Mục tiêu của nghiên cứu là mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng DRESS (Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms). Nghiên cứu mô tả cắt ngang được tiến hành với 101 bệnh nhân được thu thập bằng hai cách: hồi cứu từ các hồ sơ ở phòng lưu trữ và tiến cứu từ các bệnh nhân đang nằm viện tại Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng, bệnh viện Bạch Mai.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC ðẶC ðIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG DRESS Chu Hồng Hạnh, Hoàng Thị Lâm Trường ðại học Y Hà Nội Mục tiêu nghiên cứu mơ tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng hội chứng DRESS (Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms) Nghiên cứu mô tả cắt ngang ñược tiến hành với 101 bệnh nhân ñược thu thập b ằng hai cách: 1) Hồi cứu từ hồ sơ phòng lưu trữ 2) Tiến cứu từ bệnh nhân ñang nằm viện Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng, b ệnh viện Bạch Mai Thời gian nghiên cứu từ 1/2009 ñến 8/2014.Kết cho thấy, b ệnh nhân hội chứng DRESS gặp chủ yếu nam tăng dần theo lứa tuổi, khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,05 Nguyên nhân hay gặp gây dị ứng Allopurinol, 59,4% Thời gian xuất triệu chứng dị ứng sau dùng thuốc dài, trung b ình 28,14 ± 17,14 ngày, ngắn ngày dài 90 ngày Các triệu chứng lâm sàng hay gặp sốt ban ñỏ da ngứa Tổn thương gan thận, tăng bạch cầu toan ñặc ñiểm cận lâm sàng gặp nhiều hội chứng DRESS Từ khóa: Hội chứng DRESS, dị ứng thuốc I ðẶT VẤN ðỀ 2015 rạc, không liên quan đến giới tính.Các triệu DRESS (Drug reation with eosinophilia and chứng lâm sàng xuất muộn từ – tuần systemic symptoms) phản ứng nghiêm sau dùng thuốc Tuy tỉ lệ mắc trọng thuốc, ñược ñặc trưng sốt, ban hội ng DRESS ngày tăng Nguyên da, tổn thương nhiều quan nội tạng gồm hạch to, suy thận, viêm phổi, viêm tim, bất nhân hay gặp t huốc chống c o giật có nhân thơm (carbamaz epine, phenytoin, thường dòng tế bào máu (chủ y ếu tăng phenobarbital), c ác thuốc nhóm Sulfonamide, bạch cầu toan lympho bào máu khơng ngồi gặp t huốc khác điển hình) [1] DRESS mơ tả lần đầu Allopurinol, tiên năm 1950 [2], với tên gọi “hội chứng non-steroid… [5] Một s ố yếu t ố nguy mẫn thuốc chống co giật”, biểu tam khác liên quan ñến di t ruy ền, tái hoạt chứng sốt, phát ban, tổn t hương ña quan ñộng virus góp phần c hế bệnh xảy thời ñiểm ñến tuần sau dùng sinh bệnh Tỷ lệ tử vong hội c hứng thuốc chống co giật ðây loại DRESS cao 10 - 20%, việc hình phản ứ ng dị ứng thuốc nặng (S JS/ TEN, chẩn đốn điều t rị c hính xác yếu tố tiên DRESS/DIHS, AGEP…), gặp, tỉ lệ ñể giảm thiểu ñến mức tối ña nguy mắc 1,2 - trường hợ p 100 triệu người tử vong bệnh nhân Corticoid ñường tồn - năm [3] Trong đó, tỉ lệ mắc bệnh nhân thân phương pháp điều trị chính, dùng thuốc chống co giật Sulfonamides nhiên, ñây yếu tố nguy làm tăng 1:1000 ñến 1:10000 [4] Bệnh xuất rời thêm biến chứng nhiễm trùng bệnh nhân [1] Chẩn đốn x ác định hội chứng DRESS từ ðịa liên hệ: Hoàng Thị Lâm, Bộ môn Dị ứng, Trường ðại học Y Hà Nội Email: drhoangthilam@yahoo.com Ngày nhận: 22/5/2015 Ngày ñược chấp thuận: 20/7/2015 c ó phác đồ điều trị đúng, bước quan TCNCYH 95 (3) - 2015 thuốc c hống viêm trọng giảm t hiểu tỉ lệ tử vong bệnh nhân.V ì chúng tơi thực nghiên cứu với mục tiêu: Mô tả nguyên nhân, đặc 57 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC điểm lâm sàng, c ận lâm s àng hội ng DRESS nhằm giúp bác sỹ lâm sàng có nhìn tổng qt bệnh từ đưa chẩn đốn xác định sớm hơn, góp phần nâng cao tiên lượng cho người bệnh II ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP ðịa ñiểm nghiên cứu Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm s àng, bệnh viện Bạch Mai Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1/2009 ñến tháng 8/ 2014 ðối tượng 101 bệnh nhân chẩn đốn hội ng DRESS điều trị nội trú trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng, bệnh viện Bạch Mai gồm nhóm: nhóm bệnh nhân hồi cứu, hồ sơ ñược lưu trữ phòng lưu t rữ hồ sơ – bệnh viện B ạch Mai nhóm bệnh nhân tiến cứu chẩn đốn điều trị hội ng DRESS trung tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng, bệnh viện Bạch Mai t hời gian nghiên cứu * Tiêu chu)n l,a ch.n b0nh nhân Theo Tiêu chuẩn chẩn ñoán DRESS RegiS CAR [5; 6] Trong nghiên cứu này, chúng tơi lựa chọn bệnh nhân có thang điểm ≥ theo RegiS CAR cắt ngang kết hợp với nghiên cứu hồi cứu 4.1 C; m=u: theo cỡ mẫu lâm sàng thuận tiện, tổng số bệnh nhân thu thập ñược nghiên cứu 101 bệnh nhân 4.2 Các thông tin cCn thu thDp Tuổi, giới, số ngày nằm viện, tình trạng lúc viện, tiền sử dị ứng cá nhân, tiền sử dị ứng gia đình, ngun nhân dùng thuốc, thuốc gây dị ứng, ñặc ñiểm lâm sàng, ñặc ñiểm c ận lâm sàng Xử lý số liệu: Bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0 So sánh tỉ lệ test χ², so sánh trung bình trước sau T- test p < 0, 05 ñược coi có ý nghĩa thống kê ðạo đức nghiên cứu Không tiến hành thử nghiệm lâm sàng hay cận lâm sàng bệnh nhân Bệnh nhân khơng trả thêm chi phí ngồi điều trị theo quy định Bộ Y tế Bệnh nhân theo dõi sát q trình ñiều trị quản lý sau ñiều trị Các thông tin bệnh nhân giữ kín Tư vấn cho bệnh nhân ñược yêu cầu III KẾT QUẢ ðặc điểm nhóm tuổi giới Tỉ lệ mắc bệnh tăng lên theo nhóm tuổi * Tiêu chu)n lo3i tr6 nam nữ từ 3,2% nam 2,0% nữ Các trường hợp dị ứng thuốc khác (hội người < 20 tuổi cho ñến 35,6% nam chứng Steven – Johnson, TEN, hội chứng 9,9% nữ người > 60 tuổi Sự AGEP, ), bệnh nhân khơng đồng ý tham khác biệt nhóm tuổi có ý nghĩa thống gia nghiên cứu, c ác hồ sơ thông tin bệnh kê, p < 0,05 Tỷ lệ nam giới mắc bệnh án khơng đầy đủ, khơng theo dõi ñược 75,2%; nữ giới 24,8%; tỉ lệ nam/nữ 3/1 trình điều trị Sự khác biệt nam nữ có ý nghĩa thống Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả 58 kê, p < 0,05 (biểu đồ 1) TCNCYH 95 (3) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Biểu ñồ Phân bố tuổi giới bệnh nhân có hội chứng DRESS Thời gian xuất triệu chứng n X ± SD (ngày) Dài Ngắn Tất thuốc 101 28,14 ± 17,14 90 Allopurinol 55 27,38 ± 15,88 90 Nhóm chống động kinh 38,00 ± 25,70 90 10 Thuốc đơng y 23,17 ± 14,15 45 10 Thuốc lao 37,14 ± 18,28 60 14 Thời gian trung bình xuất t riệu chứng sau dùng thuốc chung 28,14 ngày; nhóm dùng thuốc chống ñộng kinh dài 38 ngày; nhóm thuốc lao 37,14 ngày; nhóm dung Allopurinol 27,38 ngày nhóm dùng thuốc đơng y 23,17 ngày Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê giữ a nhóm với p > 0,05 Các thuốc gây hội chứng DRESS bệnh nhân hội chứng DRESS Trong nhóm thuốc gây bệnh: Allopurinol chiếm tỉ lệ cao 59,4%; thấp nhóm thuốc kháng sinh 2,0%; có 11,9% bệnh nhân có hội chứng DRESS khơng biết rõ tên thuốc, nhóm thuốc sử dụng (biểu đồ 2) Các ñặc ñiểm lâm sàng hội chứng DRESS Trong t riệu chứng lâm sàng, ban ñỏ da chiếm tỉ lệ 100%; ngứa mức ñộ khác chiếm 93,1%; bong vảy da chiếm 81,2%; sốt chiếm 77,2%; phù mặt tổn thương niêm mạc chiếm 45,5% 36, 6%; hạch ngoại vi chiếm tỉ lệ thấp 14,9% (biểu ñồ 3) 2015 TCNCYH 95 (3) - 2015 59 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Biểu ñồ Nguyên nhân thuốc gây hội chứng DRESS Các triệu chứng lâm sàng 100% 100% 93,10% 81,20% 80% 77,20% 60% 45,50% 40% 36,60% 14,9% 20% 0% Ban ñỏ Ngứa Bong vảy da Sốt Phù mặt Tổn Hạch thương ngoại vi niêm mạc Biểu ñồ Các triệu chứng lâm sàng bệnh nhân hội chứng DRESS ðặc ñiểm cận lâm sàng bệnh nhân hội chứng DRESS Biểu ñồ Một số biểu bất thường giá trị xét nghiệm bệnh nhân hội chứng DRESS 60 TCNCYH 95 (3) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Hơn 50% bệnh nhân hội chứng DRESS có bất thường xét nghiệm AS T, A LT bạch cầu toan Chỉ có 21,8% bệnh nhân có tăng IgE IV BÀN LUẬN Kết nghiên cứu cho t hấy, tỉ lệ mắc hội chứng DRESS tăng dần theo nhóm tuổi có nhân thơm (carbamazepine, phenytoin, Kết nghiên cứu tương tự với nhiều phenobarbital), thuốc nhóm Sulfonamide, nghiên cứu trước ñây nhiều tác giả khác nhau, theo Mona Ben m’rad cộng [3] dapsone, salozosulphopyridine, allopurinol minocycline [5] Theo nghiên cứu chúng nghiên cứu 24 bệnh nhân hội chứng tơi, nhóm nguyên nhân thuốc gây bệnh hay DRESS, ñộ tuổi trung bình nhóm nữ 46,7 gặp Allopurinol chiếm 60 tổng số ± 18, 7, nhóm nam 54,1 ±15,2, bệnh nhân 101 trường hợp nghiên cứu (59,4% ), ñây nhỏ 22 tuổi, lớn 84 tuổi Nhóm nhóm thuốc có tác dụng làm giảm nồng ñộ bệnh nhân Trung Quốc, độ tuổi trung bình axit uric máu Kết nghiên cứu Ấn nhóm mắc hội chứng DRESS 56,6 [1] ðộ năm 2013 28 bệnh nhân tác giả Hầu hết kết nghiên cứu khơng có khác biệt giới t ính bệnh nhân hội chứng DRESS [7] Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy tỉ lệ nam giới mắc bệnh cao gấp lần so với nữ Có thể ngun nhân dị ứng nhóm bệnh nhân chúng tơi chủ yếu llopurinol, mà tăng acid uric chủ yếu gặp nam 2015 Theo y văn, trường hợp hay gặp gây hội chứng DRESS thuốc chống co giật Muller cộng sự, Allopurinol nhóm thuốc ñứng thứ gây hội chứng DRESS [4] ðối với chủng tộc Châu Á, cá nhân có HLA - B * 5801 có tỉ lệ mắc SCA R Allopurinol cao người khơng có HLA - B * 5801 [4; 8] ðiều ñặc biệt nghiên cứu c húng tơi, có 11,9% bệnh Hội chứng DRESS thường phát triển nhân hội chứng DRESS không rõ tên thuốc hay nhóm thuốc dùng ðây điều vòng tháng sau dùng thuốc, trung bình ñặc biệt nghiêm trọng hội chứng DRESS từ tuần ñến tháng sau sử dụng thuốc, dị ưng thuốc nặng, có tỉ lệ tử vong cao Nếu thời gian ngắn thuốc ñược bệnh nhân lại tiếp tục dùng thuốc lần dùng lặp lại [8] Kết nghiên cứu chúng tiên lượng xấu phù hợp với kết tác giả Criado Các triệu chứng lâm sàng cộng [6] Trong nhóm thuốc gây bệnh, bệnh nhân nghiên cứu bao gồm triệu nhóm t huốc chống động kinh có thời gian xuất chứng toàn thân (sốt, hạch ngoại vi, triệu chứng trung bình kéo dài 38,0 ngứa), tổn thương da, tổn thương niêm mạc ± 25,7; kết tương ñồng với nghiên Các triệu chứng phù hợp với tiêu chuẩn cứu S-J Um, thuốc chống ñộng kinh có chẩn đốn hội chứng DRESS theo Regi thời gian dài 33,2 ngày [1], sau SCAR Sốt cao (38 - 40oC) triệu chứng phổ nhóm điều trị thuốc lao 37,14 ± 18,28 biến quan sát ñược 90 – 100% bệnh Allopurinol có thời gian xuất triệu chứng nhân nghiên cứu Criado cộng trung bình 27,38 ± 15,88, nhóm thuốc đơng y thời gian xuất ngắn 23,17 ± 14, 15 [6] Trong nghiên cứu chúng tôi, có 78/101 bệnh nhân sốt chiếm 77,2%, đó, ngày Tuy nhiên, khác biệt khơng có ý 65 bệnh nhân sốt > 38,5oC Ban ñỏ da chiếm nghĩa thống kê giữ a nhóm tỉ lệ 100%, bao gồm dạng tổn t hương TCNCYH 95 (3) - 2015 61 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC ban dát sần, ban da kèm bong vảy, kèm theo hợp chiếm 64, 9%, Bất thường huy ết học nứt kẽ, rỉ huyết thanh, ña dạng gặp 23 – 50% số trường hợp Tổn t hương niêm mạc gặp theo Criado cộng [6], hay gặp bệnh nhân có hội ng DRESS, tổn cả, tăng bạch cầu eosinophilia, ñây thương k hi nghiêm trọng Theo tác giả Ben m’rad, tổn thương niêm mạc gặp 50% gợi ý chẩn đốn hội chứng DRESS Trong nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân nghiên cứu, mức độ nhẹ 60,4% bệnh nhân có tăng bạch cầu eosinophil trung bình, với tổn thương: viêm kết mạc Nói chung, bạch cầu toan ñược quan mắt, loét miệng với ñốm xuất huyết sát thấy khoảng ñến tuần sau khởi miệng, họng ñỏ, sẩn loét ñỏ t rắng [ 3] ñầu c hội ng chí có t hể xảy Nổi hạch triệu chứng phổ biến sau men gan ñã trở bình thường nghiên cứu, tiêu chuẩn chẩn Mặc dù tổn thương phổi báo đốn hội ng DRESS theo Regi S CAR, cáo DRESS, viêm phổi kẽ với tăng bạch nghiên cứu Criado cộng sự, sưng hạch cầu ưa axit thường quan sát thấy số chiếm 70 – 75% số trường hợp [6], nghiên bệnh nhân hội chứng DRESS gây thuốc cứu S - J Um 52,6% [1] Nghiên cứu kháng sinh [8] cho thấy, sưng hạch ngoại vi chiếm 14,9% Kết thấp so với nghiên cứu t rước đó, điều bệnh nhân nhập viện giai đoạn sưng hạch ñã giảm, phần sai số trình thu thập số liệu hồi cứu Tiêu chuẩn chẩn hội chứng DRESS theo V KẾT LUẬN - Hội chứng DRESS xảy nhiều nam giới người cao tuổi - ðây dị ứng týp chậm, thời gian xuất triệu chứng từ dùng thuốc 28,14 ± 17,14 Regi S CAR, có tổn thương - Allopurinol thuốc hàng ñầu quan [5], gan thận quan bị t ổn nhóm thuốc gây nên hội chứng DRESS thương hay gặp nhất, thường gặp 50 - 87% 59,4%, 11,9% bệnh nhân không rõ tên thuốc với tổn thương gan 10 - 53% với t ổn hay nhóm thuốc sử dụng thương thận t heo tác giả Muller cộng [4] - ðặc ñiểm lâm sàng: 100% bệnh nhân có Trong nghiên cứu chúng tơi, nồng độ men tổn thương ban đỏ da, ngứa: số bệnh nhân có AST, ALT tăng mức bình thường chiếm hạch ngoại vi chiếm tỉ lệ thấp 14,9% 68,3% 64,4% Theo Criado cộng sự, tổn - ðặc điểm cận lâm sàng: Bệnh nhân có thương gan hay gặp tới 50 - 60% bệnh nhân, tổn thương tế bào gan biểu qua tăng men đó, tăng men gan chiếm 51% chiếm phần lớn, khác biệt có ý nghĩa trường hợp khơng liên quan đến viêm gan, thống kê với p < 0,001 suy gan nguyên nhân dẫn tới trường hợp tử vong [6] Tổn thương thận chiếm tỉ lệ Số bệnh nhân có số bạch cầu bạch không nhỏ bệnh nhân mắc hội chứng cầu eosinophil bất thường nhiều có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân có số DRESS, kết nghiên cứu chúng tơi ghi bình thường nhận có 43 bệnh nhân có biểu tăng nồng ñộ Creatinin máu Nghiên cứu Kim cộng sự, tổn thương thận có 24/ 34 trườ ng 62 Lời cảm ơn Tác giả xin cảm ơn bệnh nhân hội chứng TCNCYH 95 (3) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC DRESS tự nguyện nhiệt tình tham gia vào nghiên cứu (2010) Clinical Features of Drug-Induc ed Hypersensitivity Syndrome in 38 P atients.J Investig Allergol Clin Immunol, 20(7), 556 - 562 S., Simonart T Diagnostic Crit eria and Reaction with Eosinophilia and Systemic UM S.J., Lee S.K., Kim Y.H et al Tas of Determination of Prognostic Factors for Drug TÀI LIỆU THAM KHẢO Dong-Hyun K., Young-Il K (2014) Comparison (2003) Management of Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS Syndrome): An Update Dermat ology, 206(4), 353 - 356 Ben m'rad M., Leclerc-Mercier S., Blanche P et al (2009) Clinical and Biologic Symptoms Syndrome.Allergy Asthma Immunol Res, 6(3), 216 - 221 Criado P Criado R.F., Avancini C.M, et al (2012) Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS)/Drug- Induced Hypersensitivity Syndrome (DIHS): a review of current concept.An Bras Dermatol 87(3), 435 - 449 Chung W.H.,Hung S.I., (2010) Genetic Disease Patterns in 24 Patients Medicine, 88 markers and danger signals in stevens- (3), 131 - 140 Muller P., Dubreil P., MahéA et al johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis Allergol Int, 59(4), 325 - 332 (2003) Drug Hypersensitivity Syndrome in a Yeo S.I (2013) HLA - B * 5801: utility West-Indian population.Eur J Dermat ol, 13(5), and cost-effectiveness in the Asia - Pacific 478 - 481 Region nt J Rheum Dis, 16(3), 254 - 257 Summary CLINICAL AND SUB-CLINICAL CHARACTERISTICS OF DRESS SYNDROMES This study aimed to explore the clinical and sub–clinical c haracteristics of DRESS syndromes (Drug reaction wit h eosinophilia and systemic symptoms) A cross sectional study was carried out with 101 patients who were diagnosed with DRESS syndromes.Restrospective dat a were collected from patient records kept by record storagedepartment, and prospective dat a were collected at the Allergy and Clinical Immunology Center, Bachmai hospital The study was conducted from 1/ 2009 to 8/2014 The results showed that, DRESS syndromes were more common among men and old age subjects (p < 0.05) Allergy to Allopurinol was the most reason of DRESS syndrome, 59.4% DRESS syndrome was characterized by a long latency (28.14 ± 17.14 days) between drug exposed and DRESS syndrome onset The longest time was 90 days and the shortes time was days The most common clinical symptoms were fever, erythematosus and itching The damaged of liver, renal, or increased of eosinophil cells in the blood were more common among DRESS syndrome patients Keywords: DRESS syndrome s, drug allergy 2015 TCNCYH 95 (3) - 2015 63 ... Biểu ñồ Các triệu chứng lâm sàng bệnh nhân hội chứng DRESS ðặc ñiểm cận lâm sàng bệnh nhân hội chứng DRESS Biểu ñồ Một số biểu bất thường giá trị xét nghiệm bệnh nhân hội chứng DRESS 60 TCNCYH... 11,9% bệnh Hội chứng DRESS thường phát triển nhân hội chứng DRESS không rõ tên thuốc hay nhóm thuốc dùng ðây điều vòng tháng sau dùng thuốc, trung bình đặc biệt nghiêm trọng hội chứng DRESS từ... DRESS khơng biết rõ tên thuốc, nhóm thuốc sử dụng (biểu đồ 2) Các ñặc ñiểm lâm sàng hội chứng DRESS Trong t riệu chứng lâm sàng, ban ñỏ da chiếm tỉ lệ 100%; ngứa mức ñộ khác chiếm 93,1%; bong vảy