lúc nhập viện phần lớn nhẹ trung bình: NIHSS -4 điểm Trong mẫu 33,3 % bệnh nhân bệnh mạch máu lớn, 53,8% bệnh mạch máu nhỏ, 12,8% thuyên tắc từ tim TÀI LIỆU THAM KHẢO Kết cục lúc viện hồi phục sinh hoạt không cần trợ giúp (mRS 3) 53,8% tháng sau xuất viện 64,1% Kết cục xấu: không hồi phục, cần trợ giúp hoàn toàn sinh hoạt, nằm liệt giường hay tử vong, lúc xuất viện 46,2% tháng sau xuất viện 35,9% Các yếu tố liên quan với kết cục tốt thời điểm tháng sau xuất viện nhồi máu tiểu não Thang điểm GCS lúc nhập viện cao, thang điểm NIHSS thấp tiên lượng phục hồi chức tháng sau xuất viện tốt Nhóm nhồi máu tiểu não khơng có nuốt sặc cho kết phục hồi chức tốt thời điểm tháng sau xuất viện Thần kinh 10 11 Chaves CJ, Caplan LR, et al (1994) Cerebellar infarcts in the New England Medical Center Posterior Circulation Stroke Registry Neurology: 1385-90 Edwardson MA, Dromerick AW (2015) Ischemic Stroke Prognosis In Adults UpTo Date Howard G, Walker MD, et al (1986) Community hospitalbased stroke programs: North Carolina, Oregon, and New York III Factors influencing survival after stroke: Proportional hazards analysis of 4219 patients Stroke, 17:294-299 Kao HL, Lin MS, et al (2007) Feasibility of Endovascular Recanalization for Symptomatic Cervical Internal Carotid Artery Occlusion J Am Coll Cardiol, 49: 765–771 Kase CS, Norrving B, et al (1993) Cerebellar infarction: Clinical and anatomic observations in 66 cases Stroke: 76-83 Kumral E, Kisabay A, Ataỗ C (2005) Lesion patterns and etiology of ischemia in superior cerebellar artery territory infarcts Cerebrovasc Dis:283-90 Kumral E, Kisabay A, Atac C, Calli C, Yunten N (2005) Spectrum of the posterior inferior cerebellar artery territory infarcts: Clinical-diffusion-weighted imaging correlates Cerebrovasc Dis:370-80 Kuroda S, Houkin K, et al (2001) Long-Term Prognosis of Medically Treated Patients With Internal Carotid or Middle Cerebral Artery Occlusion, Can Acetazolamide Test Predict It? Stroke, 32: 2110-2116 Macdonell RA, Kalnins RM, Donnan GA (1987) Cerebellar Infarction: Natural History, Prognosis, and Pathology Stroke, 18(5):849-55 Ng ZX, Yang WR, et al (2015) Cerebellar Strokes: A Clinical Outcome Review of 79 Cases Singapore Med J: 145-149 Paciaroni M, Balucani C, et al (2012) Systemic Thrombolysis in Patients With Acute Ischemic Stroke and Internal Carotid ARtery Occlusion, The ICARO Study Stroke, 43: 125-130 Ngày nhận báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 16/12/2016 Ngày báo đăng: 01/03/2017 119 ... Đặc điểm lâm Thần kinh sàng yếu tố liên quan đến kết cục nhồi máu tiểu não với mục tiêu sau: -Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết cục bệnh nhân nhồi máu tiểu não -Khảo sát mối liên quan. .. bệnh nhân nhồi máu tiểu tốt xuất huyết não( 10) Mối liên quan dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng kết cục Kết nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giới tính kết cục phục hồi chức lâm sàng Tuy nhiên,... học, yếu tố nguy mạch máu, lâm sàng, hình ảnh học kết cục bệnh nhân nhồi máu tiểu não thời điểm tháng sau xuất viện ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Do nhồi máu tiểu não bệnh gặp so với nhồi máu bán