Thuyên tắc vi mạch huyết khối (Thrombotic microangiopathy, TMA) là nhóm bệnh lý có biểu hiện lâm sàng nặng và tỷ lệ tử vong cao. Nghiên cứu này nhằm mục tiêu mô tả các đặc điểm về mô bệnh học và phân loại của TMA và những tổn thương khác đi kèm TMA thận ở các bệnh nhân có chẩn đoán lâm sàng suy thận tiến triển nhanh.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC VI MẠCH HUYẾT KHỐI Ở THẬN BẰNG MÔ BỆNH HỌC Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN TIẾN TRIỂN NHANH Trần Hiệp Đức Thắng*, Trần Thị Bích Hương**, Nguyễn Sào Trung*** TÓM TẮT Đặt vấn đê: Thuyên tắc vi mạch huyết khối (Thrombotic microangiopathy, TMA) nhóm bệnh lý có biểu lâm sàng nặng tỷ lệ tử vong cao Nghiên cứu nhằm mục tiêu mô tả đặc điểm mô bệnh học phân loại TMA tổn thương khác kèm TMA thận bệnh nhân có chẩn đốn lâm sàng suy thận tiến triển nhanh Phương pháp: Trong 133 mẫu sinh thiết thận bệnh nhân suy thận tiến triển nhanh từ 12/2013 đến 3/2018, chúng tơi có 38 trường hợp (TH) TMA TMA thận phân nhóm thành TMA cấp, mạn mạn tính hoạt động dựa vào đặc điểm mô học đặc trưng Kết quả: Bệnh nguyên 38 TH TMA bao gồm 31/38TH (81,6%) viêm thận lupus 26/31TH phân loại IV, 6/38 TH (15,8%) bệnh thận IgA 1TH (2,6%) %) xơ hóa cầu thận khu trú phần Về Phân nhóm TMA, chúng tơi có 17/38TH (45%) cấp, 9/38 TH (23%) mạn 12/38 TH (32%) mạn hoạt động Viêm thận lupus nguyên nhân chủ yếu gây TMA tất phân nhóm, với 45% nhóm cấp, 13% nhóm mạn 24% nhóm mạn tính hoạt động Hình ảnh nhuộm huyết khối với fibrin miễn dịch huỳnh quang (44,7%) gặp viêm thận lupus bệnh thận IgA Ngoài huyết khối tổn thương chủ yếu gặp tiểu động mạch (55,3% TH), tiểu động mạch có tổn thương khác phù nề thối hóa dạng nhầy áo (73,7%), xơ hóa lớp áo (34,2%) Chúng tơi ghi nhận 55,3% TH có hình ảnh cầu thận thiếu máu Kết luận: Thuyên tắc vi mạch huyết khối thận có tổn thương thận đa dạng, thường gặp suy thận tiến triển nhanh Từ khóa: thuyên tắc vi mạch huyết khối, suy thận tiến triển nhanh, viêm thận lupus, bệnh thận IgA ABSTRACT DIAGNOSING RENAL THROMBOTIC MICROANGIOPATHY BASED ON HISTOPATHOLOGY IN RAPIDLY PROGRESSIVE RENAL FAILURE Tran Hiep Duc Thang, Tran Thi Bich Huong, Nguyen Sao Trung * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No - 2019: 300 – 308 Objectives: Thrombotic microangiopathy (TMA) is a group of diseases presenting with severe clinical manifestation and having high morality The aim of this study was to describe (1) the histopathological features and classification of TMA, and (2) the associated lesions in Rapidly progressive renal failure patients Methods: From 133 kidney biopsies performed in patients presented with RPRF from 2013 to March 2018, we diagnosed 38 TMA Renal TMA was classified as acute TMA, Chronic TMA and Chronic active TMA, defined by characteristic histopathology findings Results: The etiologies associated with 38 cases of TMA included 31/38 (81.6%) lupus nephritis (LN) with 26/31 class IV; 6/38 (15.8%) IgA nephropathy (IgAN) and 1/38 (2.6%) focal segmental sclerosis (FSGS) TMA *Khoa Giải phẫu bệnh, bệnh viện Nhân Dân Gia Định **Phân môn Thận, Bộ Môn Nội, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh ***Bộ môn Giải phẫu Bệnh, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Trần Hiệp Đức Thắng ĐT: 0908194918 Email: thangco19752003@yahoo.com 300 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học was classified as 17/38 (45%) acute TMA, 9/38 (23%) chronic TMA and 12/38 (32%) chronic active TMA LN was the major cause of all types of TMA with 45% in acute, 13% in chronic and 24% in chronic active group The staining of thrombi with fibrin in immunofluorescence (44.7%) presented both in LN and IgAN Apart from the thrombi presenting mainly in arterioles (55.3%), the associated arteriolar lesions also included edematous and mucinous intimal thickening (73.7%), fibro intimal sclerosis (34.2%) We also recognized 55.3% ischemic glomeruli Conclusions: Pathological features of renal TMA can vary considerably and can be seen frequently in RPRF Keywords: thrombotic microangiopathy, rapidly progressive renal failure, lupus nephritis, IgA nephropathy thận tiến triển nhanh BS Trần Hiệp Đức ĐẶT VẤN ĐỀ Thắng, khoa giải phẫu bệnh BV Nhân Dân Thuyên tắc vi mạch huyết khối (Thrombotic Gia Định chẩn đoán TMA từ 12/2013 đến 3/2018 microangiopathy, TMA) tình trạng bệnh lý Các mẫu sinh thiết thận gửi từ bệnh viện gây huyết khối bít tắc mạch máu TP Hồ Chí Minh bao gồm 30TH (78,9%) từ Bệnh nhỏ gồm động mạch nhỏ, tiểu động mạch, mao viện Chợ Rẫy, 2TH (5,3%) từ Bệnh viện Đại Học mạch(3,4) Thuyên tắc vi mạch huyết khối thận Y Dược TP Hồ Chí Minh, 3TH 3TH (7,9%) từ (renal TMA) thường xảy động mạch Bệnh viện Nhân Dân Gia Định 3TH (7,9%) từ gian tiểu thùy, tiểu động mạch mao mạch Bệnh viện Bình Dân cầu thận Trước đây, người ta thường nghĩ Về mô bệnh học thận, khảo sát TMA gặp gặp kính hiển vi quang học kính hiển vi trường hợp TMA cấp Trong thực hành giải huỳnh quang phẫu bệnh thận, TMA thận thường kèm Khảo sát hiển vi quang học mô bệnh học thận bệnh lý có biểu lâm sàng nặng tổn Mẫu sinh thiết thận kim cố định thương thận cấp suy thận tiến triển (11) dung dịch formalin 10% đệm trung tính, nhanh Chẩn đốn TMA thận (renal trải qua giai đoạn khử nước ngấm parafin thrombotic microangiopathy) giúp xác định tình nhanh vòng Sau khối parafin trạng bệnh thận nặng cần điều trị khẩn cấp để (3) cắt thành tiêu có độ dày – bảo tồn chức thận cho bệnh nhân microns Các tiêu nhuộm Việc chẩn đoán TMA thận nước ta Hematoxyline Eosin (HE), Periodic acid Schiff cho bác sĩ (BS) thận học (PAS), Trichrome Silver(14) BS Giải phẫu bệnh Năm 2015, nhóm nghiên cứu chúng tơi báo cáo 38 trường hợp (TH) chẩn đoán nguyên nhân bệnh nhân suy thận tiến triển nhanh tiến hành Bệnh Viện Chợ Rẫy(16) Khoa Giải Phẫu Bệnh BV Nhân Dân Gia tham gia thành viên đề tài nghiên cứu trên, bước đầu chẩn đoán bệnh nhân TMA thận Do đó, đề tài nhằm mục tiêu mô tả (1) Đặc điểm mô bệnh học TMA, (2) phân loại TMA (3) tổn thương khác kèm TMA VẬTLIỆU-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊN CỨU Vật liệu Thiết kể nghiên cứu mô tả cắt ngang Mẫu nghiên cứu bao gồm 38 trường hợp (TH) suy Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Định nghĩa bệnh lý thương tổn Suy thận tiến triển nhanh (STTTN) Là chẩn đoán lâm sàng, biểu tình trạng suy giảm chức thận nhanh chóng (ít 50% độ lọc cầu thận) khoảng thời gian ngắn từ vài tuần đến ba tháng STTTN chẩn đoán sau loại trừ tổn thương thận cấp (acute kidney injury - chức thận vòng vài đến vài ngày) bệnh thận mạn (chronic kidney disease, chức thận nhiều tháng đến nhiều năm(2) Chẩn đoán BS lâm sàng cung cấp phiếu gửi mẫu bênh phẩm sinh thiết 301 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Thuyên tắc vi mạch huyết khối thận (renal thrombotic microangiopathy) Được xác định mô bệnh học tổn thương động mạch, tiểu động mạch mao mạch cầu thận bao gồm: - Thành lập huyết khối bít tắc lòng mạch: Dưới kính hiển vi quang học huyết khối gồm hồng cầu, tơ huyết thường kèm theo mảnh vỡ hồng cầu(4) Những thành phần bắt màu đỏ nhuộm với Trichrome khác với tổn thương bít lòng mạch khác hyaline hóa nặng lớp áo tiểu động mạch hay tổn thương xơ hóa lớp áo tiểu động mạch hay động mạch Các mảnh vỡ hồng cầu xen lẫn hồng cầu tơ huyết thường tẩm nhuận vào khoảng nội mô mao mạch, khoảng gian mạch, áo áo tiểu động mạch động mạch - Các tổn thương kèm hay gặp gồm(4,18): Hình ảnh thiếu máu quai mao mạch cầu thận, thường nhăn nhúm co rút mao mạch, hình ảnh quan sát rõ tiêu nhuộm bạc periodic acid schiff (PAS) Tùy vào mức độ thuyên tắc, thấy thiếu máu vài quai mao mạch cầu thận đến nhiều cầu thận thiếu máu hoại tử cầu thận hoại tử phần vỏ thận Ly giải khoảng gian mạch: định nghĩa tiêu biến chất khoảng gian mạch thối hóa tế bào gian mạch Khoảng gian mạch phồng lên, lỏng lẻo, nhạt màu cuối biến khoảng gian mạch Các tế bào gian mạch phù nề, có khơng bào, thối hóa hoại tử Các quai mao mạch giãn rộng thành vi phình mạch Phù nề thối hóa dạng nhầy lớp áo tiểu động mạch động mạch, kèm theo thấm nhập bọt bào Phân loại thuyên tắc vi mạch huyết khối Thuyên tắc vi mạch huyết khối (TMA) phân thành giai đoạn giai đoạn sớm (cấp), giai đoạn trễ (mạn) giai đoạn mạn tính hoạt động(4,18) 302 TMA cấp (acute TMA) - giai đoạn sớm Ít động mạch tiểu động mạch mao mạch cầu thận bị thuyên tắc huyết khối, thường kèm theo tăng sinh biến đổi dạng nhầy lớp áo tiểu động mạch động mạch TMA mạn (Chronic TMA) - giai đoạn trễ Dày xơ hóa lớp áo cho hình ảnh dạng vỏ hành tiểu động mạch động mạch TMA mạn tính hoạt động (Chronic active TMA) Tổn thương hỗn hợp vừa có tổn thương cấp tính vừa có tổn thương mạn tính Chẩn đoán nguyên nhân suy thận tiến triển nhanh dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán sau Viêm thận lupus chẩn đoán chủ yếu lâm sàng với 4/11 tiêu chuẩn Hiệp hội Thấp Hoa Kỳ kèm tổn thương thận xác định protein niệu >0,5g/24h kèm không kèm trụ niệu bất thường Phân loại mô bệnh học viêm thận lupus theo phân loại Hội thận học Thế giới Hội Giải Phẫu Bệnh Thận (ISN/RPS) năm 2004(17) - Bệnh thận IgA chẩn đoán xác định dựa vào lắng đọng IgA gian mạch phân loại theo Oxford năm 2009 bổ sung năm 2016(6,8) - Xơ chai cầu thận khu trú vùng: đặc trưng hình ảnh đơng đặc phần toàn quai mao mạch cầu thận thường kèm theo dính vào vách Bowman’s Khảo sát miễn dịch huỳnh quang trực tiếp Các tiêu nhuộm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp với kháng thể Immunoglobuline A (IgA), Immunoglobuline G (IgG), Immunoglobuline M (IgM), Fibrin, C3c C1q Chúng tơi đánh giá vị trí, kiểu cường độ bắt huỳnh quang(14) Chẩn đoán TMA dựa vào phối hợp kết sang thương kính hiển vi quang học miễn dịch huỳnh quang Các kết sinh thiết thận BS giải phẫu bệnh thận (BS Trần Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Hiệp Đức Thắng, Khoa Giải Phẫu Bệnh, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định) đọc phân tích kết Mẫu sinh thiết thận xem đạt u cầu để chẩn đốn mơ bệnh học có cầu thận(1) Xử lý thống kê Thu thập phân tích số liệu kết chẩn đốn thơng tin sẵn có phiếu gửi GPB Số liệu xử lý phần mềm SPSS 16.0 Kiểm định có ý nghĩa p7 cầu thận) Chỉ TH có cầu thận chúng tơi sử dụng TH với tổn thương tăng sinh lan tỏa, hình ảnh mơ bệnh học phù hợp với viêm thận lupus class IV thấy rõ hình ảnh thuyên tắc nhiều tiểu động mạch Trung vị số cầu thận quan sát mô sinh thiết 21 cầu thận (16,5%;29%) Trung vị tỷ lệ cầu thận sống (viable glomeruli) 84 % (50,75%;100%) Mọi bệnh phẩm có tiểu động mạch mao mạch để quan sát 32 (84,2%) mẫu thận có động mạch để khảo sát Đặc điểm mô bệnh học bệnh nguyên Trong 38 TH TMA có 31 TH (81,6%) viêm thận lupus Theo phân loại Lupus có 26/31TH phân loại IV, 1/31TH phân loại V, 1/31TH phân loại III-V, 2/31TH phân loại IV-V Một trường hợp bệnh nhân có chẩn đốn lâm sàng viêm Chun Đề Tiết Niệu – Thận Học Nghiên cứu Y học thận lupus kèm tăng huyết áp ác tính giải phẫu bệnh không phân loại lupus MDHQ, 25 TH (65,8%) IgG (+++), TH (7,9%) IgG (++), 10 TH (26,3%) IgG (-), 22 TH (57,9%) C1q (+++), 10 TH (26,3%) C1q (++), TH (13,2%) C1q (+) TH (2,6%) C1q (-) 6TH bệnh thận IgA (15,8%) Theo Oxford 6/6 TH (100%) tăng sinh tế bào chất gian mạch, TH (100%) có xơ hóa cầu thận khu trú phần, TH (66,7%) tăng sinh nội mơ mao mạch, TH (83,3%) có xơ hóa mô kẽ teo ống thận TH (33,4%) có tổn thương liềm MDHQ TH (16,7%) IgA (+++), TH (50%) IgA (++) TH (33%) IgA (+) gian mạch Một trường hợp xơ hóa cầu thận khu trú phần (2,6%) Hình ảnh mơ bệnh học TMA giai đoạn trễ, tiểu động mạch dày xơ hóa kèm phù nề lớp áo kèm với xơ hóa cầu thận khu trú phần xơ hóa mơ kẽ teo ống thận mức độ nặng Nhuộm miễn dịch huỳnh quang khơng thấy có lắng đọng phức hợp miễn dịch đặc hiệu Phân loại thuyên tắc vi mạch huyết khối theo giai đoạn Theo giai đoạn, TMA cấp thường gặp 17 TH (45%) viêm thận lupus TMA mạn tính hoạt động 12 TH (32%) với 9/12TH viêm thận lupus 3/12TH bệnh thận IgA TMA mạn tính TH (23%) gồm 5TH viêm thận lupus, 3TH bệnh thận IgA 1TH Xơ hóa cầu thận khu trú phần (Biểu đồ 1) IgAN FSGS Lupus 18 16 14 12 10 17 3 TTVMHK cấp TTVMHK mạnHĐ TTVMHK mạn Biểu đồ 1: Các loại TMA theo nguyên nhân 303 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Các hình thái tổn thương mạch máu BN thuyên tắc vi mạch huyết khối: mạch máu cầu thận tiểu động mạch quanh ống thận mô kẽ, động mạch trình bày Bảng Các tổn thương chủ yếu mạch máu gồm mao mạch cầu thận, tiểu động mạch cực Bảng 1: Các đặc điểm mô bệnh học mạch máu 38 trường hợp TMA: Đặc điểm Chung (n,%) Số TH Huyết khối mao mạch Huyết khối tiểu động mạch Huyết khối Động mạch Phù/nhầy áo tiểu động mạch Phù/nhầy áo động mạch Xơ hóa áo tiểu động mạch Nhuộm fibrin lòng mao mạch /tiểu động mạch Cầu thận thiếu máu 38 13 (34,2%) 21 (55,3%) (2,6%) 28 (73,7%) (7,9%) 13(34,2%) 17 (44,7%) 21 (55,3%) Huyết khối mao mạch bít tắc lòng mao mạch cầu hyaline gặp TMA cấp (12/13TH), có trường hợp TMA mạn tính hoạt động Huyết khối tiểu động mạch hay gặp (15/21TH) TMA cấp Phù nề thối hóa dạng nhầy áo tiểu động mạch gặp nhiều TMA cấp (12/28TH), TMA mạn tính hoạt động (10/28TH) Xơ A TMA Mạn 0 Cấp 17 12 15 12 1 12 Mạn tính hoạt động 12 10 hóa lớp áo tiểu động mạch chủ yếu gặp TMA mạn tính (8/13TH) Hình ảnh huyết khối nhuộm với fibrin miễn dịch huỳnh quang hay gặp TMA cấp Các hình ảnh mô bệnh học đại diện trường hợp TMA cấp, TMA mạn tính TMA mạn tính hoạt động minh họa Hình B C Hình 1: A Hình ảnh đại diện trường hợp viêm thận lupus class IV G A/C) kèm TMA cấp, cầu thận tăng sinh tế bào nội mô kèm thuyên tắc tiểu động mạch cực mạch máu với mảnh vỡ hồng cầu B Trường hợp lupus class IV S (A/C) kèm TMA mạn tính hoạt động, tiểu động mạch phù nề kèm xơ hóa thấm nhập bọt bào, bít hẹp lòng mạch C Trường hợp lupus class IV S (A/C) kèm TMA mạn tính, tiểu động mạch bít tắc xơ hóa lớp áo dạng vỏ hành Hình thái tổn thương mạch máu bệnh lý kèm Các tổn thương mạch máu mao mạch cầu thận, tiểu động mạch động mạch tương ứng với chẩn đoán mô bệnh học kèm gồm viêm cầu thận lupus, bệnh thận IgA xơ hóa cầu thận khu trú phần trình bày Bảng 304 Chỉ có TH huyết khối động mạch viêm thận lupus Cả 13/13 TH bít tắc lòng mao mạch 3/3 TH phù nề thối hóa dạng nhầy áo động mạch gặp viêm cầu thận lupus Các tổn thương huyết khối tiểu động mạch, phù nề thối hóa dạng nhầy áo tiểu động mạch, xơ hóa lớp áo tiểu động mạch hình ảnh nhuộm huyết khối lòng mao Chun Đề Tiết Niệu – Thận Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 mạch tiểu động mạch với fibrin nhuộm miễn dịch huỳnh quang gặp viêm thận lupus bệnh thận IgA Ở TH xơ hóa cầu thận khu trú phần, thấy hình ảnh xơ hóa lớp áo tiểu động mạch cầu thận thiếu máu TMA mạn tính Nghiên cứu Y học Hình minh họa trường hợp viêm thận lupus có TMA kèm với tổn thương cầu hyaline bít lòng quai mao mạch, hình ảnh nhuộm lòng mạch máu với fibrin miễn dịch huỳnh quang hình cầu thận thiếu máu tiêu nhuộm bạc Bảng 2: Các đặc điểm mô bệnh học mạch máu chẩn đốn mơ bệnh học kèm Đặc điểm Chung Số TH Huyết khối mao mạch Huyết khối tiểu động mạch Huyết khối động mạch Phù/nhầy áo tiểu động mạch Phù/nhầy áo động mạch Xơ hóa áo tiểu động mạch Nhuộm fibrin lòng mao mạch/ tiểu động mạch ( MDHQ) Cầu thận thiếu máu 38 13 (34,2%) 21 (55,3%) (2,6%) 28 (73,7%) (7,9%) 13(34,2%) 17 (44,7%) 21 (55,3%) A B Bệnh cầu thận Lupus IgA FSGS 31 13 0 19 0 23 0 16 19 1 C Hình 2: A Hình ảnh đại diện trường hợp viêm thận lupus class IV G (A/C) kèm TMA cấp, cầu thận tăng sinh tế bào nội mơ kèm bít tắc nhiều quai mao mạch cầu hyaline (HEx400) B Trường hợp lupus class IV G (A/C) kèm TMA cấp, huyết khối tiểu động mạch nhuộm MDHQ dương tính với fibrin (IF, Fibrinx400) C Trường hợp lupus class IV S (A/C) kèm TMA mạn tính hoạt động, cầu thận với quai mao mạch thiếu máu (Silverx400) áp ác tính, nguyên nhân di truyền bất BÀN LUẬN thường bổ thể thiếu khiếm khuyết Thuyên tắc vi mạch huyết khối tổn yếu tố ADAMTS 13(10) thương bệnh học dẫn đến thành lập huyết Cho dù nguyên nhân từ bệnh lý nào, TMA khối mao mạch tiểu động mạch có hình ảnh mô học giống nhiên, tổn thương nội mơ mạch máu Nghiên cứu hình ảnh thay đổi theo thời gian Ở giai đoạn 38 bệnh nhân ghi nhận hình sớm ta gặp TMA cấp Khi bệnh diễn tiến đến ảnh TMA kinh điển giai đoạn trễ, TMA thành mạn tính Các Kiểu tổn thương nhiều nguyên trường hợp bệnh tái diễn, thấy vừa nhân gây nhiễm trùng (vi khuẩn, virus), có tổn thương thun tắc cấp tính, vừa có tổn loại thuốc (ức chế calcineurin, hóa trị, thương mạn tính thường gọi TMA clopidogrel, ticlopidine…), u bướu (bướu mạch mạn tính hoạt động(3,4) máu, ung thư biểu mơ, bạch cầu cấp), bệnh mơ + Giai đoạn cấp: Hình ảnh TMA giai đoạn liên kết (lupus đỏ hệ thống, thấp khớp, hội gồm tế bào nội mô phồng to, lòng mao mạch chứng kháng phospolipid), thai kỳ, tăng huyết Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 305 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 tiểu động mạch tắc nghẽn huyết khối, chủ yếu gồm fibrin mảnh vỡ hồng cầu Lớp áo mạch máu tăng sinh biến đổi thối hóa dạng nhầy chứa mảnh vỡ hồng cầu Ngoài thấy ly giải khoảng gian mạch tẩm nhuận mảnh vỡ hồng cầu khoảng gian mạch Nếu tình trạng thuyên tắc lan tỏa nặng, thấy hoại tử cầu thận hay hoại tử ống thận hoại tử phần vỏ thận TH TMA cấp chúng tơi chẩn đốn chủ yếu dựa vào hình ảnh bít tắc lòng mạch huyết khối với hồng cầu, fibrin mảnh vỡ hồng cầu Hình ảnh phồng tế bào nội mơ ly giải khoảng gian mạch mô tả y văn thực khó đánh giá chất lượng tiêu thiếu kính hiển vi điện tử + Khi bệnh diễn tiến đến giai đoạn trễ hơn, lớp áo mạch máu bắt đầu xơ hóa, huyết khối fibrin thay phần mô sợi thấm nhập tế bào viêm chủ yếu bọt bào Các huyết khối tổ chức hóa tái tạo mạch máu Lớp áo mạch máu tăng sản xơ hóa nhiều lớp cho hình ảnh dạng vỏ hành Ngoài tổn thương mạch máu, giai đoạn trễ, có biến đổi (1) cầu thận (như màng đáy đơi làm cho cầu thận có hình ảnh giống viêm cầu thận tăng sinh màng Cầu thận có vùng xơ hóa phần bị xơ hóa tồn bộ) (2) Mơ kẽ xơ hóa ống thận teo vùng tương ứng với cầu thận bị xơ hóa Trong nghiên cứu chúng tơi, bệnh nhân có bệnh cầu thận kèm, nên việc chẩn đốn TMA mạn tính chủ yếu dựa vào tổn thương mạch máu không quan tâm đến tổn thường cầu thận mô kẽ, ống thận Trong TH TMA mạn tính kèm với bệnh thận IgA xơ hóa khu trú phần, chúng tơi khơng thấy hình ảnh màng đáy đơi giống viêm cầu thận tăng sinh màng Với trường hợp viêm thận lupus, chẩn đốn TMA mạn tính dựa vào tiêu chuẩn màng đáy đơi thực khó khăn hình ảnh gặp viêm cầu thận lupus class III – IV mà khơng có TMA 306 kèm(4) Miễn dịch huỳnh quang TMA không kèm bệnh lý khác viêm thận lupus, bệnh thận IgA, viêm cầu thận tăng sinh màng … thường bắt không đặc hiệu với kháng thể IgA, IgG, IgM, C3 Nếu lát cắt nhuộm Fibrin diện mạch máu thuyên tắc (thường giai đoạn sớm), thấy nhuộm fibrin vùng bị thuyên tắc Chúng tơi có 17 TH (44%) có fibrin dương tính lòng mao mạch tiểu động mạch, 16 TH viêm thận lupus TH bệnh thận IgA Thuyên tắc vi mạch huyết khối viêm thận lupus Thực chẩn đoán TMA viêm thận lupus lâm sàng đơi khó khăn triệu chứng TMA gần giống viêm thận lupus, đặc biệt viêm thận lupus nặng gồm thiếu máu, tán huyết, xuất huyết giảm tiểu cầu, tổn thương quan thần kinh, tổn thương thận, sốt… Vì tiêu chuẩn mơ bệnh học nên xem tiêu chuẩn vàng chẩn đoán TMA bệnh nhân viêm thận lupus(15) Tổn thương bít tắc lòng mao mạch huyết khối cầu hyaline lòng mao mạch Cầu hyaline từ dùng để miêu tả khối hình cầu giống hyaline, toan bắt màu nhuộm PAS lòng mao mạch cầu thận Cầu hyaline hay thuyên tắc hyaline hình ảnh đặc trưng kháng thể lạnh (cryoglobulin) đóng lại mao mạch cầu thận gặp trường hợp khác hội chứng kháng phospholipid, thuyên tắc mao mạch lắng đọng phức hợp miễn dịch nhiều lớn làm bít lòng mao mạch thường gặp viêm thận lupus(5,7) Chúng nhận thấy hầu hết TMA BN viêm thận lupus có phân loại class III, IV, Chủ yếu TMA cấp Thuyên tắc vi mạch huyết khối bệnh thận IgA Theo Hamid Nasri với nghiên cứu 102 trường hợp bệnh thận IgA nguyên phát, kết Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 có 2% trường hợp có TMA chẩn đốn xác định mơ học(13) Về mơ học, nhóm bệnh nhân có TMA có tỷ lệ xơ hóa cầu thận xơ hóa mơ kẽ teo ống thận nặng nhóm khơng có TMA Với kết phân loại theo Oxford 90,2% M1 (có tăng sinh gian mạch), 32% E1 (có tăng sinh tế bào nội mơ), 67% có S1 (xơ hóa phần)(12) Trong nghiên cứu chúng tơi, trường hợp có tăng sinh khoảng gian mạch (100%), trường hợp (100%) có cầu thận xơ hóa phần 5/6 trường hợp (83,3%) xơ hóa mơ kẽ teo ống thận mức độ trung bình trường hợp (33,3%) có liềm tế bào liềm sợi tế bào Số trường hợp TMA bệnh thận IgA nghiên cứu nên chúng tơi chưa tiến hành phân tích so sánh đặc điểm mơ học trường hợp bệnh thận IgA có TMA khơng có TMA TÀI LIỆU THAM KHẢO (2) Việc xác định huyết khối chủ yếu dựa vào BS giải phẫu bệnh thận (3) Thiếu Kính hiển vi điện tử để xác định tổn thương TMA sớm nhỏ mao mạch cầu thận KẾT LUẬN Trong 38 TH bệnh vi mạch huyết khối BN suy thận tiến triển nhanh, chúng tơi có 31 TH viêm thận lupus, TH bệnh thận IgA TH xơ chai cầu thận khu trú vùng Về phân loại, chúng tơi có 17 TH cấp, TH mạn, 12 TH mạn tính hoạt động Các TH bít tắc lòng mao mạch gặp viêm thận lupus, bít tắc tiểu động mạch chủ yếu gặp bệnh thận IgA Việc chẩn đoán bệnh vi mạch huyết khối dựa vào mơ bệnh học góp phần quan trọng việc bổ sung thêm nhóm bệnh lý nặng, cần can thiệp cấp cứu để hồi phục chức thận bệnh nhân suy thận tiến triển nhanh Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Amann K, Haas CS (2006) What you should know about the work-up of a renal biopsy Oxford Journal Nephrol Dial Transplant, 21(5):1157-1161 Bhowmik D, Sinha S, Gupt A, Tiwari SC, Agarwal SK (2011) Clinical approach to rapidly progressive renal failure J Assoc Physicians India, 59:38-41 Brocklebank V, Wood K.M, Kavanagh D (2018) Thrombotic Microangiopathy and the Kidney Clin J Am Soc Nephrol, 13(2):300-317 Colvin RB (2011) Introduction to thrombotic microangiopathy Diagnostic pathology Kidney Diseases, 1:364–369 D'Agati V, Stokes MB (2014) Renal disease in systemic lupus erythematosus, mixed connective tissue disease, Sjögren syndrome, and Rheumatoid arthritis Heptinstall's Pathology and Renal Diseases, 7th Ed, Philadelphia, PA, Lippincott Williams & Wilkins D'Amico G (2000) Natural history of idiopathic IgA nephropathy: Role of clinical and histological prognostic factors Am J Kidney Dis, 36:227–237 Daugas E, Nochy D, Huong DL, Duhaut P, Beaufils H, Caudwell V, Bariety J, Piette JC, Hill G (2002) Antiphospholipid Hạn chế nghiên cứu (1) Thời điểm sinh thiết thận thường không tương hợp với diễn tiến cấp bệnh Nghiên cứu Y học syndrome nephropathy in systemic lupus erythematosus J Am Soc Nephrol, 13:42-52 Donadio JV (2002) IgA nephropathy The new England Journal of medicine, 347(10):738-748 Fogazzi GB, Cameron JS (1999) The early introduction of percutaneous renal biopsy in Italy Kidney International, 56:1951– 1961 10 Keir L, Coward RJM (2011) Advances in our understanding of the pathogenesis of glomerular thrombotic microangiopathy Pediatric Nephrology, 26(4):523-533 11 Laszik ZG, Silva FG (2014) Hemolytic Uremic Syndrome, Thrombotic Thrombocytopenic Purpura, and Other Thrombotic Microangiopathies Hepinstall's Pathology of the Kidney, 6th Edition, p 702 – 764 12 Lee H, Yi SH, Seo MS, et al (2012) Validation of the Oxford Classification of IgA Nephropathy: A Single-Center Study in Korean Adults The Korean Journal of Internal Medicine, 27(3):293300 13 Nasri H, Mortazavi M, Ghorbani A, Shahbazian H, Kheiri S, Baradaran A, et al (2012) Oxford-MEST classification in IgA nephropathy patients: A report from Iran J Nephropathol, 1(1):31–42 14 Silva FG, D’Agati VD, Nadasdy T (1996) Renal Biopsy interpretation Churchill Livingstone 15 Song D, Wu L, Wang F, et al (2013) The spectrum of renal thrombotic microangiopathy in lupus nephritis Arthritis Res Ther, 15:R12 16 Trần Thị Bích Hương (2015) Đặc điểm lâm sàng mô bệnh 307 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học học thận suy thận tiến triển nhanh người trưởng thành 18 Zhang PL, Prichard JW, Lin F, Shultz MF, Malek SK, Shaw JH, Bệnh viện Chợ Rẫy Y Học TP Hồ Chí Minh, 19(4):474, Chuyên Hartle JE (2006) Chronic active thrombotic microangiopathy in đề: Thận niệu native and transplanted kidneys Ann Clin Lab Sci, 36(3):319-25 17 Weening JJ, D’Agati VD, Schwartz MM et al (2004) Classification of glomerulonephritis in systemic erythematosus revisited Kidney Int, 65:521–530 308 lupus Ngày nhận báo: 01/04/2019 Ngày phản biện nhận xét báo: 05/05/2019 Ngày báo đăng: 10/06/2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học ... (TH) chẩn đoán nguyên nhân bệnh nhân suy thận tiến triển nhanh tiến hành Bệnh Vi n Chợ Rẫy(16) Khoa Giải Phẫu Bệnh BV Nhân Dân Gia tham gia thành vi n đề tài nghiên cứu trên, bước đầu chẩn đoán bệnh. .. bị thuyên tắc Chúng có 17 TH (44%) có fibrin dương tính lòng mao mạch tiểu động mạch, 16 TH vi m thận lupus TH bệnh thận IgA Thuyên tắc vi mạch huyết khối vi m thận lupus Thực chẩn đoán TMA vi m... bít tắc lòng mao mạch gặp vi m thận lupus, bít tắc tiểu động mạch chủ yếu gặp bệnh thận IgA Vi c chẩn đốn bệnh vi mạch huyết khối dựa vào mơ bệnh học góp phần quan trọng vi c bổ sung thêm nhóm bệnh