Cho đến nay chưa có nghiên cứu khảo sát các đặc điểm huyết động bình thường của van nhân tạo cơ học Saint Jude ở vị trí van hai lá trên người bệnh Việt Nam cách xa cuộc mổ thay van. Mục tiêu nghiên cứu là xác định các trị số bình thường về huyết động của van nhân tạo Saint Jude ở vị trí van hai lá ở người bệnh được phẫu thuật thay van tại Viện Tim TP HCM.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM HUYẾT ĐỘNG CỦA VAN NHÂN TẠO SAINT JUDE Ở VỊ TRÍ VAN HAI LÁ Hồ Huỳnh Quang Trí*, Nguyễn Ngọc Hồng Mỹ** TĨM TẮT Mở đầu: Cho đến chưa có nghiên cứu khảo sát đặc điểm huyết động bình thường van nhân tạo học Saint Jude vị trí van hai người bệnh Việt Nam cách xa mổ thay van Mục tiêu nghiên cứu xác định trị số bình thường huyết động van nhân tạo Saint Jude vị trí van hai người bệnh phẫu thuật thay van Viện Tim TP HCM Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu Đối tượng bệnh nhân thay van hai Saint Jude tháng sau mổ tái khám định kỳ khoa khám bệnh Viện Tim TP HCM tình trạng lâm sàng ổn định Các thông số huyết động van hai Saint Jude khảo sát gồm: Vmax (vận tốc tối đa dòng máu qua van), Gmax (độ chênh áp tối đa qua van), Gmean (độ chênh áp trung bình qua van), PHT (thời gian nửa áp lực), EOA (diện tích lỗ van hiệu dụng), EOAI (chỉ số diện tích lỗ van hiệu dụng), tỉ số VTI PPI (chỉ số hiệu dụng van) Kết quả: Có 65 bệnh nhân (tuổi trung bình 46,6 ± 9,1, nam giới chiếm tỉ lệ 30,8%) tuyển vào nghiên cứu Kết đo thông số huyết động sau: Vmax 1,78 ± 0,30 m/s; Gmax 13,15 ± 4,18 mm Hg; Gmean 4,92 ± 1,72 mm Hg; PHT 85,39 ± 16,12 ms; EOA 1,78 ± 0,43 cm2; EOAI 1,16 ± 0,29 cm2/m2; tỉ số VTI 1,85 ± 0,49; PPI 0,47 ± 0,12 EOAI tính dựa vào phương trình liên tục giúp nhận diện 12 ca có bất tương xứng van nhân tạo với bệnh nhân Kết luận: Nghiên cứu xác định trị số bình thường huyết động van hai Saint Jude người bệnh Việt Nam Việc tính EOAI dựa vào phương trình liên tục cần thiết nhằm phát trường hợp có bất tương xứng van nhân tạo với bệnh nhân Từ khóa: Van hai lá; Van nhân tạo Saint Jude; Chỉ số diện tích lỗ van hiệu dụng ABSTRACT EVALUATION OF HEMODYNAMIC CHARACTERISTICS OF THE SAINT JUDE PROSTHETIC HEART VALVE IN THE MITRAL POSITION Ho Huynh Quang Tri, Nguyen Ngoc Hoang My * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 187 - 191 Background: Until recently, there were few data on the hemodynamic characteristics of the Saint Jude prosthetic heart valve in the mitral position in Vietnamese patients The objective of this study was to define the normal values of hemodynamic parameters of the Saint Jude valve in the mitral position in patients operated at the Heart Institute of Ho Chi Minh city Methods: Prospective observational study in patients who had mitral valve replacement with the Saint Jude valve at least months before and who were in stable clinical condition The following hemodynamic parameters were studied: Vmax (maximal velocity of transmitral flow), Gmax (maximal transmitral gradient), Gmean (mean transmitral gradient), PHT (pressure half time), EOA (effective orifice area), EOAI (effective orifice area index), VTI ratio, and PPI (prosthesis performance index) * Viện Tim TP Hồ Chí Minh ** Bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ Tác giả liên lạc: TS Hồ Huỳnh Quang Trí ĐT: 0918 425583; Email: hohuynhquangtri@yahoo.com Tim Mạch 187 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Results: 65 patients (mean age 46.6 ± 9.1, male 30,8%) were included in the study The values were as follow: Vmax 1.78 ± 0.30 m/s; Gmax 13.15 ± 4.18 mm Hg; Gmean 4.92 ± 1.72 mm Hg; PHT 85.39 ± 16.12 ms; EOA 1.78 ± 0.43 cm2; EOAI 1.16 ± 0.29 cm2/m2; VTI ratio 1.85 ± 0.49; PPI 0.47 ± 0.12 Based on the EOAI calculated with the continuity equation, we identified 12 patients with prosthesis-patient mismatch Conclusion: Our study defined the normal values for hemodynamic parameters of the Saint Jude valve in the mitral position in Vietnamese patients Calculation of EOAI with the continuity equation is necessary to identify patients with prosthesis-patient mismatch Keywords: Mitral valve; Saint Jude prosthetic heart valve; Effective orifice area index dịch màng tim (khoảng trống siêu âm ĐẶT VẤN ĐỀ mm), bệnh nhân có biến chứng tắc mạch, rối Ở người bệnh hẹp và/hoặc hở van có loạn hoạt động van nhân tạo có định định phẫu thuật, thay van nhân tạo thực thay van lại vòng hai tháng sau thời điểm van hai bị tổn thương nặng khảo sát Thời gian thu thập số liệu từ tháng phức tạp sửa Phẫu thuật thay 1/2014 đến hết tháng 6/2014 van tim nhân tạo phương pháp điều trị Đồng thời với việc ghi nhận số liệu nhân hiệu quả, giúp cải thiện triệu chứng suy tim trắc đặc điểm phẫu thuật, đánh giá kéo dài tuổi thọ bệnh nhân(7,12) Van nhân tạo kích thước buồng tim, phân suất tống máu học Saint Jude đời thập niên 1970 thất trái, áp lực động mạch phổi tâm thu dùng nhiều trung tâm phẫu thông số huyết động van hai Saint Jude thuật tim Việt Nam Cho đến chưa có siêu âm Doppler tim qua thành ngực Máy nghiên cứu khảo sát đặc điểm bình thường siêu âm dùng máy Philips HD7, đầu dò huyết động van nhân tạo Saint Jude vị 3,5 MHz Phân suất tống máu thất trái tính trí van hai người bệnh Việt Nam, để từ có theo công thức Teicholz Áp lực động mạch phổi thể phát trường hợp van hoạt động bất tâm thu tính theo cơng thức Bernouilli từ thường q trình theo dõi sau phẫu thuật dòng hở van ba Các thông số huyết động Nghiên cứu thực nhằm xác van hai Saint Jude khảo sát gồm: Vmax định trị số bình thường huyết động (vận tốc tối đa dòng máu qua van), Gmax van nhân tạo Saint Jude vị trí van hai (độ chênh áp tối đa qua van), Gmean (độ chênh người bệnh phẫu thuật thay van Viện áp trung bình qua van), PHT (Pressure half time, Tim TP HCM thời gian nửa áp lực), EOA (Effective orifice ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU area, diện tích lỗ van hiệu dụng), EOAI (EOA index, số diện tích lỗ van hiệu dụng), tỉ số Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu Đối VTI (Velocity time integral – tích phân vận tốc tượng nghiên cứu bệnh nhân thay thời gian) PPI (Prosthesis performance index, van hai van nhân tạo Saint Jude (gọi tắt số hiệu dụng van) van hai Saint Jude) tháng sau mổ tái khám định kỳ khoa khám bệnh Viện Tim TP HCM tình trạng lâm sàng ổn định Tiêu chuẩn loại trừ gồm: thay van động mạch chủ nhân tạo đồng thời, bệnh nhân có hẹp và/hoặc hở van động mạch chủ mức độ vừanặng, phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành đồng thời, bệnh nhân có tật tim bẩm sinh kèm theo, bệnh nhân có tràn dịch màng phổi tràn 188 PHT thời gian cần thiết để độ chênh áp qua van hai Saint Jude giảm nửa so với giá trị ban đầu (độ chênh áp qua van đo siêu âm Doppler liên tục mặt cắt buồng từ mỏm) EOA tính hai cách Cách thứ dựa vào PHT (công thức Hatle): EOA(PHT) = 220/PHT Cách thứ hai dựa vào phương trình Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 liên tục: EOA(PTLT) = [(Đường kính ĐRTT)2 x π x VTI(ĐRTT)] / [4 x VTI(VHL)], đó: Đường kính ĐRTT (đường kính đường thất trái) đo mặt cắt cạnh ức trục dọc tâm thu; VTI(ĐRTT) VTI dòng máu qua đường thất trái đo cách viền phổ Doppler xung mặt cắt buồng từ mỏm; VTI(VHL) VTI dòng máu qua van hai Saint Jude đo cách viền phổ Doppler liên tục mặt cắt buồng từ mỏm EOAI tính cách chia EOA cho diện tích thể Bất tương xứng van nhân tạo với bệnh nhân (prosthesis-patient mismatch) định nghĩa EOAI ≤ 0,9 cm2/m2 Tỉ số VTI tính cách chia VTI(VHL) cho VTI(ĐRTT) PPI tỉ số EOA chia cho GOA với GOA (Geometric orifice area) diện tích hình học van nhân tạo nhà sản xuất cung cấp Phân tích thống kê: Các biến định tính trình bày dạng tỉ lệ phần trăm Các biến liên tục trình bày dạng trung bình ± độ lệch chuẩn So sánh khác biệt thông số huyết động van hai Saint Jude (là biến liên tục) thời điểm khảo sát tùy theo cỡ van phân tích phương sai KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 65 bệnh nhân thay van hai Saint Jude Viện Tim từ tháng 1/2014 đến hết tháng 6/2014 thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh Thời gian từ lúc phẫu thuật đến thời điểm khảo sát ngắn tháng dài 53 tháng, trung bình 24,7 ± 11,6 tháng Đặc điểm bệnh nhân nêu bảng Có bệnh nhân (13,8%) thay van cỡ 25, 40 bệnh nhân (61,5%) thay van cỡ 27 16 bệnh nhân (24,6%) thay van cỡ 29 Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu (n = 65) Tuổi trung bình (nhỏ – lớn nhất) Giới nam BMI (kg/m ) BSA (m ) Tim Mạch 46,6 ± 9,1 (22 – 63) 20 (30,8%) 22,2 ± 3,0 (16,2 – 30,4) 1,5 ± 0,1 (1,3 – 2,1) Nghiên cứu Y học Kiểu tổn thương van hai Hẹp đơn chủ yếu Hở đơn chủ yếu Hẹp kèm hở Phẫu thuật Thay van hai đơn Thay van hai + lấy huyết khối nhĩ trái Thay van hai + sửa van ba Thay van hai + lấy huyết khối nhĩ trái + sửa van ba 38 (58,5%) (9,2%) 21 (32,3%) 15 (23,1%) (1,6%) 47 (72,3%) (3,0%) Kích thước buồng tim, phân suất tống máu thất trái áp lực động mạch phổi tâm thu đo siêu âm tim nêu bảng Các thông số huyết động van hai Saint Jude nêu bảng Cỡ van lớn Gmean thấp EOA lớn, nhiên khác biệt thông số cỡ van khơng đạt mức có ý nghĩa thống kê Cụ thể Gmean cỡ van 25 5,62 mm Hg, cỡ van 27 4,90 mm Hg cỡ van 29 4,59 mm Hg EOA cỡ van 25 1,54 cm2, cỡ van 27 1,80 cm2 cỡ van 29 1,89 cm2 Số ca có bất tương xứng van nhân tạo với bệnh nhân dựa vào EOAI đo PHT 12 (18,8%) dựa vào EOAI đo phương trình liên tục 12 ca có bất tương xứng van nhân tạo với bệnh nhân gồm ca thay van cỡ 25, ca thay van cỡ 27 ca thay van cỡ 29 So với nhóm khơng có bất tương xứng van nhân tạo với bệnh nhân, nhóm có tình trạng có Gmean cao (6,03 ± 1,81 mm Hg so với 4,69 ± 1,63 mm Hg; P = 0,01), PHT dài (94,7 ± 26,6 ms so với 83,6 ± 12,8 ms; P = 0,04) tỉ số VTI lớn (2,51 ± 0,45 so với 1,71 ± 0,37; P < 0,01) Bảng 2: Kích thước buồng tim, phân suất tống máu thất trái áp lực động mạch phổi tâm thu đo siêu âm tim Đường kính thất trái cuối tâm trương (mm) Đường kính thất trái cuối tâm thu (mm) Đường kính nhĩ trái (mm) Phân suất tống máu thất trái (%) Áp lực động mạch phổi tâm thu (mm Hg) 43,3 ± 6,8 (31,8 – 63,0) 28,7 ± 5,9 (19,8 – 51,7) 47,6 ± 10,5 (24,0 – 80,0) 62,8 ± 9,1 (36,9 – 81,0) 28,0 ± 6,2 (16 – 48) 189 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Bảng 3: Các thông số huyết động van hai Saint Jude Vmax (m/s) Gmax (mm Hg) Gmean (mm Hg) PHT (ms) EOA(PHT) (cm ) EOAI(PHT) PPI(PHT) EOA(PTLT) (cm ) EOAI(PTLT) PPI(PTLT) Tỉ số VTI 1,78 ± 0,30 (1,03 – 2,51) 13,15 ± 4,18 (5,65 – 25,10) 4,92 ± 1,72 (2,34 – 10,90) 85,39 ± 16,12 (56,7 – 158,2) 2,65 ± 0,44 (1,39 – 3,88) 1,74 ± 0,36 (0,99 – 2,75) 0,71 ± 0,14 (0,45 – 1,07) 1,78 ± 0,43 (0,80 – 2,88) 1,16 ± 0,29 (0,57 – 1,92) 0,47 ± 0,12 (0,26 – 0,82) 1,85 ± 0,49 (0,95 – 3,34) BÀN LUẬN Hiện có tình trạng phổ biến bác sĩ khám nghiệm siêu âm Doppler tim cho bệnh nhân thay van nhân tạo thường ghi nhận số đo thơng thường (kích thước buồng tim, phân suất tống máu thất trái, áp lực động mạch phổi tâm thu) tường trình số thơng tin liên quan với van nhân tạo độ chênh áp qua van (Gmax, Gmean) diện hay khơng hở cạnh vòng van Ngun nhân việc khám nghiệm tương đối sơ sài tình trạng thiếu thông tin thông số huyết động loại van nhân tạo, người bệnh Việt Nam Nghiên cứu lần cung cấp thông số huyết động chi tiết van hai Saint Jude người bệnh Việt Nam Chúng tơi chọn bệnh nhân qua tháng sau mổ thường từ thời điểm cấu trúc chức tim hoàn toàn ổn định Cho đến có tác giả Vũ Quỳnh Nga báo cáo thông số huyết động theo dõi dài hạn van nhân tạo học vị trí van hai người bệnh Việt Nam, nhiên loại van Sorin Bicarbon(13) Đối với van nhân tạo học Saint Jude, tác giả Nguyễn Hồng Hạnh có báo cáo kết khảo sát thông số huyết động, nhiên nghiên cứu thực sớm, trung bình 14 ngày sau mổ(6) Gmean thông số thường đo thực hành Trong nghiên cứu nhận thấy Gmean trung bình 4,92 mm Hg, tối đa 10,9 mm Hg khơng có tương quan có 190 ý nghĩa cỡ van với Gmean Điều phù hợp với kết nghiên cứu Panidis(8), Habib(4), Badano(1), Bitar(2), Malouf(5) Blauwet(3) Theo khuyến cáo 2009 cách đánh giá van tim nhân tạo Hội siêu âm tim Hoa Kỳ, phải nghĩ đến khả có hẹp có ý nghĩa van hai nhân tạo Gmean cao 10 mm Hg(14) Tuy nhiên theo khuyến cáo này, trị số cao mức 10-12 mm Hg báo cáo với van Saint Jude hoạt động bình thường, cần so sánh trị số bệnh nhân qua nhiều lần khảo sát theo thời gian(14) EOA(PTLT) thông số huyết động nhiều tác giả đánh giá có giá trị Gmean(2,3,5) EOA(PTLT) nghiên cứu trung bình 1,78 ± 0,43 cm2 Kết tương tự kết báo cáo Bitar(2), Malouf(5) Blauwet(3) lại lớn kết tác giả Nguyễn Hồng Hạnh (1,16 ± 0,27 cm2)(6) Chúng tơi cho thời điểm khảo sát sau mổ giải thích cho khác biệt kết đề cập trên, tác giả Nguyễn Hồng Hạnh khảo sát bệnh nhân sớm sau mổ Trong nghiên cứu này, ghi nhận 12 trường hợp bất tương xứng van nhân tạo với bệnh nhân, xảy với cỡ van 25, 27 29 Các trường hợp phát tính EOAI(PTLT) (EOAI dựa vào phương trình liên tục) Bất tương xứng van hai nhân tạo với bệnh nhân lần mô tả Rahimtoola Murphy(10) Tình trạng có ảnh hưởng xấu đến tiên lượng dài hạn bệnh nhân mà điều ghi nhận rõ sau mổ áp lực động mạch phổi bệnh nhân có tình trạng giảm chậm so với bệnh nhân khơng có tình trạng này(9,11) Từ kết nghiên cứu, chúng tơi đề xuất nên tính EOAI(PTLT) cách thường qui khảo sát siêu âm tim Doppler bệnh nhân thay van hai nhân tạo KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 65 bệnh nhân mang van hai nhân tạo Saint Jude hoạt động bình thường Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Viện Tim TP HCM, chúng tơi tính trị số trung bình với khoảng dao động thơng số huyết động bảng Chúng cho ngồi việc tính Gmean thực lâu nay, cần tính thêm thơng số huyết động khác, đặc biệt EOAI(PTLT) nhằm phát trường hợp có bất tương xứng van nhân tạo với bệnh nhân có kế hoạch theo dõi chặt chẽ trường hợp TÀI LIỆU THAM KHẢO Badano L, Carratino L, De Gaetano G, et al (1994) Doppler echocardiographic evaluation of the new mechanical bileaflet Sorin Bicarbon valve prosthesis compared with St Jude Medical G Ital Cardiol, 24:733-743 Bitar JN, Lechin ME, Salazar G, Zoghbi WA (1995) Doppler echocardiographic assessment with the continuity equation of St Jude Medical mechanical prostheses in the mitral valve position Am J Cardiol, 76:287-293 Blauwet LA, Malouf JF, Connolly HM, et al (2013) Comprehensive hemodynamic assessment of 368 normal St Jude Medical mechanical mitral valve prostheses based on early postimplantation echocardiographic studies J Am Soc Echocardiogr, 26:381-389 Habib G, Benichou M (1990) Contribution of Doppler echocardiography in the evaluation of normal and monitoring of normal and pathologic mitral valve prosthesis Arch Coeur Vaiss, 83:469-477 Malouf JF, Ballo M, Connolly HM, et al (2005) Doppler echocardiography of 119 normal-functioning St Jude Medical mitral valve prostheses: A comprehensive assessment including time-velocity integral ratio and prosthesis performance index J Am Soc Echocardiogr, 18:252-256 Nguyễn Hồng Hạnh (2005) Nghiên cứu hoạt động bình thường van hai nhân tạo loại Saint Jude Masters siêu âm Tim Mạch 10 11 12 13 14 Nghiên cứu Y học Doppler tim Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al (2014) 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines Circulation, 129:e1-e308 Panidis IP, Ross J, Mintz GS (1986) Normal and abnormal prosthetic valve function as assessed by Doppler echocardiography J Am Coll Cardiol, 8:317-326 Pibarot P, Dumesnil JG (2006) Prosthesis-patient mismatch: definition, clinical impact, and prevention Heart, 92:1022-1029 Rahimtoola SH, Murphy E (1981) Valve prosthesis-patient mismatch: a long-term sequel Br Heart J, 45:331-335 Rahimtoola SH (2010) Choice of prosthetic heart valve in adults: an update J Am Coll Cardiol, 55:2413-2426 Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, et al (2012) Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012) The Joint Task Force on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Eur Heart J, 33:2451-2496 Vũ Quỳnh Nga (2013) Nghiên cứu số thông số huyết động chức tim siêu âm Doppler bệnh nhân phẫu thuật thay van hai Sorin Bicarbon Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội Zoghbi WA, Chambers JB, Dumesnil JG, et al (2009) Recommendations for evaluation of prosthetic valves with echocardiography and Doppler ultrasound A report from the American Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee and the Task Force on Prosthetic Valves J Am Soc Echocardiogr, 22:975-1014 Ngày nhận báo: 27/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 30/11/2015 Ngày báo đăng: 15/02/2016 191 ... nhằm xác van hai Saint Jude khảo sát gồm: Vmax định trị số bình thường huyết động (vận tốc tối đa dòng máu qua van) , Gmax van nhân tạo Saint Jude vị trí van hai (độ chênh áp tối đa qua van) , Gmean... thương van hai Hẹp đơn chủ yếu Hở đơn chủ yếu Hẹp kèm hở Phẫu thuật Thay van hai đơn Thay van hai + lấy huyết khối nhĩ trái Thay van hai + sửa van ba Thay van hai + lấy huyết khối nhĩ trái + sửa van. .. khác biệt thông số huyết động van hai Saint Jude (là biến liên tục) thời điểm khảo sát tùy theo cỡ van phân tích phương sai KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 65 bệnh nhân thay van hai Saint Jude Viện Tim từ