Sa trực tràng kiểu túi (STTKT - Rectocele) là tình trạng thoát vị của thành trước trực tràng vào thành sau của âm đạo. Cơ chế gây ra bệnh lý này được cho là hậu quả của sự tổn thương (đứt, rách) dây chằng tử cung cùng hoặc mạc ÂĐTT, với biểu hiện lâm sàng chủ yếu là hội chứng tắc nghẽn đường ra và các triệu chứng do áp lực vùng chậu.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT SA TRỰC TRÀNG KIỂU TÚI TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Phan Văn Sử*, Hồng Vĩnh Chúc*, Nguyễn Quốc Sơn*, Nguyễn Ngọc Lan Thanh* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Sa trực tràng kiểu túi (STTKT - Rectocele) tình trạng vị thành trước trực tràng vào thành sau âm đạo Cơ chế gây bệnh lý cho hậu tổn thương (đứt, rách) dây chằng tử cung mạc ÂĐTT, với biểu lâm sàng chủ yếu hội chứng tắc nghẽn đường triệu chứng áp lực vùng chậu Điều trị bệnh lý chủ yếu phẫu thuật, với nhiều phương pháp áp dụng, kết hợp với đơn lẽ Kết phẫu thuật thường khả quan, tỷ lệ đạt kết tốt 70% Mục tiêu: Xác định đặc điểm bệnh nhân mắc chứng STTKT Đánh giá kết điều trị phẫu thuật bệnh STTKT Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu: hàng loạt ca lâm sàng; Cỡ mẫu: 100 trường hợp; Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân mắc bệnh sa trực tràng kiểu túi đến khám điều trị Bv Bình Dân từ tháng 01 đến tháng 11, năm 2017; Phương pháp phẫu thuật: tạo hình thành sau âm đạo, kèm theo khâu xếp nếp mạc ÂĐTT thành trước trực tràng Kết quả: Tuổi thọ trung bình bệnh nhân 52,22 14,39 tuổi; Thời gian phẫu thuật trung bình 24,26 14,44 phút; Thời gian nằm viện thấp ngày; Triệu chứng thường gặp tiêu khó tiêu lắt nhắt; Thăm khám trực tràng sau mổ, mạc trực ÂĐTT khơng túi vị chiếm 90%; Sự cải thiện triệu chứng lâm sàng: tiêu khó giảm hết hồn toàn chiếm 100% sau phẫu thuật tuần, tiêu lắt nhắt hết hoàn toàn chiếm 53,1%, giảm phần chiếm 37,5%, đau đại tiện hết hoàn toàn chiếm 62,5%, đau nặng hạ vị hết hoàn toàn chiếm 66,7%, giảm phần chiếm 33,3%; tỷ lệ tai biến chiếm 0% Kết luận: Phương pháp phẫu thuật tạo hình thành sau âm đạo, kèm theo khâu xếp nếp mạc ÂĐTT thành trước trực tràng điều trị sa trực tràng kiểu túi phương pháp hiệu quả, an toàn dễ thực Từ khóa: Sa trực tràng kiểu túi, sa ruột non kiểu túi, phẫu thuật tạo hình thành sau âm đạo, khâu xếp nếp thành trước trực tràng, sàn chậu học ABSTRACT RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF RECTOCELE AT BINH DAN HOSPITAL Phan Van Su, Hoang Vinh Chuc, Nguyen Quoc Son, Nguyen Ngoc Lan Thanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 2- 2018: 589 - 595 Background: A rectocele is a hernial condition of the anterior rectal wall into the posterior vaginal wall The proposed mechanism of this disease is the result from a complete or incomplete damage of uterosacral ligaments or rectovaginal fascia Symptoms of rectocele include mostly outlet obstruction syndrome and symptoms associated with pelvic pressure Surgical methods are used mostly to treat rectocele There ar many kinds of surgical methods being used These methods can be used alone or in combination with one another The result of surgical treatment of rectocele is usually positive Over 70% of patients have good response after treatment Objectives: To determine the characteristics of rectocele To evaluate the improvement of symptoms (outlet obstruction syndrome and symptoms associated with pelvic pressure) and anatomical structures by rectal * Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: BS Phan Văn Sử ĐT: 0989.959.995 Email: cs.phansu@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 589 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 examination after surgery Methods: Study design: multiple cases study; Sample size: 100 patients; Study sample: patients with rectocele who came for medical examination and treatment at Binh Dan Hospital in 11 months from January to november, 2017 Surgical procedure: the posterior colporrhaphy plus the plication of the rectovaginal fascia accompanied with the anterior rectal wall Results: Mean age of study sample was 52.22 14.39 years (mean ± SD); mean surgery duration was 24.26 14.44 minutes (mean ± SD); minimum duration of hospitalization was days Two most common symptoms were difficult evacuatory effort and frequent evacuatory with tiny stool Rectal examination after surgery: about 90% of patients no longer had hernial sac in their rectovaginal septum Improvements of clinical symptoms: 100% of patients had reduced symptom or no longer had difficult evacuatory effort after weeks of postoperation Frequent evacuatory with tiny stool disappeared in 53.1% of patients, while 37.5% of patients have reduced symptom 62.5% of patients no longer experienced painful evacuatory effort Pelvic pain have completely gone in 66.7% of patients, while 33.3% of them experienced less severe symptom There is no accident in all cases Conclusion: Treatment of rectocele using a surgical medthod that the posterior colporrhaphy plus the plication of the rectovaginal fascia accompanied with the anterior rectal wall is an effective, safe and easy to be performed method Key word: rectocele, enterocele, posterior colporrhaphy, plication of anterior rectal wall, pelviperineology ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Sa trực tràng kiểu túi (STTKT - Rectocele) tình trạng vị thành trước trực tràng (TT) vào thành sau âm đạo (ÂĐ) Cơ chế gây Thiết kế nghiên cứu Hàng loạt ca lâm sàng bệnh lý cho hậu tổn Cở mẫu 100 trường hợp (TH) thương (đứt, rách) dây chằng tử cung Đối tượng nghiên cứu (Sacrouterine Ligament - SUL) mạc âm đạo Các bệnh nhân mắc bệnh STTKT đến khám điều trị Bv Bình Dân từ tháng 01 năm 2017 đến tháng 01 năm 2018 trực tràng (ÂĐTT - Rectovaginal fascia) trình sinh qua ngã ÂĐ kèm theo nhão, yếu sàn chậu theo tuổi già táo bón Đây bệnh lý thường gặp điều (1) trị phẫu thuật (PT) mang lại kết khả quan, với nhiều phương pháp sử dụng đơn lẻ kết hợp Mục tiêu nghiên cứu Xác định đặc điểm bệnh nhân mắc chứng STTKT Đánh giá cải thiện triệu chứng (triệu chứng áp lực vùng chậu hội chứng tắc nghẽn đường ra) cấu trúc giải phẫu học qua khám trực tràng sau phẫu thuật 590 Tiêu chuẩn chọn bệnh Các bệnh nhân có STTKT xác định qua khám lâm sàng hình ảnh MRI động tống phân (tất TH dược chụp MRI động tống phân trước mổ) có định PT túi sa gây triệu chứng lâm sàng (bao gồm: đau tức, có cảm giác nặng vùng hậu mơn sàn chậu, hạ vị; đau, thốn rặn lúc đại tiện; đại tiện không hết phân; đại tiện lắc nhắc; khó cầu,… Tiêu chuẩn loại trừ + Các bệnh nhân bị STTKT khơng có định PT nêu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học + Bệnh nhân có hội chứng tắc nghẽn đường nguyên nhân khác + Bệnh nhân bị STTKT có định PT khơng đồng ý PT,… Phương pháp PT Tạo hình thành sau ÂĐ, kèm theo khâu xếp nếp mạc ÂĐTT thành trước TT qua ngã ÂĐ Đánh giá kết Các triệu chứng đánh giá qua mức độ (hết, giảm, không thay đổi nặng – BN tự đánh giá); khám thành trước TT ghi nhận thành trước TT (qua khám hậu môn TT); MRI động tống phân kiểm tra sau mổ chưa thực nhiều số lý KẾT QUẢ Tuổi Tuổi trung bình mẫu nghiên cứu 52,22 14,39 tuổi, nhỏ 14 tuổi Trong đa số tập trung nhóm tuổi từ 40 đến 60 chiếm 52% TH, từ 30 đến 40 chiếm 16% TH 30 tuổi chiếm 5% TH Tiền sản khoa Số lần sinh trung bình mẫu nghiên cứu 2,96 2,17 lần; sinh thường chiếm đa số, Biểu đồ 1: Triệu chứng tăng áp lực vùng chậu STTKT Có TC tăng áp lực chậu; Đau rặn; Đau, nặng sàn chậu, HM; Đau, nặng hạ vị; Đau, nặng hạ vị lệch (T); Đau, nặng hạ vị lệch (P); 7.Cảm giác khối phồng âm đạo Nhóm triệu chứng tác nghẽn đường Chiếm 94% TH; táo bón chiếm 15% TH, trung bình 4,16 ngày cầu lần; tiêu khó chiếm 59% TH; tiêu lắt nhắt chiếm 60% TH, trung bình ngày cầu 3,42 lần; tiêu phân nhỏ chiếm 49% TH; cảm giác không hết phân sau cầu chiếm 67% TH; dùng tay móc phân chiếm 18% TH; ấn thành sau ÂĐ hay quanh hậu môn chiếm 21% TH Trong nhóm triệu chứng tắc nghẽn đường ra, thường gặp có triệu chứng, chiếm 24% TH, có triệu chứng, chiếm 18% TH 88% TH, với số lần sinh trung bình 2,96 2,2 lần Đặc biệt mẫu nghiên cứu có 7% TH (7 TH) chưa sinh đẻ Trọng lượng trung bình lúc sinh 3,23 0,44 kg, lớn 4,5 kg Triệu chứng lâm sàng Nhóm triệu áp lực vùng chậu Chiếm 73% TH, đau rặn chiếm 46% TH; đau, nặng vùng hậu môn chiếm 25% TH; đau hạ vị chiếm 45% TH, đau hạ vị lệch trái chiếm 4% TH; đau hạ vị lệch phải chiếm 6% TH; cảm giác có khối phồng ÂĐ chiếm 8% TH Thường gặp có triệu chứng tăng áp suất, chiếm 46% TH, triệu chứng áp lực, 38% TH Biểu đồ 2: Triệu chứng tắc nghẽn đường STTKT Có TC tắc nghẽn đường ra; Táo bón; Tiêu khó; Tiêu lắt nhắt; Tiêu phân nhỏ; Cảm giác khơng hết phân; Dùng tay móc phân; Dùng tay ấn thành ÂĐ, quanh HM Triệu chứng khác Tiêu phân lẫn máu chiếm 8% TH, khơng có cảm giác cầu chiếm 1% TH Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 591 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Thời gian khởi phát Chẩn đốn sau mổ Trung bình 33,47 45 tháng, lâu 15 năm Theo phân độ DeLancey, độ chiếm 1% TH, độ1+ chiếm 1% TH, độ + +3 chếm 1% TH, độ chiếm 22% TH, độ +3 chiếm 21% TH, độ chiếm 54% TH Kết MRI vùng chậu tống phân động Tất TH có chụp MRI động tống phân, TH có ghi nhận có STTKT Chẩn đốn trước mổ Theo phân độ DeLancey, độ chiếm 1% TH, độ1+ chiếm 1% TH, độ +3 chiếm 1% TH, độ + +3 chếm 1% TH, độ chiếm 27% TH, độ +3 chiếm 5% TH độ chiếm 57% TH Bất thường kèm theo Anismus có TH, lồng TT có TH, sa niêm TT có 14 TH, trĩ nội có TH, trĩ ngoại có TH, trĩ hổn hợp có TH, sa thể đáy chậu có TH, sa TT có TH, sa bàng quang có 11 TH, sa niệu đạo có TH, sa tử cung có TH Hình 1: Hình ảnh MRI động tống phân có STTKT Hình 2: Khám phát STTKT Phương pháp phẫu thuật + Tạo hình thành sau ÂĐ, kết hợp khâu xếp nếp mạc ÂĐTT, khâu treo cổ TC vào DC tử cung cùng: TH Phương pháp PT chính: + Tạo hình thành sau ÂĐ, kết hợp khâu xếp nếp mạc ÂĐTT thành trước TT qua ngã ÂĐ: 87 TH + Tạo hình thành sau ÂĐ, kết hợp STARR One: TH + Tạo hình thành sau ÂĐ, kết hợp PT Longo: TH + Tạo hình thành sau ÂĐ, kết hợp khâu xếp nếp niêm TT qua ngã HM: TH + STARR One: TH + Tạo hình thành trước sau ÂĐ, kết hợp khâu xếp nếp niêm TT qua ngã HM, khâu mạc mu cổ: TH 592 Các phương pháp phụ kèm theo bao gồm: chích dysport (5 TH), khâu treo thể đáy chậu (12 TH), cắt trĩ (3 TH), cắt da thừa (2 TH), cắt tử cung (1 TH), nâng bàng quang mô tự thân (1 TH) Thời gian PT: 24,26 14,44 phút, nhanh 10 phút lượng máu mất: 17,93 20,11 ml Đánh giá kết phẫu thuật Thời gian nằm viện: 4,4 3,3; nhỏ ngày, sau mổ: 2,87 2,85, đa số BN xuất viện qua ngày hôm sau Đau sau mổ: Đa số BN dùng giảm đau paracetamol truyền tĩnh mạch ngày đầu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 sau mổ, ngày sau sử dụng giảm đau trung bình nhẹ, dạng uống Kháng sinh sau mổ: đa số không sử dụng kháng sinh, số TH có bệnh kèm theo, nằm viện lâu,… có dùng kháng sinh dự phòng Tuy nhiên thời điểm tái kha sau tuần, có viêm nhiễm vết thương ÂĐ, điều trị kháng sinh Tai biến: Không có tai biến ghi nhận Biến chứng Nhiễm trùng vết mổ ÂĐ chiếm 9% TH, điều trị kháng sinh Bí tiểu chiếm 6% TH, đặt thơng tiểu tạm thời Chảy máu sau mổ (ra dịch hồng) chiếm 10% TH, điều trị nội Lộ prolene ÂĐ (dùng khâu xếp nếp mạc ÂĐTT –thành trước TT) chiếm 7% TH; xử trí cắt Khác: sa TT – TH; STTKT vị trí khác - TH; sa tử cung - TH lồng TT – TH Sự cải thiện triệu chứng Được chia làm mức độ: hết, giảm, không thay đổi nặng – BN tự đánh giá Tái khám lần thứ thời điểm sau mổ tuần, Tái khám lần thứ hai thời điểm sau mổ tháng Nhóm triệu tăng áp lực vùng chậu Đau sau cầu: 62,5% TH hết 36,7% TH giảm lần tái khám thứ nhất; 100% TH hết lần tái khám thứ Đau, nặng vùng hậu môn: 66,7% TH hết 33,3% TH giảm lần tái khám thứ nhất; 100% TH lần tái khám thứ Đau hạ vi: 56,3% TH hết, 37,5% TH giảm lần tái khám thứ Nghiên cứu Y học Nhóm triệu chứng tác nghẽn đường Tiêu khó: 69,1% TH hết 30,9% TH giảm lần tái khám thứ nhất; 40% TH hết 40% TH giảm lần tái khám thứ Tiêu lắt nhắt chiếm: 53,1% TH hết, 37,5% TH giảm lần tái khám thứ nhất; 66,7% TH hết, 25% TH giảm lần tái khám thứ Tiêu phân nhỏ chiếm: 50% TH hết, 45,5% TH giảm lần tái khám thứ nhất; 60% TH hết, 20% TH giảm lần tái khám thứ Cảm giác không hết phân sau cầu chiếm: 51,9% TH hết, 40,7% TH giảm 3,7% TH xấu lần tái khám thứ nhất; 66,7% TH hết 33,3% TH không thay đổi lần tái khám thứ Dùng tay móc phân: 100% TH hết lần tái khám thứ Dùng tay ấn thành sau ÂĐ hay quanh hậu môn: 100% TH hết lần tái khám thứ Bón: 42,9% TH hết 42,9% TH giảm lần tái khám thứ Kenton, Mellgren, Kahn, Arnold (14) ghi nhận có 60% TH đến 90% TH cải thiện triệu chứng tắc nghẽn đường PT qua ngã ÂĐ Khám trực tràng: qua thăm khám TT tay chia làm nhóm: khơng túi sa, túi sa nhỏ (