Bệnh tăng citrullin (citrullinemia) gồm có hai typ. Cả hai typ đều đặc trưng bởi tăng citrullin máu nhưng đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng thì có nhiều điểm khác biệt. Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, hóa sinh của năm bệnh nhi citrullinemia.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 BỆNH TĂNG CITRULLIN MÁU-KINH NGHIỆM TỪ NĂM BỆNH NHI Vũ Thị Tú Uyên*, Lê Duy Cường**, Vũ Chí Dũng*, Nguyễn Ngọc Khánh*, Trần Thị Chi Mai** TÓM TẮT: Đặt vấn đề: Bệnh tăng citrullin (citrullinemia) gồm có hai typ Cả hai typ đặc trưng tăng citrullin máu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng có nhiều điểm khác biệt Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, hoá sinh năm bệnh nhi citrullinemia Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu Năm ca bệnh citrullinemia phát bệnh viện nhi trung ương từ năm 2012-2016 Kết quả: Ba bệnh nhân chẩn đoán citrullinemia typ I hai ca thể sơ sinh cấp tính, ca thể khởi phát muộn Hai bệnh nhân chẩn đoán citrullinemia typ II (thiếu citrin) Kết luận: Biểu lâm sàng mức độ tăng citrullin máu giúp định hướng chẩn đoán phân loại typ bệnh tăng citrullin máu Bệnh chẩn đoán xác định dựa kết phân tích acid amin máu đột biến gen Từ khóa: citrullinemia typ I, citrullinemia typ II ABSTRACT CITRULLINEMIA- EXPERIENCE FROM FIVE PEADIATRIC PATIENTS Vu Thi Tu Uyen, Le Duy Cuong, Vu Chi Dung, Nguyen Ngoc Khanh, Tran Thi Chi Mai * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 21 - No - 2017: 32 – 37 Background: Citrullinemia includes two types The two types both show a citrullin increase in bloodbut are characterized by different clinical features Objective: To describe the clinical, biochemical characteristics of five pediatric patients with citrullinemia Method: Retrospective Discription Five cases of citrullinemia have been reported at the Vietnam National Hospital for Children from 2012 to 2016 Result: Three patients were diagnosed with citrullinemia type I, including the two acute neonates and the one late onset The other two patients were diagnosed with citrullinemia type II Conclusions: Clinical features and citrullin increase in blood help to diagnose and classify types of citrullinemia The disease is diagnosed based on the results of blood amino acid analysis and molecular genetic mutations Keywords: citrullinemia type I, citrullinemia type II máu tăng cao mức 1000 µmol/L kèm ĐẶT VẤN ĐỀ tình trạng tăng NH3, alanin, glutamine, xảy Bệnh tăng citrullin máu (Citrullinemia) có giai đoạn sơ sinh năm đầu đời Typ II hai typ Typ I gây thiếu hụt gây thiếu hụt citrin - protein arginosuccinate synthetase (ASS) đột biến màng ty thể có vai trò vận chuyển gene ASS1 mã hóa tổng hợp enzym aspartate/glutamate chu trình urê Citrullinemia type I typ kinh điển đặc Citrullinemia type I có tỷ lệ mắc 1/57.000 trẻ trưng tình trạng bệnh lý rầm rộ: citrulline sinh ra, type II có tỷ lệ mắc 1/230.000 đến *Bệnh viện Nhi Trưng Ương Tác giả liên lạc: Trần Thị Chi Mai 32 ** Trường Đại học Y Hà Nội ĐT: 0934220994 Email: ungduongmai@gmail.com Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 1/100.000 trẻ sinh ra(1,2) Nguyên nhân thiếu hụt citrin đột biến gen SLC25A13 mã hóa cho citrin Typ II biểu lâm sàng mức độ nhẹ typ I, citrulline máu mức thấp typ I, triệu chứng lâm sàng mờ nhạt, khởi phát bệnh chậm hơn(3,4) Citrulinemia typ II lại chia thành typ nhỏ: vàng da gan thiếu hụt citrin trẻ sơ sinh bệnh citrulinemia thiếu hụt citrin khởi phát người lớn(3, 4) Ở Việt Nam, có nghiên cứu cơng bố bệnh thiếu citrin trẻ em(5), nhiên theo hiểu biết chúng tơi, có báo cáo bệnh tăng citrullin máu typ I Cả hai bệnh đặc trưng gia tăng nồng độ acid amin citrullin máu nhiên đặc điểm lâm sàng, hố sinh có nhiều điểm khác biệt Từ năm 2012, Khoa Hóa sinh Bệnh Viện Nhi Trung Ương triển khai thành công phương pháp định lượng acid amin tự dịch sinh vật đưa vào phục vụ cho việc chẩn đoán, sàng lọc, theo dõi điều trị số rối loạn chuyển hoá bẩm sinh Trong giai đoạn năm năm vừa qua, số loại bệnh rối loạn chuyển hoá acid amin phát Nghiên cứu thực nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, hoá sinh bệnh tăng citrullin máu trẻ em qua số ca bệnh ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng: ca bệnh tăng citrullin máu phát Bệnh viện Nhi trung ương Phương pháp Mô tả hồi cứu - Thông tin lâm sàng: Các thông tin lâm sàng thu thập Hồ sơ bệnh án, bao gồm giới tính, tuổi khới phát, triệu chứng lâm sàng phát bệnh, kết xét nghiệm hoá sinh thường quy, kết điều trị - Mẫu bệnh phẩm: Máu toàn phần tĩnh mạch thu thập ống chống đông heparin, ly tâm chắt huyết tương sau thu thập để Nghiên cứu Y học định lượng acid amin Nước tiểu ngẫu nhiên thu thập chuyển đến phòng xét nghiệm Huyết tương/ nước tiểu bảo quản -20oC phân tích - Phương pháp định lượng acid amin máu: Huyết tương khử protein dung dịch acid sulfosalicylic (SSA) chứa nội chuẩn norvaline (Nva).Phương pháp phân tích acid amin bao gồm giai đoạn sau:(1) Kiềm hoá mẫu khử tạp SSA dung dịch NaOH/ borat.(2) Dẫn xuất hoá acid amin mẫu thử AQC (6-aminoquinolyl-Nhydroxysuccinimidyl carbamate) để chuyển acid amin bậc bậc hai thành chất phát đầu dò cực tím (UV).(3)Phân tách dẫn xuất AQC acid amin máy UPLC (Waters- Mỹ)(6) - Phương pháp phân tích acid hữu niệu: Chiết tách ethyl acetat/ tạo dẫn xuất oxime-trimethylsilyl/ phân tích GCMS Các dẫn xuất oxime tạo thành phản ứng với hydroxylammonium chlorid pH 14.Sau phản ứng, hỗn hợp chiết tách ethyl acetat điều kiện pH bão hòa NaCl.Các acid hữu chiết tách tạo dẫn xuất trimethylsilyl BSTFA (N,O-bis (trimethylsily) trifluoroacetamide) Phân tách, xác định bán định lượng acid hữu thực máy sắc ký khí khối phổ (GCMS) Agilent- Mỹ(7) Vấn đề đạo đức đề tài Các thông tin liên quan đến bệnh nhân đảm bảo bí mật Đề tài nghiên cứu thực hồn tồn mục đích khoa học KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong số bệnh nhân phát tăng citrullin máu, 03 bệnh nhân chẩn đoán tăng citrullinemia typ I; 02 bệnh nhân chẩn đoán citrulinemia typ II dựa kết acid amin máu phân tích đột biến gen 33 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 Bảng Đặc điểm nhân chủng học bệnh nhân Citrullinemia typ I Tuổi Giới Bệnh nhân Bệnh nhân Bệnh nhân Bệnh nhân Bệnh nhân ngày tuổi ngày tuần tháng Nam Nữ Nam Nam Nam Khởi phát lâm sàng Sơ sinh Kết điều trị Muộn x x x x x Tử vong Ổn định Tử vong Ổn đinh Ổn định tuổi sơ sinh có diễn biến nặng tử vong Bệnh nhi citrullinemia khởi phát giai đoạn muộn bệnh nhi mắc citrillinemia typ II có diễn biến tốt phát điều trị kịp thời Nhận xét: Trong số bệnh nhân tăng citrullinemia typ I, có bệnh nhân khởi phát từ giai đoạn sơ sinh, bệnh nhân khởi phát giai đoạn muộn (2 tuổi) Cả bệnh nhi khởi phát Bảng Đặc điểm hoá sinh bệnh nhân citrullinemia Bệnh nhân Amoniac (µg/dL) AST (U/L) ALT (U/L) Lactat (mmol/L) Albumin (g/L) Bilirubin TP/TT (µmol/L) Acid orotic nước tiểu 2399 347 779 718 143 75 301 239 153 63 284 216 1149 451 50 7,7 4,3 26,6 20,1 28,7 27,3 29,2 141/ 22 19/ 214/ 94 154 136 Tăng cao Tăng cao Tăng cao Khơng có Khơng có 6,7 Nhận xét: Tất bệnh nhân tăng citrullin máu có tăng cao nồng độ ammoniac máu, mức tăng có xu hướng cao trẻ khởi phát bệnh tuổi sơ sinh Tất bệnh nhân tăng enzym gan, giảm abbumin máu, tăng lactate máu Điều khác biệt bệnh nhân citrullinemia typ I có tăng tiết acid orotic nước tiểu bệnh nhân citrullinemia typ khơng có bất thường Bảng Nồng độ sốacid amin thời điểm chẩn đoán Bệnh nhân Alanin (µmol/L) Glutamin (µmol/L) Citrullin (µmol/L) Arginin (µmol/L) 2364 903 1351 326 274 3041 1722 12182 783 827 1691 1363 2271 612 473 55 156 324 173 34 Nhận xét: Bình thường trẻ 0-1 tháng tuổi, giới hạn bình thường nồng độ citrullin khơng vượt q 45µmol/L huyết tương Ba bệnh nhân citrullinemia typ I mức độ tăng citrullin lớn, 1000 µmol/L; hai bệnh nhân citrullinemia typ II citrullin máu tăng cao mức 1000 µmol/L Ba bệnh nhân citrullinemia typ I ngồi citrullin tăng có tăng cao acid amin alanin, glutamin, rrginin bình thường giảm thấp Bốn số bệnh nhân định làm xét nghiệm phân tích đột biến gen Hai bệnh nhân citrullinemia typ I (bệnh nhân số 1, 2) phát có đột biến gen ASS Hai bệnh nhân citrullinemia typ II có đột biến gen SLC25A13đồng hợp tử đột biến I/I (851del14/851del14) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học Hình Sắc ký đồ acid amin bệnh nhân bình thường Hình Sắc ký đồ acid amin bệnh nhân số (tăng citrullin typ 1) Nhận xét: Bệnh nhân số (citrullinemia typ I) acid amin Citrullin, Glutamin, Alanin tăng cao rõ rệt BÀN LUẬN Trong ba bệnh nhân citrullinemia typ I có hai bệnh nhân khởi phát tuổi sơ sinh (bệnh nhân 35 Nghiên cứu Y học số 1, 3) Cả hai hồn tồn bình thường lúc sinh, thời gian ngắn sau xuất biểu ăn kém, bỏ bú, tăng trương lực nhanh chóng hôn mê với xét nghiệm ammoniac tăng cao Ca bệnh số trường hợp citrullinemia khởi phát muộn lúc hai tuổi Các biểu lâm sàng chậm phát triển, vào viện với triệu chứng co giật, tăng trương lực li bì, nhập viện bệnh nhân chẩn đoán động kinh điều trị khoa Thần Kinh.Như biểu lâm sàng chủ yếu bất thường thần kinh Quan sát mặt lâm sàng ba bệnh nhi citrullinemia typ I phù hợp với mô tả y văn(8) Tại Bệnh viện Nhi trung ương, xét nghiệm phân tích acid hữu niệu định lượng acid amin máu định tất bệnh nhi nghi ngờ bị rối loạn chuyển hoá bẩm sinh Với bệnh nhi tăng ammoniac máu, gợi ý cần phải chẩn đoán xác định loại trừ rối loạn chu trình urê Cả ba bệnh nhân có tăng tiết acid orotic phân tích acid hữu niệu, điều gợi ý bệnh nhân bị rối loạn chu trình urê (9) Trong bệnh lý rối loạn chu trình ure thiếu ornithin trancarbamoylase, citrullinemia, arginine succinic aciduria thiếu arginase;tăng tiết acid orotic nước tiểu bị chặn đường chuyển hố; carbamoyl phosphat tích tụ lại, rời ty thể vào bào tương, tham gia vào đường tổng hợp pyrimidin(10) Trong nghiên cứu này, ba bệnh nhi citrullinemia typ I có mức citrullin máu 1000 umol/L, phù hợp với tiêu chuẩn chẩn đoán citrillinemia typ I(8) Hai số ba bệnh nhân phân tích đột biến gen có phát đột biến gen ASS1 Như vậy, mặt xét nghiệm nồng độ citrullin máu tăng cao tăng tiết acid orotic nước tiểu xét nghiệm quan trọng giúp chẩn đoán rối loạn chu trình urê thiếu hụt enzym arginosuccinate synthetase (citrullinemia typ I) Hai bệnh nhân tăng citrullin typ II phát sớm (2 tuần tháng tuổi), nhờ thuận lợi bệnh lý có biểu dễ nhận thấy: 36 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 tình trạng vàng da kéo dài khác với vàng da sinh lý, vàng da nằm bệnh cảnh tình trạng suy tế bào gan tăng cao NH3 máu gan quan thể chuyển hóa NH3 thành urê Tình trạng suy gan tổn thương tế bào gan làm tăng nồng độ NH3 máu rối loạn chuyển hóa bilirubin dẫn đến tăng bilirubin toàn phần gây vàng da Biểu lâm sàng hai bệnh nhân nghiên cứu điển hình theo y văn, hai bệnh nhân nhập viện từ tuyến với tình trạng vàng da, suy gan khơng giải thích Những biểu hai bệnh nhân giống với mô tả nghiên cứu Nguyễn Phạm Anh Hoa cộng (2012) tình trạng bệnh lý thiếu hụt citrin(5) Từ gợi ý ban đầu biểu bệnh lý gan mật, bệnh nhân chẩn đốn rối loạn chu trình urê xét nghiệm định lượng acid amin máu rõ tăng bất thường nồng độ citrulline máu (Bảng 3) Đối chiếu biểu lâm sàng cận lâm sàng hai bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi, định hướng chẩn đoán nghĩ nhiều tới vàng da gan thiếu hụt citrin trẻ sơ sinh (nồng độ citrullin chưa vượt 1000 µmol/L) Định hướng gợi ý chẩn đoán di truyền học nhằm phát đột biến gene SLC25A13 Kết giải trình tự gen cho thấy hai bệnh nhân có đột biến gen SLC25A13 thể đồng hợp tử I/I(851del14/851del14) Trong nhiên cứu Nguyễn Phạm Anh Hoa cộng (2012), tỷ lệ đột biến SLCA13 thể đồng hợp tử I/I(851del14/851del14) chiếm ưu với 18/22 bệnh nhân Ngoài tăng citrullin máu, hai bệnh nhân tăng methionin, tyrosin threonin máu, ghi nhận giống với nghiên cứu Ngu cộng sự, Hutchin cộng sự(4,11) Điều methionin threonin hai acid amin chuyển hóa mạnh gan, trường hợp chức gan giảm làm tăng nồng độ acid amin máu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 Qua năm trường hợp bệnh lý citrullinemia, Nghiên cứu Y học thấy xét nghiệm định lượng acid amin có giá trị định hướng, phân loại chẩn đốn bệnh Từ đó, bác sỹ lâm sàng định xét nghiệm xác định đột biến gen cách phù hợp KẾT LUẬN Các biểu lâm sàng với mức độ tăng citrullin máu giúp định hướng chẩn đoán citrullinemia typ I hay typ II Mức citrullin máu tăng 1000 umol/L với tăng cao orotic nước tiểu giúp khẳng định chẩn đoán citrullinemia typ I Sự tăng citrullin không cao kết hợp với biểu lâm sàng vàng da ứ mật trẻ nhỏ giúp định hướng phân tích đột biến gen SLCA 13 để chẩn đoán xác định thiếu citrin (citrullinemia typ II) TÀI LIỆU THAM KHẢO Brian K, Summar L., et al (2013) "The incidence of urea cycle disorders." Molecular genetics and metabolism110(1): 179-180 Engel K., et al (2009) "Mutations and polymorphisms in the human argininosuccinate synthetase (ASS1) gene." Human mutation30(3): pp 300-307 Häberle J., et al (2003) "Mild citrullinemia in Caucasians is an allelic variant of argininosuccinate synthetase deficiency (citrullinemia type 1)." Molecular genetics and metabolism80(3): pp 302-306 10 11 Hutchin T., et al (2009) "Neonatal intrahepatic cholestasis caused by citrin deficiency (NICCD) as a cause of liver disease in infants in the UK." Journal of inherited metabolic disease 32(1): pp.151-155 Nguyễn Phạm Anh Hoa, “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo dõi sau điều trị bệnh thiếu citrin trẻ em”,Nhi-tiêu hóa 2012, Trường Đại Học Y Hà Nội: Hà Nội pp 65-96 N Packer and Cooper C (2001) "Amino acid analysis protocols." Methods in molecular biology (ISSN 1940-6029 159 Organic acid analysis.In: Hormmes FA, ed.Techniques in diagnostic human biochemical genetics.A Laboratory Manual,N.Y.: Wiley-Liss, 1991:pp.143-76 Quinonez S and Thoene J (2004) "Citrullinemia type I" In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, Wallace SE, Amemiya A, Bean LJH, Bird TD, Ledbetter N, Mefford HC, Smith RJH, Stephens K, editors GeneReviews (Internet) Seattle (WA): University of Washington, Seattle Fernandes J., Inborn Metabolic Diseases: Diagnosis and Treatment ed 2006: Physica-Verlag pp 221-250 Scriver C., et al (2012) Physician’s guide to the laboratory diagnosis of metabolic diseases, Springer Science & Business Media Zabedah Y, Ngu H., et al (2010) "Neonatal intrahepatic cholestasis caused by citrin deficiency (NICCD) in three Malay children." The Malaysian journal of pathology32(1): pp.53 Ngày nhận báo: 07/04/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 14/04/2017 Ngày báo đăng: 15/05/2017 37 ... 136 Tăng cao Tăng cao Tăng cao Không có Khơng có 6,7 Nhận xét: Tất bệnh nhân tăng citrullin máu có tăng cao nồng độ ammoniac máu, mức tăng có xu hướng cao trẻ khởi phát bệnh tuổi sơ sinh Tất bệnh. .. nghiên cứu công bố bệnh thiếu citrin trẻ em(5), nhi n theo hiểu biết chúng tơi, có báo cáo bệnh tăng citrullin máu typ I Cả hai bệnh đặc trưng gia tăng nồng độ acid amin citrullin máu nhi n đặc điểm... văn(8) Tại Bệnh viện Nhi trung ương, xét nghiệm phân tích acid hữu niệu định lượng acid amin máu định tất bệnh nhi nghi ngờ bị rối loạn chuyển hoá bẩm sinh Với bệnh nhi tăng ammoniac máu, gợi ý