Tinh thể niệu và bệnh thận liên quan tinh thể niệu

Tinh thể niệu được xác định dựa vào khảo sát cặn lắng nước tiểu dưới kính hiển vi quang học, hiếm khi dùng các phản ứng hóa học đặc trưng. Sự hiện diện kéo dài và/hoặc với số lượng đáng kể tinh thể niệu gợi ý bệnh lý thận. Bệnh thận tinh thể (BTTT) là nhóm bệnh gây ra chủ yếu do sự lắng đọng của tinh thể. Việc khảo sát tinh thể niệu giúp hoàn thiện thông tin tầm soát về bệnh thận trong đó có bệnh thận liên quan tinh thể

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Tổng Quan TINH THỂ NIỆU VÀ BỆNH THẬN LIÊN QUAN TINH THỂ NIỆU Nguyễn Sơn Lâm*, Trần Thị Bích Hương* TĨM TẮT Tinh thể niệu xác định dựa vào khảo sát cặn lắng nước tiểu kính hiển vi quang học, dùng phản ứng hóa học đặc trưng Sự diện kéo dài và/hoặc với số lượng đáng kể tinh thể niệu gợi ý bệnh lý thận Bệnh thận tinh thể (BTTT) nhóm bệnh gây chủ yếu lắng đọng tinh thể Việc khảo sát tinh thể niệu giúp hồn thiện thơng tin tầm sốt bệnh thận có bệnh thận liên quan tinh thể Từ khóa: tinh thể nước tiểu, bệnh thận tinh thể, siêu bão hòa ABSTRACT URINARY CRYSTALS AND CRYSTALLINE NEPHROPATHY Crystal identification is usually based on examination of urinary sediment on light microscopy, typical chemical reaction is rarely required Crystals presenting persistently and/or with a significant quantity in urine, indicate kidney diseases Crystalline nephropathy is a group of diseases mainly dued to crystal deposition Urinary crystal investigation helps improve information of screening for kidney disease including crystalline nephropathy Keywords: urinary crystal, crystalline nephropathy, crystal related kidney disease, crystal induced kidney injury, supersaturation yếu vào pH nồng độ chất tan Tuy nhiên, kết MỞ ĐẦU tủa dễ thành lập mẫu NT giữ nhiệt độ Tinh thể niệu thành phần cặn phòng hay giữ lạnh, nên việc khảo sát cặn lắng lắng cần khảo sát trong quy trình khảo sát xác dùng nước tiểu tươi (khảo sát kinh điển tổng phân tích nước tiểu Tinh thể niệu sau lấy)(9) xác định thông qua khảo sát cặn lắng pH nước tiểu nước tiểu kính hiển vi quang học thủ cơng pH nước tiểu yếu tố quan trọng Bình thơng qua máy đọc cặn lắng tự động thường, pH NT thường acid nhẹ, dao động từ Tổng quan nhằm mục tiêu trình bày (1) tinh 4,5 đến Chất tan nhiều pH acid thể nước tiểu: cách phát ý nghĩa tan pH kiềm ngược lại Tinh thể lâm sàng, (2) Bệnh thận tinh thể NT phân thành nhóm: tinh thể pH acid TINH THỂ NIỆU pH kiềm(5,10) Sự hình thành tinh thể niệu Tinh thể niệu dạng chất rắn đồng nhất, hình thành từ phân tử nguyên tử chất tan (muối vô cơ, muối hữu cơ, thuốc, lipid…) nước tiểu (NT) Tinh thể có cấu trúc định Sự hình thành tinh thể niệu phụ thuộc nhiều yếu tố Ba yếu tố quan trọng nhiệt độ, pH nồng độ chất tan NT Do thể nhiệt độ thay đổi, trình phụ thuộc chủ Nồng độ chất tan Nồng độ chất tan NT cao, dễ kết tủa hình thành tinh thể(2), nồng độ Calci-Oxalate cao lần bình thường (đạt siêu bão hòa, SBH) tạo tinh thể Calci-Oxalate Nồng độ cao 7-11 lần bình thường tạo thành nhân sỏi pH acid thuận lợi tạo sỏi Calci oxalate, pH kiềm ngăn ngừa tạo sỏi Calci Oxalate(10,16) *Phân môn Thận, Bộ Môn Nội Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS.BS Nguyễn Sơn Lâm ĐT: 0986300686 Email: Sonlam3006@gmail.com Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 25 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3* 2019 nhúng) sau đó, khảo sát KHV quang học Bản chất tinh thể khảo sát quang trường (QT) 40, số lượng tinh thể đếm trả lời kết QT10 Dùng phản ứng hóa học đặc trưng Hòa tan với acid acetic (để phát tinh thể Calcium carbonate), phản ứng diazosulphanilic acid (đặc trưng tinh thể Sulfonamode), phản ứng Cyanide-nitroprusside (phát tinh thể Cystine), phản ứng Ferric chloride Nitroso – naphtol (phát tinh thể Tyrosine)… Các tinh thể nước tiểu người bình thường Hình 1: Nồng độ Calci oxalate nước tiểu Vùng Hypercalciuria: Nồng độ Calci nước tiểu tăng, không tăng oxalate tạo sỏi Ca-P mội trường kiềm, Vùng Hyperoxaluria: Khi có nồng độ Oxalate nước tiểu tăng, khả tạo sỏi Calci-Oxalate thấp Vùng Hypercalciuria + Hyperoxaluria: Hầu tất trường hợp (90%) có tăng nồng độ Ca Oxalate nước tiểu hình thành tinh thể Scientific reports 2017;7(1):1798 Phương pháp xác định tinh thể niệu Việc xác định tinh thể dựa vào quan sát chủ quan kính hiển vi (KHV) quang học, khách quan dựa phản ứng hóa học đặc trưng cho loại tinh thể(9) Khảo sát kính hiển vi quang học yếu tố giúp xác định tinh thể hình thái học, tính phân cực với ánh sáng độ tan - Mỗi loại tinh thể thường có hình thái (hình kim, hình hoa, hình bầu dục, hình đa diện ) màu sắc định (khơng màu, vàng, nâu, đỏ gạch…) Người bình thường có tinh thể NT (Hình 2)(9) Các tinh thể xuất người uống nước, nước bệnh lý, người già, chế độ ăn mặn, nhiều oxalic acid, nhiều protein Các tinh thể biến yếu tố điều chỉnh(5) Sự tồn kéo dài tinh thể nhiều lần xét nghiệm, thay đổi chế độ sinh hoạt, ăn uống, báo hiệu bất thường hệ niệu cần tầm soát chẩn đoán xác định pH nước tiểu acid Có nhóm tinh thể niệu thường thấy pH acid: nhóm tinh thể Acid Uric Urate (Urate vơ định hình, Urate acid) thấy tinh thể Calci Oxalate (CaOx) (Bảng 1) pH nước tiểu kiềm Ở pH kiềm, tinh thể niệu thường gặp tinh thể chứa phosphate: phosphate vơ định hình, triphosphate (ammonium magnesium phosphate) Calcium phosphate (Ca-P), - Mỗi loại tinh thể có tính phân cực với ánh sáng định kích thước tinh thể Calcium carbonate Amoni - Độ tan tinh thể chịu ảnh hưởng nhiệt độ: tinh thể urate phosphate vơ định hình gần giống nhau, nhiệt độ >60oC tinh thể urate tan phosphate khơng(1,9) Tinh thể niệu đặc biệt Trên lâm sàng, để xác định loại tinh thể, cần xác định pH nước tiểu (bằng giấy xem bất thường cần tìm nguyên nhân bệnh 26 biurate gặp (Bảng 2) Ngồi tinh thể trên, số tinh thể cần xuất NT (bất kể số lượng) lý (Bảng Hình 3)(13,19,20) Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Tổng Quan pH nước tiểu Acid (A) Urate vơ định hình (B) Acid Uric (C) CaOx Dihydrate (F) Triphosphate (G) CaCO3 (D) CaOx monohydrate pH nước tiểu Kiềm (E) Phosphate vơ định hình (H) Amoni biurate Hình 2: Tinh thể nước tiểu người bình thường(9) Bảng 1: Đặc điểm tinh thể thường gặp pH acid(9,20) Tinh thể Hình thái Dạng hạt, đa dạng (hình thoi, chêm, Urate vơ định hình hoa nhiều cạnh) Kết thành cụm trụ hạt Hình lục giác giống tinh thể (Hình 2-A) cystine Acid uric (Hình 2-B) Chiết quang màu sắc Màu vàng nâu, đỏ gạch, suốt Khơng chiết quang o Tan làm ấm NT > 60 C Hình thoi, hình trụ hình hoa hồng, Vàng - nâu pH ≤ 5,4 Lưỡng chiết – giúp phân biệt với tinh thể cystine Giống Urate vơ định hình Giống Urate vơ định hình Dạng hạt lớn hơn, hình khía tinh thể Ammoni biurate Thường gặp Không màu Dạng dehydrate: không màu, cạnh, Tinh thể lớn lưỡng chiết mạnh Calcium oxalate kim tự tháp chung đáy (Hình -C,D) Dạng monohydrate: khơng màu, hình Khơng màu oval, hay hình chng Lưỡng chiết mạnh Ý nghĩa Gặp người bình thường, khơng có ý nghĩa lâm sàng BN bạch cầu cấp hóa trị, hội chứng Lesch Nyhan, đơi gặp BN Gout Ít có giá trị lâm sàng Acid urate Sỏi CaOx.Thức ăn nhiều acid oxalic (cà chua, măng tây), Vitamin C * Thường thấy BN có sỏi Ngộ độc Ethylene glycol CaOx: Calcium oxalate; (*): Oxalate sản phẩm chuyển hóa vitamin C Bảng 2: Các tinh thể thường gặp pH kiềm(9,20) Tinh thể Phosphate vơ định hình (Hình 2-E) Triphosphate (Hình 2-F) Calcium phosphate Hình thái Dạng hạt, giống tinh thể urate vơ định hình, Có nhiều giữ lạnh NT Chiết quang màu sắc Kết tủa màu trắng Không chiết quang Khơng tan làm ấm NT Hình lăng kính, nắp quan tài Trong suốt, khơng màu Khi tan rã, dạng mịn lơng tơ Lưỡng chiết Hình chữ nhật phẳng lăng Trong suốt, khơng màu kính mỏng, dạng hoa nhiều Hòa tan acid acetic, cánh (Sulfonamide không tan) Dạng hoa giống Sulfonamide (pH acid đến trung tính) Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Ý nghĩa Ít có giá trị lâm sàng Nhiễm trùng vi khuẩn tiết urease Proteus, Klebsiella… Hay có sỏi, khơng có ý nghĩa lâm sàng 27 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3* 2019 Tinh thể Calcium carbonate (Hình G) Amoni biurate (Hình H) (A) Tinh thể Cystine Hình thái Chiết quang màu sắc Ý nghĩa Nhỏ Khơng màu Khơng có ý nghĩa lâm sàng Hình chng, cầu Lưỡng chiết Tập trung giống dạng vô định Tạo khí có acid acetic hình Giống tinh thể urate Màu vàng nâu đặc trưng Mẫu NT cũ, nhiễm trùng tiểu vi khuẩn phân giải ure Hình táo gai “thorny apple” có dạng gai xung quanh lõi cầu (B) Tinh thể Sulfonamide (D) Tinh thể Tyrosin (C) Tinh thể Acyclovir (E) Tinh thể Leucin Hình 3: Các Tinh thể bất thường nước tiểu(9) Bảng 3: Đặc điểm ý nghĩa tinh thể đặc biệt(9,20) Tinh thể Đặc điểm Ý nghĩa pH < 7, không màu, cạnh, dày mỏng, thấy Bất thường chuyển hóa cystine di truyền Sự biến Tinh thể Cystine dạng phân hủy có ammoniac Để xác định cần làm xuất lại tinh thể gợi ý hết sỏi tái (9) phát Tồn tinh thể kéo dài gợi ý sỏi cystine kéo (hình 3-A) phản ứng cyanide-nitroprusside test (màu đỏ tím) (1,4) dài Thường gặp bệnh gan nặng, bất thường Tinh thể Tyrosin pH < 7, khơng màu tới vàng, hình kim xuất cụm hay hình hoa Tan dung dịch kiềm, nhiệt chuyển hóa acid amin có tính di truyền (“oasthouse (hình 3-D) độ cao Phản ứng Ferric chloride Nitroso - naphtol urine disease”, bệnh tăng tyrosine máu) Tinh thể Leucine pH < 7, có màu vàng nâu, hình cầu, dạng hình tròn Gặp xơ gan nặng, viêm gan virus nặng đồng tâm đường xuyên tâm Tan dung dịch Thường với tinh thể tyrosin bệnh gan (hình 3-E) kiềm nóng, cồn pH < 7, thường hình kim, hình đa diện, đá mài, bó lúa AKI tinh thể sulfonamide Tinh thể mì, hình hoa; khơng màu đến vàng nâu Phản ứng Thường xuất vòng ngày sau dùng thuốc Sulfonamide diazosulphanilic acid với vòng imidazole tạo màu đỏ Yếu tố thuận lợi chủ yếu tình trạng thiếu nước đến (hình 3-B) Tan aceton thận pH > 7, có hình kim mảnh, khơng màu, lưỡng chiết AKI xảy sau dùng thuốc 24-48 NT đột ngột Tinh thể có cặn trắng đục Yếu tố nguy gồm: thiếu nước Acyclovir nặng, bệnh thận mạn, dùng liều thuốc (hình 3-C) truyền nhanh đường tĩnh mạch > 500mg/m AKI (acute kidney injury): tổn thương thận cấp; 28 NT: nước tiểu Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 BỆNH THẬN LIÊN QUAN TINH THỂ Định nghĩa Bệnh thận liên quan tinh thể (BTTT) (Crystal related kidney disease, crystal induced kidney injury, crystalline nephropathy) nhóm bệnh thận có tổn thương chủ yếu ống thận mơ kẽ liên quan đến diện nhiều tinh thể thận(7) Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh chưa biết rõ Nhiều nghiên cứu liên quan đến trình: kết tụ tinh thể ống thận, hoạt hóa inflamasome, necroptosis, hình thành tinh thể ngồi ống thận, hình thành u hạt tinh thể ức chế phát triển tinh thể(14) Tổng Quan - Type 1: Bệnh thận hình thành tinh thể lòng mạch (thuyên tắc cholesterol) thành mạch (xơ vữa) gây nhồi máu thận thiếu máu thận cục mạn tính - Type 2: Bệnh thận hình thành tinh thể bên bên ống thận, gây tắc nghẽn ống thận, viêm ống thận mô kẽ tổn thương tế bào biểu mô (TBBM) ống thận - Type 3: Bệnh thận hình thành tinh thể sỏi đường niệu, gây tắc nghẽn sau thận cấp mạn tính Dựa vào thành phần tinh thể sinh thiết thận, Herlitz L, D'Agati V, CS phân BTTT thành nhóm(7): Nhóm 1: BTTT gây rối loạn protein máu Nhóm 2: BTTT gây thuốc Phân loại Dựa vào vị trí tinh thể lắng đọng, Mulay S CS phân BTTT thành type (Bảng 4)(14): Nhóm 3: BTTT liên quan đến lắng đọng Calcium Nhóm 4: BTTT liên quan đến bệnh lý chuyển hóa di truyền Bảng 4: Phân loại đặc điểm khái quát bệnh thận tinh thể theo Mulay(14) Type Tổn thương AKI Type Mạch máu CKD AKI Type Ống thận CKD Bệnh lý Thuyên tắc cholesterol Hẹp động mạch thận xơ vữa BTTT chế độ ăn BTTT thuốc Hội chứng ly giải bướu Tinh thể niệu thuốc BTTT phosphate cấp BTTT bệnh lý ruột Tinh thể liên quan (nguồn hình thành tinh thể) Cholesterol Cholesterol, apatite, CaP CaOx monohydrate (whewellite), dihydrat (weddellite) Acid uric Tinh thể thuốc CaP CaOx monohydrate (whewellite) (PT làm nhỏ dày, IBD, bệnh celiac) CaOx dihydrat (weddellite) Myoglobin (hủy vân) Sắc tố mật Protein chuỗi nhẹ đơn dòng Hội chứng ruột ngắn BTTT myoglobin BTTT bilirubin BTTT paraprotein (bệnh thận chuỗi nhẹ) CAKUT Các gen gây toan hóa ống thận Brushite, CaCO3, CaOx, CaP, hydroxyapatite, struvite Các gen tăng uric niệu Acid uric Tăng oxalate niệu nguyên phát CaOx monohydrate, CaOx dihydrate Tăng cystine Cysteine Khiếm khuyết APRT Adenine Bệnh di truyền gây vơi hố thận Bệnh Dent, hội chứng Lowe, tăng Calci CaP, Calci pyrophosphate máu tăng Calci niệu trẻ em vô BTTT thuốc chế độ ăn Acid uric (chế độ ăn giàu Natri, fructose sucrose) Gout Acid uric (chế độ ăn kali, calci, phytate, nước nhập) Các BTTT immunoglobulin Các prontein chuỗi nhẹ đơn dòng BTTT mạn tính cầu thận Chun Đề Tiết Niệu – Thận Học 29 Tổng Quan Type Tổn thương Type Sỏi đường niệu Cơn đau quặn thận Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3* 2019 Bệnh lý Cryoglobulinemia Crystalglobulinemia Tăng cystine BTTT đơn gen (CAKUT) Các gen gây toan hóa ống thận Tăng oxalate niệu nguyên phát Tăng cystine Khiếm khuyết APRT Các gen tăng uric calci niệu BTTT thuốc chế độ ăn Hội chứng tăng acid uric niệu Tinh thể niệu thuốc Tăng oxalate bệnh lý ruột Hội chứng ruột ngắn Tinh thể liên quan (nguồn hình thành tinh thể) IgG đơn dòng đa dòng Protein đơn dòng Cysteine Brushite, CaCO3, CaOx, CaP, hydroxyapatite, struvite CaOx monohydrate, CaOx dihydrate Cystine Adenine Acid uric, CaOx, CaP CaOx, CaP (chế độ ăn giàu oxalate, Na, fructose, vitamin C, sucrose, chế độ ăn Kali, Ca, phytate) Acid uric Tinh thể thuốc CaOx monohydrate CaOx dihydrate (PT làm nhỏ dày, IBD, bệnh celiac AKI (acute kidney injury): tổn thương thận cấp; APRT: adenine phosphoribosyl transferase; CaCO3: calcium carbonate; CaOx: calcium oxalate; CaP: calcium phosphate; BTTT: bệnh thận tinh thể; CAKUT (congenital anomalies of the kidney and the urinary tract): bất thường di truyền thận đường niệu; CKD (chronic kidney disease): bệnh thận mạn; IBD (inflammatory bowel disease): bệnh viêm ruột; PT: phẫu thuật Biểu lâm sàng BTTT biểu cấp tính với tổn thương thận cấp (acute kidney Injury, AKI) mạn tính với bệnh thận mạn (Chronic kidney Disease, CKD) (Bảng 4) Nhìn chung, lâm sàng biểu với tình trạng suy thận tiến triển, thường khơng hồi phục Bệnh nhân có tiểu protein ngưỡng hội chứng thận hư và/hoặc tiểu máu không kèm trụ hồng cầu(7) Bệnh thận tinh thể type 1: Thuyên tắc mạch thận tinh thể cholesterol Hình 4: Thuyên tắc cholesterol, nhuộm Masson trichrome Nguồn: International journal of molecular sciences (2017) Hình ảnh tắc nghẽn lòng ĐM cung, với tinh 30 thể cholesterol (mũi tên) hình kim, khoảng trống lồi mặt cholesterol tan trình chuẩn bị tiêu Khi cắt lạnh, tinh thể lưỡng chiết ánh sáng phân cực phản ứng hóa mơ dương tính với lipid Đi kèm tình trạng thấm nhập bạch cầu toan giai đoạn trễ có xơ hóa mơ kẽ quanh mạch máu Tinh thể cholesterol (cholesterol crystal, TTCh) từ mảng xơ vữa động mạch (ĐM) chủ hay ĐM lớn, tróc tự nhiên can thiệp nội mạch, gây bít tắc ĐM nhỏ (đường kính 150–200 μm) nội tạng (như thận, da, dày ruột, mắt, cơ, xương, não, thần kinh) chi Do nằm gần ĐM chủ bụng nên thận quan dễ bị ảnh hưởng nhất(18) Thun tắc cholesterol cấp tính, bán cấp mạn tính Việc chẩn đốn thun tắc cholesterol lâm sàng nhiều tranh cãi, thường dựa vào tổn thương thận cấp kèm triệu chứng ngoại biên tắc mạch xảy sau biến cố y khoa Chẩn đoán xác định thuyên tắc mạch thận TTCh dựa vào sinh thiết thận với hình ảnh bít tắc lòng mạch ĐM cung, gian thùy, cầu thận TTCh, gây nhồi máu vỏ thận tủy thận (Hình 4) TTCh gây tổn thương tế bào nội mơ qua đường hoạt hóa bổ thể, hoại tử tế bào nội mô mạch máu(15) Mặt khác, TTCh trực Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 tiếp gây trình viêm mạch máu dẫn đến tạo u hạt tế bào khổng lồ lòng mạch Thuyên tắc TTCh giai đoạn sớm, hình ảnh cầu thận bình thường, giai đoạn trễ có hình ảnh xơ hóa cầu thận khu trú vùng, thiếu máu cục bộ, xơ hóa mơ kẽ, teo ống thận KHV huỳnh quang âm tính với IgA, IgG, IgM, C3, C1q, fibrin, kappa, lambda(8) Tuy nhiên sinh thiết thận có độ nhạy 75% tổn thương thuyên tắc không thấy không lấy đủ mẫu mô(12) Bệnh thận tinh thể type 2: Hình thành tinh thể lòng ống thận Dịch lọc cầu thận chứa nhiều khoáng chất, protein, chất chuyển hóa thuốc Khi thiếu nước, trạng thái siêu bão hòa (supersaturation, SBH) tăng Trạng thái SBH cấp hình thành tinh thể đột ngột gây tổn thương tế bào biểu mô (TBBM) ống thận, viêm mô kẽ tổn thương thận cấp (AKI) (Bảng 4) Ngược lại, trạng thái SBH mạn tính tạo tinh thể nhiều hơn, tắc nghẽn ống thận, tái tổ chức mô, gây bệnh thận mạn (CKD) Cụ thể bệnh lý sau: Bệnh gamaglobulin đơn dòng có tăng lọc chuỗi nhẹ immunoglobulin tạo tinh thể lòng ống thận gần Thỉnh thoảng, tinh thể chuỗi nhẹ kết tủa thực bào đơn nhân gây crystaglobulinemia hay mô bào chứa tinh thể (crystal-storing histiocytosis)(3) Tổng Quan thành từ ống thận xa, tương ứng với đoạn tiết calci Khởi đầu, vi tinh thể hình thành, bám vào màng TBBM phía lòng ống thận Tinh thể lớn dần ảnh hưởng lên chức nephron, gây AKI CKD Vôi hóa thận (nephrocalcinosis) thường biểu nhiều bất thường chuyển hóa di truyền gặp, bệnh lý thận, vùng vơi hóa chứa nhiều tinh thể Calcium Oxalate Calcium Phosphate Dùng thực phẩm nhiều oxalate (như rau dền, loại hạt, trà đen, đại hoàng, cà chua, măng tây ), dùng nhiều Vitamin C hay uống nhầm ethylene glycol yếu tố khởi kích AKI kết tụ tinh thể oxalate Ly giải vân phóng thích myoglobin Chất lọc tự qua cầu thận kết tủa ống thận, đặc biệt kèm giảm thể tích tuần hồn Natri phosphate biphosphate (OsmoPrep, Phosphate Laxative, Visicol, Fleet Phospho Sodium) dùng đường uống để làm ruột trước soi đại tràng, tạo lượng lớn tinh thể Calci phosphate ống thận dẫn tới AKI CKD tinh thể phosphate Các yếu tố nguy bao gồm đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh thận mạn giai đoạn 3, 4, người 70 tuổi Chưa ghi nhận AKI tinh thể phosphate dùng đường thụt tháo, thời gian lưu thuốc ngắn thuốc chủ yếu hấp thu ruột non(11) Bệnh gan tiến triển có vàng da ứ đọng muối mật Muối mật lọc qua cầu thận kết tủa gây bít tắc ống thận với bilirubin tác dụng độc trực tiếp lên TBBM ống thận Bệnh thận trụ muối mật góp phần gây hội chứng gan thận Sulfamethoxazole, indinavir, acyclovir, thuốc khác gây AKI hình thành tinh thể, đặc biệt dùng liều cao kèm giảm lượng nước nhập Bù đủ nước biện pháp phòng ngừa điều trị cho BTTT thuốc Một số thuốc cần kiềm hóa nước tiểu (sulfadiazine, methotrexate), số khác cần toan hóa nước tiểu (indinavir) Chạy thận nhân tạo giúp giảm nồng độ thuốc máu (sulfadiazine, acyclovir, methotrexate) Các bệnh dày ruột bệnh Celiac, viêm ruột hay mổ bắc cầu ruột gây BTTT oxalate Tăng hấp thu oxalate ruột gây tăng oxlate máu niệu Tinh thể oxalate hình Bệnh thận tinh thể Type 3: Bệnh thận tắc nghẽn Ở thận khỏe mạnh, nhân tinh thể không dẫn tới kết tụ tinh thể phát triển sỏi Tổn thương Hóa trị bệnh bạch cầu gây hội chứng ly giải bướu, giải phóng acid uric tạo kết tủa monosodium urate lòng ống thận xa ống góp gây AKI Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 31 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3* 2019 TBBM ống thận thiếu chất ức chế tạo tinh thể (như citrate) làm tăng kết dính tinh thể lên TBBM ống thận Ngoài ra, thụ thể TNFα trung gian cho kết dính tinh thể CaOx lên TBBM tăng biểu phân tử kết dính bề mặt tế bào phía lòng ống(17) Hình thành sỏi thường khởi đầu mảng Randall, mảng apatite mơ kẽ hình thành dọc theo cành mỏng quai Henle, vị trí ưu tiên sỏi CaOx Vị trí hình thành sỏi struvite hydroxyapatite bể thận khối tinh thể bên lòng ống trụ Bellini ống góp Cần thời gian lâu từ lúc nhân sỏi xuất thấy sỏi mắt thường Sỏi thận tạo nhiều loại tinh thể, loại tinh thể (gặp bất thường chuyển hóa di truyền)(6) Nên tinh thể niệu có liên quan khơng phản ánh chất sỏi hành Tuy nhiên, khảo sát tinh thể niệu gợi ý trình tạo sỏi tái phát(1,13) Nghiên cứu theo dõi 5-15 năm 204 BN, BN có >50% mẫu NT có cụm tinh thể 87% TH có sỏi tái diễn Những BN có