Nghiên cứu thực hiện nhằm đánh giá giá trị chẩn đoán của các dấu ấn sinh hóa này Adenosine Deaminase (ADA) và Interferon gamma (INF-γ) trong chẩn đoán lao màng phổi.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học VAI TRÒ CỦA PHOTPHATASE KIỀM, LYSOZYME VÀ ADENOSINE DEAMINASE TRONG CHẨN ĐOÁN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO Cao Xuân Thục* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Chẩn đốn lao màng phổi (LMP) khó khăn triệu chứng lâm sàng nghèo nàn tìm thấy trực khuẩn lao dịch màng phổi Việc xét nghiệm sinh hóa cổ điển giá trị cần sinh thiết màng phổi để chẩn đốn thúc đẩy tìm kiếm phương pháp chẩn đốn có giá trị cao xâm lấn Nhiều nghiên cứu gần cho thấy dấu ấn sinh hóa Phosphatase kiềm (ALP), Lysozyme Adenosine Deaminase (ADA) có giá trị cao phân biệt tràn dịch màng phổi (TDMP) lao không lao, Nghiên cứu thực nhằm đánh giá giá trị chẩn đốn dấu ấn sinh hóa Adenosine Deaminase (ADA) Interferon gamma (INF-γ) chẩn đoán lao màng phổi Phương pháp: Tất bệnh nhân nhập Khoa Hô Hấp - Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng năm 2009 đến tháng 12 năm 2012 có chẩn đốn cuối đưa vào nghiên cứu, Chọc dịch màng phổi xét nghiệm ALP, Lysozyme, ADA, ALP Lysozyme máu lúc chọc dò, tế bào học, soi trực tiếp tìm vi trùng lao, phản ứng chuỗi polymerase (PCR), cấy dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi, ALP, ADA thực phương pháp đo màu với kit Bioquant, Lysozyme thực phương pháp đo độ đục huyền dịch, Sử dụng STATA 12 để phân tích thống kê, đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương (PPV), giá trị tiên đoán âm (NPV) Kết quả: 484 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu với 187 LMP 297 TDMP khơng lao Chẩn đốn LMP khẳng định sinh thiết màng phổi, cấy dịch màng phổi dịch soi tươi tìm AFB dịch màng phổi, đàm dịch rửa phế quản phế nang, ALP tỉ số ALP dịch màng phổi/ huyết DMP/HT khơng có giá trị phân biệt TDMP lao khơng lao, Lysozyme, Lysozyme DMP/HT ADA có độ nhạy 81,6%, 70,8% 90,8%, độ đặc hiệu 78,3%, 81,7% 83,4% Kết luận: Phosphatase kiềm (ALP) khơng có giá trị chẩn đốn LMP, Lysozyme Adenosine Deaminase (ADA) hai dấu ấn sinh hóa có giá trị chẩn đốn LMP cao, ADA có giá trị chẩn đốn LMP cao Trong tình hình thực tế Việt Nam, Lysozyme xét nghiệm rẻ tiền độ nhạy khơng cao, thực xét nghiệm định hướng chẩn đoán chẩn đốn; ADA xét nghiệm khơng đắt, dễ thực máy sinh hóa thơng thường cần phổ biến rộng rãi để chẩn đoán sớm LMP từ tuyến sở Từ khóa: Phosphatase kiềm, Lysozyme,Adenosine Deaminase, tràn dịch màng phổi lao ABSTRACT ROLE OF ALKALINE PHOTPHATASE, LYSOZYME AND ADENOSINE DEAMINASE FOR DIAGNOSING TUBERCULOUS PLEURAL EFFUSION Cao Xuan Thuc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No - 2017: 172 - 180 Background: Tuberculosis pleural effusion (TPE) is the diagnostic challenge because of its nonspecific clinical presentation and paucibacillary nature The inefficiency of conventional laboratory methods and the reliance on pleural biopsy have motivated the evaluation of alternative diagnostic strategies We have evaluated * Khoa Hô hấp – Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS.BS Cao Xuân Thục 172 ĐT: 0969063102 Email: drxuanthuc@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học the diagnostic value of pleural fluid concentrations of alkaline phosphates (ALP), lysozyme and adenosine deaminase Adenosine Deaminase (ADA) as biomarkers of tuberculosis pleural effusion Materials-method: Patients admitted to Respiratory Department - Cho Ray Hospital from January 2009 to September 2012 with all pleural effusions which confirmed the last diagnosis were enrolled into the study The pleural fluid were examined for ALP, Lysozyme, ADA, cytology, staining for acid fast bacilli, polymerase chain reaction (PCR), culture of pleural fluid, pleural biopsy, serum ALP and Lysozyme were also selected at the same time, ALP and ADA was performed with colorimetric assay – Bioquant kit, Lyzozyme was performed with turbidimetric method, Analysis was made by using STATA 12 software, evaluate the sensitivity, specificity, positive predict value (PPV), negative predict value (NPV) Results: A total of 484 patients were enrolled and 187 with confirmed TPE, 297 with non TPE, TPE that had been confirmed by pleural biopsy, culture of pleural fluid or acid-fast bacilli (AFB) from pleural fluid, sputum or bronchial alveolar lavage fluid, ALP and ratio ALP (ALP ratio) have no significant in diagnosing TPE and non-TPE, Lysozyme, Lysozyme pleural fluid/serum (Lys ratio) and ADA were 81.6%, 70.8% and 90.8%, sensitive, respectively; 78.3%, 81.7% and 83.4% specific, respectively Conclusions: ALP and ALP ratio have no significant different between TPE and non-TPE, Lysozyme and ADA are the good and useful diagnostic markers which ADA is the best marker for TPE, In the actual situation of Vietnam, though the measurement of Lysozyme and Lysozyme ratio has not high very sensitive, but should be used soon as an oriental diagnostic tool; ADA is not very expensive, less invasive, and accurate tests - must be soon and routinely used in diagnosing TPE Keywords: Phosphatase alkaline, lysozyme, adenosine deaminase, tuberculous pleural effusion tiền bạc thời gian; tác dụng phụ thuốc kháng ĐẶT VẤN ĐỀ lao gan, thận, thần kinh ngoại biên, khớp Lao nguyên nhân nhiễm trùng gây tử gây tâm lý hoang mang lo lắng cho thân nhân vong hàng đầu giới, lao bệnh nhân Trên thực tế, phần lớn bệnh nhân hai nguyên nhân thường gặp gây điều trị lao dựa triệu chứng lâm sàng tràn dịch màng phổi (TDMP) dịch tiết ưu tỉ lệ Lympho cao dịch màng phổi, Vì lympho bào(4,1) Chẩn đốn ngun nhân TDMP vậy, việc tìm kiếm xét nghiệm mới, có giá trị lao đơi khó khăn cần đặt chẩn đốn cao, chi phí hợp lý, dễ dàng bệnh nhân TDMP dịch tiết nào, Mặc dù lao ứng dụng tuyến sở nhu cầu cấp thiết màng phổi (LMP) tự giới hạn vài Phosphatases Kiềm nhóm enzyme tháng mà khơng cần điều trị, việc chẩn đốn có nguồn gốc từ màng tương bào, chủ yếu tìm điều trị sai làm bệnh diễn tiến nặng thấy gan xương, ngồi có lượng biến chứng lao quan khác khoảng nhỏ sản xuất tế bào niêm mạc ruột, 65% trường hợp(3,6) Tiêu chuẩn vàng để chẩn thai, thận, ALP dấu ấn đoán LMP cấy dịch giải phẫu sinh hóa tìm thấy dịch màng phổi bệnh mơ màng phổi mà xét nghiệm có chức sinh lý khơng rõ, Ashish Anantrao có độ nhạy thấp cần có chuyên gia giải phẫu Jadhav cs năm 2009, Ấn Độ - quốc gia đứng bệnh Việc lặp lại thủ thuật chọc dò phân tích thứ 1/22 quốc gia có số lao cao giới, dịch màng phổi sinh thiết màng phổi có Việt Nam đứng vị trí 12/22 – làm gia tăng hiệu chẩn đoán đồng thời nghiên cứu 60 bệnh nhân TDMP nằm viện, tăng nguy tai biến, tăng chi phí mà hiệu nhận thấy ALP DMP tỉ số ALP DMP/HT lại không rõ ràng Điều trị thử khơng có giá trị chẩn đốn phân biệt TDMP lao khuyến cáo mang đến nhiều nguy như: bỏ TDMP không lao Với điểm cắt ALP DMP 71 sót chẩn đốn khác, đặc biệt ung thư; tốn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 173 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 UI/L độ nhạy 90% độ đặc hiệu 80%, với điểm cắt tỉ số ALP DMP/HT 0,51 độ nhạy 90% độ đặc hiệu 86,66%, Mahmoud cs (Ai Cập - 2014) nghiên cứu 100 bệnh nhân TDMP dịch thấm dịch tiết, nhận thấy ALP DMP tăng cao có ý nghĩa thống kê TDMP dịch tiết (p < 0,001) tăng cao TDMP lao tràn dịch không lao (130,14±41,12 vs 66,77±22,24, p < 0,001) Lysozyme protein gây ly giải vi trùng, liên quan đến hầu hết tình trạng viêm, đồng yếu tố (cofactor) ức chế phát triển vi trùng lao, Yuji Moriwaki cs nghiên cứu 51 bệnh nhân nhận thấy với giá trị ngưỡng 12 mg/L Lys DMP có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 83%, giá trị tiên đoán dương 88%, Verea Hernando cs nghiên cứu 141 bệnh nhân xác lập tỉ số Lysozyme DMP/ HT > 1,2 hữu ích phân biệt nguyên nhân tràn dịch màng phổi, với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 94,9%, giá trị tiên đoán dương 94,7%, giá trị tiên đốn âm 100%, độ xác 97,3% Adenosine deaminase (ADA) nhóm men có trọng lượng phân tử khác có chức q trình chuyển hóa purin, xúc tác chuyển adenosine deoxyadenosine thành inosine deoxyinosine(5) Nồng độ ADA dịch màng phổi lao cao hầu hết dịch màng phổi dịch tiết khác, Trong dân số có tần suất lao màng phổi cao, ADA có độ nhạy khoảng 95% độ đặc hiệu 90%(7) ADA thực máy sinh hóa thơng thường thực rải rác số sở chưa có nhiều nghiên cứu Việt Nam, khả phổ biến rộng rãi xét nghiệm khó, ALP Lysozyme dù giá trị chẩn đốn lao màng phổi khơng cao ADA rẻ tiền, dễ thực hiện, có khả phổ biến tuyến sở Vì thế, nghiên cứu thực nhằm giải vấn đề nêu 174 PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH Bệnh nhân Đề cương nghiên cứu thông qua Hội đồng đạo đức Bệnh viện Chợ Rẫy Tất bệnh nhân 18 tuổi chẩn đốn TDMP có chẩn đốn cuối nhập Khoa Hô Hấp – BVCR từ 2009 đến tháng 12/2012 đưa vào nghiên cứu theo hình Kỹ thuật xét nghiệm Tất bệnh nhân chọc dò màng phổi làm xét nghiệm: sinh hóa (protein, đường, LDH), tế bào, soi tìm AFB, PCR lao, ALP, Lysozyme ADA, sinh thiết màng phổi ALP Lysozyme thực theo phương pháp đo độ đục huyền dịch (turbidimetric) máy Map Lab plus với kít FAR srl (Ý) ADA thực theo phương pháp colorimetric (kinetic) với ADA assay kit Bioquant - San Diego, bước sóng 550nm, giới hạn pha lỗng – 200U/L Tiêu chuẩn chẩn đoán Chẩn đoán LMP Khi có tiêu chuẩn sau: a/ soi tìm thấy AFB (+) dịch màng phồi, b/ soi tìm thấy AFB (+) đàm dịch rửa phế quản bệnh nhân có TDMP dịch tiết ưu lympho bào không nghi ngờ bệnh lý khác, c/ PCR lao dịch màng phổi (+) d/ cấy lao MGIT đàm dịch rửa phế quản DMP (+), e/ GPB mơ sinh thiết màng phổi có chứng lao: nang lao có hoại tử bã đậu g/GPB mơ sinh thiết phế quản, sinh thiết hạch có chứng lao bệnh nhân có TDMP dịch tiết ưu lympho bào khơng nghi ngờ bệnh lý khác Chẩn đốn TDMP khơng lao KMP dựa trên: a/ Tế bào học: đúc khối tế bào phết tế bào DMP thấy tế bào ác tính DMP b/ Mơ học: GPB mơ sinh thiết màng phổi: K màng phổi K di màng phổi c/ GPB Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học mô sinh thiết phế quản, sinh thiết hạch: có tế bào ác tính không nghi ngờ bệnh lý khác thương ngực, virus, viêm tụy, kí sinh trùng) TDMP dịch thấm: theo tiêu chuẩn Light (Protein DMP/máu