Xác định tỉ lệ các biến chứng của động mạch chủ mới và động mạch phổi mới sau phẫu thuật chuyển động mạch: hở van động mạch chủ, dãn vòng van và gốc động mạch chủ, tắc nghẽn đường thoát thất trái, hẹp trên van động mạch phổi, đồng thời tìm các yếu tố liên quan của các biến chứng này.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học SỰ THAY ĐỔI CỦA ĐỘNG MẠCH CHỦ MỚI VÀ ĐỘNG MẠCH PHỔI MỚI SAU PHẪU THUẬT CHUYỂN ĐỘNG MẠCH TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG QUA THEO DÕI TRUNG HẠN Nguyễn Thị Ly Ly *, Vũ Minh Phúc** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định tỉ lệ biến chứng động mạch chủ động mạch phổi sau phẫu thuật chuyển động mạch: hở van động mạch chủ, dãn vòng van gốc động mạch chủ, tắc nghẽn đường thoát thất trái, hẹp van động mạch phổi, đồng thời tìm yếu tố liên quan biến chứng Kết quả: Theo dõi dọc với thời gian trung vị 56,5 tháng, từ 109 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu, chúng tơi có 78 bệnh nhân đánh giá lần tái khám cuối Về động mạch chủ mới, có 41% hở van động mạch chủ nhẹ, 19% hở van trung bình gặp nhóm hốn vị đại động mạch có thơng liên thất (HVĐĐM/TLT) phức tạp; 11,5% dãn vòng van động mạch chủ nặng 20,5% dãn gốc động mạch chủ nặng, chủ yếu nhóm HVĐĐM/TLT phức tạp; 2,6% tắc nghẽn đường thoát thất trái 18 bệnh nhân hở van động mạch chủ có tiến triển theo thời gian 16 bệnh nhân giảm mức độ hở van hay hết hở van lần tái khám cuối Phân tích đa biến cho thấy yếu tố nguy độc lập hở van động mạch chủ lần khám cuối z-score gốc động mạch chủ yếu tố nguy độc lập dãn gốc động mạch chủ nặng thể Taussig Bing Về động mạch phổi mới, bệnh nhân hẹp van động mạch phổi nặng tái can thiệp (3,9%), lần tái khám cuối tỉ lệ hẹp nhẹ 15,4%, hẹp trung bình-nặng 5,1% Chênh áp tối đa qua động mạch phổi trung vị lần khám cuối mmHg Hẹp van động mạch phổi không diễn tiến nặng theo thời gian Nghiên cứu không ghi nhận yếu tố nguy hẹp van động mạch phổi qua phân tích đơn biến đa biến Kết luận: Trong nghiên cứu chúng tôi, hở van động mạch chủ dãn gốc động mạch chủ biến chứng phổ biến, nhiên hẹp van động mạch phổi biến chứng cần tái can thiệp sớm Các biến chứng cần tiếp tục theo dõi dài lâu Từ khóa: phẫu thuật chuyển động mạch- Hoán vị đại động mạch-hở van động mạch chủ mới-dãn gốc động mạch mới-hẹp van động mạch phổi ABSTRACT MID-TERM FOLLOW UP OF CHANGES IN NEO-AORTA AND NEO-PULMONARY ARTERY AFTER ARTERIAL SWITCH OPERATION AT CHILDREN’S HOSPITAL N01 Nguyen Thi Ly Ly, Vu Minh Phuc * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 3- 2019: 459-468 Objective: To study the complications of neo-aorta and neo-pulmonary artery after arterial switch operation (ASO), including neo-aortic regurgitation (NeoAR), neo-aortic annulus and root dilation, left ventricular outflow obstruction (LVOT), supravalvar neo-pulmonary stenosis and to identify risk factors of these complications Results: The median duration of follow up was 56.5 months From 109 patients underwent ASO, 78 patients completed mid-term follow up At last visit, 41% of the patients had mild NeoAR; 19% had moderate NeoAR which was reported in groups of transpositon with ventricular septal defect (TGA/VSD) and complex **Bệnh viện Nhi Đồng- Đồng Nai ****Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thị Ly Ly ĐT: 0918436239 Email: ngthi_lyly@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 459 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 transposition; 11.5% had severe neo-aortic annulus dilation and 20.5% had severe neo-aortic root dilation, which were also identified mainly in the groups of TGA/VSD and complex transposition; 2.6% had LVOT Degree of NeoAR increased in 18 patients while in other 16 patients NeoAR decreased or disappeared during follow up On multivariate analysis, the independent risk factor of NeoAR at last visit was Z-score of aortic root and the independent risk factos of severe neo-aortic dilation were Taussig Bing anomaly About the fate of and neopulmonary artery, patients with severe supravalvar neo-pulmonary stenosis were reintervented (3.9%), mild supravalvar neo-pulmonary stenosis occurred in 15.4% of patients and moderate-severe stenosis occurred in 5.1% Median peak gradient across neo-pulmonary artery at last follow-up was mmHg Neo-pulmonary stenosis have not progressed during follow up No risk factors of supravalvar neo-pulmonary stenosis were found in our series on univariate and multivariate analysis Conclusion: In our series, NeoAR and neo-aortic root dilation were common complications, but supravalvar neo-pulmonary stenosis was the cause for early reintervention Close long-term surveillance is mandatory to observe the progession of these complications Keywords: Transposition of great arteries (TGA), arterial switch operation (ASO), neo-aortic regurgitationsupravalvar neo-pulmonary stenosis Từ viết tắt: BN: bệnh nhân ĐMC: động mạch chủ HVĐĐM: hoán vị đại động mạch VLTNV: vách liên thất nguyên vẹn CN: cân nặng ĐMP: động mạch phổi PT: phẫu thuật PTCĐM: phẫu thuật chuyển động mạch TLT: thông liên thất ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật chuyển động mạch (PTCĐM) Jatene khởi xướng năm 1975, phẫu thuật Lecomtp cải biên năm 1981, từ phẫu thuật ứng dụng khắp giới Chỉ định PTCĐM sơ sinh nhũ nhi chủ yếu nhóm bệnh hốn vị đại động mạch/ vách liên thất ngun vẹn (HVĐĐM/VLTNV), hốn vị đại động mạch có thơng liên thất (HVĐĐM/TLT), thất phải hai đường thể Taussig-Bing Đây nhóm bệnh có bất thường cấu trúc tim tương hợp nhĩ thất bất tương hợp thất đại động mạch, có nghĩa là, nhĩ trái nối với thất trái cho xuất phát động mạch phổi, nhĩ phải nối với thất phải cho xuất phát động mạch chủ Phẫu thuật chuyển động mạch thực chuyển đổi vị trí động mạch chủ động mạch phổi, cắm lại động mạch vành, có ảnh hưởng lên động mạch chủ động mạch phổi sau phẫu thuật Lịch sử phẫu thuật bước sang thập niên thứ ba với nhiều nghiên cứu nước phát triển nhằm theo dõi biến chứng sớm, kỳ lâu dài; tỉ lệ biến chứng khác tùy thuộc vào trung tâm giai đoạn phẫu thuật 460 Từ năm 2009, phẫu thuật chuyển động mạch bắt đầu thực Bệnh viện Nhi Đồng thành phố Hồ Chí Minh, tiếp nối hàng loạt trẻ sơ sinh HVĐĐM phía Nam phẫu thuật Tuy nhiên, chưa có cơng trình nghiên cứu báo cáo kết trung hạn phẫu thuật Chúng thực nghiên cứu để đánh giá biến chứng động mạch chủ động mạch phổi qua theo dõi trung hạn, tiền đề cho nghiên cứu dài hạn sau Mục tiêu Xác định tỉ lệ biến chứng động mạch chủ mới: hở van động mạch chủ, dãn vòng van gốc động mạch chủ, tắc nghẽn đường thất trái Tìm yếu tố liên quan biến chứng động mạch chủ với đặc điểm dịch tễ, cấu trúc tim, can thiệp trước phẫu thuật Xác định tỉ lệ biến chứng động mạch phổi mới: hẹp van động mạch phổi Tìm yếu tố liên quan hẹp van động mạch phổi với đặc điểm dịch tễ, cấu trúc tim, can thiệp trước phẫu thuật ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Mơ tả theo dõi dọc có phân tích Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Đối tượng nghiên cứu Cỡ mẫu Biến số kết tỉ lệ tử biến chứng, thiết kế mô tả, có mẫu nghiên cứu n = Z2 1-α/2 P.(1-P)/ d2 Biến chứng tim sau PTCĐM thường gặp hở van động mạch chủ, chiếm 13,328%(4,12) Chúng chọn p = 28%, sai số cho phép d 0,1 α = 0,05, Z 1-α/2 = 1,96 Tính n = 77 Chúng tơi cần đạt cỡ mẫu theo dõi trung hạn n > 77 Tiêu chí chọn mẫu Tiêu chí đưa vào: Bệnh nhi chẩn đoán HVĐĐM, bao gồm HVĐĐM/VLTNV, HVĐĐM/TLT, thất phải hai đường có HVĐĐM (thể Taussig Bing), thực phẫu thuật chuyển đại động mạch Bệnh viện Nhi Đồng Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 2009-2015 Tiêu chí loại Bệnh nhân khơng tái khám sau xuất viện bị loại khỏi nhóm nghiên cứu năm đầu bệnh nhân không tái khám tối thiểu 24 tháng bị loại nhóm nghiên cứu kết trung hạn Định nghĩa biến số Hở van động mạch chủ xác định siêu âm tim qua thành ngực, mức độ nhẹ (độ rộng dòng < 25% đường thất trái, đường kính dòng < mm) trung bình (độ rộng dòng 25-64% đường thất trái, đường kính dòng 3-6 mm) Tắc nghẽn đường thoát thất trái xác định siêu âm tim với vận tốc máu qua đường thoát thất trái > 2m/s Dãn gốc động mạch chủ dãn vòng van động mạch chủ xác định siêu âm, dãn nhẹ - trung bình z-score đường kính 2,5-5 dãn nặng z-score > Hẹp van động mạch phổi xác định Nghiên cứu Y học siêu âm tim với chênh áp tối đa qua động mạch phổi > 17mmHg Phương pháp nghiên cứu Thu thập số liệu theo bệnh án mẫu từ hồ sơ bệnh án, sổ lưu tái khám, kết thăm khám bệnh nhân định kỳ năm Nhập liệu phần mềm Excel 2010, xử lý số liệu Stata 13 So sánh tỉ lệ phép kiểm chi bình phương mẫu lớn, hay xác Fisher mẫu nhỏ, so sánh trung bình phép kiểm t hay nhiều trung bình ANOVA, kiểm định phi tham số hay Kruswal Wallis không thỏa diều kiện t hay ANOVA, với mức ý nghĩa p < 0,05 Hội đồng y đức Nghiên cứu Hội đồng Y đức nghiên cứu y sinh bệnh viện Nhi Đồng chấp thuận cho thực Việc theo dõi phát biến chứng sau phẫu thuật chuyển gốc đại động mạch cần thiết, nằm hướng dẫn Hiệp hội phẫu thuật tim mạch-lồng ngực châu Âu, Hiệp hội Tim bẩm sinh Nhi khoa châu Âu KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu, có 109 bệnh nhân PTCĐM phân thành nhóm: nhóm bao gồm 38 bệnh nhân HVĐĐM/VLTNV (34,9%), nhóm bao gồm 53 bệnh nhân HVĐĐM/TLT (48,6%), nhóm gọi HVĐĐM phức tạp có 18 bệnh nhân (16,5%) bao gồm 12 bệnh nhân thất phải hai đường thể HVĐĐM, bệnh nhân HVĐĐM/TLT có hẹp eo động mạch chủ hay thiểu sản cung động mạch chủ hay bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi tim, hẹp đường thoát thất trái hay hẹp đường thoát thất phải (Sơ đồ 1) 78 bệnh nhân tái khám theo dõi 24 tháng đưa vào nhóm nghiên cứu trung hạn Thời gian theo dõi trung vị 56,5 tháng, tối thiểu 24 tháng, tối đa 116 tháng (khoảng tứ phân vị 36-77 tháng) Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 461 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Sơ đồ 1: Sơ đồ phân bố bệnh nhân lơ nghiên cứu trường hợp tắc nghẽn đường thất trái sau phẫu thuật bao gồm hẹp van động mạch chủ: trường hợp thể phức tạp có can thiệp hẹp đường thất trái trước phẫu thuật, tiếp tục hẹp sau phẫu thuật với chênh áp tối đa 32 mmHg; trường hợp thể TLT có hẹp van hẹp nặng van động mạch chủ với chênh áp tối đa 82mmHg, chuẩn bị tái can thiệp (Bảng 1) Biến chứng động mạch chủ Đặc điểm động mạch chủ lần tái khám cuối Dãn gốc động mạch chủ hở van động mạch chủ biến chứng phổ biến Nhóm HVĐĐM /TLT phức tạp có tỉ lệ hở van động mạch chủ trung bình nhiều hơn, dãn gốc động mạch chủ nặng so với nhóm VLTNV, khác biệt có ý nghĩa thống kê Bảng 1: Đặc điểm động mạch chủ lần tái khám cuối Đặc điểm Nhóm theo dõi n=78 (%) HVĐĐM/TLT n=41 (%) 15 (36,6) (14,6) (2,4) 2,9±2,4 3,6±1,9 HVĐĐM phức tạp n=14 (%) p 32 (41) 15 (19) (2,6) 2,7 ±2,2 3,6±2 HVĐĐM/ VLTNV n= 23 (%) 13 (56,5) (8,7) 2,1±1,4 2,8±1,6 Hở van ĐMC nhẹ Hở van ĐMC trung bình Tắc nghẽn đường thất trái Z-score vòng van ĐMC Z-score gốc ĐMC Dãn vòng van ĐMC: Nhẹ-trung bình Nặng Dãn gốc ĐMC: Nhẹ-trung bình Nặng (28,6) (50) (7,1) 3±2,8 4,9±2,7 0,03* 0,37† 0,01† 29 (37,2) (11,5) 10 (43,5) 16 (39) (14,6) (21,4) (21,4) 0,16* 35 (44,9) 16 (20,5) 13 (56,5) (4,4) 19 (46,3) (19,5) (21,4) (50) *kiểm định chi bình phương/chính xác Fisher †kiểm định ttest, unequal Diễn tiến hở van động mạch chủ từ lúc xuất viện đến lần tái khám cuối Tỉ lệ hở van động mạch chủ trung bình gia tăng theo thời gian, từ 8,7% lúc xuất viện lên 19% lần khám cuối Trong 78 bệnh nhân nhóm nghiên cứu trung hạn, 18 bệnh nhân có tình trạng hở van động mạch chủ tiến triển theo thời gian, bao 462 0,03* gồm 10 bệnh nhân không hở van lúc xuất viện diễn tiến hở van nhẹ lần khám cuối, bệnh nhân không hở van diễn tiến thành hở van trung bình, bệnh nhân hở van nhẹ diễn tiến hở van trung bình Ngược lại, 16 bệnh nhân khác giảm mức độ hở van qua thời gian, bao gồm 14 bệnh nhân hở van nhẹ lúc xuất viện diễn tiến hết hở van lần khám cuối, bệnh nhân hở van trung bình giảm hở van nhẹ Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học không hở van (Biểu đồ 1) Biểu đồ 1: Sự thay đổi tỉ lệ hở van động mạch chủ từ lúc xuất viện đến lần tái khám cuối tồn lơ nghiên cứu Các yếu tố liên quan hở van động mạch chủ Bảng 2: So sánh khác biệt hai nhóm hở van không hở van động mạch chủ lần khám cuối Đặc điểm Hở van ĐMC Không hở van p n=47 (%) ĐMC n=31 (%) Ngày tuổi phẫu thuật Trung vị: 69 Trung vị: 51 0,94* (4-951) (4-197) Tỉ lệ ĐMP/ĐMC ban 22 (46,8) 19 (61,3) 0,21† đầu ≥ 1,5 Hẹp eo/thiểu sản cung (8,5) (3,2) 0,64† ĐMC Can thiệp thắt ĐMP (10,6) (3,2) 0,39† Zscore vòng van ĐMC 3,1 ± 2,6 2,1 ±1,3 0,02‡ lần khám cuối Zscore gốc ĐMC lần 4,1 ± 2,3 2,9 ± 1,4 0,00‡ khám cuối *kiểm định phi tham số tương ứng (Mann Whitney) †kiểm định chi bình phương ‡kiểm định ttest, unequal Nhóm hở van động mạch chủ lần tái khám cuối có Z-score vòng van gốc động mạch chủ lớn hơn, p < 0,05 Đồng thời nhóm có ngày tuổi phẫu thuật muộn hơn, bệnh lý bất thường cung động mạch chủ nhiều hơn, có can thiệp thắt động mạch phổi nhiều hơn, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (Bảng 2) Bảng 3: Phân tích đơn biến đa biến yếu tố nguy hở van động mạch chủ lần tái khám cuối Chỉ số Phân tích đơn biến: Tuổi phẫu thuật Hiện diện thơng liên thất Thể Taussig Bing Xoang động mạch lệch mép OR 95% khoảng tin cậy 1,1 0,3 2,3 2,5 0,8 – 1,4 0,08 – 1,4 0,3-17,8 0,1 – 65 p 0,68 0,13 0,43 0,58 Chỉ số OR 95% khoảng tin cậy 0,4 0,14-1,24 3,1 0,2 – 47,7 0,3 0,09-1,2 1,9 0,13 – 28,7 1,1 0,87-1,5 Tỉ lệ ĐMP/ĐMC ban đầu ≥ 1,5 Hẹp eo/thiểu sản cung ĐMC Bất thường mạch vành Can thiệp thắt ĐMP Z-score vòng van ĐMC lần khám cuối Z-score gốc ĐMC lần khám 1,46 cuối Phân tích đa biến: Z-score gốc ĐMC lần khám 1,4 cuối p 0,12 0,41 0,09 0,64 0,33 – 2,1 0,04 1,1 – 1,8 0,017 Sau phân tích đơn biến đa biến, Z-score gốc động mạch chủ yếu tố nguy độc lập: Zsore tăng đơn vị, nguy hở van tăng 1,4 lần (Bảng 3) Các yếu tố liên quan dãn gốc động mạch chủ nặng Bảng 4: So sánh khác biệt hai nhóm dãn khơng dãn gốc động mạch chủ nặng Đặc điểm z-score z-score gốc ĐMC ≥ gốc ĐMC < n = 16 (%) n = 62 (%) Ngày tuổi PT trung vị 102 46,5 Khoảng tứ phân vị (52-177,5) (20-99) Tỉ lệ ĐMP/ĐMC ban (50%) 33 (53,2%) đầu ≥ 1,5 Hẹp eo/ thiểu sản (12,5) (4,8) cung ĐMC Bất thường mạch (31,3) 14 (22,6) vành Thắt ĐMP (12,5) (6,5) p 0,01* 0,82† 0,27† 0,5† 0,6† * Trung vị (tứ phân vị 25th – 75th), kiểm định phi tham số tương ứng (Mann Whitney) †kiểm định chi bình phương Nhóm dãn gốc động mạch chủ nặng có ngày Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 463 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học tuổi phẫu thuật muộn hơn, p < 0,05 Nhóm có tỉ lệ bệnh lý cung động mạch chủ cao hơn, tỉ lệ bất thường mạch vành cao hơn, tỉ lệ can thiệp thắt động mạch phổi nhiều hơn, dù khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (Bảng 4) Bảng 5: Phân tích đơn biến đa biến yếu tố liên quan dãn gốc động mạch chủ nặng Chỉ số OR Phân tích đơn biến: Tuổi phẫu thuật (tháng) 1,34 Thể Taussig Bing 6,6 Hiện diện thông liên thất 8,3 Tỉ lệ ĐMP/ĐMC ban đầu ≥ 1,5 1,2 Hẹp eo/thiểu sản cung ĐMC 2,8 Bất thường mạch vành 1,56 Thắt ĐMP 2,1 Phân tích đa biến: Thể Taussig Bing 6,6 95% khoảng tin cậy p 1,04 – 1,73 1,5 – 28,5 – 66,7 0,4-3,6 0,43 – 18,4 0,46 – 5,24 0,34 – 12,47 0,02 0,01 0,048 0,74 0,28 0,47 0,43 1,5 – 28,5 0,012 phổi nặng tái can thiệp (Bảng 6) Can thiệp tái phẫu thuật có hiệu thơng tim hẹp van động mạch phổi Đặc điểm động mạch phổi lần tái khám cuối Biến chứng hẹp van động mạch phổi chênh áp tối đa qua động mạch phổi khơng có khác biệt nhóm bệnh HVĐĐM (Bảng 7) Diễn tiến hẹp van động mạch phổi từ lúc xuất viện đến lần tái khám cuối Tỉ lệ hẹp van động mạch phổi trung bình-nặng (chênh áp tối đa ≥ 36 mmHg) giảm dần theo thời gian (Biểu đồ 2) Các yếu tố liên quan hẹp van động mạch phổi Các yếu tố liên quan dãn gốc động mạch chủ nặng qua phân tích đơn biến tuổi phẫu thuật, thể Taussig Bing diện thông liên thất Sau phân tích đa biến, thể Taussig Bing yếu tố nguy độc lập cùa dãn gốc động mạch chủ nặng: thể Taussig Bing làm tăng nguy dãn gốc động mạch chủ 6,6 lần (Bảng 5) Nhóm hẹp van động mạch phổi có cân nặng lúc phẫu thuật nhỏ hơn, ngày tuổi phẫu thuật sớm hơn, có tương quan đại động mạch kiểu liền kề nhiều hơn, tỉ lệ thắt động mạch phổi cao so với nhóm khơng có hẹp van động mạch phổi, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Biến chứng động mạch phổi Chúng tơi khơng tìm thấy yếu tố liên quan hẹp van động mạch phổi qua phân tích đơn biến đa biến (Bảng 8) Tái can thiệp hẹp van động mạch phổi Có bệnh nhân hẹp van động mạch Bảng 6: Đặc điểm bệnh nhân tái can thiệp Đặc điểm Thời gian tái can thiệp sau phẫu thuật Phân loại thể bệnh Phương pháp tái can thiệp BN 18 tháng HVĐĐM/TLT Phẫu thuật BN 13 tháng HVĐĐM/TLT Thơng tim nong ĐMP bóng BN 25 tháng Taussig Bing Phẫu thuật Chênh áp tối đa qua ĐMP trước tái can 68 mmHg 77 mmHg 121 mmHg thiệp Chênh áp tối đa qua ĐMP sau tái can 28 mmHg 54 mmHg 27 mmHg thiệp Vị trí hẹp Thân ĐMP (mối nối van) Thân ĐMP nhánh Thân ĐMP (mối nối van) Bảng 7: Đặc điểm động mạch phổi lần tái khám cuối theo thể bệnh Đặc điểm Hẹp van ĐMP Nhẹ TB-nặng Chênh áp tối đa qua ĐMP (mmHg) *kiểm định xác Fisher 464 Nhóm theo dõi n=78 HVĐĐM/VLTNV n= 23 HVĐĐM/TLT n=41 HVĐĐM phức tạp n=14 p 12 (15,4%) (5,1%) Trung vị (5,8-14,4) (17,4%) (4,4%) Trung vị 7,8 (4,8-14,4) (17,1%) (7,3%) Trung vị 9,8 (8,8-16) (7,1%) Trung vị (8,8-13) 0,84* 0,44† † Trung vị (tứ phân vị 25th – 75th), kiểm định Kruskal-Wallis Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Biểu đồ 2: Sự thay đổi tỉ lệ hẹp van động mạch phổi theo chênh áp tối đa qua van động mạch phổi từ lúc xuất viện đến lần tái khám cuối toản lô nghiên cứu Turon-Vinas (lần lượt 22% 2,6%)(12) Co-Vu Bảng 8: So sánh khác biệt hai nhóm hẹp ghi nhận tỉ lệ hở van động mạch chủ trung bình khơng hẹp van động mạch phổi 14%(2) Tỉ lệ hở van động mạch chủ trung bình Đặc điểm Hẹp van Không hẹp p ĐMP van nghiên cứu cao ĐMP n=62 n=16 nghiên cứu khác Hở van động mạch chủ sau Cân nặng lúc phẫu Trung vị: 3,4 Trung vị: 3,7 0,28* phẫu thuật giải thích nhiều lý thuật (kg) (3,1-4,1) (3,3-4,2) Ngày tuổi phẫu thuật Trung vị: 42 Trung vị: 70 0,35* kỹ thuật phẫu thuật (đóng thơng liên thất qua (18,5-92,5) (23-112) van động mạch phổi kích thước nút cắm Tỉ lệ ĐMP/ĐMC ban (50 %) 33 (53,2%) 0,82† động mạch vành), chất van động mạch đầu ≥ 1,5 chủ van động mạch phổi lúc sơ Bất thường mạch vành (25%) 15 (24,2%) 0,95† sinh vốn mỏng hơn, việc tăng dòng máu qua Tương quan đại động (18,8%) (9,7%) 0,31† mạch liền kề van động mạch phổi trước phẫu thuật góp phần Hẹp eo/thiểu sản cung (6,3%) (6,5%) 1† Bởi vậy, tỉ lệ hở van động mạch chủ nhẹ cao ĐMC nhóm VLTNV (56,5%) tỉ lệ hở van Can thiệp thắt ĐMP (14,3%) (6,3%) 0,3† động mạch chủ trung bình nhóm có TLT cao * Trung vị (tứ phân vị 25th – 75th), kiểm định phi tham số nhóm VLTNV (14,6% so với 8,7%) cao tương ứng (Mann Whitney) nhóm phức tạp (50%), p < 0,05 Lange †kiểm định chi bình phương nhận thấy bệnh nhân thể Taussig Bing có tỉ BÀN LUẬN lệ hở van trung bình cao thể bệnh Biến chứng động mạch chủ khác(8) Đặc điểm động mạch chủ lần tái Z-score đường kính gốc động mạch chủ khám cuối trung bình tồn lơ nghiên cứu 3,6 ± 2, mức độ Qua theo dõi trung hạn với thời gian trung vị 56,5 tháng (khoảng tứ vị 36-77 tháng), biến chứng hở van động mạch chủ phổ biến với 41% hở van động mạch chủ nhẹ, 19% hở van động mạch chủ trung bình khơng có trường hợp hở van nặng Tỉ lệ hở van động mạch chủ dao động nghiên cứu Khairy (46,8% hở van nhẹ 3,4% hở van trung bình)(4), dãn gốc động mạch chủ nhiều so với vòng van với z-score vòng van 2,7 ± 2,2 Van gốc động mạch chủ nhóm VLTNV dãn nhóm có TLT, nhóm phức tạp có mức độ dãn vòng van gốc động mạch chủ nhiều nhất, khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm dãn gốc động mạch chủ Các trường hợp dãn nặng chủ yếu gặp nhóm có TLT phức tạp Tác giả Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 465 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Bové có nhận định với chúng tôi(1) Co-Vu chọn điểm cắt 2,5 báo cáo 66% bệnh nhân có z-score đường kính gốc động mạch chủ ≥ 2,5, tương đồng với kết (65,4%)(2) Trong nghiên cứu McMahon, 25% bệnh nhân dãn gốc động mạch chủ nặng (z-score ≥ 5), tương đồng với kết (20,5%)(9) Nghiên cứu chúng tơi có trường hợp tắc nghẽn đường thoát thất trái sau phẫu thuật (2,6%) Đây biến chứng hiếm, nghiên cứu báo cáo Tắc nghẽn đường thất trái vị trí van nhiều van van, chủ yếu thể HVĐĐM phức tạp (có TLT) hay Taussig Bing(4,18) Villaiba báo cáo trường hợp (4%) tắc nghẽn đường thoát thất trái, với trường hợp hẹp van trường hợp hẹp van(18) Diễn tiến hở van động mạch chủ từ lúc xuất viện đến lần tái khám cuối Ở lần tái khám năm đầu, tỉ lệ hở van nhẹ gia tăng (từ 45,1% lên 47,7%) lần tái khám cuối, tỉ lệ hở van trung bình gia tăng (từ 7% lên 19%) 18 bệnh nhân có tình trạng hở van động mạch chủ tiến triển theo thời gian 16 bệnh nhân khác giảm mức độ hở van qua thời gian Các tác giả khác Lange, Lo Rito nhận thấy mức độ hở van động mạch chủ tăng dần theo thời gian(6,14) Nếu hở van động mạch chủ tồn năm, nên xem yếu tố tiên lượng, cha mẹ bệnh nhi cảnh báo nguy tiến triển hở van sau theo dõi sát tương lai, tỉ lệ hở van nặng thấp nhu cầu tái can thiệp hở van động mạch chủ qua nghiên cứu lâu dài(8) Tuy nhiên, Losay lại nhận thấy tỉ lệ hở van động mạch chủ cuối kỳ theo dõi thấp lúc xuất viện, số hở van động mạch chủ nhẹ đến nhẹ biến lần siêu âm cuối Đối với nhóm hở van động mạch chủ nhẹ lúc xuất viện, có đến 70% bệnh nhân khơng hở van động mạch chủ sau đó; nhóm hở van nhẹ, 40% bệnh nhân hết hở van giảm mức độ hở van(8) 466 Các yếu tố liên quan hở van động mạch chủ So sánh hai nhóm có khơng có hở van động mạch chủ lần tái khám cuối, chúng tơi nhận thấy nhóm hở van động mạch chủ cuối có z score vòng van, gốc động mạch chủ lớn hơn, p < 0,05 Khi phân tích đa biến tìm yếu tố liên quan hở van động mạch chủ, nhận thấy có z score gốc động mạch chủ yếu tố nguy độc lập hở van động mạch chủ cuối Các yếu tố nguy hở van động mạch chủ xác định nghiên cứu Co-Vu bao gồm dãn gốc động mạch chủ (p 36 mmHg 11,8% giai đoạn xuất viện, giảm 8,1% năm đầu giảm tiếp 5,1% lần tái khám cuối Bên cạnh lý có bệnh nhân tái can thiệp thành công, điều phản ánh hẹp van động mạch phổi nghiên cứu chúng tơi khơng có tiến triển Prifti nhận thấy chênh áp qua động mạch phổi tiến triển, với thời gian theo dõi 2,3 ±0,6 năm, chênh áp trung bình qua động mạch phổi 12,8 ± 5,4 mmHg so với lúc xuất viện 5,6 ± 4,3 mmHg(11) Sinzohabamvya nghiên cứu nhóm Taussig Bing cho thấy 39% bệnh nhân có chênh áp tối đa qua động mạch phổi tiến triển, đặc biệt chênh áp > 40 mmHg, 50% bệnh nhân lại có chênh áp giảm theo thời gian(15) Các yếu tố liên quan hẹp van động mạch phổi So sánh nhóm có hẹp không hẹp van động mạch phổi, nhận thấy nhóm hẹp van động mạch phổi có cân nặng lúc phẫu thuật nhỏ hơn, ngày tuổi phẫu thuật sớm hơn, có tương quan đại động mạch kiểu liền kề nhiều hơn, tỉ lệ thắt động mạch phổi cao so với nhóm khơng có hẹp van động mạch phổi, nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê Ủng hộ cho luận điểm hẹp van động mạch phổi căng đường nối trình thể trẻ lớn lên nhanh, Prifti kết luận bệnh nhân có tuổi thực PTCĐM lớn giảm tiến triển hẹp van động mạch phổi tương lai(11) Khi phân tích đa biến, Lim nhận thấy chẩn đốn Taussig Bing bất thường cung động mạch chủ yếu tố nguy độc lập(7) Chúng tơi khơng tìm thấy yếu tố liên quan hẹp van động mạch phổi qua phân tích đơn biến đa biến, số ca bị biến chứng nghiên cứu chúng tơi hẳn nghiên cứu khác KẾTLUẬN Trong thời gian nghiên cứu, 109 bệnh nhân phẫu thuật chuyển động mạch bao gồm 38 bệnh nhân HVĐĐM/VLTNV (34,9%), 53 bệnh nhân HVĐĐM/TLT (48,6%), 18 bệnh nhân HVĐĐM phức tạp (16,5%) Trong đó, 93 bệnh Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 467 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 nhân sống xuất viện, 86 bệnh nhân tiếp tục theo dõi năm đầu 78 bệnh nhân tái khám 24 tháng nghiên cứu trung hạn với thời gian theo dõi trung vị 56,5 tháng Biến chứng động mạch chủ bao gồm 41% hở van động mạch chủ nhẹ, 19% hở van trung bình, gặp nhóm HVĐĐM/TLT phức tạp; 11,5% dãn vòng van động mạch chủ nặng 20,5% dãn gốc động mạch chủ nặng, chủ yếu nhóm HVĐĐM/TLT phức tạp; 2,6% tắc nghẽn đường thoát thất trái 18 bệnh nhân hở van động mạch chủ có tiến triển theo thời gian 16 bệnh nhân giảm mức độ hở van hay hết hở van lần tái khám cuối Phân tích đa biến cho thấy yếu tố nguy độc lập hở van động mạch chủ lần khám cuối Z-score gốc động mạch chủ yếu tố nguy độc lập dãn gốc động mạch chủ nặng thể Taussig Bing Biến chứng động mạch phổi hẹp van động mạch phổi với bệnh nhân tái can thiệp (3,9%), lần tái khám cuối tỉ lệ hẹp nhẹ 15,4%, hẹp trung bình-nặng 5,1% Chênh áp tối đa qua động mạch phổi trung vị lần khám cuối mmHg Hẹp van động mạch phổi không tiến triển theo thời gian Nghiên cứu không ghi nhận yếu tố nguy hẹp van động mạch phổi qua phân tích đơn biến đa biến TÀI LIỆU THAM KHẢO Bové T, De Meulder F, Vandenplas G et al (2008) "Midterm assessment of the reconstructed arteries after the arterial switch operation" The Annals of thoracic surgery, 85(3):pp.823-830 Co-Vu J, Ginde S et al (2013) "Long-Term Outcomes of the Neoaorta After Arterial Switch Operation for Transposition of the Great Arteries" Ann Thorac Surg, 95:pp.1654-1659 Fricke T, d’Udekem Y et al (2012) "Outcomes of the Arterial Switch Operation for Transposition of the Great Arteries: 25 Years of Experience" Ann Thorac Surg, 94:pp.139-145 Hovels-Gurich H, Seghaye M et al (2003) "Long-term results of cardiac and general health status in children after neonatal arterial switch operation" Ann Thorac Surg, 75:pp.935-943 468 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Khairy P, Clair M, Fernandes SM et al (2013) "Cardiovascular Outcomes After the Arterial Switch Operation for DTransposition of the Great Arteries" Circulation, 127(3):pp.331-339 Lange R, Cleuziou J et al (2008) "Risk factors for aortic insufficiency and aortic valve replacement after the arterial switch operation" European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 34:pp.711-717 Lim H, Kim W et al (2013) "Long-term results of the arterial switch operation for ventriculo-arterial discordance" European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 43:pp.325-334 Losay J, Touchot A et al (2006) "Aortic Valve Regurgitation After Arterial Switch Operation for Transposition of the Great Arteries Incidence, Risk Factors, and Outcome" Journal of the American College of Cardiology, 47(10):pp.2057-2062 McMahon C, Ravekes W et al (2004) "Risk factors for neo-aortic root enlargement and aortic regurgitation following arterial switch operation" Pediatr Cardiol, 25(4):pp.329-335 Nellis JR, Turek JW, Aldoss OT et al (2016) "Intervention for Supravalvar Pulmonary Stenosis After the Arterial Switch Operation" The Annals of Thoracic Surgery, 102(1):pp.154-162 Prifti E, Crucean A et al (2002) "Early and long term outcome of the arterial switch operation for transposition of the great arteries: predictors and functional evaluation" European Journal of Cardio-thoracic Surgery 22:pp.864-873 Puras MJ, Cabeza-Letrán L, Romero-Vazquianez M et al (2014) "Mid-term Morbidity and Mortality of Patients After Arterial Switch Operation in Infancy for Transposition of the Great Arteries" Revista Española de Cardiología (English Edition), 67(03):pp.181-188 Raju V, Burkhart HM, Durham LA et al (2013) "Reoperation After Arterial Switch: A 27-Year Experience" The Annals of Thoracic Surgery, 95(6):pp.2105-2113 Rito ML, Fittipaldi M et al (2015) "Long-term Fate of Aortic Valve after Arterial Switch 0peration" Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 149:pp.1089-1094 Sinzobahamvya N, Blaschczok C et al (2007) "Right ventricular outflow tract obstruction after arterial switch operation for the Taussig—Bing heart" European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 31:pp.873-878 Sun B, Fang S et al (2015) "Reconstruction of a new pulmonary artery in arterial switch operation" World J Pediatr, 11(2):pp.177-180 Turon-Viñas A et al (2014) "Characteristics and Outcomes of Transposition of Great Arteries in the Neonatal Period" Rev Esp Cardiol, 67(2):pp.114-119 Villalba C, Lafuente M, Mouratian M et al (2016) "Arterial Switch Operation: Long-term Outcome" Argentine Journal of Cardiology, 84(5):pp.438-445 Ngày nhận báo: 31/01/2019 Ngày phản biện nhận xét báo: 12/02/2019 Ngày báo đăng: 20/04/2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch ... đổi vị trí động mạch chủ động mạch phổi, cắm lại động mạch vành, có ảnh hưởng lên động mạch chủ động mạch phổi sau phẫu thuật Lịch sử phẫu thuật bước sang thập niên thứ ba với nhi u nghiên cứu... phía Nam phẫu thuật Tuy nhi n, chưa có cơng trình nghiên cứu báo cáo kết trung hạn phẫu thuật Chúng thực nghiên cứu để đánh giá biến chứng động mạch chủ động mạch phổi qua theo dõi trung hạn, tiền... độ Qua theo dõi trung hạn với thời gian trung vị 56,5 tháng (khoảng tứ vị 36-77 tháng), biến chứng hở van động mạch chủ phổ biến với 41% hở van động mạch chủ nhẹ, 19 % hở van động mạch chủ trung