Che phủ mất da một phần cổ tay do phỏng bằng vạt da cân cẳng tay có nhánh xuyên động mạch quay (NXĐMQ) đầu xa mà không thể ghép da mỏng hay không có điều kiện làm vi phẫu được.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 VẠT DA CÂN CẲNG TAY NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH QUAY ĐẦU XA CHE PHỦ MẤT DA CỔ TAY DO PHỎNG Võ Văn Phúc*, Lê Thành Khỹm*, Phan Xuân Chính*, Lê Văn Lộc*, Tăng Thiện Quốc*, Phan Trung Hiếu*, Lê Xuân Giang*, Phạm Phước Tiến*, Hà Quang Lâm*,Nguyễn Thị Quỳnh Giao*, Khúc Thị Được*, Trần Thị Mỹ Hạnh*, Lý Thị Minh Tâm*, Phan Thị Phương Trang*, Ngô Thị Thanh Loan*, Phạm Thị Bích Vân*, Trần Lê Thanh Thảo* TĨM TẮT Mục tiêu: Che phủ da phần cổ tay vạt da cân cẳng tay có nhánh xuyên động mạch quay (NXĐMQ) đầu xa mà ghép da mỏng hay khơng có điều kiện làm vi phẫu Phương pháp: Tạo vạt da cân cẳng tay trước có cuống mạch NXĐMQ đầu xa che phủ khuyết hổng cổ tay lộ gân xương với chiều dài < 10cm tính từ nếp gấp cổ tay Kết quả: 34 bệnh nhân da cổ tay phỏng; toàn nam; da trước cổ tay 26 trường hợp (76,5%), trước cổ tay trường hợp (14,6%), trước sau cổ tay trường hợp (8,9%) Tất dùng vạt da cân cẳng tay NXĐMQ: 29 trường hợp tốt (85,3%), trường hợp (14,7%), khơng có thất bại; viện sau làm vạt da trung bình 7,5 ngày Kết luận: Dùng vạt da cân cẳng tay cuống đầu xa NXĐMQ cho kết tốt 85,3% khuyết hổng phần mặt trước, bên hay sau cẳng tay chiều dài ≤ 10cm, lộ gân xương ghép da mỏng được, đỡ phải dùng phẫu thuật lớn phức tạp phải cắt cụt đáng tiếc Từ khóa: Vạt da cân, vạt nhánh xuyên, nhánh xuyên đầu xa động mạch quay ABSTRACT USING THE FOREARM FASCIOCUTANEOUS FLAP BASED ON DISTAL PERFORATORS OF THE RADIAL ARTERY COVERAGE THE SKIN DEFECTS OF THE WRIST Vo Van Phuc, Le Thanh Khym, Phan Xuan Chinh, Le Van Loc, Tang Thien Quoc, Phan Trung Hieu, Le Xuan Giang, Pham Phuoc Tien, Ha Quang Lam, Nguyen Thi Quynh Giao, Khuc Thi Đuoc, Tran Thi My Hanh, Ly Thi Minh Tam, Phan Thi Phuong Trang, Ngo Thi Thanh Loan, Pham Thi Bich Van, Tran Le Thanh Thao * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 5- 2018: 168 – 173 Objectives: Using the forearm fasciocutaneous flap based on distal perforators of the radial artery coverage the soft-tissue defects of the wrist with exposed tendons, joints, and bone by the burns Methods: Design the forearm fasciocutaneous flap based on distal perforators of the radial artery depend on the anatomical landmark of the perforators of the radial artery, for covering the soft-tissue defects, which are less than 10cm of the length, in the wrist with exposed tendons, joints, and bone by the burns Results: 34 patients with the soft-tissue defects of the wrist by the burns; in most cases is man; the anterior wrist 26 cases (76.5%), the antero-medial wrist cases (14.6%), the antero-posterior cases (8.9%) Treatment with the forearm fasciocutaneous flap based on distal perforators of the radial artery: Good 29 cases (85.3%), passable good cases (14.7%), no defeated; they are discharged after the using this flap 7.5 days *Khoa Phỏng–Tạo Hình, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS.BS Võ Văn Phúc, 168 ĐT: 0938700028 Email: phuchuong96@gmail.co Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Conclusions: Using the forearm fasciocutaneous flap based on distal perforators of the radial artery coverage the soft-tissue partial defects of the wrist with exposed tendons, joints, and bone by the burns with successful results 85.3%, for avoiding the complicated operation or amputation in the forearm Keywords: The fasciocutaneous flaps; perforator flaps; perforators of distal radial arteries ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Trong giai đoạn phát triển kinh tế nay, tai nạn cảnh báo nhiều Tuy nhiên, người không tránh khỏi tai nạn đáng tiếc xãy thiếu hiểu biết an toàn lao động sinh hoạt hàng ngày Đối tượng nghiên cứu Tại khoa Phỏng bệnh viện Chợ Rẫy, tỷ lệ ngày cao điện, thương tổn thường gây hoại tử cổ tay, lộ gân cơ, thần kinh, mạch máu, xương, khớp…mà đa số ghép da hay bệnh nhân (BN) khơng có điều kiện làm vạt vi phẫu Đây khó khăn điều trị mà thường gặp phải Để bảo tồn chi thể, cố gắng giữ lại phần hình dáng cẳng bàn tay cho bệnh nhân ghép da hay dùng kỹ thuật vi phẫu được; dựa phân phối mạch máu phong phú nuôi dưỡng vùng cẳng tay trước(1,2,3,7,8) nên che phủ chỗ khuyết vạt da – cân cẳng tay đầu xa nhánh xuyên động mạch quay (ĐMQ) cho trường hợp da vùng cổ tay phần trước, bên hay sau bệnh nhân nhằm mục tiêu sau Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Che phủ tổn thương da mô mềm phần mặt trước bên hay sau cổ tay vạt da cân cẳng tay đầu xa với cuống nhánh xuyên từ động mạch quay Mục tiêu cụ thể Nắm vững điểm mốc giải phẫu nhánh xuyên từ động mạch quay Mổ cắt lọc hoại tử cổ tay sớm để nhanh chóng chuyển vạt da thích hợp Đánh giá kết dùng vạt da cân cẳng tay NXĐMQ Tất bệnh nhân có tổn thươngphần mềm phầnở mặt trước, bên hay sau cổ tay, động mạch quay, chiều dài vết thương khơng q 10cm tính từ nếp gấp cổ tay Cơng trình thực khoa Phỏng – Tạo hình bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 11/2016 đến tháng 1/2018 Tiêu chuẩn loại trừ Mất da lên 1/3 hay 1/3 cẳng tay khơng mô mềm nhánh xuyên ĐMQ nuôi dưỡng Loại hình nghiên cứu Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng Cỡ mẫu 34 trường hợp bị da cẳng tay lộ gân, xương, mạch máu mà ghép da hay khơng có điều kiện làm vi phẫu Thực phẫu thuật Khám chọn bệnh định, cho xét nghiệm tiền phẫu Mổ cắt lọc hết hoại tử (1, 2, lần… tùy vào tổn thương) Chuyển vạt da cân cẳng tay cuống đầu xa che phủ chỗ khuyết gây mê nội khí quản: Thiết kế vạt Trục vạt đường thẳng nối từ điểm trước khuỷu tới mỏm trâm quay (tương ứng đường động mạch quay) Đo kích thước tổn thương khuyết hổng cổ tay để có kích thước vạt điểm xoay trục vạt cách bờ da #1 – cm; lấy vạt da - cân có kích thước thích hợp măt trước cẳng tay nơi 1/3 hay Chiều ngang tối đa cổ tay: từ gân duỗi dài ngón (phía bờ quay) tới gân trụ sau (phía bờ trụ); chiều dài vạt lấy tới nếp gấp Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 169 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 khuỷu(7) Thực tế, tùy theo kích thước da mà lấy vạt da thích hợp Chú ý lấy chiều dài vạt đủ dài, để phòng quay thiếu hụt chiều dài vạt (Hình 1) Xoay vạt che chỗ khuyết cổ tay, khâu cố định vạt, dẫn lưu có hút liên tục vạt (Hình 3) Khâu giảm diện tích ghép da mỏng che chỗ lấy vạt Băng gạc mỡ vạt chỗ ghép da Đặt nẹp cẳng bàn tay Sau mổ dùng kháng sinh hay không tùy lúc mổ đánh giá thương tổn Ghi nhận kết quả, tai biến chảy máu, tụ máu vạt, hoại tử vạt… Thay băng sau 48 cắt sau ngày Hình1: Thiết kế vạt da Garrot cánh tay sau dồn máu Rạch da theo hình vẽ, bóc tách xuống lấy cân để bảo đảm mạch nuôi Tách từ xuống từ Chú ý không tách xuống điểm xoay để bảo đảm cuống mạch ni (Hình 2) Hình 2: Cắt lọc tạo vạt da Hình 3: Cố định vạt dẫn lưu KẾT QUẢ Thu thập phân tích xử lý số liệu Thu thập với bảng biểu mẫu soạn trước Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu Dùng chương trình SPSS 20 STATA 10.0 Các trung bình độ lệch chuẩn tính cho biến số liên tục; tỷ lệ tính cho biến số rời; nêu lên mối liên hệ có yếu tố với ý nghĩa thống kê Dùng phép kiểm T để so sánh với số trung bình, phép kiểm 2 hay Phi & Cramer’s V xác Fisher để so sánh biến rời Tất phép kiểm đi, ngưỡng có ý nghĩa thống kê p < 0,05 170 Tiêu chuẩn đánh giá kết Tốt: vạt da sống tốt Khá: có hoại tử đầu vạt< 1cm, phải cắt lọc khâu lại hay ghép da mỏng sau Trung bình: hoại tử nửa vạt Xấu (thất bại): hoại tử hoàn toàn vạt da Tổng số bệnh phỏng: 34 bệnh nhân Tuổi: Trung bình 39 tuổi, nhỏ 17 tuổi, lớn 63 tuổi Tập trung nhiều tuổi 34 - 40 (67,6%) Giới: Toàn nam, 34 trường hợp Tác nhân gây phỏng: Điện: 27 (79,4%); Điện tia lửa điện: (14,7%), tia lửa điện: (5,9%) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Vị trí tổn thương da 35 Bảng 1: Vị trí da cẳng tay 30 Số lượng 26 (76,5%) (14,6%) (8,9%) 34 (100%) 29 25 Số lượng Vị trí Trước cẳng tay Trước cẳng tay Trước sau cẳng tay Cộng Nghiên cứu Y học Tốt 20 Khá 15 T.bình 10 Đa số mặt trước cẳng tay 26 trường hợp Có trường hợp vừa trước sau, lộ phần xương cẳng tay, có định cắt cụt chuyên khoa chỉnh hình BN khơng đồng ý 5 0 Xấu Kết Kích thước tổn thương Biểu đồ 1: Đánh giá kết Trung bình 34,97 cm , nhỏ nhất: cm , lớn nhất: 80 cm2 2 Các tai biến-biến chứng(TB-BC) thường gặp Tập trung khoảng 20 42 cm2 chiếm 91,2% trường hợp Rách ĐM quay (5.9%) Các quan thường bị lộ Hoai tử đầu vạt từ 1cm trở lại (14.7%) Bảng 2: Cơ quan thường bị lộ trần Cơ quan Gân Gân xương Gân, xương, m-máu, Tkinh Cộng Số lượng 16 (47,1%) 12 (35,3%) (17,6% 34 (100%) Đa số lộ gân 16 trường hợp (47,1%) gân xương 12 trường hợp (35,3%) Số lần mổ cắt lọc hoại tử 27 Không TB-BC (79.4%) Biểu đồ 2: Các tai biến biến chứng hay gặp (số trường hợp) Thời gian từ ngày làm vạt da tới viện Trung bình lần, lần, nhiều lần Trung bình 7,5 ngày, ngày, lớn 15 ngày Tập trung khoảng 2-4 lần chiếm 79,5% trường hợp Tập trung nhiều vào ngày chiếm 79,4% trường hợp Thời điểm chuyển vạt da Thời gian nằm viện Trung bình 26,5 ngày, ngày, lớn 49 ngày Trung bình 38 ngày, 17 ngày, lớn 88 ngày Tập trung nhiều vào 18 - 32 ngày chiếm 73,5% trường hợp Tập trung nhiều vào 2445 ngày chiếm 79,4% trường hợp Kích thước vạt da BÀN LUẬN Trung bình 58,35 cm , nhỏ cm , lớn 105 cm2 2 Tập trung nhiều vào 48 60 Cm2 chiếm 76,5% trường hợp Đánh giá kết Tốt 29 trường hợp (85,3%), Khá trường hợp (14,7%) Khơng có trung bình xấu Đặc điểm nhóm nghiên cứu Trong nhóm nghiên cứuchúng tơi, tồn nam (100%), tuổi trung bình 39 tuổi Đây đối tượng lao độngchínhcủa xã hội Nói tác nhân phần lớn điện tia lửa điện 27 (79,4%), phần lớn xãy lao động sinh hoạt hàng ngày Có phù hợp với xu đà phát triển xã hội Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 171 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Vị trí tổn thương cẳng tay Đa số mặt trước cẳng tay 26 trường hợp chiếm (76,5%), số lấn sang trước (5 trường hợp) có trường hợp lan sau cổ tay Qua nghiên cứu cho thấy tổn thương vòng sau khó cho việc che phủ vạt da cân cẳng tay Tuy nhiên nghiên cứu trường hợp đếu có định cắt cụt chun khoa chỉnh hình bệnh nhân khơng đồng ý nên chúng tơi mạo muội làm vạt da với hy vọng mong manh! Nhưng kết thành cơng bước đầu Kích thước vết thương kích thước vạt da Diện da chúng tơi trung bình 34,97 cm (tức khoảng hay cm chiều cao tính từ nếp gấp cổ tay), so với Đỗ Lương Tuấn(4) (38,67 cm2), kích thước nhỏ Tuy nhiên giới hạn việc phủ vạt da không đáng lo ngại kích thước vạt Trong nhóm này, kích thước vạt da trung bình chúng tơi khoảng 58,35 cm2 che kín chỗ khuyết; nhỏ với Đỗ Lương Tuấn(4) (58,96 cm2) Kinh nghiệm cần lấy vạt dài dự tính – cm để dễ dàng lúc che phủ Với trường hợp sau cắt lọc da đến # 10 cm chiều cao nên phải lấy vạt lên gần tới nếp gấp khuỷu Tác giả Elkhatib(5) với kích thước vạt x 14 cm, Đỗ Lương Tuấn(4) có vạt 5,5 x 12 cm lành tốt Nhóm chúng tơi có vạt x 13 cm lành tốt, có lẽ cuống vạt phải uốn cong để không gấp khúc mạch nuôi nên chiều dài lớn Đỗ Lương Tuấn Qua nghiên cứu thấy tổn thương có > cm chiều cao từ nếp gấp cổ tay, phân bố mạch ni có ởvị trí cm cm từ nếp gấp cổ tay(1,7) tồn mạch ni dùng vạt nhánh xuyên ĐMQ từ nửa để che khuyết hỗng nửa cẳng tay với sức sống mạnh(3,4,5,7) Tác giả Ionnis Ignatidis(6) dùng vạt để che tổn thương cổ tay bàn tay Như vậy: Nhờ hữu nhánh xuyên động mạch quay vùng cẳng tay trước(1,7), từ 172 lấy vạt da cân hay cân mỡ(4) che phủ chỗ khuyết hỗng cẳng tay, cổ tay, để tránh phải dùng phẫu thuật lớn hơn, phức tạp hay phải cắt cụt cẳng bàn tay Trước đây, tác giả dùng mạch quay làm động mạch cung cấp máu cho vạt(7) dùng nhánh xuyên động mạch quay, lấy da cân để che phủ nơi lộ gân xương với cuống đầu xa(1,2,3,8) an tồn Có số tác giả dùng vạt cân mỡ thôi(3,4,5,8) Cần nắm rõ vị trí quan trọng cuống mạch vị trí nếp khuỷu cm, nếp cổ tay cm cm phải tuyệt đối tôn trọng Tùy thuộc cuống đầu gần hay xa mà hy sinh nhóm cuống mạch hay Số lần mổ cắt lọc hoại tử thời điểm làm vạt da Trung bình phải cắt lọc lần làm vạt che phủ được, nhóm chúng tơi tập trung vào khoảng - lần cắt lọc (64,8%) Tuy nhiên tuỳ vào tính chất tổn thương thời điểm nhập viện mà có thay đổi chút khơng đáng kể Có trường hợp mổ cắt lọc lần làm vạt Thời điểm làm vạt da chúng tơi trung bình 26 ngày (tập trung vào 18 - 32 ngày chiếm 73,5%) có lâu Đỗ Lương Tuấn(4) (2 tuần 48%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,000 < 0,05) Có lẽ bệnh nhân nhập viện trễ nên mổ chậm Tuy vậy, sau làm vạt trung bình sau 7,5 ngày viện (79,4%) so với Đỗ Lương Tuấn(4) lành sau 8,7 ngày (96,77%) Sự khác biệt có ý nghĩa (p = 0,000 < 0,05) Như có lẽ phải cắt lọc lại nhiều lần mà làm kéo dài thời điểm làm vạt da Do cần cắt lọc triệt để sớm để nhanh chóng làm vạt che phủ tổn khuyết Đánh giá kết dùng vạt da Nhóm chúng tơi đạt tốt 29 trường hợp (85,3%) vạt da sống tốt, trường hợp (14,7%): vạt da có hoại tử mép vạt < cm cần cắt Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học lọc sau khâu kín Khơng có trường hợp hoại tử ½ hay toàn vạt So với Đỗ Lương Tuấn(4) đạt tốt 77,42%, 19,5% Sự khác biệt khơng có ý nghĩa (p > 0,05) Thời điểm chuyển vạt da cân che chỗ khuyết hoại tử cổ tay cắt lọc Qua nghiên cứu thấy tưới máu vạt phong phú(4,5,7), tổn thương lớn khiến vạt rộng tăng phần lo lắng làm vạt; kết bước đầu có phần khích lệ! Mặc dù mẫu nhỏ, chúng tơi nghiên cứu thêm Kết tốt dùng vạt cân da cẳng tay che chỗ khuyết cổ tay, sức sống cao, khơng đòi hỏi kỹ thuật cao Các tai biến biến chứng hay gặp Rách động mạch quay: trường hợp (5,9%) lúc mổ, bóc tách gốc vạt kéo cao nên rách ĐMQ phải khâu lại kết tốt Do nên cẩn thận làm gọn cuống Hoại tử mép vạt đầu xa cần ý không nên làm vạt mỏng, cần lấy cân sâu theo vạt để máu nuôi tốt dừng lại ngang vị trí điểm xoay phía bờ quay vạt Cần lấy vạt da đủ dài, bóc tách vạt cẩn thận cố định vạt không căng Thiết nghĩ vạt da-cân cần thiết cho thương tổn khuyết hỗng cổ tay trước trong, thực tuyến sở, để hạn chế bớt phẫu thuật lớn phức tạp bệnh nhân khơng có điều kiện, phải chấp nhận cắt cụt cẳng bàn tay đáng tiếc xảy TÀI LIỆU THAM KHẢO Một ý làm vạt: Cần lấy chiều dài củavạt đủ che phủ dài dự tính – cm, phòng gốc quay lớn làm vạt thiếu hụt Khi bóc vạt nhớ bao gồm cân phía vạt để giữ gìn mạch ni Ưu điểm vạt da cân bóc tách vạt lần mặt phẳng cân- cơ; vạt cân mỡ phải tách lần: da- mỡ cân – Thời gian lâu vạt da – cân KẾT LUẬN Có nhóm mạch xuyên từ động mạch quay nuôi da mặt trước cẳng tay: 4cm nếp gấp khuỷu, cm cm nếp gấp mặt trước cổ tay Đây sở nuôi vạt da –cân vùng mặt trước cẳng tay Masquelet AC and Gilbert A (1995), Forearm flaps", Transfers from the upper limb, Martin Dunitz, London, pp: 66-71 Chang J (2010), "Radial artery perforator flap", Hand Surg Am 35(2), pp 308-11 Chang SM et al (2003), "Distally based radial forearm flap with preservation of the radial artery: Anatomic, experimental, and clinical studies", Microsurgery, pp 328-337 Đỗ Lương Tuấn (2010), "Nghiên cứu, ứng dụng vạt cân mỡ cẳng tay dựa nhánh xuyên đầu xa động mạch quay che phủ khuyết hỗng cổ tay trước điện cao ", Y học thành phố Hồ Chí Minh 14(4), pp 82-87 El-Khatib et al (1977), "Island Adipofascial Flap Based on Distal Perforators of the Radial Artery: An Anatomic and Clinical Investigation", Plastic & Reconstructive Surgery 100(7), pp 17621766 Ignatiadis IA et al (2008), "Treatment of complex hand trauma using the distal ulnar and radial artery perforator-based flaps", Injury 39(3), pp 116-24 Nguyễn Huy Phan (1999), Vat da cân cẳng tay, Kỹ thuật vi phẫu mạch máu - thần kinh thực nghiệm ứng dụng lâm sàng, Khoa học & kỹ thuật, Hà Nội, 267-289 Weinzweig N, Chen L and Chen ZW (1994), "The distally based radial forearm fasciosubcutaneous flap with preservation of the radial artery: an anatomic and clinical approach", Plast Reconstr Surg 94(5), pp 675-684 Ngày nhận báo: 26/02/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 07/03/2018 Ngày báo đăng: 25/09/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 173 ... dùng vạt để che tổn thương cổ tay bàn tay Như vậy: Nhờ hữu nhánh xuyên động mạch quay vùng cẳng tay trước(1,7), từ 172 lấy vạt da cân hay cân mỡ(4) che phủ chỗ khuyết hỗng cẳng tay, cổ tay, để... gìn mạch ni Ưu điểm vạt da cân bóc tách vạt lần mặt phẳng cân- cơ; vạt cân mỡ phải tách lần: da- mỡ cân – Thời gian lâu vạt da – cân KẾT LUẬN Có nhóm mạch xun từ động mạch quay ni da mặt trước cẳng. .. phải cắt cụt cẳng bàn tay Trước đây, tác giả dùng mạch quay làm động mạch cung cấp máu cho vạt( 7) dùng nhánh xuyên động mạch quay, lấy da cân để che phủ nơi lộ gân xương với cuống đầu xa( 1,2,3,8)