THUYÊN TẮC PHỔI DO HUYẾT KHỐI pot

THUYÊN TẮC PHỔI DO HUYẾT KHỐI TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thuyên tắc phổi là một cấp cứu nội khoa, tỷ lệ tử vong cao nếu không được điều trị kịp thời. Việc chẩn đoán sớm là bước quyết định cho thành công của điều trị. Tuy nhiên trên thế giới việc chẩn đoán thuyên tắc phổi thường khó và dễ bị bỏ sót vì bệnh cảnh lâm sàng ít đặc hiệu, có thể nhầm với rất nhiều bệnh lí khác. Ở Việt Nam, trước đây thuyên tắc phổi vẫn được coi là một bệnh hiếm. Vấn đề bỏ sót chẩn đoán thuyên tắc phổi ở Việt nam lại càng phổ biến hơn. Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm về bệnh sử, lâm sàng, cận lâm sàng và khảo sát vấn đề chẩn đoán của các trường hợp thuyên tắc phổi tại bệnh viện Nhân dân Gia Định. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo hồi cứu 7 trường hợp thuyên tắc phổi được chẩn đoán xác định và so sánh với y văn. Kết quả: Từ tháng 4 năm 2006 đến tháng 4 năm 2009 có 7 trường hợp thuyên tắc phổi được chẩn đoán xác định tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Đa số bệnh nhân còn khá trẻ, trung bình là 48,5, trung vị là 40 tuổi. Đa số bệnh nhân đều có yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối. Triệu chứng lâm sàng đa dạng, đau ngực kiểu màng phổi thường gặp nhất (71,4%). ECG không nhạy nhưng có giá trị nếu dương tính. Không có trường hợp nào có chẩn đoán chính là thuyên tắc phổi ngay từ đầu. Hai trường hợp thuyên tắc phổi có được nghĩ tới như một chẩn đoán phân biệt (28,6%). Đa số các trường hợp bệnh nhân bị chẩn đoán nhầm với viêm phổi, viêm phế quản (71,4%). Thời gian để có chẩn đoán xác định thuyên tắc phổi kéo dài (trung bình 3 ngày, trung vị 2 ngày), cá biệt có trường hợp sau 13 ngày nhập viện. Kết luận: triệu chứng lâm sàng thuyên tắc phổi đa dạng. Đau ngực kiểu màng phổi là triệu chứng thường gặp nhất. Đa số bệnh nhân đều có yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối. Việc bỏ sót chẩn đoán thường gặp. Thời gian để có chẩn đoán xác định thuyên tắc phổi kéo dài. Các bác sĩ lâm sàng nên lưu tâm hơn đến thuyên tắc phổi. Cần đặt câu hỏi liệu bệnh nhân có thể bị thuyên tắc phổi không khi các chẩn đoán hiện tại không thể lí giải một cách đầy đủ các triệu chứng của bệnh nhân. Từ khóa: Thuyên tắc phổi, biểu hiện lâm sàng không đặn hiệu, bỏ sót chẩn đoán ABSTRACT Background: Pulmonary embolism (PE) is an emergency in internal medicine field associated with a significant mortality particularly in patients who have not received a prompt treatment. Early diagnosis is fundamental because immediate treatment is highly effective. Howerver, PE is difficult to diagnose because of non-specific clinical presentations which mimic other illnesses.In Vietnam, PE used to be considered as rare. Misdiagnosis of PE is widespread in Vietnam Objectives: To describe the medical history, clinical manifestations, laboratory findings and diagnostic issues of PE. Methods: We report on a retrospective case series of 7 patients with PE and compare with data in literature Result From April 2006 to April 2009, there were 7 patients who had finally diagnosed as PE in Nhan Dan Gia Dinh hospital. Almost patients were young, the mean age was 48.5, the median age was 40. Most of patients had risk of venous thromboembolism. Patients with PE had varied clinical manifestations. Pleuritic chest pain was the most frequent symptom (71.4%). Electrocardiographic finding was low sensitive but helpful in strengthening the diagnosis if the result was positive. No case had the initial diagnosis as PE. Pulmonary embolism was thought as a differential diagnosis in two cases (28.6%). A lot of patients with PE had misdiagnosed as pneumonia and bronchitis(71.4%). Time to confirm the diagnosis was delayed (the mean of time was 3 days, the median of time was 2 days), particularly one case had final diagnosis after 13 days of hospitalization. Conclusion: Clinical signs and symptoms of PE were non-specific and varied. Pleuritic chest pain was the most frequent presentation of PE. Most of patients had risk of venous thromboembolism. The diagnosis of PE was often missed and time- consuming. Clinical physicians should consider to PE when the current diagnosis can not explain for clinical manifestations of the patients. Key words: Pulmonary embolism, non-specific clinical presentations, misdiagnosis ĐẶT VẤN ĐỀ Thuyên tắc phổi là một cấp cứu nội khoa. Ở Mỹ, tính chung thuyên tắc phổi chiếm 23 đến 69 trường hợp trên 100000 dân mỗi năm (Error! Reference source not found.) , tỉ lệ thuyên tắc phổi ở bệnh nhân nằm viện là 0,4% (Error! Reference source not found.) . Do sự tắc nghẽn đột ngột giường động mạch phổi nên có thể đe doạ tính mạng cấp tính. Có 10% bệnh nhân thuyên tắc phổi tử vong trong vòng một giờ khởi phát triệu chứng (Error! Reference source not found.) . Do đó thuyên tắc phổi cần được chẩn đoán sớm và xử trí tích cực, kịp thời. Việc chẩn đoán sớm là bước quyết định, bởi vì điều trị sớm sẽ đạt hiệu quả cao. Trên 90% tử vong xảy ra ở bệnh nhân thuyên tắc phổi không được điều trị do không được chẩn đoán (Error! Reference source not found.) , trong khi nếu được điều trị thì chỉ dưới 10% bệnh nhân tử vong (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) . Tuy nhiên chẩn đoán thuyên tắc phổi thường khó và dễ bị bỏ sót vì bệnh cảnh lâm sàng ít đặc hiệu, có thể nhầm với rất nhiều bệnh lí khác (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) . Người ta ghi nhận có đến 70% trường hợp có thuyên tắc đã không được nghĩ đến trên lâm sàng (Error! Reference source not found.) . Ở Việt Nam, trước đây thuyên tắc phổi vẫn được coi là một bệnh hiếm; tuy nhiên nhờ sự quan tâm hơn của các nhà lâm sàng cũng như các tiến bộ trong chẩn đoán nên ngày nay thuyên tắc phổi không còn là một bệnh quá hiếm. Mặc dù vậy việc chẩn đoán trễ vẫn còn là phổ biến (Error! Reference source not found.) . Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để tìm hiểu một số đặc điểm về bệnh sử, lâm sàng, cận lâm sàng và những khó khăn trong việc chẩn đoán của các trường hợp thuyên tắc phổi tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định nhằm cảnh báo về một bệnh lí nguy hiểm nhưng lại dễ bị bỏ sót chẩn đoán trong thực hành lâm sàng. Mục tiêu nghiên cứu Mô tả đặc điểm về bệnh sử, lâm sàng, cận lâm sàng và khảo sát vấn đề chẩn đoán của các trường hợp thuyên tắc phổi tại bệnh viện Nhân dân Gia Định. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Báo cáo 7 trường hợp thuyên tắc phổi được chẩn đoán xác định tại bệnh viện từ tháng 4 năm 2006 đến tháng 4 năm 2009 và so sánh với y văn. KẾT QUẢ Trong thời gian từ từ tháng 4 năm 2006 đến tháng 4 năm 2009, chúng tôi ghi nhận có 7 trường hợp được chẩn đoán thuyên tắc phổi do huyết khối tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định với các đặc điểm như sau: Lâm sàng Bảng1: Các dữ kiện cơ bản và yếu tố thuận lợi trong tiền căn Số TT Tên Tuổi Giới Tiền căn 1 NDTP 29 Nam Huy ết khối tĩnh mạch sâu. Mẹ bị nhồi máu phổi 2 HDT 27 Nam - 3 PTC 35 N ữ Dùng thu ốc ngừa thai * 4 MKT 49 Nam Huy ết khối tĩnh mạch sâu 5 NTTH 40 N ữ Dùng thu ốc ngừa thai * 6 NVĐ 75 Nam Ung thư phổi 7 NTB 85 N ữ H ậu phẫu mổ thay chỏm xương đùi / g ãy cổ xương đùi *Tiền căn dùng thuốc ngừa thai chỉ được khai thác sau này Bảng 2: Số trường hợp có yếu tố nguy cơ ghi nhận được trong thời gian nằm viện Yếu tô nguy cơ* Số trường hợp T ỷ lệ phần trăm Huy ết khối tĩnh mạch sâu 5 ** 71,4% Ung thư 1 14,3% Bất động và sau ph ẫu thuật 1 14,3% Dùng thuốc ngừa thai 2 28,6% * Protein C, protein S, Antithrombine III, prothrombine… chưa được thử **Có 2 trường hợp đã biết có huyết khối tĩnh mạch sâu từ trước, 2 trường hợp xuất hiện triệu chứng huyết khối tĩnh mạch sâu trong thời gian nằm viện (bệnh nhân HDT vào ngày thứ 3 và bệnh nhân PTQC ngày thứ 13) và 1 trường hợp phát hiện huyết khối tĩnh mạch sâu bằng siêu âm mạch máu kiểm tra sau khi đã có chẩn đoán thuyên tắc phổi (bệnh nhân NTTH). Bảng 3: Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân Số Ho Ho ra Khó thở Đau S ốt ≥ Thở nhanh Nh ịp tim Tru ỵ mạch TT máu ngực 38 0 5 nhanh /ngưng tim ngưng thở 1 - + - + + - + - 2 + + + + + - - - 3 + + + + - - + - 4 - - - + - - - - 5* - - - + - + (vào ngày th ứ 2 nhập viện) + + (truỵ mạch v ào ngày th ứ 2 nhập viện) 6 - - - - - - - + (ngưng th ở ngưng tim trư ớc nhập viện) 7 - - + + - + - - * Bệnh nhân 5: nhập viện vì đau thượng vị Bảng 4: Bảng điểm đánh giá khả năng lâm sàng theo Wells lúc nhập viện những ngày sau Số TT Điểm Wells Tình hu ống mới xuất hiện Đi ểm Wells sau khi có lúc nh ập viện thêm tình huống mới 1 4 - 4 2 1 Tri ệu chứng huy ết khối tĩnh mạch sâu 4 3 2,5 Tri ệu chứng huy ết khối tĩnh mạch sâu 5,5 4 1,5 - 1,5 5 1,5 Choáng + S1Q3T3 trên ECG 4,5 6 1 - 1 7 1,5 khó th ở, đau ngực kiểu m àng phổi 4,5 Cận lâm sàng cơ bản Xét nghiệm máu 5 trường hợp đều có tăng bạch cầu trong máu (trung bình 12,16 G/L), tỷ lệ neutrophile trung bình là 69%. 4 trường hợp được thử men tim troponin I, không có trường hợp nào men tim tăng. Bảng 5: Kết quả X quang phổi Hình ảnh X quang Số ca Tỷ lệ Bình thường 2 28,6% Nâng cao cơ hoành 1 14,3% Tràn dịch màng phổi 4 57,1% Bóng mờ tựa đáy v ào màng ph ổi. Xẹp phổi dạng dĩa. Giảm giường động mạch ph ổi. Cắt cụt động mạch phổi 0 0% Các bất thư ờng khác(thâm nhi ễm nhu mô phổi, lao phổi cũ) 3 42,6% [...]... hiện nhập viện) thuyên tắc phổi Viêm phổi, phân biệt Thuyên tắc phổi + 2 ngày thuyên tắc phổi + huyết huyết khối tĩnh mạch 1 mạch sâu chân khối tĩnh sâu chân 2 Viêm phổi Triệu chứng huyết khối Thuyên tắc phổi + 3 ngày tĩnh mạch sâu (sưng huyết nóng bắp chân) 3 Viêm phế quản tĩnh mạch sâu chân Triệu chứng huyết khối Thuyên tắc phổi + 13 ngày* tĩnh mạch sâu (đau sưng huyết chân) 4 khối khối tĩnh mạch... máu cơ tim, Thuyên tắc phổi + 1 ngày phân biệt thuyên tắc huyết phổi + huyết khối mạch sâu chân tĩnh mạch sâu chân khối tĩnh 5 Hội chứng dạ dày Choáng + S1Q3T3 trên Thuyên tắc phổi + 2 ngày ECG huyết khối tĩnh mạch sâu chân 6 Ngưng tim ngưngChụp CT ngực vì ung Thuyên tắc phổi + ½ ngày thở Tràn dịch màngthư màng phổi huyết khối tĩnh phổi do ung thư mạch sâu chân, tràn Viêm phổi dịch màng phổi do ung thư... văn vì thuyên tắc phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu là 2 biểu hiện lâm sàng của bệnh lí thuyên tắc huyết khối Trong phần lớn trường hợp thuyên tắc phổi là hậu quả của huyết khối tĩnh mạch sâu Khoảng 50% bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu khi scan phổi sẽ phát hiện thuyên tắc phổi thường là không triệu chứng lâm sàng(Error! Reference source not found.) Ngược lại khoảng 70% bệnh nhân thuyên tắc phổi sẽ... hiệu cho thuyên tắc phổi Dấu hiệu kinh điển trên ECG là S1Q3T3, chỉ gặp ở 20% bệnh nhân thuyên tắc phổi, tuy nhiên đây là dấu hiệu quí giá giúp ích cho chẩn đoán thuyên tắc phổi( Error! Reference source not found.) Trong nhóm nghiên cứu có 1 bệnh nhân rơi vào tình trạng choáng và chính dấu hiệu S1Q3T3 trên ECG nên chẩn đoán thuyên tắc phổi đã được nghĩ tới X quang phổi thẳng Theo y văn, X quang phổi thẳng... bệnh nhân bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái đi tái lại(Error! Reference source not found.) Trong nhóm nghiên cứu, có 3 bệnh nhân tuổi 27, 29 và 49 bị huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi không có các yếu tố nguy cơ khác, tuy nhiên chưa có điều kiện để kiểm tra yếu tố liên quan đến tình trạng tăng đông Theo Hội Tim mạch châu Âu, kiến thức về các yếu tố nguy cơ của thuyên tắc huyết khối là cần... nghi thuyên tắc phổi trong tình trạng nặng, siêu âm tim tại giường rất quan trọng cho các quyết định xứ trí Ở bệnh nhân thuyên tắc phổi có choáng, nếu thiếu dấu hiệu rối loạn chức năng hay tăng gánh áp lực thất phải giúp loại trừ thuyên tắc phổi Siêu âm tim còn giúp phân tầng nguy cơ tử vong sớm liên quan thuyên tắc phổi (19).Trong nhóm nghiên cứu, hai bệnh nhân có dấu hiệu dãn tim phải và tăng áp phổi. .. loại trừ thuyên tắc phổi an toàn(Error! Reference source not found.) Về việc chẩn đoán Trong 7 bệnh nhân, không có trường hợp nào có được chẩn đoán chính là thuyên tắc phổi ngay từ đầu Hai trường hợp thuyên tắc phổi có được nghĩ tới như một chẩn đoán phân biệt (28,6%) do hai bệnh nhân này có yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu đã biết Đa số các trường hợp bệnh nhân bị chẩn đoán nhầm với viêm phổi, ... cơ cho thuyên tắc phổi như tuổi, tiền căn huyết khối thuyên tắc, ung thư, bệnh thần kinh gây liệt, bất động kéo dài, bệnh lí tăng đông, dùng hormon thay thế, thuốc ngừa thai(Error! Reference source not found.) Trong 7 bệnh nhân nghiên cứu, yếu tố nguy cơ thuyên tắc phổi được ghi nhận (tính cả mới xuất hiện trong thời gian nằm viện) là 100% Có 5 trên 7 bệnh nhân của chúng tôi (71,4%) có huyết khối tĩnh... cơ thuyên tắc huyết khối thường liên quan mạnh đến phẫu thuật chỉnh hình (Odds ratio > 10) hơn là trong phẫu thuật tổng quát; cao nhất là trong 2 tuần đầu tiên sau phẫu thuật(1) Trong nhóm nghiên cứu có 1 bệnh nhân 85 tuổi, hậu phẫu ngày thứ 4 thay chỏm xương đùi thì bị đau ngực kiểu màng phổi và khó thở, bệnh nhân này được chẩn đoán sớm thuyên tắc phổi do người bác sĩ cảnh giác nguy cơ cao thuyên tắc. .. triệu chứng đau sưng chân –triệu chứng khối tĩnh mạch sâu trên lâm sàng Giả sử bệnh nhân này không có dấu hiệu của huyết khối tĩnh mạch sâu trên lâm sàng có lẽ thời gian được chẩn đoán còn trễ hơn nữa KẾT LUẬN Triệu chứng lâm sàng cua thuyên tắc phổi đa dạng Đau ngực kiểu màng phổi là triệu chứng thường gặp nhất Đa số bệnh nhân đều có yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối, nên việc hiểu biết tầm quan trọng . với y văn vì thuyên tắc phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu là 2 biểu hiện lâm sàng của bệnh l í thuyên tắc huyết khối. Trong phần lớn trường hợp thuyên tắc phổi là hậu quả của huyết khối tĩnh mạch. đau ngực kiểu màng phổi và khó thở, bệnh nhân này được chẩn đoán sớm thuyên tắc phổi do người bác sĩ cảnh giác nguy cơ cao thuyên tắc phổi ở đối tượng này. Thuyên tắc huyết khối có thể xảy ra. tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối. Việc bỏ sót chẩn đoán thường gặp. Thời gian để có chẩn đoán xác định thuyên tắc phổi kéo dài. Các bác sĩ lâm sàng nên lưu tâm hơn đến thuyên tắc phổi. Cần đặt