Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng cai rượu cấpở bệnh nhân có bệnh gan mạn tính

- Tại Việt Nam theo thống kê của Viện sức khỏe tâm thần bệnh việnBạch Mai tỉ lệ nghiện rượu trong dân từ 1.44 đến 2,6%[1][2][3] Tác hại của rượu đã được tổ chức y tế xếp sau các bệnh tim

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập để hoàn thành luận văn tôi đã nhận được rấtnhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè đồng nghiệp cùng các cơ quan

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng – Phó trưởng khoa Tiêu hóa, giảng

viên bộ môn Nội Trường Đại học Y Hà Nội và TS Đào Xuân Cơ- Phó

trưởng khoa HSTC BV Bạch Mai Thầycô dù rất bận rộn với công việc ở Việncũng như ở Bộ môn nhưng vẫn luôn quan tâm, nhắc nhở, hướng dẫn tôi trongsuốt thời gian thực hiện luận văn này

Tôi biết ơn các thầy, các cô Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Hà Nội đã tậntình truyền thụ các kiến thức trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học Trường đại học Y Hà Nội.Đảng ủy, Ban lãnh đạo Bệnh viện đa khoa Hoàng An - nơi tôi công tác.Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện thuận lợi chotôi học tập và nghiên cứu

Phòng KHTH Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi họctập và nghiên cứu

Tôi bày tỏ lòng kính trọng và xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các Giáo sư,Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương đã đóng gópnhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình viết và hoàn chỉnh đề cương

Một phần không nhỏ cho sự thành công của luận văn này là sự độngviên, giúp đỡ, quan tâm sâu sắc của các bạn đồng nghiệp, cha mẹ, chồng con,

anh chị em và những người thân trong đại gia đình.

Hà nội, ngày 15 tháng 11 năm 2016

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu thu thập, kết quả nghiên cứu trong luận văn là hoàn toàn trung thực vàchưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Hà Nội, ngày 15 tháng 11 năm 2016

Phí Thị Quang

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rượu nếu sử dụng rượu đúng mức thì rượu là thực phẩm kích thích tiêuhóa làm ăn ngon miệng nhưng việc uống rượu thường xuyên với lượng lớnthường gây chứng nghiện rượu

Tình hình dùng rượu của Việt Nam và trên thế giới:

- Thống kê của hiệp hội gan mật Mỹ (2004): khoảng 7,41% người lớnnghiện rượu hoặc thường xuyên uống rượu

- Tại Việt Nam theo thống kê của Viện sức khỏe tâm thần bệnh việnBạch Mai tỉ lệ nghiện rượu trong dân từ 1.44 đến 2,6%[1][2][3]

Tác hại của rượu đã được tổ chức y tế xếp sau các bệnh tim mạch và ungthư và coi việc chống nghiện rượu là một nội dung chủ yếu trong chươngtrình chống nghiện các chất độc

Trong số các rối loạn bệnh lí và rối loạn gây ra do rượu đặc biệt phải kểđến bệnh lí ở gan gồm viêm gan và xơ gan Các số liệu thống kê trên thế giớicho thấy tổn thương gan do rượu chiếm tỉ lệ cao nhất trong các nguyên nhângây ra tổn thương gan Xơ gan rượu chiếm tỉ lệ ngày càng cao tiến triển nặngdần và kèm theo nhiều biến chứng có thể dẫn đến tử vong, hiện chưa có biệnpháp điều trị nào điều trị triệt để trừ ghép gan Tuy nhiên gan nhiễm mỡ dorượu,viêm gan rượu nếu được phát hiện sớm, điều trị tích cực và quan trọngnhất là cai rượu thì bệnh có thể hồi phục trên lâm sàng

Bệnh lý tổn thương gan do rượu đã được thế giới quan tâm nghiên cứu

từ lâu và có nhiều công trình nghiên cứu về quản lý, theo dõi, điều trị bệnhnày [4][5]Đã có nhiều hướng dẫn về khuyến cáo, chỉ định, theo dõi và điều trịdựa trên các chỉ số đánh giá giai đoạn xơ gan.[6][7] Thang điểm Child-Pughđược áp dụng từ năm 1964 được tính điểm dựa trên 5 thông số là cổ trướng,bệnh não gan, nồng độ Albumin huyết thanh, bilirubin huyết thanh và tỷ lệProthrombin Child-Pugh chia xơ gan thành 3 giai đoạn A, B,C.[8][9]Năm

1978 Maddrey WC và cộng sự đã đưa ra chỉ số Maddrey (DF) để đánh giá tỷ

lệ tử vong ở bệnh nhân viêm gan rượu, sau đó sử dụng để đánh giá nguy cơ tửvong ở bệnh nhân xơ gan nói chung Với DF > 32 điểm thì tiên lượng xấu, tỷ

lệ tử vong trong vòng 30 ngày là trên 50% Chỉ số MELD(Model for Endstage Liver Disease)được áp dụng cho bệnh nhân xơ gan chờ ghép gan từ năm

2000 Năm 2007 Alexandre Louvet và cộng sự đã công bố mô hình tiênlượng Lillemodel (Lille) để xác định sớm những bệnh nhân viêm gan rượu

có đáp ứng với điều trị Corticoid hay không, từ đó sẽ có lựa chọn phươngpháp điều trị phù hợp cho bệnh nhân[10 ] Đây là chỉ số động đánh giá tiếntriển của bệnh dựa vào sự thay đổi của Bilirubin ngày 0 và ngày 7 Chỉ sốnày cho phép tiên lượng khả năng sống sót của bệnh nhân VGR trong 6tháng đầu ở ngưỡng 0,45 Tỷ lệ sống sót trong 6 tháng ở những bệnh nhânmắc VGR với LilleModel > 0,45 là 25%, còn những bệnh nhân cóLilleModel < 0,45 là 85% [8 ]

Do vậy việc theo dõi và điều chỉnh những rối loạn do nghiện rượu gây ra làvấn đề được quan tâm hiện nay.Tuy nhiên,còn một loại bệnh lí đặc biệt trên

cơ sở một người nghiện rượu vì lý do nào đó(nhiễm khuẩn, nhiễm độc,stress ) mà đột ngột bỏ rượu sẽ xuất hiện các triệu chứng và các rối loạn đặcbiệt Hội chứng bệnh lí này được gọi là hội chứng cai rượu cấp (AcuteAlcohol Withdrawal Syndrome)[11][12]

Hội chứng cai rượu cấp nếu không được điều trị đúng sẽ tiến triển đếncác rối loạn nặng nề như toan chuyển hóa rối loạn điện giải,suy thận, xuấthuyết não, cơn co giật, thiếu oxy não.Theo H.Powell (1999) hội chứng này có

tỉ lệ tử vong rất cao, cách đây 20 năm là 20%, ngày nay tỷ lệ đó là 5% do pháthiện sớm, theo dõi sát và các thuốc có nhiều hiệu quả xuất phát từ thực tiễnlâm sàng chúng tôi gặp nhiều bệnh nhân có bệnh gan mạn tính kèm hội chứngcai rượu cấp do đó đòi hỏi các bác sỹ tiêu hóa phải theo dõi và điều trị cho

phù hợp, mà các nghiên cứu về nhóm bệnh nhân này còn ít chủ yếu đượccông bố trên báo về sức khỏe tâm thần[3][12][5].

Vì những lí do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu

đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng cai rượu cấpở bệnh nhân

có bệnh gan mạn tính”với mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng cai rượu cấp.

2 Đối chiếu mức độ nặng của hội chứng cai rượu với chức năng gan.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Cơ sở sinh lý bệnh và những tổn thương mạn tính do rượu

1.1.1 Định nghĩa nghiện rượu

Rượu là tên chung để chỉ một nhóm các chất hóa học có nhóm chứchydroxyl (OH–) trong công thức hóa học Rượu có rất nhiều loại: methylic,ethylic, butylic thường hay được sử dụng trong đời sống là rượu ethylic, tênkhoa hoc là ethanol Trong tài liệu này chúng tôi nghiên cứu rượu là chất gâynghiện nên không phân biệt giữa các loại rượu mà đồng nhất khái niệm rượuhay ethanol hay alcohol.[13]

Trước đây rất nhiều tác giả đưa ra những khái niệm khác nhau về nghiệnrượu Viện hàn lâm y học pháp năm 1945 xác định nghiện rượu hay ngộ độcrượu mạn là những người sử dụng thường xuyên,hàng ngày vượt quá 1ml/1kgcân nặng tương đương khoảng 3/4 lít vang 10cho một người đàn ông nặng70kg Các khái niệm này chủ yếu mô tả không mang tính khái quát

Để có sự thống nhất trong chẩn đoán và điều trị Tổ chức y tế thế giới

trong hội nghị phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 đã đưa ra định nghĩa: ”người

nghiện rượu là người luôn có sự thèm muốn nên đòi hỏi phải thường xuyên uống rượu dẫn đến rối loạn nhân cách, thói quen, giảm khả năng hoạt động lao động nghề nghiệp, ảnh hưởng đến sức khỏe”[14].

Theo ICD 10 Người được coi là nghiện rượu khi có ≥ 3 tiêu chuẩn trong 6biểu hiện sau:[15][16][17]

• Thèm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy buộc phải uống rượu

• Khó khăn kiểm tra về thời gian bắt đầu uống và kết thúc uống cũngnhư mức độ uống hàng ngày

• Khi ngừng uống rượu thì xuất hiện trạng thái cai, cụ thể là: lo âu,trầm cảm, đau mỏi, rối loạn nhịp tim, cáu bẳn thô bạo và bệnh nhân có ýđịnh uống rượu trở lại để né tránh hoặc giảm nhẹ hội chứng cai

• Có bằng chứng về số lượng uống hàng ngày càng gia tăng (khả năngdung nạp)

• Sao nhãng những thú vui trước đây, dành nhiều thời gian để tìm kiếmrượu, uống rượu

• Vẫn tiếp tục uống mặc dù đã hiểu rõ tác hại của rượu gây ra về cả cơthể và tâm thần

Trong tiêu chuẩn của ICD.10 không thấy đề cập đến thời gian nghiệnrượu bao lâu thì được gọi là nghiện rượu mạn tính

Mức an toàn trong sử dụng rượu bia: không quá 3 đơn vị rượu/ngày đốivới nam và không quá 2 đơn vị rượu/ngày đối với nữ[18]

Tính đơn vị rượu hay được áp dụng nhất là: Một đơn vị rượu (1 unit ofalcohol) tương đương với ~ 10g rượu nguyên chất[19]

Tính gram rượu: Số g rượu = Lượng rượu(ml)* Nồng độ rượu(%)* 0.8

Bảng 1.1.“Đơn vị rượu” được áp dụng tại một số quốc gia

Quốc Gia ĐV rượu g/alcool

Standards Drinks, International Center for Alcohol Policies (ICAP), 2005

Để đánh giá nghiện rượu đã có 2 bộ câu hỏi sau thường được sử dụng: Câu

hỏi AUDIT(alcohol use disorders identification test) và CAGE[7]cụ thể nhưsau

Câu hỏi Audit:

WHO đưa ra: Tổng số 10 câu hỏi, chẩn đoán nghiện rượu khi: Nam > 8điểm, nữ > 4 điểm, không tính trẻ em và người già > 60 tuổi

Kết quả chẩn đoán ban đầu nghiện rượu: Độ nhạy 51 – 97%, độ đặchiệu 78 – 96%

Bộ câu hỏi AUDIT: (alcohol use disorders identification test)

1 Bạn có thường xuyên uống thức uống có cồn? Không

bao giờ

Hàng tháng hoặc ít hơn

2 đến 4 lần trong

1 tháng

2 đến 3 lần trong

1 tuần

4 lần hoặc nhiều hơn trong 1 tuần

2 Trung bình khi uống bạn uống bao nhiêu thức

uống có cồn trong 1 ngày? 1 hoặc 2 3 hoặc 4 5 hoặc 6 7 đến 9

10 hoặc nhiều hơn

3 Bạn có thường xuyên uống nhiều hơn 5 ly thức

uống có cồn trong 1 ngày?

Không bao giờ

Ít hơn hàng tháng

Hàng tháng

Hàng tuần

Hàng ngày hoặc gần như hàng ngày

4 Trong năm qua, bạn có thường xuyên cảm thấy

khong thể dừng lại được một khi đã bắt đầu

uống?

Không bao giờ

Ít hơn hàng tháng

Hàng tháng

Hàng tuần

Hàng ngày hoặc gần như hàng ngày

5 Trong năm qua, bao nhiêu lần bạn không thể

kiểm soát được hành vi do uống thức uống có

cồn?

Không bao giờ

Ít hơn hàng tháng

Hàng tháng

Hàng tuần

Hàng ngày hoặc gần như hàng ngày

6 Trong năm qua, bạn có thường xuyên phải

uống vào buổi sáng để làm cơ thể phấn chấn sau

khi uống say vào tối hôm trước?

Không bao giờ

Ít hơn hàng tháng

Hàng tháng

Hàng tuần

Hàng ngày hoặc gần như hàng ngày

7 Trong năm qua, bạn có thường xuyên cảm thấy

tội lỗi hay hối hận sau khi uống thức uống có

cồn?

Không bao giờ

Ít hơn hàng tháng

Hàng tháng

Hàng tuần

Hàng ngày hoặc gần như hàng ngày

8 Trong năm qua, bao lần bạn không thể nhớ

được những sự việc xảy ra vào tối hôm trước do

uống thức uống có cồn?

Không bao giờ

Ít hơn hàng tháng

Hàng tháng

Hàng tuần

Hàng ngày hoặc gần như hàng ngày

9 Đã bao giờ bạn bị thương hoặc làm người khác

bị thương do say rượu chưa? Không

Có, nhưng không phải năm

trước

Có, trong năm trước

10 Đã có người thân, bạn bè, bác sỹ hay nhân viên

chăm sóc sức khỏe nào lo ngại về hành vi uống thức

uống có cồn của bạn và khuyên bạn cắt giảm chưa?

Không Có, nhưng không phải năm

trước

Có, trong năm trước

Bảng câu hỏi CAGE:

• Bạn đã bao giờ thấy rằng mình nên cắt giảm lượng rượu uống hay chưa?

• Mọi người đã bao giờ làm bạn khó chịu khi chỉ trích thói quen uống

rượu của bạn chưa?

• Bạn đã bao giờ cảm thấy xấu hổ hay tội lỗi về thói quen uống rượucủa mình chưa?

• Đã bao giờ bạn phải uống rượu vào buổi sáng để làm mình tỉnh ngủ chưa?Cách tính điểm: Mỗi câu trả lời được chấm điểm 0 hoặc 1 Tổng điểm

từ 2 trở lên có nghĩa vấn đề rất nghiêm trọng

1.1.2 Cơ sở sinh lý bệnh của nghiện rượu

1.1.2.1 Quá trình chuyển hóa rượu ở trong cơ thể

Sau khi uống, rượu không được tích luỹ trong cơ thể và bị oxy hoá đặcbiệt là ở gan Một người khoẻ mạnh không thể chuyển hoá hơn 160-180gram(g) rượu/ngày Rượu làm tăng sản xuất các enzyme để phục vụ cho quátrình dị hoá, ở người nghiện rượu khi gan chưa bị ảnh hưởng có khả năngchuyển hoá rượu nhiều hơn [4]

- Dạ dày hấp thu 20% rượu theo đường uống, phần còn lại là ở ruột non

- Tốc độ hấp thu phụ thuộc: loại đồ uống, thức ăn kèm theo, nồng độrượu, bệnh tiêu hóa kèm theo, thuốc hấp thu cùng Trong điều kiện lý tưởng,80-90% được hấp thu hoàn toàn trong vòng 30-60 phút

- 90% ethanol được khử bởi enzyme oxy hoá, chỉ 5-10% thải qua thận,phổi và mồ hôi ở nguyên dạng

Chuyển hóa của ethanol chủ yếu xảy ra ở gan Quá trình này được chialàm 3 giai đoạn:

Giai đoạn 1: Chuyển hoá ethanol thành acetaldehyde, giai đoạn này có

3 con đường chuyển hoá

MEOS (CYP2E1)

Ethanol Catalase Acetaldehyde

ADH

CH3CH2OH CH3CHO

NAD+ NADH + H+

Sơ đồ 1.1 Giai đoạn 1 chuyển hoá ethanol.

- Alcohol dehydrogenase (ADH): là con đường chuyển hoá chính Tỷ lệ

NAD / NADH thay đổi cho thấy khả năng oxy hoá khử của tế bào

- Hệ thống oxy hoá ethanol ởmicrosom (MEOS: Microsomal enzyme

oxidising system) trong lưới nguyên sinh chất của tế bào gan Đây là hệ thốngenzyme phụ thuộc cytochrom P450 có tác dụng oxy hoá ethanol: khi nồng độethanol thấp khả năng chuyển hoá cũng thấp, nhưng khi nồng độ cao và ởngười nghiện rượu khả năng chuyển hoá tăng lên 10% Một isoenzym quantrọng xúc tác cho quá trình oxy hoá ethanol là CYP2E1

- Hệ thống peroxidase – catalase: tham gia ít hơn trong quá trình

chuyển hoá ethanol

Acetaldehyde Acetat Krebs

CH3CHO CH3COO Acetyl CoA CO2 + H2O

NAD+ NADH + H+

Sơ đồ 1.2 Giai đoạn 2, 3 quá trình chuyển hoá ethanol

Giai đoạn 2: Chuyển acetaldehyde thành acetat nhờ enzyme ALDH

(acetaldehyde dehydrogenase) Enzym này sử dụng NAD+ như chất nhậnhydro, tạo thành dạng NADH Vì vậy, thay đổi tỷ lệ NAD+/NADH làm ảnhhưởng nhiều tới chuyển hoá ethanol [13] Các enzym ADH và ALDH bị ứcchế bởi một số thuốc: metronidazol, disulfiram…Do đó khi dùng các thuốcnày sẽ làm chậm quá trình chyển hoá ethanol và làm nặng thêm ngộ độcrượu.Chính vì vậy trong lâm sàng các thuốc trên còn được sử dụng trong một

số trường hợp để cai rượu [11][20]

Giai đoạn 3: Là giai đoạn đưa acetat vào chu trình Krebs chuyển hoá

thành CO2 và H2O Khả năng chuyển acetylCoA vào chu trình Krebs phụthuộc bởi lượng thiamin [21]

1.1.2.2 Những yếu tố nguy cơ của các bệnh gan do rượu

Không phải tất cả những người lạm dụng rượu đều dẫn đến tổn thươnggan Mặc dù mối liên quan giữa rượu và bệnh gan đã được biết đến từ rất lâu,

cơ chế chính xác của bệnh gan do rượu vẫn đang được bàn cãi Yếu tố gen,môi trường sống, lượng rượu uống và thời gian uống, giới, tình trạng dinhdưỡng, chuyển hóa và gần đây, người ta thấy yếu tố miễn dịch và các cytokinecũng có liên quan [22]

1.1.2.3 Cơ chế gây tổn thương gan rượu

Ảnh hưởng của acetaldehyde:

Acetaldehyde được tạo ra bởi 2 hệ thống enzym là ADH và MEOS.Nồng độ acetaldehyde trong máu tăng lên ở người nghiện rượu mạn tính Đó

là một hợp chất có tính phản ứng cao và có thể trực tiếp gây tổn thương vàhoại tử tế bào gan, tổn thương đặc trưng của viêm gan do rượu [18][23].Nókết hợp với phospholipid, acid amin dư thừa và các nhóm sulphydryl và tạo racác dẫn chất của acetaldehyde - protein, hợp chất này có thể ảnh hưởng đếnhoạt tính của một số enzyme, quá trình vận chuyển protein trong tế bào nhưbài tiết glycoprotein và receptor bên trong tế bào (receptor- mediatedendocytosis) Nó tác động lên các màng plasma bởi các protein không trùnghợp và gây ra sự thay đổi các kháng nguyên bề mặt Quá trình peroxy hoáđược ưu tiên

Acetaldehyde phản ứng với serotonin, dopamine và noradrenalin, tạo ra cáchợp chất có hoạt tính dược lý đồng thời kích thích tiền collagen (procollagen) type

I và tổng hợp fibronectin từ các tế bào sáng (stellate cell)

Nồng độ acetaldehyde trong gan thể hiện sự cân bằng giữa tỷ lệ hìnhthành (quyết định bởi lượng rượu được uống và hoạt tính của các enzyme

3 alcohol – dehydrogenating) và tỷ lệ giáng hoá của nó qua ALDH ALDHgiảm xuống ở người nghiện rượu kéo dài cùng với sự tích luỹacetaldehyde[13 ]

Acetaldehyde có liên quan tới những bất thường về bài tiết protein trong

tế bào gan mà biểu hiện là sự sưng phồng của tế bào gan Cuối cùng, một sốbằng chứng cho thấy các hợp chất acetaldehyde – protein tác dụng như cáckháng nguyên lạ, gây ra phản ứng miễn dịch mà có thể góp phần tạo nên cáctổn thương ở gan

Thay đổi khả năng oxy hoá khử nội bào:

Việc uống rượu lâu dài làm tăng tiêu thụ oxy vì làm tăng quá trình oxyhoá khử của NADH Nhu cầu oxy của tế bào gan tăng lên làm tăng nhanh hơn

sự thay đổi chênh lệch nồng độ oxy dọc theo chiều dài của xoang dẫn đếnthiếu oxy ở vùng 3 và do đó làm hoại tử ở vùng này Sự thay đổi oxy hoá khửnày cũng có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của gan nhiễm mỡ, hình thành xơ,thay đổi chuyển hoá steroid và ảnh hưởng đến quá trình tạo glucose mới.[24]

Hệ thống ty lạp thể:

Rượu ảnh hưởng sâu sắc đến chức năng của ty lạp thể gan và DNA Tylạp thể bị sưng phồng lên và kết tinh bất thường, có lẽ do acetaldehyde Vềmặt chức năng, acid béo và sự oxy hoá acetaldehyde bị giảm cùng với sự suygiảm hoạt động oxy hoá của cytochrome, dung tích thở và quá trìnhphosphoryl hoá.[25]

Sự giữ nước và protein trong tế bào gan:

Trên các lát cắt gan chuột thực nghiệm, rượu ức chế sự tiết glycoprotein

và albumin mới được tế bào gan tổng hợp Nguyên nhân có thể do

acetaldehyde kết hợp với các ống nội bào và làm hư hỏng các ống này vốn làđường dẫn của protein do tế bào gan tổng hợp.

Nước được giữ lại tương ứng với lượng protein làm tế bào gan phồng lên

và đây là nguyên nhân chính làm gan to lên ở người nghiện rượu [26]

Tình trạng tăng chuyển hoá của tế bào gan:

Rượu làm tăng chuyển hoá trong tế bào gan vì chuyển hoá rượu qua hệthống MEOS không tạo ra năng lượng bằng cách tổng hợp ATP, hơn nữa sựchuyển hoá này còn dẫn đến làm mất năng lượng dưới dạng nhiệt

Tăng lượng mỡ trong gan:

Mỡ tích trữ trong gan có thể do nguyên nhân từ bên ngoài (chế độ ăn),nhưng cũng có thể từ các acid béo hoặc lipid được tổng hợp tại gan Nguồngốc của mỡ phụ thuộc vào lượng rượu uống vào và lượng lipid chứa trongthức ăn Ở người uống rượu lâu dài các acid béo có nguồn gốc từ sự tăng tổnghợp và giảm giáng hoá của các acid béo [20]

Sự oxy hoá của rượu đòi hỏi sự chuyển đổi của NAD từ NADH VìNAD cần cho quá trình oxy hoá mỡ nên sự suy giảm của nó ức chế quá trìnhoxy hoá acid béo do đó gây ra sự tích luỹ mỡ trong tế bào gan (gan nhiễmmỡ) Sự tích luỹ mỡ trong tế bào gan mà thực chất là tích luỹ Triglycerid cóthể xảy ra trong thời gian uống rượu Nếu bỏ rượu, tình trạng oxy hoá khửbình thường sẽ được khôi phục, mỡ sẽ bị loại bỏ và tổn thương gan nhiễm mỡ

sẽ hồi phục Mặc dù tổn thương gan nhiễm mỡ thường được xem là lành tính

và có thể hồi phục, các tế bào gan nhiễm mỡ bị vỡ có thể dẫn đến hiện tượngviêm ở trung tâm, hình thành hạt, xơ hoá và có thể góp phần gây nên tổnthương gan tiến triển[27]

Ảnh hưởng của độc tố lên màng tế bào:

Rượu và sản phẩm chuyển hoá của rượu là acetaldehyde làm tổn thươngmàng tế bào gan, thay đổi sự mềm mại của màng tế bào bằng cách làm thayđổi hoạt động của enzyme và các protein vận chuyển trên màng tế bào Rượucũng làm tổn thương màng ty lạp thể và có thể làm ty lạp thể to lên ở người

viêm gan do rượu Những protein và lipid bị thay đổi bởi acetaldehyde trên bềmặt tế bào có thể trở thành kháng nguyên lạ và khởi phát tổn thương của hệmiễn dịch[18].

Vai trò của hệ thống miễn dịch:

Uống rượu kéo dài có thể dẫn đến tổn thương gan bằng cách gây ra cácđáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào hoặc miễn dịch dịch thể với cácprotein bị biến đổi Đích của những đáp ứng miễn dịch này là các proteintrong tế bào gan bị biến đổi bởi tác động của rượu và các hợp chấtacetaldehyde - protein hoặc thể Malory Các kháng thể trực tiếp chống lại nhữnghợp chất này được tìm thấy trong huyết thanh một số bệnh nhân nghiện rượu vàchúng được sử dụng như một marker phát hiện sự lạm dụng rượu Hầu hết các tựkháng thể được xác định ở người nghiện rượu đều là các tự kháng thể chống lạicác protein nội bào và trực tiếp chống lại kháng nguyên màng, bao gồm khángthể kháng màng tế bào gan (LMA) và kháng CYP2E1

Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào đối với các dẫn chấtacetaldehyde – protein hoặc thể Mallory cũng có thể dẫn đến tổn thương gan

do rượu Tuy nhiên, đáp ứng qua trung gian tế bào ở người nghiện rượu nhưthế nào thì vẫn chưa được biết[28]

Đáp ứng miễn dịch dịch thể: tăng nồng độ các globulin miễn dịch tronghuyết thanh, đặc biệt là IgA và sự lắng đọng IgA dọc thành của xoang gan,giảm số lượng lympho bào trong tuần hoàn Sự hoạt hoá lympho bào ở ganđược nhận thấy ở bệnh nhân viêm gan do rượu

Gần đây có những bằng chứng cho thấy tế bào Kuffer đóng vai trò quantrọng trong quá trình khởi phát và diễn biến của bệnh gan do rượu Sau khiuống rượu, tế bào Kuffer được hoạt hoá và biến đổi thành một yếu tố độc lậptrong việc tạo ra nội độc tố ruột và giải phóng các chất trung gian hoá học nhưcác tiền tố gây viêm và eicasnoids Những chất này tham gia vào cơ chế bệnhsinh của bệnh gan do rượu[29]

Hiện tượng xơ hoá:

Sự tăng sinh mô liên kết ở gan thường là hậu quả của tổn thương tế bào

gan ở người nghiện rượu[30] Ở người nghiện rượu, xơ gan có thể phát triển

từ hiện tượng xơ hoá mà không qua quá trình viêm gan cấp do rượu Cơ chếcủa hiện tượng này chưa rõ ràng Mặc dù hoại tử tế bào là nguyên nhân chínhkích thích sự hình thành xơ, nhưng cũng còn có các khả năng khác Sự thiếuoxy ở vùng 3 có thể là một yếu tố kích thích Tăng áp lực do tế bào gan to ra

là một yếu tố khác Các sản phẩm giáng hoá từ quá trình oxy hoá khử củalipid từ các tế bào mỡ cũng làm tăng sinh xơ

Vai trò của các cytokine:

Một số cytokine tăng lên ở người bị bệnh gan do rượu như IL-1, IL-6,IL-8 và TNF-α Một số cytokine khác cũng tăng lên ở trong gan và huyếtthanh của bệnh nhân viêm gan do rượu

Tác dụng sinh học của các cytokine có mối liên hệ chặt chẽ với các biểuhiện lâm sàng của bệnh gan do rượu (bảng 1.2)

Bảng 1.2 Các tác dụng của cytokine trong đáp ứng ở giai đoạn cấp so với

những thay đổi ở bệnh gan cấp do rượu

Thay đổi Bệnh gan do rượu Các cytokine

1.1.2.4.Các cơ chế gây độc của ethanol

Rất nhiều các tác giả đi sâu vào nghiên cứu và đưa ra các cơ chế gây ngộđộc mạn tính ethanol cũng như nguyên nhân gây hội chứng cai rượu.[25][49]

Trong cơ thể ethanol gây tác động lên rất nhiều cơ quan chủ yếu theo 2

cơ chế chính: qua hệ thống TK và gây rối loạn chuyển hóa

Qua các công trình nghiên cứu trên thế giới các tác giả thống nhất ngộđộc mạn tính ethanol đã gây ức chế nhiều lần hệ TK, làm thay đổi chức năngmàng tế bào TK và gây hoạt hóa hệ thống kích thích (nhất là cáccatecholamin)

Giống như thuốc mê bay hơi, ethanol ức chế TK bằng cách hòa loãngtrong màng lipid của tế bào và gây rối loạn chuyển hóa lipid (được coi như sựhòa lỏng màng) Tuy nhiên, tác động lên màng chỉ thấy với nồng độ ethanolrất cao trên mức tác dụng dược lý và có thể thay đổi bởi nhiệt độ

Các nghiên cứu gần đây tập trung vào tương tác của ethanol với rất nhiềuprotein khác như các kênh ion dẫn truyền TK

•Cơ chế dẫn truyền TK thông qua chelinergic

Acetylcholin bao phủ rộng trong hệ thống thần kinh trung ương, tồn tại ởdạng bất hoạt

Có 2 hiệu quả tác động chính của acetylcholin:

•Trong hệ thống phó giao cảm, tim và những tuyến nội tiết: tác độngmuscarinique: nhịp tim chậm, tăng tiết dịch, co thắt thanh quản, co đồng tử

•Trong hệ thống giao cảm và TK cơ: tác động nicotinique: yếu cơ, giậtthớ cơ, liệt cơ và các rối laojn nhịp tim

•Ở người ngộ độc ethanol mạn tính: có sự giảm toàn bộ tổng lượngacetylcholin (đầu tiên là tăng, sau đó là giảm mạnh)

•Dẫn truyền TK thông qua hệ GABA

Trong hệ thống thần kinh trung ương, luôn tồn tại các chất trung giandẫn truyền TK có tác dụng dẫn truyền xung động giữa các neuron TK Nhữngchất đó là acetylcholin, dopamin, noradreanin, seretonin và GABA Bìnhthường các chất này tồn tại ở trạng thái bất hoạt, khi có các chất kích thích

chúng được giải phóng ở dạng hoạt động, di chuyển qua các khe synap tácđộng đén các recaptor đạc hiệu trên màng tế bào TK sau synap, gây thay đổiđiện thế màng tế bào, mở các kênh dẫn ion hóa tạo khử cực tế bào và gây tácdụng đặc hiệu.

GABA là chất trung gian dẫn truyền thần kinh chính(cũng là chất trunggian chuyển hóa năng lượng), tác dụng ức chế hệ thống não, có thể thấy mọinơi trong não Theo Ashok Jain (2001)[16] nó còn là chất dẫn truyền thầnkinh cho tất cả các tế bào ức chế của tiểu não

Ở người nghiện rượu tỉ lệ tổng hợp GABA giảm nhiều trong vùng củanão ngoài ra còn có giảm ái lực của các receptor GABA đối với các chất trunggian TK kèm theo sự giảm nhậy cảm của màng tế bào Kết quả là làm giảmchức năng toàn bộ hệ GABA, cơ thể đáp ứng chống lại bằng tình trạng dungnạp tương đối của hệ thần kinh trung ương

Trong não người nghiện rượu mạn tính đã chết, người ta thấy sốlượng các vùng cố định của GABA tăng mà không thay đổi áp lực Sự tăngnày giải thích như là một sự đáp ứng của não khi đã có giảm GABA từ trước

Có sự tồn tại một vùng ái lực cao với nhóm thuốc benzodiazepin trênmàng tế bào được thấy ở vùng có receptor hệ GABA [31]

• Dẫn truyền thần kinh thông qua hệ NMDA

Có 2 acidamin kích thích trong hệ thống thần kinh trung ương được biếtchính là aspartat và glutamat Chúng giữ vai trò tái tạo synap,quá trình nhớ vàphát triển của não

Glutamat giống như một mục tiêu chính của rượu trong đó một receptorquan trọng là NMDA

Các nghiên cứu gần đây tập trung vào hiệu quả kích dẫn truyền TKthông qua hệ NMDA Các thăm dò sinh học và sinh lý cho thấy ngộ độc cấpethanol ức chế chức năng receptor NMDA và ngộ độc mạn tính ethanol ức

chế chức năng receptor NMDA và ngộ độc mạn tính ethanol tái hoạt cácreceptor này

Khi receptor NMDA gắn với glutamat chúng trở thành hợp chất trunggian gây ngộ độc TK bằng cách tăng tính thấm với calci, mở kênh ion củamàng tế bào và điều hòa hoạt động của neuron Đây chính là cơ chế gây cáctổn thương TK kèm theo trong ngộ độc rượu mạn: động kinh, thiếu máu cục

bộ, xơ hóa cột bên teo cơ Cơ chế này tương đối hợp lí vì còn giải thích nhữngthay đổi nhận thức cũng như các hình thái hội chứng cai rượu receptorNMDA còn đóng vai trò quan trọng hạn chế tiết dopamin, noradrenalin,acetylcholin

Ethanol còn có cơ chế tác dụng lên CRF (cortisol releasing factor) là mộtpeptid hạ đồi kiểm soát sự bài tiết ACTH của tuyến yên Thông qua CRFethanol gây tăng tiết cortisol

Ngoài ra hiện tượng tăng giải phóng các opiat nội sinh đã được nhiều tácgiả đề cập đến nhưng cơ chế cụ thể còn chưa được thống nhất

1.1.2.2 Các rối loạn chuyển hóa do rượu

- Các rối loạn chuyển hóa gồm: Hạ đường huyết, toan chuyển hóa dolactic hay ceton, hạ calci huyết, hạ magnesi huyết và tăng amylase huyếttương… Những rối loạn luôn tồn tại với mức độ nhẹ ở bệnh nhân nghiệnrượu, ít gây các triệu chứng lâm sàng Chúng chỉ gây tác hại lớn khi xảy ratrong giai đoạn cấp với một bệnh lí khác

- Ở đây chúng tôi xin trình bày rối loạn hay xảy ra và quan trọng nhất ởbệnh nhân nghiện rượu mạn là toan chuyển hóa gồm: toan lactic, toan cetonhoặc cả hai phối hợp

Toan chuyển hóa do rượu xuất hiện trên người nghiện rượu do nôn,mấtnước nhiều,dinh dưỡng kém trong thời gian dài[32]

•Toan lactic:

+ Cơ chế: Giảm tiết insulin và quá trình tiết glucagon do đói

Tăng tỉ lệ NADH/NAD

Thiếu dịch do nôn, suy dinh dưỡng kéo dài

+ Như vậy, so với chuyển hóa trong trường hợp suy kiệt người nghiệnrượu có 2 đặc điểm khác:

1 Hiện tượng ứ đọng pyruvat do giảm quá trình chuyển hóa glucose vàacetylcoA Sự ứ đọng này cùng với ethanol đã thúc đẩy phản ứng tạo lactat

2 Do thiếu thiamin là coenzym trong phản ứng tạo acetylcoA từ pyravatnên không tạo được năng lượng mặt khác lại càng gây ứ đọng pyruvat

1.2 Hội chứng cai rượu cấp

Được mô tả lần đầu tiên năm 1813 với bệnh rối loạn tâm thần sau khingừng uống rượu.[33][31]

- Thường gặp ở tuổi trên 30

- Theo Nguyễn Viết Thiêm (1994)[3] 50% bệnh nhân ở tuổi 31- 40

1.2.2.2 Giới

- Theo Kuffer H.[24] 90% ở nam, 10% ở nữ

- Nước ta, do phong tục nên hầu nữ hầu như không có

1.2.2.3 Theo thời gian nghiện rượu

- Đa số gặp thời gian trên 10 năm

- Theo Nguyễn Viết Thêm [3]thời gian nghiện rượu từ 10-15 năm là64,5%, không có bệnh nhân hội chứng cai rượu nào có thời gian nghiện rượu

ít nhất hơn 5 năm

1.2.2.4 Lượng rượu uống hàng ngày

- Rất khó xác định được lượng rượu uống hàng ngày, các nghiên cứu củanước ngoài cũng chỉ đưa ra được trung bình lượng rượu bệnh nhân uống hàngngày theo ml/ngày hay lít/ngày.[19]

1.2.2.5 Loại rượu thường uống và phương thức uống

- Theo Nguyễn Viết Thiêm (1994)[3], rất khó xác định loại rượu uống dokhi kinh nghiệm bệnh nhân có thể uống bất cứ loại rượu nào vào bất cứ thời

điểm nào trong ngày Gille Sylvain (1996) [49]thì có nhận xét các nước châu

Mỹ thường uống loại có độ cao hơn nhưng lượng ít hơn, các nước Tây Âu thì

có xu hướng ngược lại

1.2.2.6 Tình trạng cơ thể khi bị bệnh

Các tác giả đều thấy có mối liên quan giữa các bệnh lý bệnh nhân đang mắcvới sự bỏ rượu đột ngột của bệnh nhân Các bệnh lý này có thể là một bệnh cơhội, bị một chấn thương cần phải can thiệp phẫu thuật, hoặc ảnh hưởng củanhiễm trùng, nhiễm độc khác Ashok Jain[16], Michael Burn (2002) nhận thấyđôi khi hội chứng cai rượu cấp được khởi phát do một sự cai tự nguyện

Gille Sylvain (1996) [49] thì cho rằng bệnh nhân hội chứng cai rượu cấp cóthể bị một lần hoặc tái phát, có thể tiến triển liên tục hoặc ngắt quãng từng cơn

1.2.3 Các cơ chế gây hội chứng cai rượu

Có nhiều quan điểm khi giải thích cơ chế gây ra hội chứng cai rượuMột số tác giả thấy khi ngừng rượu ở người nghiện rượu, đã có hiệntượng hoạt hóa trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận làm gia tăng tỷ lệcorticosteroid gây các triệu chứng của hội chứng cai: run, vã mồ hôi, tăngnhịp tim

Gille Sylvain (1996) [49] nhận thấy trong nghiện rượu mạn, não tăngchuyển hóa chất dẫn truyền TK kích thích thích như norepinephrin, serotonin,dopamin,… Khi ngừng rượu trong hội chứng cai làm thể hiện các triệu chứngsảng run, co giật, hoang tưởng, tăng nhịp tim, tăng HA, tăng thông khí, và sốt.Các xét nghiệm định lượng trực tiếp norepinephrin trung ương và chất chuyểnhóa của nó là MHPG (methoxyhydroxyphenylglycol) ở bệnh nhân hội chứngcai rượu tăng nhiều và là yếu tố giúp đánh giá độ nặng

Trên cơ sở tổng kết các nghiên cứu trước, Gille Sylvain (1996) [49] đưa

ra cơ chế gây ra hội chứng cai rượu như sau:

Ở người nghiện rượu đã có tình trạng giảm chức năng của hệ GABA vàtạo một tình trạng cân bằng tương đối của hệ TK (giảm ái lực của các receptorGABA với chất trung gian dẫn truyền TK, giảm nhạy cảm của màng tế bào).Khi dừng rượu đột ngột sẽ dẫn tới tăng bù trừ chức năng của hệglutamanergic (các acid amin kích thích TK) Kết quả là gây ra một tình trạngtăng kích thích tâm thần: lo lắng, run, mồ hôi hoặc các cơn động kinh.

Ashok Jain (2001)[16] lại cho rằng khi ngừng rượu làm giảm kích thíchreceptor GABA dẫn tới giảm dòng ion clo gây hiện tượng run, lo lắng, vã mồhôi, nhịp tim nhanh,… Ngừng uống rượu làm tăng CRF (yếu tố kích thích tiếtcortison) thông qua ACTH dẫn tới hoạt hóa neuron noradrenegric gây các biểuhiện lâm sàng Tác giả đi đến nhận xét benzodiazepin là chất tác dụng đốikháng tốt do còn làm giảm tỷ lệ ACTH và corticosteroid trong hội chứng cai

1.2.4 Dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng

1.2.4.1 Thể nhẹ

Triệu chứng xảy ra ngay sau khi thức dậy vào buổi sáng (6 đến 24 giờsau chén rượu cuối cùng) Triệu chứng thường là run, ẩm gan bàn tay, lo lắng.Các dấu hiệu này sẽ hết dần sau 30p nếu được uống 10-20g rượu Rối loạngiấc ngủ cũng là dấu hiệu thường thấy, bệnh nhân thường ngủ nông, dễ giánđoạn, giật mình lo âu.các hiện tượng này làm cho bệnh nhân lo lắng vàthường là dấu hiệu, lí do đến khám[29]

1.2.4.2 Thể trung bình và nặng

Xuất hiện trong vòng 24h-48h sau khi ngưng rượu,có tác giả nhận thấythời gian này dài hơn:10-72h Thể này ngoài những triệu chứng nặng hơn nhưcủa thể nhẹ, bệnh nhân có những rối loạn ý thức kiểu sảng và sự run đặc thù:

- Run: xuất hiện 6-8h sau khi giảm hoặc ngừng uống rượu Đó là sự runrẩy ở cuối các chi nhỏ, nhanh và lan truyền mà người ta cảm thấy nhiều hơn

là trông thấy Sự run rẩy cũng có trên khuôn mặt và tăng lên khi hoạt động,run lưỡi làm bệnh nhân khó nói

- Buồn nôn và nôn, chán ăn, ỉa lỏng

- Lo lắng hoảng hốt, mất ngủ hoàn toàn, ác mộng Theo Quách Văn Ngư(1999)[33] trên nền mất ngủ, xuất hiện nhớ lại các sự kiện quá khứ ảo giác

- Nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp tim, tăng huyết áp (cả tối đa và tối thiểu)

- Vã mồ hôi, sốt mức độ không ổn định, đôi khi hạ thân nhiệt Nhữngtriệu chứng này thường nặng nhất sau 24-36h và có thể mất sau 48h

- Hoang tưởng xuất hiện trong phần lớn bệnh nhân (ảo giác, xúc giác, vàthính giác) thường là ảo giác Nguyễn Mạnh Hùng (1997)[31] trong nghiêncứu về loạn thần do rượu nhận thấy hay gặp nhất là hoang tưởng bị hại vàghen tuông, các ảo giác hay gặp là ảo thanh (82.5%) và ảo thị giác về khônggian, thời gian, lú lẫn Gille Sylvain (1996)[49] lại nhận thấy nhiều khi bệnhnhân không rối loạn ý thức, thỉnh thoảng có các “khoảng sáng của ý thức” vàcho rằng đó là đặc điểm giúp phân biệt rối loạn ý thức do các nguyên nhânkhác

- Co giật: thường có 1-2 cơn lớn toàn thân xuất hiện ở giai đoạn cấp vàthường xuất hiện sau 6-48h sau khi ngừng rượu Điện não đồ sau đó thườngbình thường(trong 80% các trường hợp) Cơn co giật có thể có dấu hiệu báotrước và thường có giai đoạn hoàng hôn khoảng 1h sau khi co giật Nguy cơ

co giật tăng theo thời gian nghiện rượu.[34]

1.2.5 Chẩn đoán xác định

Có nhiều trường phái khác nhau trong chẩn đoán hội chứng cai rượu:

•Theo phân loạn của Mỹ năm 1993 chia hội chứng cai rượu cấp thành 3loại:

+ Hội chứng cai rượu cấp không biến chứng

+ Cơn sảng của hội chứng cai rượu cấp

+ Hoang tưởng do rượu

- Trường phái của Pháp chẩn đoán hội chứng cai rượu theo hai hướng:

•Tìm đáp ứng của hệ adrenergic gây ra các rối loạn thần kinh thực vật

•Tìm các rối loạn tâm thần(hoang tưởng, kích thích, lo lắng, khôngnằm yên, cai hợp tác )

Như vậy theo các tác giả chẩn đoán hội chứng cai rượu cần dựa vào:

* Tiền sử ngừng hoặc giảm tiêu thụ rượu

* Run ở chi rồi dẫn đến toàn thân

* Tổn thương thần kinh thực vật: nhịp tim nhanh, vã mồ hôi, tăng huyết

áp, nôn

* Rối loạn tâm thần: lo lắng, mất ngủ, hoang tưởng

* Cơn co giật ở người nghiện rượu khi đã loại trừ các nguyên nhân khác

1.2.6 Chẩn đoán phân biệt

1.2.6.1 Chấn thương sọ não với máu tụ nội sọ, với màng cứng

- Có tiền sử chấn thương sọ não

- Khám có dấu hiệu thần kinh khu trú đôi khi rất kín đáo

- Chụp cắt lớp sọ não để cho chẩn đoán xác định

1.2.6.2 Viêm màng não cấp

- Có biểu hiện sốt, rối loạn tâm thần

- Khám có hội chứng màng não

- Chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm dịch não tủy có bạch cầu

1.2.6.3 Hạ đường máu, hạ Na máu, máu nặng

- Có các biểu hiện run giật, có hoặc không có các rối loạn tâm thần

- Xác định bằng xét nghiệm máu Trong cấp cứu có thể xác định bằngđường máu, mao mạch, khí máu

1.2.6.4 Bệnh nhân có dùng thuốc kích thích β

- Bệnh nhân có các biểu hiện cường giao cảm: run, nhịp tim nhanh, tănghuyết áp…

- Không có rối loạn tâm thần

1.2.7 Các bảng điểm đánh giá mức độ nặng của hội chứng cai rượu.

Để thống nhất trong chẩn đoán, đánh giá mức độ và điều trị, nhiều tácgiả đã đưa ra các bẳng điểm gồm các chỉ số đánh giá mức dộ nặng:

- Ở Canada, Mỹ và những nước thuộc châu Mỹ thường áp dụng bảngđiểm CIWA[35] (Clinical Institute Withdrawal Asessment) trong đó đánh giáđiểm dựa vào trả lời của bệnh nhân với bảng câu hỏi có trước Tổng điểm tối

đa là 67, đánh giá mức độ nặng khi điểm >10 Thực tế bảng rất khó tiếp xúcvới những bệnh nhận nặng, không tiếp xúc được

- Ở Pháp và các nước châu Âu thường dùng bảng điểm Cushman trongđánh giá Bảng điểm này dựa trên khai thác các dấu hiện của hai hội chứngchính trong hội chứng cai rươu cấp là: hội chứng cường adrenergic và hộichứng rối loạn tâm thần Đánh giá mức độ nặng khi điểm >8 và mức độ rấtnặng cần phải hồi sức khi điểm >15

Ngoài ra còn có các thang điểm đánh giá AWS (Alcohol WithdrawalScale) của Haerten, bảng điểm CAGE nhưng thực tế khó sử dụng, chỉ áp dụngvới thể nhẹ, trung bình và do các thầy thuốc chuyên khoa tâm thần thực hiện

1.2.8 Cận lâm sàng

Không có xét nghiệm nào là đặc hiệu để chẩn đoán xác định vì ta có thểgặp đầy đủ các rối loạn ở người nghiệm rượu tuy nhiên các rối loạn này lạirất có giá trị khi nó nằm trong một bệnh cảnh chung của hội chứng cai Nhìnchung có thể thấy các rối loạn chuyển hóa sau đây:

1.2.8.1 Sự thay đổi hoạt độ enzym GGT (gamma glutamyl tranfererase)

Là enzym có nhiều nhất trong các tế bào gan, ngoài ra có thể thấy ở thận,thành ống mật,ruột, tim, não, tụy, lách,…

- Nguyên nhân tăng GGT hay gặp nhất là bệnh gan hay tiến triển (tăng90% trong các nhiễm trùng đơn bào, và khoảng 75% với các nhiễmcytomegalo virus (CMV).[36]

- Trong huyết thanh người nghiện rượu gặp một tỉ lệ cao GGT và thường

tỷ lệ với lượng rượu tiêu thụ nhưng thay đổi nhiều giữa người này và ngườikhác ở người nghiện rượu nặng và kéo dài, GGT tăng trong khoảng 70-75%bệnh nhân Vì thế Richard Raveb thì nên xét nghiệm đủ GGT để cho đánh giá

về bệnh cảnh tổn thương do rượu nó được xem là nhậy hơn phosphatase kiềm

- GGT có thời gian bán hủy dài: 3 tuần

1.2.8.2 Thay đổi transaminase

Là enzym nội bào, giúp cho sự vận chuyển những nhóm amin của acidamin sang những acid cetonic tạo nên những mối liên hệ giữa sự chuyển hóaprotid và glucid Cụ thể hai enzym tham gia chuyển hóa amino acid aspartate(AST) và alanin (ALT) chuyển thành ketoglutaric acid.[36]

Trong huyết tương lượng transaminase ổn định: Khi có tổn thương hoại

tử hoặc khi có thẩm thấu tế bào ở tổ chức, các enzym này đổ vào máu nhiềugây tăng nồng độ trong máu

Vì AST thấy ở trong tế bào cơ tim, cơ vân, gan, não, mô thận trong khiALT chỉ thấy trong tế bào gan nên James (2001) [28]cho rằng ALT là dấu hiệuchỉ điểm đặc hiệu hơn ở tổn thương gan

Trong những bệnh lí gan do rượu, tổn thương nhiều đến hệ thống ti lạpthể, gây tăng cao enzym AST hơn ALT Thêm nữa, hệ tống enzym chuyển hóaALT cần có pyridoxal 5’ phosphatase như là chất xúc tác

Chất này thường thấy thiếu ở những người nghiện rượu vì thế mức tăngALT ít hơn so với AST.

Trong viêm gan do rượu tỷ lệ AST/ALT thường >2 với mức AST không lớnhơn 400 (U/I-370C) Ngược lại, trong viêm gan virus, tỷ lệ này thường <1

1.2.8.3 Bilirubin huyết thanh:Tăng khi có ứ mật.

1.2.8.4 Phosphatase kiềm: Có thể tăng lên đáng kể (hơn 4 lần bình thường),

đặc biệt ở những người bị ứ mật nặng và viêm gan do rượu

1.2.8.5 Thay đổi protein, albumin toàn phần trong huyết thanh

Albumin là protein trong huyết thanh, chuyển hóa chủ yếu bởi gan, cóthời gian bán thải xấp xỉ 21 ngày

Trong gan người nghiện rượu, có tổn thương hệ thống ti lạp thể của cả tếbào ống mật và tế bào nhu mô gan nên gây giảm tổng hợp albumin Ngoài ratình trạng suy kiệt chung còn ảnh hưởng tới tổng hợp cũng như phân bốalbumin

Như vậy, giảm proten in và albumin huyết thanh không đặc hiệu chobệnh lý gan rượu nhưng cho phép đnhá giá tình trạng nặng cũng như tính chấtcủa loại bệnh lý, theo James R Burton[28](2001), giảm albumin huyết thanhgợi ý một số bệnh gan kéo dài trên 3 tuần

1.2.8.6 Thay đổi thăng bằng toan kiềm

Có thể gặp các toan chuyển hóa có tăng khoảng trống anion Điểm lưu ý

ở đây là tuy đã có toan máu nhưng giá trị pH vẫn có thể trong giới hạn bìnhthường

1.2.8.7 Mất nước và các rối loạn điện giải

Có tình trạng mất nước do sốt, nôn, run, co giật… Các tác giả đềukhuyên bù càng sớm càng tốt kèm theo việc theo dõi chặt lâm sàng và các xétnghiệm điện giải đồ, protein toàn phần trong huyết thanh, thêm hermatocrit

Thường giảm kali và magie huyết do nôn, mồ hôi, ỉa chảy và tình trạngsuy dinh dưỡng chung của toàn cơ thể.

+ Giảm magie huyết cũng được nhận thấy và thường được đi kèm vớigiảm kali gây các triệu chứng yếu cơ, run giật, tăng phản xạ gân xương…

- Nguyên nhân: theo Harrold H Osborrn (1998) [37]có 3 yếu tố:

+ Chế độ ăn nghèo nàn

+ Giảm hấp thu tại ruột non (nôn, ỉa chảy…)

+ Tăng thải qua thận do tác dụng bài niệu của rượu

Michael Burn (2002) cho rằng trong hội chứng cai rượu có giảm tổnglượng magie của cơ thể do giảm cung cấp và tăng đào thải Gille Symvain(1996) [49] lại nhận thấy giảm ion magie tác động đến các receptor với glutamat

và làm mở các kênh ion dương (dẫn đến tăng dòng canxi qua màng tế bào) Mức

độ giảm magie thường phù hợp với độ nặng hội chứng cai rượu trên lâm sàng

1.2.8.8 Các rối loạn khác

- Tăng enzym CK trong huyết thanh do hiện tượng run co giật, dẫn đếntiêu cơ vân Mức tăng này theo một số tác giả là không nhiều, vừa do tác dụnggây độc trực tiếp, vừa do tác dụng gián tiếp thông qua tình trạng đói và suykiệt chung của cơ thể Tăng enzym CK trong tiêu cơ vân thường kèm theotăng myoglobin gây độc cho các tế bào ống thận và làm tắc các ống thận gâysuy thận cấp Đây là cơ sở trong điều trị cần bù dịch sớm và đảm bảo duy trìtốt lượng nước tiểu để chống suy thận cấp

- Hạ đường huyết: nghiện rượu làm tăng tạm thời sự bài tiết insullin,giảm sản xuất glucose tại gan và giảm sử dụng glucose ở ngoại vi Hạ đườnghuyết gặp ở người nghiện rượu, nuôi dưỡng kém vì vậy hay có hôn mê hạđường huyết

- Giảm nồng độ GH

- Tăng nồng độ cortisol máu

- Các nhà nghiên cứu đang đánh giá một số chỉ số sinh hóa mới:cacbonhydrat không hoàn toàn – transferrin và nhận thấy thay đổi nhậy và đặchiệu hơn trong các thí nghiệm Tuy nhiên cần phải có nhiều nghiên cứu thêm.

1.3 Thay đổi về huyết học

Thể tích trung bình hồng cầu (MCV) tăng (> 95 fl) Sự kết hợp giữa việctăng MCV và GGT huyết thanh có thể xác định được 90% bệnh nhân phụthuộc rượu [19], [20], [38]

1.4 Hình ảnh siêu âm trong bệnh gan do rượu

1.1.4.1 Gan nhiễm mỡ

Độ hồi âm của nhu mô gan tăng tạo hình ảnh đặc thù gọi là “gan sáng”.Cấu trúc âm học của gan nhiễm mỡ còn mang tính chất đồng nhất Kích thướcgan có thể tăng Dựa vào 2 đặc tính là độ cản âm gia tăng và sự suy giảm âmgia tăng, có thể chia gan nhiễm mỡ thành 3 mức độ Gan nhiễm mỡ được pháthiện tốt hơn qua CT Scanner vì có thể đo được tỷ trọng của vật chất, do đóđánh giá chính xác mức độ nhiễm mỡ [22]

1.1.4.2 Viêm gan do rượu

Gan kích thước lớn hoặc bình thường

Viêm gan cấp: bờ gan còn đều, độ hồi âm của gan bình thường hoặcgiảm do hiện tượng phù nề Nhu mô gan còn đồng nhất, khoảng quanhcửa có biểu hiện dày ra và gia tăng độ hồi âm tương phản với độ hồi âmgiảm của nhu mô gan xung quanh, hiện tượng phản ứng của khoảng quanhcửa lan ra đến vùng ngoại vi

Viêm gan mạn tính: kích thước gan lớn, bờ gan không còn đều, mặt dướigan có biểu hiện lồi, đặc biệt cấu trúc nhu mô thô dạng hạt làm nhu mô gankhông đồng nhất về hồi âm, khoảng quanh cửa dày và tăng âm [22]

1.1.4.3 Xơ gan do rượu

- Gan: Kích thước thay đổi, to hoặc nhỏ hơn bình thường, đặc biệtphân thùy đuôi thường phì đại Bờ gan không đều hoặc mấp mô, gan tăngsáng với đậm độ siêu âm đều hoặc không đều, có thể có giảm âm phía sau.Góc gan trở nên tù

- Những biến đổi của các cấu trúc mạch máu và huyết động:

+ Hình ảnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Tĩnh mạch cửa: giãn to > 13 mm,Lách to > 13 cm, tĩnh mạch lách giãn to > 10 mm

+ Động mạch gan giãn và ngoằn ngoèo, Doppler thấy chỉ số trở khángđộng mạch gan tăng trong xơ gan tiến triển

+ Tĩnh mạch gan: Trên siêu âm Doppler thấy phổ Doppler tĩnh mạch ganmất dạng 3 pha mà trở thành dạng 2 pha, thậm chí 1 pha giống như phổ Dopplercủa tĩnh mạch cửa (tĩnh mạch cửa hoá tĩnh mạch gan) Theo một số tác giả, hiệntượng này có liên quan đến độ giãn của tĩnh mạch thực quản [38]

1.5 Thay đổi về mô bệnh học trong bệnh xơ gan do rượu

Sinh thiết gan khẳng định bệnh lý gan và có thể xác định nguyên nhân dorượu Sinh thiết gan cũng rất quan trọng trong tiên lượng Các biến đổi thườngđược phân thành 3 loại: gan nhiễm mỡ, viêm gan do rượu và xơ gan

1.5.1 Gan nhiễm mỡ

Mỡ tích luỹ ở vùng 3 và 2 Mỡ có thể dưới dạng hạt lớn làm đẩy lệchnhân tế bào gan sang một bên Một lượng ít hơn ở dạng hạt nhỏ, các hạt mỡnhỏ chứa trong bào tương của tế bào gan và nhân tế bào vẫn nằm giữa Dạngthoái hoá mỡ này được gọi là “thoái hoá dạng bọt do rượu” [19], [20]

• Viêm gan do rượu

Hình ảnh đầy đủ của viêm gan do rượu tương đối hiếm gặp Có các mức

độ từ nặng đến nhẹ, có thể riêng rẽ hoặc kết hợp với xơ gan [19], [20]

Thể Mallory

Hoại tử tế bào gan (hoại tử xơ cứng hyaline)

Thâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính

Xơ hoá quanh tế bào

Xuất hiện sắc tố trong bào tương tế bào

Tắc nghẽn vi quản mật:

Các tổn thương mô bệnh học tạo nên một phổ từ viêm gan do rượu tốithiểu đến viêm gan tiến triển, có thể không hồi phục khi hoại tử lan rộng vàhình thành sẹo xơ Viêm gan do rượu mở đầu cho xơ gan Nốt tân tạo pháttriển ở những người giảm lượng rượu uống vào [19], [20]

1.5.2 Xơ gan

Xơ gan do rượu là xơ gan nốt nhỏ Có thể thấy cấu trúc các vùng khôngbình thường và tĩnh mạch vùng 3 rất khó tìm thấy Một lượng mỡ bị biến đổi

và viêm gan cấp có thể tồn tại đồng thời hoặc không Với sự hoại tử liên tục

và nối tiếp bởi sự xơ hoá, xơ gan có thể tiến triển từ dạng nốt nhỏ thành nốtlớn, nhưng điều này thường đi kèm với sự giảm quá trình thoái hoá mỡ Khibệnh cảnh ở giai đoạn cuối, khó có thể khẳng định nguyên nhân xơ gan dorượu nếu chỉ dựa vào mô bệnh học [19], [20]

Xơ gan có thể xuất hiện sau xơ hoá quanh tế bào mà không có hoại tử tếbào và quá trình viêm Sự tăng sinh sợi xơ cơ non và lắng đọng collagen ở vùng

3 có thể là những tổn thương đầu tiên của quá trình dẫn đến xơ gan do rượu

1.6 Xơ gan do rượu trong hội chứng cai rượu cấp

Xơ gan do rượu nói chung là hậu quả của việc uống rượu kéo dài,thường đi kèm với các tổn thương gan do rượu gồm gan thoái hóa mỡ và viêmgan do rượu [33] nhưng cũng có thể không qua giai đoạn viêm gan cấp vàbệnh cảnh biểu hiện như bệnh lý gan giai đoạn cuối Các điểm gợi ý nguyênnhân xơ gan do rượu bao gồm tiền sử lạm dụng rượu, gan to và các đặc điểmcủa người nghiện rượu [19], [20]

1.6.1 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng: gồm hội chứng tăng áp lực

tĩnh mạch cửa và hội chứng suy tế bào gan

1.6.1.1 Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Gồm cổ trướng tự do, tuần hoàn bàng hệ, lách to, giãn tĩnh mạch thựcquản và phình vị [19]

Siêu âm: giãn tĩnh mạch cửa (đường kính > 12 mm), áp lực tĩnh mạchcửa tăng > 25 cm H2O [22]

1.6.1.2 Hội chứng suy tế bào gan

- Lâm sàng: mệt mỏi, kém ăn, ăn chậm tiêu, có thể có vàng da, da xạm đen,

sao mạch, bàn tay son, phù, có thể có xuất huyết dưới da hoặc dễ chảy máu cam,chảy máu chân răng do rối loạn đông máu, thiếu máu [19],

- Xét nghiệm:

+ Protein máu giảm, nhất là albumin máu giảm < 35g/l, globulin tăng, tỷ

lệ A/G đảo ngược

+ Tỷ lệ prothrombin giảm, nếu < 35% là tiên lượng nặng

+ Rối loạn điện giải do suy gan không thải bỏ được aldosterol và docường aldosterol thứ phát Thường natri máu tăng, kali máu giảm

+ Hội chứng viêm: fibrin tăng > 4g/l, LDH > 250 UI, CRP > 20mg/l, tốc

độ máu lắng tăng

+ Hội chứng hủy hoại tế bào gan: chỉ biểu hiện rõ khi có đợt viêm nhưtrong xơ gan tiến triển hoặc có đợt thiếu máu, nhiễm trùng tại gan phối hợp,thường kèm dấu hiệu suy gan gia tăng và tắc mật

1.6.2 Chẩn đoán xác định xơ gan rượu trong hội chứng cai rượu cấp: dựa vào các yếu tố sau

- Chẩn đoán nghiện rượu dựa vào bộ câu hỏi Audit khi: Nam > 8 điểm,

nữ > 4 điểm

- Chẩn đoán hội chứng cai rượu cấp : dựa vào tiền sử ngừng hoặc giảmtiêu thụ rượu, run ở chi rồi dẫn đến toàn thân, tổn thương thần kinh thực vật,rối loạn tâm thần và cơn co giật ở người nghiện rượu sau khi loại trừ cácnguyên nhân khác

- Lâm sàng: 2 hội chứng suy tế bào gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa, kếthợp với các xét nghiệm của 2 hội chứng này

- Siêu âm: nhu mô gan thô dạng nốt, bờ răng cưa, tĩnh mạch cửa giãn và

1.6.3.1 Xuất huyết tiêu hóa (XHTH)

- Đây là biến chứng thường gặp trong xơ gan Nguyên nhân gây XHTH

ở bệnh nhân xơ gan chủ yếu là do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản hoặc giãn

vỡ tĩnh mạch phình vị, xuất huyết dạ dày, loét dạ dày, giảm các yếu tố đôngmáu…Trong số các nguyên nhân gây XHTH trên hay gặp hơn cả là vỡ giãntĩnh mạch thực quản với tỷ lệ trung bình là 32% trong thời gian theo dõi 2năm, 80% là xảy ra ở 1/3 dưới thực quản [21 ].Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhânXHTH là 20% đến 35% [33] Biểu hiện của XHTH có thể từ nhẹ đến nặng.Bệnh nhân có thể chỉ đi ngoài phân đen hoặc kèm cả nôn ra máu Có khixuất huyết ố ạt làm bệnh nhân trụy tim mạch và dễ tử vong Cũng có khibệnh nhân XHTH nhẹ đến vừa song dần đi vào hôn mê và tử vong XHTHtái phát sau lần XHTH đầu càng sớm thì tiên lượng càng xấu có thể dẫn tớibệnh não gan

1.6.3.2 Hôn mê gan

- Hôn mê gan còn gọi là hội chứng não - gan, là nguyên nhân gây tửvong thông thường nhất của bệnh xơ gan Hôn mê gan thường xảy ra sau cácyếu tố thuận lợi như nhiễm khuẩn, nhiễm độc, xuất huyết tiêu hóa gây tăngNH3 máu, hoặc là giai đoạn cuối cùng của suy gan [36][21][39]

1.6.3.3 Nhiễm trùng

- Bệnh nhân xơ gan có sự suy giảm quá trình bảo vệ của cơ thể chống lại

vi khuẩn Giảm sức đề kháng của cơ thể là do: [40]

- Rối loạn chức năng đại thực bào của tế bào Kuffer

- Giảm năng lực hóa ứng động và quá trình opsonin hóa của bạch cầu,hậu quả của giảm bổ thể và fibronectine

- Hình thành các vòng tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ làm giảm chức năngchống đỡ vi khuẩn của hệ thống võng nội mô trung gian

- Nhễm trùng có thể gặp ở mọi nơi, thường không phát hiện được ổnhiễm trùng, bệnh nhân dễ đi vào hôn mê gan Do đó khi có biểu hiện nhiễmtrùng cần dùng kháng sinh không độc cho gan và dự phòng hôn mê gan

1.6.3.4 Ung thư hóa

- Đây là biến chứng muộn của xơ gan, có đến 70% - 80% bệnh nhân ungthư gan trên nền gan xơ

- Chẩn đoán chủ yếu dựa vào xét nghiệm αFP, siêu âm gan, CT- scanner.Nếu không có phương tiện thì phải soi ổ bụng để xác định chẩn đoán, có thểkèm theo sinh thiết

1.6.3.5 Hội chứng gan thận (HCGT)

- Hội chứng gan thận là suy thận chức năng xảy ra chủ yếu ở bệnh nhân xơgan cổ chướng có suy gan nặng, ngoài ra có thể gặp ở suy gan cấp hoặc viêmgan rượu Tình trạng suy giảm chức năng thận là hậu quả của sự rối loạn chức

năng tuần hoàn và hoạt động quá mức của hệ thần kinh giao cảm và hệ angiotensin Mặc dù là tổn thương thận chức năng HCGT lại có tiên lượng rấttồi và điều trị hiệu quả duy nhất là ghép gan

renin Chẩn đoán HCGT dựa vào:

+ Nồng độ creatinin huyết thanh > 133 μmol/l (1,5 mg/dl)

+ Không giảm nồng độ creatinin huyết thanh (giảm dưới mức 133μmol/l)sau ít nhất 2 ngày điều trị bằng dừng thuốc lợi tiểu và bồi phụ thể tích tuần hoànbằng albumin, liều khuyến cáo albumin là 1g/kg cân nặng /ngày cho tới tối đa100g/ngày

+ Không có tình trạng sốc

+ Trong thời gian gần đây hoặc hiện tại không sử dụng các thuốc độc với thận.+ Không có bệnh lý nhu mô thận (protein niệu > 0,5g/ngày, đái máu vi thể

> 50 hồng cầu trên 1 vi trường và hoặc có bất thường thận trên siêu âm)

- Ngoài ra còn gặp các biến chứng khác của xơ gan như hội chứng ganphổi, tắc tĩnh mạch cửa

1.7 Một số nghiên cứu về ứng dụng các chỉ số giúp đánh giá, tiên lượng bệnh xơ gan ở Việt Nam và trên thế giới

1.7.1 Bảng phân loại của Child- Pugh

Năm 1964 Child và Turcotte đã đưa ra một bảng điểm phân loại nguy cơphẫu thuật nối cửa chủ ở bệnh nhân xơ gan có giãn vỡ tĩnh mạch thực quản.Bảng phân loại này dựa vào 5 thông số lâm sàng và sinh hóa: Cổ trướng, bệnhnão gan, tình trạng dinh dưỡng, lượng albumin và bilirubin huyết thanh, số điểmcho mỗi thông số là từ 1 đến 3, sau đó xếp thành 3 mức độ A, B, C [8], [9], [41],[42] Độ A: 5 - 6 điểm, độ B: 6 - 9 điểm, độ C: 10 - 15 điểm

Năm 1973 Pugh và cộng sự đã sửa đổi lại bảng phân loại này để đánhgiá tiên lượng bệnh nhân xơ gan được thắt tĩnh mạch thực quản bị giãn, tìnhtrạng dinh dưỡng được thay thế bằng thời gian prothrombin hoặc INR do đó

loại bỏ một phần chủ quan nhất của điểm số Sau đó bảng phân loại này đãđược sử dụng rất rộng rãi trong thực hành lâm sàng để dự báo tiên lượng ởbệnh nhân xơ gan nói chung [8], [9],

Bảng điểm Child-Pugh đánh giá mức độ nặng của xơ gan năm 1973

Đặc điểm 1 điểm 2 điểm 3 điểm

Bệnh não gan Giai đoạn 0 Giai đoạn 1,2 Giai đoạn 3,4

- Child-Pugh A: 5 – 6 điểm: xơ gan mức độ nhẹ, tiên lượng tốt

- Child-Pugh B: 7 – 9 điểm: xơ gan mức độ trung bình, tiên lượng dè dặt

- Child-Pugh C: ≥ 10 điểm: xơ gan mức độ nặng, tiên lượng xấu

Qua nhiều năm việc sử dụng bảng phân loại này đã cho thấy có vàinhược điểm Thứ nhất cả mức độ cổ trướng và hội chứng não gan đều đượcđánh giá một cách chủ quan bởi bác sỹ lâm sàng Sự phổ biến của siêu âm đãgiúp phát hiện cổ trướng nhạy hơn nhưng chẩn đoán mức độ cổ trướng trênsiêu âm để phù hợp với bảng điểm Child- Pugh không rõ ràng [9],[22] Hộichứng não gan thường được đánh giá bằng các test tâm lý hoặc thấy sóngchậm trên điện não đồ, điều đó cũng không rõ ràng khi đánh giá bất thườngnào là phù hợp với bảng phân loại Child- Pugh Thứ hai, cả cổ trướng và hộichứng não gan đều có thể bị ảnh hưởng bởi các thuốc điều trị như thuốc lợitiểu, truyền albumin, lactulose Các thông số sinh hóa trong bảng phân loạinày được đưa ra một giá trị cắt tùy ý Do vậy một bệnh nhân có lượngbilirubin là 55 μmol/l sẽ có tiên lượng tốt hơn bệnh nhân có nồng độ bilirubin

là 250 µmol/l, theo bảng phân loại này thì cả hai bệnh nhân này đều có sốđiểm như nhau Viêc thay đổi nồng độ bilirubin khi được điều trị bằng liệupháp thích hợp như dùng acid ursodeoxycholic là khó để giải thích trong việc

sử dụng bảng phân loại Child- Pugh Vấn đề cũng tương tự đối với albumin ởtrong bảng phân loại Child- Pugh, nồng độ albumin 17g/l so với 25g/l làkhông có sự khác biệt.

Bảng phân loại sửa đổi của Child Pugh đã thay thế tiêu chuẩnprothrombin cho tình trạng dinh dưỡng Tuy nhiên, prothrombin phụ thuộc rấtnhiều vào độ nhạy của thuốc thử thromboplastin được sử dụng khác nhau ởcác phòng thí nghiệm Hơn nữa bảng phân loại này không đánh giá được chứcnăng thận, đó là một yếu tố tiên lượng đã được chứng minh là rất tốt trongviệc dự báo tiên lượng ở bệnh nhân xơ gan cũng như tổn thương gan cấp tính.Trong những năm gần đây, nhiều bảng điểm mới đã phát triển và có giátrị trong việc khắc phục được những hạn chế của Child- Pugh

1.7.2 Bảng điểm GLASGOW tính điểm viêm gan rượu

Năm 2005 nhà bác học Forrest và cộng sự đã công bố trên tạp chí GUT:

“Phân tích các yếu tố tiên lượng tử vong trong viêm gan rượu và xác đinh nguồngốc của thang điểm Glasgow” Trong nghiên cứu này có sự tham gia của 241bệnh nhân được chẩn đoán viêm gan do rượu với các thông số: Tuổi, bạch cầumáu, ure máu, INR, bilirubin máu được thu thập ở ngày thứ nhất và ngày thứ 6 -

9 sau khi nhập viện để tiên lượng tỷ lệ tử vong ở ngày thứ 28 và 84 [25]

Bảng điểm Glasgow Alcoholic hepatitis (GAHS) [25]

Tiêu chuẩn đánh giá 1 điểm 2 điểm 3 điểm

-Tỷ lệ prothrombin (INR) < 1,5 1,5 – 2,0 > 2Bilirubin (µmol/l) < 125 125 – 250 > 250

Ở ngày thứ 28 tỷ lệ sống sót ở bệnh nhân có Glasgow < 9 là 87% trongkhi Glasgow ≥ 9 tỷ lệ này chỉ còn 46% Tiên lượng tồi nếu điểm > 8 (thờigian tính điểm khi nhập viện từ ngày 1 đến ngày 7) [4].Ưu điểm của thang