Bài viết tiến hành so sánh mô hình PESI kinh điển và mô hình PESI giản lược để tiên lượng tử vong trong tháng đầu tiên do tắc động mạch phổi cấp. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm chi tiết nội dung nghiên cứu.
TCNCYH Phụ trương 91 (5) - 2014 SO SÁNH MÔ HÌNH PESI KINH ĐIỂN VÀ MƠ HÌNH PESI GIẢN LƯỢC ĐỂ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG TRONG THÁNG ĐẦU TIÊN DO TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP Hồng Bùi Hải, Đỗ Dỗn Lợi, Nguyễn Đạt Anh Trư ng h YH N T ng h h t nh thư ng t ng nh ng ng h nh P h nh t n ngh t n ng ng ơt ng t ng h h T nh n hư ngh n n nh nh n tN nh g tr h nh n tư ng g nh nh n h n n nh t ng h h t th ng 12 n 200 n th ng n 2014 t nh n h nh n h Y H N Ngh n nh nh tr h nh P nh n P t n tr ng t n ng ng th ng t n nh nh n t ng h h Ngh n th th trư ng h t ng h h t tr ng nh 55 (t 20 t n 95 t ) Nh nh nh n P t t ng tr ng h t t ng P t t ng tr ng th ng nh P tr ng h nh P 11 T t ng tr ng th ng nh nh n t ng h h P 11 h ng nh nh n n t ng tr ng nh P th h nh P t n( P ) ơn g n nh g t n ng t ng tr ng th ng t ng h h r h nh P nh n P Từ khoá: Tắc động mạch phổi cấp, thuyên tắc phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu, PESI, sPESI I ĐẶT VẤN ĐỀ hoàn cảnh cấp cứu người bệnh Việt Nam Tắc động mạch phổi cấp cấp cứu có tỷ lệ tử vong cao 30%, khơng chẩn đoán, tiên lượng, điều trị kịp thời, chẩn đoán điều trị kịp thời tỷ lệ giảm xuống - 8% [1] Việc tiên lượng bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp giúp người thầy thuốc đưa định điều trị phù hợp Kinh nghiệm lâm sàng, tụt huyết áp sốc tình trạng thường xem tiên lượng xấu tắc động mạch phổi cấp, chưa lượng hoá [1] Để tiên lượng bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp, nhà lâm sàng giới cố gắng đưa nhiều mơ hình khác Trong mơ hình PESI PESI giản lược áp dụng rộng rãi nước có y học tiên tiến Mỹ [2] Đặc biệt gần nhất, hội tim mạch châu Âu thức sử dụng mơ hình PESI vào tiên lượng bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp hướng dẫn [3] Cho đến chưa có nghiên cứu vai trò mơ hình PESI, đặc biệt mơ hình PESI giản lược ngắn gọn, đơn giản áp dụng cho h trư ng Ng Ng 42 n h h h ng nh n 22 h th H ng H YH N h g 2014 n 11 2014 n H Các mơ hình sử dụng thơng số lâm sàng lúc vào viện bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp để tiên lượng tình trạng tử vong sau tháng Mơ hình PESI cho điểm sau: nam giới (+ 10 điểm), tiền sử ung thư (+ 30 điểm), suy tim (+ 10 điểm), bệnh phổi mạn tính (+ 10 điểm), mạch ≥ 110 lần/phút (+ 20 điểm), huyết áp tối đa < 100 mmHg (+ 30 điểm), tần số thở ≥ 30 lần/phút (+ 20 điểm), nhiệt độ < 36 độ C (+ 20 điểm), rối loạn ý thức (+ 60 điểm), bão hoà oxy < 90% (+ 20 điểm) Tổng điểm phân loại theo mức độ từ nhẹ đến nặng theo nguy tử vong: độ I (< 66 điểm), độ II (66 - 85 điểm), độ III (86 - 105 điểm), độ IV (106 125 điểm), độ V (> 125 điểm) Cách phân loại thành mức, nguy tử vong thấp PESI ≤ 85 điểm (gồm độ I + độ II), nguy tử vong cao PESI > 85 điểm (gồm độ III, độ IV độ V) Điểm hạn chế lớn mơ hình PESI kinh điển khó áp dụng cho bác sĩ lâm sàng có q nhiều thơng số [2] Trong mơ hình sPESI cho thấy giá trị tiên lượng xác tương đương với mơ hình PESI kinh điển, nhiên mơ hình sPESI đơn giản hơn, dễ sử dụng Mơ hình sPESI đánh giá cụ thể sau: > 80 tuổi, tiền sử ung thư, bệnh tim phổi mạn tính, nhịp tim > 110 lần/phút, huyết áp tối đa < 110 mmHg, bão hoà oxy < 90%, thông số phù hợp cho điểm, tổng điểm = điểm có nghĩa nguy tử vong tắc TCNCYH Phụ trương 91 (5) - 2014 động mạch phổi cấp thấp, tổng điểm ≥ nguy tử vong cao Một nghiên cứu tập 995 bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp, tỷ lệ tử vong sau tháng bệnh nhân đánh giá nguy thấp trước 1%, 10,9% bệnh nhân đánh giá nguy tử vong cao So sánh với mơ hình PESI, tỷ lệ tử vong sau tháng nhóm nguy thấp 2,5%; tỷ lệ nhóm nguy cao 10,9% [4] Một phân tích gộp từ 21 nghiên cứu khắp giới, thang điểm sPESI chứng minh có khả tiên lượng tử vong biến chứng giai đoạn đầu có độ xác giống với giá trị mơ hình PESI kinh điển, mơ hình sPESI dễ sử dụng [4] Hiện Việt Nam chưa có nghiên cứu tiên lượng tắc động mạch phổi cấp Nghiên cứu nhằm so sánh vai trò mơ hình PESI kinh điển PESI giản lược tiên lượng sống tháng bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng 74 bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp chẩn đoán điều trị bệnh viện Bạch Mai bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ năm 2006 đến năm 2014 Tiêu chuẩn chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp: Bệnh nhân có biểu triệu chứng lâm sàng có huyết khối động mạch phổi Các bệnh nhân áp dụng chung phác đồ chẩn đoán điều trị chuẩn bệnh viện Các bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp thiếu thông tin cần thiết bệnh án, không áp dụng theo phác đồ chuẩn bệnh viện loại khỏi nghiên cứu Phương pháp Đây phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu Số liệu thu thập từ hồ sơ bệnh án Tính điểm theo mơ hình PESI PESI giản lược: Điểm tính cách độc lập từ bác sĩ có kinh nghiệm, kết khác kết thẩm định lại có thống bác sĩ Tình trạng tử vong 01 tháng đầu bệnh nhân ghi nhận từ hồ sơ bệnh án Xử lý số liệu Mô tả dạng tỷ lệ phần trăm với biến định tính, dạng trung bình trung vị với biến định lượng Để tìm giá trị tiên lượng thang điểm, sử dụng test giá trị mong đợi ô ≥ 5; fisher’s exact test giá trị mong đợi ô < 5, xác định OR test Mantel Haezentel Vai trò tiên lượng thang điểm đánh giá thông qua bảng x Thuật tốn có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Đạo đức nghiên cứu: Đây nghiên cứu hồi cứu Số liệu thu thập từ bệnh án, không làm ảnh hưởng đến qui trình điều trị Thơng tin thu thập từ bệnh nhân bảo đảm bí mật Kết nghiên cứu phục vụ cho mục đích khoa học ứng dụng lâm sàng III KẾT QUẢ Từ tháng 12 năm 2006 đến tháng năm 2014, có 74 bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp đưa vào nghiên cứu Trong tỷ lệ nam 34/74 (45,9%), tỷ lệ nữ 40/74 (54,1%) Tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu: 55,8 ± 17,8 (Cao nhất: 95 tuổi; Thấp nhất: 20 tuổi) Có 10/74 (13,5%) bệnh nhân dùng thuốc heparin kết hợp tiêu sợi huyết alteplase đường tĩnh mạch; 02/74 (2,7%) bệnh nhân dùng heparin kết hợp phẫu thuật lấy huyết khối; có 15/74 (20,3%) dùng thuốc heparin chuẩn; có 59/74 (79,7%) bệnh nhân dùng enoxaparin, có 10/74 (13,5%) bệnh nhân dùng thuốc chống đông đường uống rivaroxapan 58/74 (78,4%) dùng thuốc kháng vitamin K viện Tỷ lệ tử vong sau tháng điều trị biện pháp khác 07/74 (9,4%) Tiên lượng tử vong tháng đầu theo dõi bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp theo thang điểm PESI kinh điển Bệnh nhân viện sống trước 01 tháng đầu gọi điện để lấy thông tin, bệnh nhân tử vong ngày tử vong ghi nhận lại Các trường hợp tử vong vòng tháng ghi nhận tử vong, trường hợp lại ghi nhận khơng tử vong tháng Biểu đồ Tỷ lệ tử vong tháng đầu theo PESI kinh điển mức 43 TCNCYH Phụ trương 91 (5) - 2014 Có 7/74 (9,4%) bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp tử vong tháng đầu tiên, số có 5/74 (6,8%) bệnh nhân đánh giá PESI mức V Xét bệnh nhân PESI độ V, có 5/19 (26,3%) bệnh nhân tử vong Tuy nhiên nhóm bệnh nhân PESI độ III IV khơng có bệnh nhân tử vong OR: 1,7 (CI 95%: 0,3 - 9,3) Biểu đồ Tỷ lệ tử vong tháng đầu theo PESI kinh điển mức Gộp bệnh nhân PESI độ I II thành nhóm, nhóm lại từ PESI độ III đến độ V thành nhóm, tỷ lệ tử vong tháng nhóm PESI cao có cao có với nhóm PESI thấp, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê p > 0,05 Tiên lượng tử vong tháng đầu theo dõi bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp theo mơ hình PESI giản lược (sPESI) Biểu đồ Tỷ lệ tử vong tháng đầu theo PESI giản lược Khơng có trường hợp PESI cải tiếp thấp tử vong tháng tổng số 14/74 (18,9%) bệnh nhân, tồn bệnh nhân tử vong sau tháng điều trị nghiên cứu nằm nhóm sPESI cao 7/60 (11,7%) So sánh giá trị tiên lượng hai mơ hình Bảng So sánh giá trị chẩn đốn mơ hình PESI sPESI tiên lượng bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp Tử vong Mơ hình PESI Tổng Mức Có Không Cao 40 45 Thấp 27 29 Cao 53 60 Thấp 14 14 67 74 PESI sPESI Tổng Giá trị p Giá trị chẩn đoán dương tính: 11,1 (CI 95%: 4,8 - 23,5); Giá trị chẩn đốn âm tính: 93,1 (CI 95%: 78 - 98,1) > 0,05 Giá trị chẩn đốn dương tính: 11,7 (CI 95%: 5,8 - 22,2); Giá trị chẩn đốn âm tính: 100 (CI 95%: 78,5 - 100) > 0,05 Giá trị chẩn đốn âm tính mơ hình PESI giản lược cao giá trị chẩn đốn âm tính mơ hình PESI kinh điển 44 TCNCYH Phụ trương 91 (5) - 2014 IV BÀN LUẬN Bên cạnh nghiên cứu tiên lượng sử dụng dấu hiệu lâm sàng huyết áp, nhịp tim, oxy máu kết hợp với dấu hiệu siêu âm tim, xét nghiệm troponin, pro BNP mơ hình PESI dựa vào dấu hiệu lâm sàng từ lúc bệnh nhân tắc động mạch phổi chẩn đoán Hầu hết nghiên cứu giới chứng minh giá trị mơ hình PESI kinh điển tiên lượng tử vong sớm 30 ngày, nghiên cứu Dentali cộng đăng tải năm 2013 cho thấy mơ hình có giá trị cao tiên lượng tử vong tháng thứ tháng 12 bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp [6] Trong khuôn khổ báo, chúng tơi dừng lại tìm hiểu vai trò tiên lượng tử vong mơ hình PESI thời điểm 30 ngày tắc động mạch phổi cấp để tiện so sánh Một số nghiên cứu khác so sánh giá trị mơ hình PESI giản lược mơ hình PESI kinh điển cho thấy mơ hình PESI giản lược ngắn gọn, dễ sử dụng mà có giá trị xác mơ hình PESI kinh điển [1; 5] Nghiên cứu nghiên cứu hồi cứu, thông tin thu thập từ bệnh án chi tiết đầy đủ Để thuận lợi cho việc thu thập số liệu, tiện so sánh với kết nghiên cứu nhiều nghiên cứu lâm sàng giới sử dụng tử vong tháng biến nghiên cứu Trong số bệnh nhân tử vong tháng đầu, hầu hết biến cố xảy tuần Trừ bệnh nhân tử vong xác nhận hồ sơ bệnh án, bệnh nhân lại đánh giá tình trạng sống thơng qua việc gọi điện thoại cho thân bệnh nhân, cho gia đình họ Tỷ lệ tử vong chung nghiên cứu 9,4%, nghiên cứu Choi cộng tỷ lệ 11,1% [7] Tìm hiểu mơ hình PESI kinh điển mức độ từ I đến V, nghiên cứu cho thấy bệnh nhân phân bố đồng nhóm Tỷ lệ tử vong theo mức PESI độ I 5,6%, độ II 9,1%, độ III 0%, độ IV 0%, độ V 26,3% Nghiên cứu Choi cộng sự, tỷ lệ tử vong sau 30 ngày nhóm PESI độ I 0%, độ II 10,3%; độ III 9,1%; độ IV 0% độ V 50% [7] Theo nghiên cứu Chan cs tỷ lệ tử vong 30 ngày đầu nhóm PESI độ V 9,2%, khơng có bệnh nhân tử vong tháng nhóm PESI độ I đến độ III [8] Nghiên cứu cho thấy nhóm PESI độ III độ IV khơng có bệnh nhân tử vong vòng tháng đầu, tương tự nghiên cứu Choi cs, PESI độ IV khơng có bệnh nhân tử vong, điều cho thấy tương quan khơng cao mơ hình PESI kinh điển với tỷ lệ tử vong tháng đầu tiên, cụ thể khơng có tăng tỷ lệ tử vong liên tục từ PESI độ I đến độ V [7] Chia bệnh nhân thành hai nhóm, tỷ lệ tử vong nhóm PESI thấp (PESI độ I đến độ II) 2/29 (6,9%) thấp so với tỷ lệ tử vong nhóm PESI cao (PESI độ III đến độ V) 5/45 (11,1%), phân chia thống kê bảng 2x2 cho thấy tỷ lệ tử vong nhóm PESI thấp thấp tỷ lệ nhóm PESI cao, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Mơ hình PESI giản lược bỏ số tiêu chí “Nam giới”, “Nhịp thở”, “Nhiệt độ”, “Rối loạn ý thức” cho điểm cho dấu hiệu phù hợp, sau phân thành nhóm sPESI thấp sPESI cao Theo biểu đồ 3.3, 18,9% bệnh nhân có sPESI thấp quần thể bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp, khơng có bệnh nhân bị tử vong tháng Ngược lại toàn số bệnh nhân tử vong tháng thuộc nhóm có sPESI cao, sPESI cao nguy tử vong tắc động mạch phổi cấp tháng 11,7% Tuy số lượng cỡ mẫu chưa đủ lớn để phân tích lượng hố khác biệt tỷ lệ tử vong nhóm sPESI cao sPESI thấp, khơng có bệnh nhân tử vong nhóm sPESI thấp 30 ngày đầu tiên, dấu hiệu gợi ý mô hình PESI cải tiến có phân biệt rõ rệt Nghiên cứu cho thấy, giá trị chẩn đốn dương tính tử vong tháng mơ hình thấp, giá trị chẩn đốn âm tính cao hơn, đặc biệt mơ hình PESI giản lược có giá trị chẩn đốn âm tính 100% V KẾT LUẬN Mơ hình PESI giản lược phân biệt tỷ lệ tử vong nhóm thấp – cao có xu hướng rõ ràng mơ hình đơn giản, dễ sử dụng mơ hình PESI kinh điển để tiên lượng tử vong sớm tháng bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp Tuy nhiên cần có nghiên cứu với cỡ mẫu lớn để đánh giá xác khác biệt giá trị hai mơ hình Lời cảm ơn Chúng xin chân thành cảm ơn bệnh nhân gia đình họ tham gia nghiên cứu Chúng tơi xin chân thành cảm ơn cán bộ, nhân viên khoa Cấp cứu, khoa Hồi sức tích cực, viện Tim mạch Quốc gia, bệnh viện Bạch Mai; khoa Cấp cứu hồi sức tích cực, bệnh viện Đại học Y Hà Nội giúp đỡ 45 TCNCYH Phụ trương 91 (5) - 2014 thực nghiên cứu prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism, r h nt rn , 170(15): 1383 TÀI LIỆU THAM KHẢO Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S et al (2008) Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism r n H rt rn 29, 2276–2315 doi: 10.1093/eurheartj/ehn310 Epub 2008 Aug 30 Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, et al (2005) Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism, Am J Respir Crit Care Med, 172(8): 1041 Stavros Konstantinides, Adam Torbicki, Giancarlo Agnelli et al (2014), ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism, European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283 Jiménez D, Aujesky D, Moores L, et al (2010) Simplification of the pulmonary embolism severity index for Xiao-Yu Zhou, Su-Qin Ben, Hong-Lin Chen and Song-Shi Ni (2012) The prognostic value of pulmonary embolism severity index in acute pulmonary embolism: a meta-analysis, r t r r h, 13: 111 Dentali F1, Riva N, Turato S et al (2013) Pulmonary embolism severity index accurately predicts longterm mortality rate in patients hospitalized for acute pulmonary embolism Thr H t, 11(12): 2103 - 2110 doi: 10.1111/jth.12420 Won-Ho Choi, Sung Uk Kwon, Yoon Jung Jwa et al (2009) The Pulmonary Embolism Severity Index in Predicting the Prognosis of Patients With Pulmonary Embolism, r n nt rn , 24(2): 123 – 127 Chan CM1, Woods C, Shorr AF (2010) The validation and reproducibility of the pulmonary embolism severity index Thr H t, 8(7): 1509 - 1514 Summary PULMONARY EMBOLISM SEVERITY INDEX (PESI) AND SIMPLIFIED PESI (SPESI) FOR PREDICTING THE ONE-MONTH MORTALITY PROGNOSTIC FOR ACUTE PULMONARY EMBOLISM The PE Severity Index (PESI) and the simplified PE severity index (sPESI) are simple tools for the prediction of the one month-term mortality of acute pulmonary embolism? All acute PE patients at Bach Mai Hospital and Hanoi Medical University hospital were enrolled in this study The purpose of this study was to compare the one-month mortality prognostic of PESI and that of sPESI tool for acute pulmonary embolism Seventy four acute PE were included, with average age of 55,8 ± 17,8 ( 20 to 95 years old) The 30 days mortality rate of PESI class V was 26.3%, class I was 5.6% , class I+II was 6.9% and class III to V was 11.1% Whereas, with sPESI tool, the 30day mortality rates was 11.7% in the “high sPESI” class and there was no death reported in the “low sPESI” class When the PESI score was divided into groups (high-low), the PPV was low but NPV was high, the NPV of sPESI was higher than that of PESI In conclusion, the sPESI was more differential in assessing the one-month mortality prognostic of acute pulmonary embolism in comparison with the classic PESI in vietnamese patients Keywords: acute pulmonary embolism, PESI, sPESI 46 ... tử vong tháng đầu theo dõi bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp theo mơ hình PESI giản lược (sPESI) Biểu đồ Tỷ lệ tử vong tháng đầu theo PESI giản lược Khơng có trường hợp PESI cải tiếp thấp tử vong. .. cứu nhằm so sánh vai trò mơ hình PESI kinh điển PESI giản lược tiên lượng sống tháng bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng 74 bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp chẩn... PESI thời điểm 30 ngày tắc động mạch phổi cấp để tiện so sánh Một số nghiên cứu khác so sánh giá trị mơ hình PESI giản lược mơ hình PESI kinh điển cho thấy mơ hình PESI giản lược ngắn gọn, dễ sử