Bài viết trình bày việc khảo sát sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây đợt kịch phát COPD nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học ÐỀ KHÁNG KHÁNG SINH VI KHUẨN GÂY ÐỢT KỊCH PHÁT COPD NHIỄM KHUẨN Lê Tiến Dũng * TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đề kháng kháng sinh vi khuẩn gây đợt kịch phát COPD nhiễm khuẩn Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM Phương pháp: Các bệnh nhân người lớn chẩn đoán đợt kịch phát COPD điều trị nội trú Bệnh viện Ðại học Y Dược TPHCM thời gian 10/2014 đến 11/2015 , gồm 182 bệnh nhân với 122 nam 60 nữ, có kết cấy đàm hay dịch rửa phế quản (BAL) tìm thấy vi khuẩn gây bệnh Kết quả: S pneumonia đề kháng cao với PNC, Quinolone; đề kháng với Levo., Ticarcillin, Cephalosporin hệ 3, carbapenem, aminoside, Vancomycin, Linezolide Staphylococcus aures không đề kháng với Vancomycin, Linezolide, Rifampicin Vi khuẩn gram âm đề kháng mạnh với nhiều loại kháng sinh; đề kháng với Cephalosporin 3-4, carbapenem, Ticarcillin, Piperazin/Tazobactam Amikacin P aeruginosa đề kháng mạnh với kháng sinh, đề kháng tương đối thấp với Cefepime Carbapenem A baumannii đề kháng mạnh với tất kháng sinh Các Enterobacteriaceae gia tăng đề kháng kháng sinh Kết luận: Các vi khuẩn gây đợt kịch phát COPD nhiễm khuẩn đa dạng gia tăng đề kháng kháng sinh Từ khóa: đợt kịch phát COPD, vi khuẩn gram dương, vi khuẩn gram âm SUMMARY IN-VITRO ANTIBIOTIC-RESISTANCE OF BACTERIA CAUSING ACUTE EXACERBATIONS OF COPD Le Tien Dung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 263 - 268 Objective: Investigating in-vitro antibiotic resistance of bacteria causing acute exacerbations of COPD at HCMC University Medical Center Methods: 182 adult patients, including 122 males and 60 females, with acute exacerbation of COPD who received inpatient treatment at HCMC University Medical Center from October 2014 to November 2015 were determined to have sputum or BAL cultures positive for bacteria Results: S pneumoniae has high resistance to PNC, Quinolone; low resistance to Levo., Ticarcillin, 3rd generation Cephalosporin, carbapenem, aminoside, Vancomycin, Linezolide Staphylococcus aureus are not resistant to Vancomycin, Linezolide, Rifampicin Gram-negative bacteria have high resistance to a lot of antibiotics; only low resistance to 3rd -4th generation Cephalosporin, Ticarcillin, Piperazin/Tazobactam and Amikacin P aeruginosae are highly resistant to antibiotics, but has relatively low resistance to Cefepime and Carbapenem A baumannii also has high resistance to antibiotics Enterobacteriaceae also increase antibiotic resistance Conclusion: Bacteria causing acute exacerbation of COPD are multiform and have high resistance to a lot of antibiotics Keywords: acute exacerbation of COPD, gram-positive bacteria, gram-negative bacteria * Khoa Hô hấp, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: TS BS Lê Tiến Dũng ĐT: 0962265264 Email: ledungcuc@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 263 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học viện Ðại học Y Dược TPHCM thời gian 10/2014 đến 11/2015 , gồm 182 bệnh nhân với 122 nam 60 nữ, có kết cấy đàm hay dịch rửa phế quản (BAL) tìm thấy vi khuẩn gây bệnh, ÐẶT VẤN ÐỀ Đợt kịch phát COPD làm gia tăng tử vong sụt giảm sức khỏe người bệnh Trong đợt kịch phát COPD, nguyên nhân nhiễm khuẩn chiếm đa số Trong đợt kịch phát COPD nhiễm khuẩn, có gia tăng tác nhân gây nhiễm khuẩn vi khuẩn gram âm, đặc biệt chủng kháng thuốc mạnh, bệnh nhân đợt kịch phát mức độ trung bình hay nặng Tình hình vi khuẩn gia tăng đề kháng kháng sinh trở thành vấn đề toàn cầu làm cho việc điều trị bệnh nhiễm trùng ngày khó khăn tốn kém(1,2) Theo nghiên cứu ANSORP, vùng Châu Á (Việt Nam, Hàn Quốc, Nhật Bản, Thái Lan, Hồng Kơng) có tỉ lệ phế cầu kháng thuốc cao(8.9) Một số nghiên cứu nước cho thấy tình hình vi khuẩn gây bệnh thay đổi đặc điểm gia tăng đề kháng kháng sinh trầm trọng(4,5,6,7) Phương pháp nghiên cứu Ðây nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang Phương pháp lấy mẫu thuận tiện Xử lý mẫu bệnh phẩm Bệnh phẩm mẫu đàm lấy cách vỗ lưng hướng dẫn bệnh nhân khạc đàm, có phải hổ trợ cách cho bệnh nhân xông khí dung với NaCl 0,9% trước khạc đàm hay soi phế quản cấy dịch rửa phế quản (BAL) Bệnh phẩm đựng lọ nhựa gởi đến phòng xét nghiệm vi sinh Mẫu đàm chọn cấy đủ độ tin cậy: < 10 tế bào biểu bì, > 25 bạch cầu / quang trường × 100 Bệnh phẩm cấy định lượng làm kháng sinh đồ Chúng không tiến hành xét nghiệm vi khuẩn khơng điển hình Nghiên cứu chúng tơi nhằm mục đích khảo sát đề kháng kháng sinh vi khuẩn gây đợt kịch phát COPD nhiễm khuẩn Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM Xử lý số liệu tính tốn thống kê Tất bệnh nhân nghiên cứu thu thập số liệu theo biểu mẫu thống có sẵn lập trình Các số liệu, tỉ lệ phần trăm đựợc thể bảng Các số liệu xử lý thống kê phần mềm SPSS 16.0 ÐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Ðối tượng Các bệnh nhân người lớn chẩn đoán đợt kịch phát COPD điều trị nội trú Bệnh KẾT QUẢ Bảng 1: Tần suất vi khuẩn gây đợt kịch phát COPD nhiễm khuẩn (n = 182) VI KHUẨN GRAM DƯƠNG ( n = 52) azithromycin rifampicin linezoline vancomycin clindamycin levofloxacin ciprofloxacin amikacin ticarcillin imipenem ceftriaxon cefuroxim amoxiclav oxacillin Streptococcus pneumonia (n= 32 ) SENS.(n/%) 14 (44) 22 (69) 26 (81) 28 (100) 28 (100) 28 (88) 12 (37) 26 (81) 18 (56) 32 (100) 32 (100) 26 (100) RESIS 18 (56) 10 (31) 22 (100) (19) (12) 14 (44) (19) (25) (n / %) INTER (19) (19) (n / %) 264 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Staphylococcus spp (n= 20) (20) (40) (10) 20 (100) 18 (100) 16 (100) 16 (80) 12 (60) 18 (90) 18 (100) VI KHUẨN GRAM ÂM ( n= 130) levofloxacin ciprofloxacin ofloxacin ticarcillin PZ-TZ imipenem meropenem amikacin tobramycin cefepim ceftazidim ceftriaxon cefuroxim amoxiclav Pseudomonas aeruginosa (n= 30) 16 15 (53) (50) 14 15 20 (67) (20) 10 (33) 12 (40) (27) 11 (37) 12 (40) 14 (47) (47) (50) Acinetobacter spp (n= 18) (11) (44) (28) (44) 11 (61) 10 (55) (39) (28) (44) 10 16 (89) 10 (56) 13 (72) 10 (56) (39) (45) 11 (61) 13 (72) (56) Klebsiella pneumonia (n= 23) 11 12 11 (48) 14 (61) (39) 14 (61) 19 (83) 18 (78) 10 (43) (39) (48) (52) 12 12 11 (39) 14 (61) (39) (17) (22) 13 (57) 14 (61) (52) (52) (48) E coli (n= 14 ) 12 10 (64) 12 (86) (64) 12 (86) 13 (93) 11 (78) (66) (57) (86) (71) SENS.(n/%) (20) (13) (27) 10 (33) 24 (80) 20 (67) 18 (60) 22 (73) 19 (63) 18 (60) 16 (53) RESIS (n / %) 24 26 (87) 22 (73) (80) SENS.(n/%) (5) RESIS 17 (n / %) (95) (17) 14 15 (83) (100) SENS.(n/%) (35) (10) (39) RESIS (n / %) 15 18 (90) 14 (61) (65) SENS.(n/%) (43) (21) RESIS (n / %) (57) (57) 11 (79) (43) (36) (14) (36) (14) (7) (14) (22) S pneumonia (n= 32) Nhóm PNC bị đề kháng cao, Oxacillin 56%; Clindamycin 44%; Amoxiclav 31% Nhưng Ticarcillin 0% Nhóm Cephalosporin bị đề kháng thấp: Ceftri 19%; ngoại trừ 10 (33) (44) 10 (56) 13 (48) 10 (52) 11 (79) (34) (43) (29) (21) H influenzae (n= 18) 13 18 15 16 16 14 12 SENS.(n/%) 12 (67) 16 (89) 15 (83) 15 (100) (72) (100) (100) (100) (100) (78) (67) RESIS (28) (33) (11) (17) (22) (33) (n / %) Moraxela catarrhalis (n= 11) 11 10 11 11 10 SENS.(n/%) (82) 10 (91) 10 (91) 10 (91) (82) (82) (100) (100) (100) (100) (100) RESIS (18) (9) (9) (19) (18) (18) (n / %) Proteus mirabilis (n= 10) 10 SENS.(n/%) (40) (20) (80) (90) (80) 10 (100) (80) (50) (80) (100) RESIS (60) (80) (20) (10) (20) (20) (50) (20) (n / %) Providencia spp (n= ) SENS.(n/%) (83) (50) (83) (100) (100) (100) (100) (100) (100) (83) (67) (83) RESIS (17) (50) (17) (17) (33) (17) (n / %) BÀN LUẬN 20 (67) 16 (100) 10 (91) (9) (83) (17) Cephalosporin 2, Cefu đề kháng 100% Nhóm Carbapenem khơng bị đề kháng: Imipe 0% Nhóm Aminoside bị đề kháng, amikacin 12% Nhóm Quinolone bị đề kháng cao, cipro 63%; levo 19% Vancomycin, Linezolide không bị đề kháng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 265 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Trong nghiên cứu ANSORP (2005-2006) cho thấy tỉ lệ S.pneumoniae kháng PNC (gồm PRSP PISP) Hàn Quốc, Nhật, Việt Nam Thái Lan lên đến 50%; chủng Việt Nam cho thấy dù nhạy cảm có 17% giảm nhạy cảm với Ceftriaxone 32% giảm nhạy cảm với Imipenem(8,9) Trong nghiên cứu BV Nguyễn Tri Phương năm 2010(5), vi khuẩn gia tăng đề kháng với Cephalosporin (Ceftriaxone), Quinolone; giảm đề kháng với Aminoside Như vậy, kết nghiên cứu cho thấy vi khuẩn đề kháng mạnh với kháng sinh Cefe 20% Nhóm Carbapenem bị đề kháng thấp: Mero 27%; Imipe 37% Nhóm Aminoside bị đề kháng cao, tobra 33%; amikacin 40% Nhóm Quinolone bị đề kháng cao, cipro 50%; oflox 47%; levo 33% Staphylococcus spp (n = 20) Acinetobacter spp (n = 18 ) Nhóm Quinolone bị đề kháng cao, cipro 80%; levo 60% Vancomycin, Linezolide, Rifampicin không bị đề kháng Vi khuẩn đề kháng gần hồn tồn với Clinda 90%; Azi 100% Nhóm PNC bị đề kháng cao: Amoxiclav 95%, PZ-TZ 61%, Ticarcillin 72% Nhóm Cephalosporin bị đề kháng cao: Ceftri 83%; Cefta 89%; Cefe 56% Nhóm Carbapenem bị đề kháng cao: Mero 39%; Imipe 45% Nhóm Aminoside bị đề kháng cao, tobra 72%; amikacin 56% Nhóm Quinolone bị đề kháng cao, cipro 56%; levo 56% Theo Hà Mai Dung cs, BV CR năm 1998, đề kháng kháng sinh MRSA sau: ery 100%, clari 100%, gent 96,6%, ami 72%, chloram 56,1%, cipr 83,3%, clinda 57,1%, doxy 89,6%, fusi 32,6%, linco 68,6%, rif 15,3%, spira 54,3%, TMS 41,3%, vanc 0%; đề kháng kháng sinh MSSA sau: ery 27,1%, clari 6,9%, gent 13,1%, ami 2%, chloram 40%, cipr 9,6%, clinda 10,6%, doxy 24,6%, fusi 26,8%, linco 22,4%, rif 2%, spira 10,4%, TMS 21,6%, vanc 0%(3) Theo Phạm Hùng Vân, MRSA đề kháng với hầu hết kháng sinh, đề kháng với Rif không đề kháng với Vanc; MSSA đề kháng mạnh với PNC, đề kháng với loại kháng sinh khác(6,7) Tình hình đề kháng kháng sinh S aureus nghiên cứu tương tự nghiên cứu BV Nguyễn Tri Phương năm 2008 2010(4,5) Pseudomonas aeruginosa (n = 30) Nhóm PNC bị đề kháng cao: Amoxiclav 80%, PZ-TZ 40%, Ticarcillin 47% Nhóm Cephalosporin bị đề kháng cao: Ceftri 73%; Cefta 67% Cephalosporin đề kháng thấp, 266 So với nghiên cứu BV Nguyễn Tri Phương 2010(5) cho thấy P aeruginosae đề kháng tương đối với Ticar 20%; PZ-TZ 0%; Cefe 17%; Imipe 14%, Mero 0% Amikacin 23% Trong nghiên cứu cho thấy vi khuẩn gia tăng đề kháng với kháng sinh kể nhóm Cephalosporin, Carbapenem, Aminoside Quinolone So với nghiên cứu BV Nguyễn Tri Phương năm 2010(5), vi khuẩn đề kháng với cephalosporin 4, carbapenem, aminoside Nhưng với nghiên cứu này, vi khuẩn gia tăng đề kháng với loại kháng sinh mạnh, kể carbapenem Klebsiella pneumonia (n = 22) Nhóm PNC bị đề kháng cao: Amoxiclav 65%, PZ-TZ 57%, Ticarcillin 61% Nhóm Cephalosporin bị đề kháng cao: Ceftri 61%; Cefta 52%; Cefe 39% Nhóm Carbapenem bị đề kháng thấp: Mero 17%; Imipe 22% Nhóm Aminoside bị đề kháng cao, tobra 61%; amikacin 39% Nhóm Quinolone bị đề kháng cao, cipro 48%; oflox 52%; levo 52% So sánh với kết nghiên cứu BV Nguyễn Tri Phương năm 2008 2010(4,5) cho thấy vi khuẩn tăng đề kháng với nhiều loại kháng sinh, đề kháng với Carbapenem Theo dõi ghi nhận tỉ lệ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 vi khuẩn K pneumonia tiết AMPc ESBL tăng cao, làm gia tăng kháng thuốc vi khuẩn E coli (n = 14 ) Nhóm PNC bị đề kháng cao: Amoxiclav 57%, PZ-TZ 22%, Ticarcillin 34% Nhóm Cephalosporin bị đề kháng cao: Ceftri 43%; Cefta 36%; Cefe 14% Nhóm Carbapenem bị đề kháng thấp: Mero 7%; Imipe 14% Nhóm Aminoside bị đề kháng thấp amikacin 14% Nhóm Quinolone bị đề kháng cao, cipro 29%;oflox 43%; levo 21% So với kết nghiên cứu BV Nguyễn Tri Phương năm 2010(5), vi khuẩn đề kháng với Cephalosporin , Aminoside tăng đề kháng với Quinolone Kết năm 2008(4) cho thấy nhóm PNC bị đề kháng cao, Amoxiclav 75% Ticarcillin 0%; PZ-TZ 100% Nhóm Cephalosporin bị đề kháng: Cefu 13%; Ceftri 25%; Cefta 25% Nhóm Cephalosporin bị đề kháng thấp :Cefe 25%; Imipe 25% Nhóm Aminoside bị đề kháng thấp: Tobra 25%; Amika 25% Nhóm Quinolone bị đề kháng cao: Cipro 25%; Oflox 50% Kết tương đồng với kết năm 2008 Kết nghiên cứu cho thấy E.coli tăng đề kháng kháng sinh không K pneumonia , vi khuẩn nhạy với Carbapenem, cefepim aminoside H influenza (n = 18 ) Vi khuẩn đề kháng với tất kháng sinh; nhạy với Cefu Cipro Kết nghiên cứu BV Nguyễn Tri Phương năm 2010(5), Nhóm PNC bị đề kháng thấp, Amoxiclav 30% Ticarcillin không bị đề kháng Nhóm Cephalosporin đề kháng thấp, Cefu 12%; Ceftri 43%; Cefta 6% Nhóm Cephalosporin bị đề kháng thấp: Cefe 0%; Imipe 12% Nhóm Aminoside, Quinolone khơng bị đề kháng So với kết năm 2008(4), vi khuẩn gia tăng đề kháng với Cephalosporin Nghiên cứu Y học M catarrhalis (n =11 ) Vi khuẩn đề kháng với tất kháng sinh So với kết nghiên cứu BV Nguyễn Tri Phương năm 2008 2010(4,5), vi khuẩn đề kháng với kháng sinh Proteus mirabillis (n = 10) Nhóm PNC bị đề kháng cao: Amoxiclav 60%, Ticarcillin 20% Nhóm Cephalosporin bị đề kháng thấp: Ceftri 20%; Cefe 10% Nhóm Carbapenem khơng bị đề kháng: Mero 0% Nhóm Aminoside khơng bị đề kháng amikacin 0% Nhóm Quinolone bị đề kháng cao, cipro 20%;oflox 50% So với nghiên cứu 2010 BV Nguyễn Tri Phương(5), vi khuẩn giảm đề kháng với Cephalosporin 3,4 Aminoside; đề kháng cao với PNC Quinolone Providencia spp (n = 6) Nhóm PNC bị đề kháng thấp: Amoxiclav 17%, Ticarcillin 17% Nhóm Cephalosporin bị đề kháng thấp: Ceftri 17%; Cefe 0% Nhóm Carbapenem khơng bị đề kháng: Mero 0%; Imi 0% Nhóm Aminoside khơng bị đề kháng amikacin 0%; tobra 0% Nhóm Quinolone bị đề kháng thấp, cipro 17%; levo 17% Kết cho thấy vi khuẩn nhạy cảm với nhiều kháng sinh KẾT LUẬN Các vi khuẩn gây đợt kịch phát COPD nhiễm khuẩn đa dạng gia tăng đề kháng kháng sinh S pneumonia đề kháng cao với PNC, Quinolone; đề kháng với Levo., Ticarcillin, Cephalosporin hệ 3, carbapenem, aminoside, Vancomycin, Linezolide Staphylococcus aures không đề kháng với Vancomycin, Linezolide, Rifampicin Vi khuẩn gram âm đề kháng mạnh với nhiều loại kháng sinh; đề kháng với Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 267 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Cephalosporin 3-4, carbapenem, Ticarcillin, Piperazin/Tazobactam Amikacin P aeruginosa đề kháng mạnh với kháng sinh, đề kháng tương đối thấp với Cefepim Carbapenem Acinetobacter spp.đề kháng mạnh với tất kháng sinh Các Enterobacteriacea gia tăng đề kháng kháng sinh TÀI LIỆU THAM KHẢO 268 Barlett JG (1999) Pneumonia, Management of Respiratory tract infections, Lippincott Williams & Wilkins, 2nd edition, p 42-45 Guidelines for the management of adults with communityacquired pneumonia, Am J Respir Crit Care Med, Vol 163,2001, p 1730-1754 Hà Mai Dung, Võ Thị Chi Mai, (2000) Staphylococcus aureus kháng Methicillin (MRSA) bệnh viện Chợ rẫy, Y học TP Hồ Chí Minh, Số đặc biệt hội nghị khoa học kỹ thuật trường ÐH YD TPHCM lần thứ XVIII, phụ số 1, tập 4- trang 97-100 Lê Tiến Dũng (2008), Đề kháng in-vitro vi khuẩn gây viêm phổi đợt kịch phát COPD BV Nguyễn Tri Phương Y học TPHCM, hội nghị khoa học kỹ thuật trường ÐH YD TPHCM , phụ số 1, 2010, trang 55 - 61 Le Tien Dung, (2013), Investigating characteristics of bacteria causing acute exacerbation of COPD in Nguyen Tri Phuong hospital 2009 – 2010 4th Asia Pacific Region Conference of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, April 2013, Vietnam Association Against Tuberculosis and Lung Disease, Hanoi, Vietnam PS6-199 Phạm Hùng Vân (2005): Tình hình S.pneumoniae kháng penicillin Việt Nam-nghiên cứu đa trung tâm, ANCLS Phạm Hùng Vân, Nguyễn Phạm Thanh Nhân, Phạm Thái Bình (2005), Khảo sát tình hình đề kháng in-vitro kháng sinh vi khuẩn gây nhiễm trùng hơ hấp cấp, Tạp chí Y học thực hành, Cơng trình nghiên cứu khoa học Hội nghị bệnh phổi toàn quốc, Cần Thơ 6-2005, Bộ Y Tế, số 513/2005, trang 117-125 Song J.H et al, (1999) Spread of drug-resistant Streptococcus pneumoniae in Asian countries: Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP) Study Clin Infec Disea 28,1206-1211 Song JH, (2001) Global crisis of Pneumococcal resistance: alarm calls from the East,Drug Resistance in the 21st Century, 3rd International Symposium on Antimicrobial Agents and Resistance, p 53 – 67 Ngày nhận báo: 06/03/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 21/03/2016 Ngày báo đăng: Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 ... Hùng Vân, MRSA đề kháng với hầu hết kháng sinh, đề kháng với Rif không đề kháng với Vanc; MSSA đề kháng mạnh với PNC, đề kháng với loại kháng sinh khác(6,7) Tình hình đề kháng kháng sinh S aureus... với nhiều kháng sinh KẾT LUẬN Các vi khuẩn gây đợt kịch phát COPD nhiễm khuẩn đa dạng gia tăng đề kháng kháng sinh S pneumonia đề kháng cao với PNC, Quinolone; đề kháng với Levo., Ticarcillin, Cephalosporin... phát COPD làm gia tăng tử vong sụt giảm sức khỏe người bệnh Trong đợt kịch phát COPD, nguyên nhân nhiễm khuẩn chiếm đa số Trong đợt kịch phát COPD nhiễm khuẩn, có gia tăng tác nhân gây nhiễm khuẩn