Tỷ lệ rối loạn nuốt dao động từ 19% đến 65% trong giai đoạn cấp sau đột quỵ. Rối loạn nuốt làm tăng tỷ lệ tử vong, biến chứng và thời gian nằm viện do làm tăng nguy cơ hít sặc, viêm phổi và suy dinh dưỡng. Do đó, quy trình tiếp cận chẩn đoán và can thiệp phục hồi chức năng rối loạn nuốt là rất quan trọng. Mục tiêu của bài là cập nhật điều trị và phục hồi chức năng tối ưu hiện nay đối với rối loạn nuốt sau đột quỵ.
Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG RỐI LOẠN NUỐT SAU ĐỘT QUỴ NÃO Nguyễn Thị Phương Nga* TÓM TẮT Tỷ lệ rối loạn nuốt dao động từ 19% đến 65% giai đoạn cấp sau đột quỵ Rối loạn nuốt làm tăng tỷ lệ tử vong, biến chứng thời gian nằm viện làm tăng nguy hít sặc, viêm phổi suy dinh dưỡng Do đó, quy trình tiếp cận chẩn đốn can thiệp phục hồi chức rối loạn nuốt quan trọng Mục tiêu cập nhật điều trị phục hồi chức tối ưu rối loạn nuốt sau đột quỵ Từ khóa: rối loạn nuốt, đột quỵ ABSTRACT MANAGEMENT AND REHABILITATION OF POST-STROKE DYSPHAGIA Nguyen Thi Phuong Nga Poststroke dysphagia (PSD), defined here as difficulty in swallowing after a stroke, is a common complication In acute stroke, the prevalence of dysphagia has been reported as between 19% and 65% Dysphagia is is associated with increased mortality and morbidity due in part to aspiration, pneumonia, and malnutrition Management and Rehabilitation of dysphagia is necessary to optimize functional recovery in the remainders The aim of this article is to update the current optimal management and rehabilitation, including diagnosis, investigation and treatment for post-stroke dysphagia Keywords: dysphagia, dysphagia ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn nuốt (dysphagia) tình trạng khiếm khuyết rối loạn giai đoạn trình nuốt Tỷ lệ rối loạn nuốt dao động từ 19% đến 65% giai đoạn cấp sau đột quỵ, tùy thuộc vào vị trí tổn thương đột quỵ, thời điểm đánh giá phương pháp đánh giá(3,11) Rối loạn nuốt làm tăng tỷ lệ tử vong, biến chứng thời gian nằm viện ½ số bệnh nhân rối loạn nuốt sau đột quỵ bị hít sặc (aspiration), 1/3 số bệnh nhân bị viêm phổi(10) Nguy viêm phổi tăng gấp lần bệnh nhân rối loạn nuốt Viêm phổi sau đột quỵ phổ biến ước tính từ 5% đến 26% tùy thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán Bệnh nhân rối loạn nuốt khơng nhận đầy đủ lượng, dẫn đến suy dinh dưỡng 90% rối loạn nuốt hồi phục sau tuần Tuy nhiên, thời gian từ lúc đột quỵ đến lúc hồi phục đến – tháng(10) Sinh lý nuốt Hoạt động nuốt bao gồm giai đoạn: giai đoạn miệng, hầu họng thực quản Giai đoạn miệng bao gồm: pha A (chuẩn bị) gồm hoạt động nhai, trộn tạo thành viên thức ăn; pha B vận chuyển thức ăn đến hầu Giai đoạn hầu phản xạ không tự ý, dây thần kinh hướng tâm V, IX ly tâm V, IX, X XII Các sóng nhu động giai đoạn thực quản điều khiển dây IX, X đám rối thần kinh Auerbach thực quản nhằm đưa thức ăn xuống dày(2) Cơ chế yếu tố nguy rối loạn nuốt sau đột quỵ Các yếu tố làm tăng nguy rối loạn nuốt sau đột quỵ gồm tuổi cao, tiền sử đột quỵ, độ nặng đột quỵ đánh giá thang điểm *Khoa Nội Thần kinh BV Thống Nhất TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BSCKII Nguyễn Thị Phương Nga ĐT: 0918086162 12 Email: phuongnga2910@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 NIHSS, rối loạn ý thức, thể tích tổn thương lớn, vị trí tổn thương(14,8) Các nghiên cứu phân tích điểm ảnh (voxel) cộng hưởng từ cho thấy có mối liên quan biểu rối loạn nuốt vị trí tổn thương Thời gian vận chuyển thức ăn miệng kéo dài có liên quan tổn thương thùy trán hồi trước trung tâm (precentral gyrus); thời gian pha hầu kéo dài chủ yếu tổn thương hạch vành tia bán cầu phải; tổn thương bèo sẫm (putamen) bên phải thường liên quan hít sặc(8) Đột quỵ thân não có tỷ lệ mắc rối loạn nuốt cao đột quỵ bán cầu Hiểu biết liên quan vị trí tổn thương rối loạn nuốt bệnh nhân đột quỵ giai đoạn mạn tính bước quan để dự đốn rối loạn nuốt lâu dài sau đột quỵ, cung cấp thông tin hiệu can thiệp điều trị dự phòng rối loạn nuốt sau đột quỵ Hệ thống hầu họng chi phối bán cầu không đối xứng Các nghiên cứu theo dõi điểm ảnh kích thích từ trường xuyên sọ (TMS mapping) hình ảnh cộng hưởng từ chức cho thấy bù trừ hoạt hóa vỏ não bên lành bệnh nhân rối loạn nuốt tổn thương bán cầu Sự tái tổ chức bán cầu khơng tổn thương (neuroplasticity) có vai trò hồi phục chức nuốt(7,9) Biến chứng rối loạn nuốt sau đột quỵ Rối loạn nuốt nguy hít sặc Hít sặc im lặng “silent” aspiration chiếm tỷ lệ 40% trường hợp hít sặc chẩn đốn xác định nội soi ống mềm đánh giá nuốt đánh giá nuốt XQ có cản quang Rối loạn nuốt có liên quan với khiếm khuyết cảm giác hầu họng, 100% bệnh nhân rối loạn nuốt có cảm giác Tổng Quan hầu họng hay bên(16,1) Viêm phổi biến chứng thường gặp rối loạn nuốt Hít sặc (nguy tương đối = 11,56; 95% CI 3,36-9,77), vệ sinh miệng kém, giảm miễn dịch yếu tố nguy viêm phổi sau đột quỵ Viêm phổi thường xuất tuần đầu sau đột quỵ Bệnh nhân viêm phổi có nguy tử vong sống phụ thuộc cao hơn, thời gian điều trị dài Bệnh nhân rối loạn nuốt dễ bị thiếu nước suy dinh dưỡng, giảm chất lượng sống lập xã hội(19) Vai trò đơn vị đột quỵ Điều trị đột quỵ cần can thiệp đa chuyên khoa (multiprofessional) Đơn vị đột quỵ mang lại lợi ích đáng kể việc cải thiện hoạt động sống hàng ngày giảm tàn phế So với đơn vị phục hồi chức (PHCN) tổng quát, phục hồi chức đơn vị đột quỵ (ĐVĐQ) làm giảm tỷ lệ tử vong thời gian nằm viện, tăng khả độc lập chức chất lượng sống Trong ĐVĐQ, PHCN thực đội liên chuyên khoa huấn luyện có kiến thức điều trị đột quỵ (bao gồm bác sĩ, điều dưỡng, chuyên viên vật lý trị liệu, lao động trị liệu, âm ngữ trị liệu …) chuyên chăm sóc bệnh nhân đột quỵ, thường vùng địa lý Cho 100 bệnh nhân điều trị phục hồi chức nội trú đa chun khoa có thêm bệnh nhân xuất viện với tình trạng độc lập(15) Thành viên đội đột quỵ cần biết cách tầm sốt, đánh giá xử trí can thiệp bệnh nhân có rối loạn nuốt Do đó, quỵ trình đánh giá can thiệp chuẩn để thống thực cần thiết(20) Dấu hiệu triệu chứng rối loạn nuốt Bảng 1: Dấu hiệu triệu chứng rối loạn nuốt Giai đoạn miệng Tồn đọng miệng Chảy nước dãi Rơi vãi thức ăn Giai đoạn hầu Hho sặc sau nuốt Khó bắt đầu nuốt, nuốt chậm Thức ăn vướng họng Thay đổi giọng nói Trào ngược miệng – mũi Sụt cân, thay đổi thói quen ăn uống Viêm phổi tái tái lại Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 Giai đoạn thực quản Tthức ăn vướng họng sau xương ức Ssụt cân, thay đổi thói quen ăn uống Vviêm phổi tái tái lại Ttrào ngược dày – thực quản 13 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Đánh giá rối loạn nuốt Các nghiệm pháp tầm soát giường Các nghiệm pháp tầm soát cần thực sớm trước cho bệnh nhân ăn uống, bởi điều dưỡng huấn luyện(13) Các nghiệm pháp chủ yếu đánh giá giai đoạn miệng hầu, giúp xác định bệnh nhân hay khơng thể nuốt an tồn, tức có nguy hít sặc hay khơng Các nghiệm pháp tầm sốt bỏ sót đến 40% hít sặc khơng giúp xác định có hít sặc hay khơng, thường chưa đủ để đưa định can thiệp Một số nghiệm pháp áp dụng rộng rãi, công nhận thực điều dưỡng huấn luyện gồm nghiệm pháp tầm soát rối loạn nuốt sau đột quỵ Bênh viện Barnes Jewish (Barnes Jewish Hospital Stroke Dysphagia Screen) gọi nghiệm pháp tầm soát rối loạn nuốt sau đột quỵ cấp (Acute Stroke Dysphagia Screen), nghiệm pháp oz nước (3 oz Water Test), Yale Swallow Protocol Nghiệm pháp Gugging Swallow Screen cơng nhận rộng rãi, giúp đưa định can thiệp ban đầu nghiệm pháp thực chuyên viên âm ngữ kết hợp với đáh giá nuốt chi tiết(15) Lượng giá chi tiết chuyên viên âm ngữ Lượng giá chi tiết thực nghiệm pháp tầm soát cho thấy có rối loạn nuốt, thực chuyên viên âm ngữ Nội dung lượng giá bao gồm(6): Khám thần kinh V, VII, IX, X, XII vận động, cảm giác, thức tỉnh, vệ sinh miệng Dùng loại thức ăn có kết cấu khác kỹ thuật hổ trợ nuốt khác Quan sát dấu hiệu hít sặc: ho, hắng giọng, thay đổi giọng, khó phát âm, ảnh hưởng hơ hấp (SpO2) Xác định rối loạn nuốt pha miệng-hầu Lựa chọn can thiệp thích hợp Nếu bệnh nhân nuốt an tồn có hay khơng cần thay đổi kết cấu thức ăn cách nuốt cho bệnh nhân ăn 14 theo dõi, cho định chẩn đốn thăm dò chức cần xác định hít sặc Nếu bệnh nhân nuốt khơng an tồn khơng cho ăn đường miệng tiếp tục theo dõi đánh giá Chẩn đoán thăm dò chức Hai thăm dò giúp phát hít sặc cách đáng tin cậy đánh giá nuốt XQ nuốt cản quang (Videofluoroscopy, VFS) nội soi ống mềm (fiberoptic endoscopic examination of swallowing, FEES) Trong đánh giá nuốt XQ có nuốt cản quang tiêu chuẩn vàng chẩn đoán rối loạn nuốt Các thăm dò chẩn đốn thực chuyên viên âm ngữ kỹ thuật viên(6) Đánh giá nuốt cản quang XQ (VFS) thực cách đánh giá khiếm khuyết giai đoạn nuốt miệng, hầu, phần thực quản XQ bệnh nhân uống thuốc cản quang với kết cấu thức ăn khác Phương pháp tiêu chuẩn vàng chẩn đốn hít sặc, hạn chế khơng thể thực thường quy, khó làm lại, bệnh nhân phải chịu tia X, làm phòng XQ, bệnh nhân ngồi(6) Nội soi ống mềm đánh giá nuốt (FEES) đánh giá tốc độ khả di chuyển thức ăn qua hầu, tồn đọng hạ hầu, phát hít sặc Tuy nhiên, phương pháp bỏ sót hít sặc, khơng quan sát giai đoạn miệng thực quản, kỹ thuật viên cần có kinh nghiệm, khơng phổ biến Ưu điểm thực giường, thực bệnh nhân không ngồi được, không tiếp xúc tia XQ(16) Phục hồi chức rối loạn nuốt Chuyên viên âm ngữ xác định khiếm khuyết q trình nuốt, từ lựa chọn phối hợp biện pháp can thiệp nhằm phục hồi nuốt Các biện pháp can thiệp gồm kỹ thuật bù trừ (compensation), tập nuốt (swallowing exercises), biện pháp hổ trợ PHCN, thủ thuật điều trị xâm nhập Các kỹ thuật bù trừ Giúp nuốt an toàn (tránh hít sặc) hiệu (tránh tồn đọng thức ăn), có hiệu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 không lâu dài(17) Các kỹ thuật gồm tư thích hơp nuốt, kỹ thuật tăng nhận thức cảm giác, thay đổi kết cấu thức ăn, thể tích ngụm thức ăn, làm đặc đồ uống, kỹ thuật nín thở (breath-holding techniques) Tư thích hợp nuốt gồm gập cằm quay đầu bên liệt Gập cằm áp dụng chậm nuốt pha hầu giảm bảo vệ đường thở, nhằm làm hẹp đường vào quản, giảm khoảng cách nắp môn vách hầu giúp nắp mơn đóng kín Quay đầu bên liệt giúp dồn thức ăn sang bên lành(5) Hầu hết bệnh nhân rối loạn nuốt có cảm giác hầu họng hay bên Kỹ thuật tăng nhận thức cảm giác bao gồm thay đổi nhiệt độ thức ăn, carbonate hóa thức uống, thức ăn chua nhằm cải thiện cảm giác miệng – hầu, giảm thời gian vận chuyển giai đoạn miệng, tăng khởi động giai đoạn hầu, giảm xâm nhập đường thở Tùy thuộc mức độ rối loạn nuốt mà có chế độ ăn thích hợp Mức độ 1: chế độ ăn nhão (Dysphagia Pureed); Mức độ 2: chế độ ăn mềm không bao gồm thành phần rắn (Dysphagia Mechanically Altered); Mức độ 3: chế độ ăn mềm, bao gồm thành phần rắn (Dysphagia Advanced); Mức độ 4: chế độ ăn bình thường (regular)(12) Một số kỹ thuật nín thở nuốt Nuốt môn (supraglottic swallow), nuốt siêu môn (super-supraglottic swallow) Kỹ thuật nuốt môn giúp làm họng đóng mơn, thực cách u cầu bệnh nhân làm theo trình tự nín thở, nuốt, ho mạnh, nuốt, sau tiếp tục hít vào Ở kỹ thuật nuốt siêu môn giúp tăng cường đóng mơn, u cầu bệnh nhân thực theo trình tự nín thở, gắng sức nuốt, ho, nuốt, ho, nuốt, tiếp tục hít vào(17) Các tập nuốt Được lựa chọn thích hợp tùy khiếm khuyết trình nuốt, thực ngồi bữa ăn cho hiệu lâu dài Tập lưỡi với kháng lực (Lingual Resistance Tổng Quan Exercises), tập môi, hàm rối loạn nuốt giai đoạn miệng Đối với khiếm khuyết giai đoạn hầu có tập Masako (Masako Maneuver), tập súc miệng (Gargling), tập nuốt gắng sức (Effortful Swallow), tập Mendelsohn (Mendelsohn Maneuver) … Các tập nhằm tăng cường lưỡi, vùng hầu, bảo vệ đường thở, giảm tồn đọng thức ăn Bài tập nhóm hổ trợ nuốt (Shaker Exercise) gồm ức đòn chũm bám da cổ(17) Bài tập Masako thực cách yêu cầu bệnh nhân đưa lưỡi trước, giữ cố định hàm đồng thời thực động tác nuốt Các biện pháp phối hợp hổ trợ phục hồi chức (PHCN) nuốt Gồm châm cứu, thuốc (metoclopramide), kích thích điện thần kinh-cơ (NMES), kích thích điện vùng hầu (pharyngeal electrical stimulation), kích thích điện xuyên sọ (tDCS), kích thích từ xuyên sọ (transcranial magnetic stimulation)(17,18,20) Các thủ thuật điều trị xâm nhập Nên đặt ống thông dày ngày đầu sau đột quỵ cho bệnh nhân nuốt an toàn thay đổi kết cấu thức ăn cách nuốt Đặt ống thông dày sớm làm giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhân ăn uống miệng Ngồi ra, dùng ống thơng mũi-dạ dày giúp hổ trợ dinh dưỡng thời gian ngắn (từ - tuần) cho bệnh nhân nuốt Nên mở dày da cho bệnh nhân nuốt kéo dài để đảm bảo nuôi dưỡng đầy đủ(17,20) KẾT LUẬN Rối loạn nuốt khiếm khuyết thần kinh thường gặp sau đột quỵ, làm tăng nguy viêm phổi, tử vong kéo dài thời gian nằm viện Quy trình tiếp cận rối loạn nuốt bao gồm tầm soát, lượng giá chi tiết lên kế hoạch can thiệp Phục hồi chức rối loạn nuốt sau đột quỵ nên phối hợp đa chuyên ngành bao gồm điều dưỡng chuyên viên âm ngữ trị liệu Phối hợp biện pháp can thiệp giúp tăng cường hiệu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 15 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 11 phục hồi chức TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 16 Aviv J, et al (1996) Silent laryngopharyngeal sensory deficits after stroke Ann Otol Rhinol Laryngol, 105:92–97 Dodds WJ (1989) Physiology of swallowing Dysphagia, 3(4):171-8 Donovan NJ, et al (2013) Dysphagia screening: state of the art: invitational conference proceeding from the State-of-the-Art Nursing Symposium, International Stroke Conference 2012 Stroke, 44:e24–e31 Fedder WN (2017) Review of Evidenced-Based Nursing Protocols for Dysphagia Assessment Stroke, 48:e99-e101 Fraser S, Steele CM (2012) Dysphagia Management in Stroke Rehabilitation Can J Speech Lang Pathol Aud, 36:142–8 González-Fernánde M, et al (2013) Dysphagia after Stroke: an Overview Curr Phys Med Rehabil Rep Sep, 1(3):187–196 Hamdy S and Aziz Q (1998) Recovery of swallowing after dysphagic stroke relates to functional reorganization in the intact motor cortex Gastroenterology, 115: 1104–1112 Jang S, et al (2017) Lesion Characteristics of Chronic Dysphagia in Patients With Supratentorial Stroke Ann Rehabil Med, 41(2):225-230 Li S, et al (2009) Functional magnetic resonance imaging study on dysphagia after unilateral hemispheric stroke: a preliminary study J Neurol Neurosurg Psychiatry, 80:1320–1329 Mann G, Hankey G and Cameron D (1999) Swallowing function after stroke prognosis and prognostic factors at months Stroke, 30:744–748 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Mann G, Hankey GJ and Cameron D (2000) Swallowing disorders following acute stroke: prevalence and diagnostic accuracy Cerebrovasc Dis, 10: 380–386 National Dysphagia Diet Task Force (2002) National Dysphagia Diet: Standardization for Optimal Care Chicago, IL: American Dietetic Association Powers WJ, et al (2018) Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Stroke, 49:e46–e99 Rofes L et al https://doi.org/10.1111/nmo.13338 Seenan P, Long M, Langhorne P (2007) Stroke units in the natural habitat Stroke, 38:1886–1892 Smith C, et al (1999) Incidence and patient characteristics associated with silent aspiration in the acute care setting Dysphagia, 14: 1–7 Smithard DG (2016) Dysphagia Management and Stroke Units Curr Phys Med Rehabil Rep, 4:287–294 Sproson L, et al (2018) Combined electrical stimulation and exercise for swallow rehabilitation post-stroke: a pilot randomized control trial Int J Lang Commun Disord, 53(2):405–417 Westendorp W, et al (2011) Post-stroke infection: a systematic review and meta-analysis BMC Neurol, 11:110 Winstein CJ, et al (2016) Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery Stroke, 47:e98–e169 Ngày nhận báo: 15/05/2019 Ngày báo đăng: 02/07/2019 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 ... thân não có tỷ lệ mắc rối loạn nuốt cao đột quỵ bán cầu Hiểu biết liên quan vị trí tổn thương rối loạn nuốt bệnh nhân đột quỵ giai đoạn mạn tính bước quan để dự đoán rối loạn nuốt lâu dài sau đột. .. gồm nghiệm pháp tầm soát rối loạn nuốt sau đột quỵ Bênh viện Barnes Jewish (Barnes Jewish Hospital Stroke Dysphagia Screen) gọi nghiệm pháp tầm soát rối loạn nuốt sau đột quỵ cấp (Acute Stroke Dysphagia... dài thời gian nằm viện Quy trình tiếp cận rối loạn nuốt bao gồm tầm soát, lượng giá chi tiết lên kế hoạch can thiệp Phục hồi chức rối loạn nuốt sau đột quỵ nên phối hợp đa chuyên ngành bao gồm