Bài viết khảo sát đặc điểm điện sinh lý tim của nút nhĩ thất, đánh giá sự thay đổi điện sinh lý tim của nút nhĩ thất trước và sau triệt phá đường chậm, đánh giá kết quả thành công cấp thời và lâu dài của triệt phá đường chậm và phân tích các yếu tố tiên đoán tái phát.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 KHẢO SÁT GIÁ TRỊ DẪN TRUYỀN NÚT NHĨ THẤT TRƯỚC VÀ SAU TRIỆT PHÁ ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN CHẬM TRONG TIÊN LƯỢNG NGẮN NGÀY HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ Nguyễn Quang Trung*, Tơn Thất Minh** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Triệt phá đường dẫn truyền chậm lượng sóng cao tần có tần số radio (RFA) xem phương pháp điều trị triệt để nhịp nhanh kịch phát thất vòng vào lại nút nhĩ thất (AVNRT) Mục đích nghiên cứu: khảo sát đặc điểm điện sinh lý tim nút nhĩ thất, đánh giá thay đổi điện sinh lý tim nút nhĩ thất trước sau triệt phá đường chậm, đánh giá kết thành công cấp thời lâu dài triệt phá đường chậm phân tích yếu tố tiên đoán tái phát Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ, gồm 88 bệnh nhân AVNRT tuyển chọn mẫu liên tiếp (tuổi trung bình 49 ± 14,5 tuổi, 70 nữ) trải qua triệt phá đường chậm xác định hình ảnh giải phẩu học hình tăng sáng hình ảnh điện tâm đồ tim ghi đầu điện cực đốt Kết quả: Thành công tức thời 88 bệnh nhân (100%) Sau triệt phá chúng tơi theo dõi 03 tháng, có 02 trường hợp tái phát (2,27%) Không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thơng số điện sinh lý tim nhóm tái phát nhóm khơng tái phát (p > 0,05) Sự khác biệt khơng có ý nghĩa nhóm triệt phá hồn tồn đường chậm so với nhóm làm thay đổi tính dẫn truyền đường chậm (p > 0,05) Thời gian chu kỳ Wenckebach nút nhĩ thất (AVN) kéo dài (365,91 ± 49,51 so với 392,95 ± 5,39 mili giây, p = 0,001), thời gian trơ hiệu đường dẫn truyền nhanh ngắn lại (322,16 ± 48,44 so với 294,32 ± 50,32 mili giây, p = 0,001) có ý nghĩa sau triệt phá đường chậm Các thông số điện sinh lý tim khác (AH, HV, AERP, VERP) khơng ghi nhận khác biệt có ý nghĩa Kết luận: Thời gian chu kỳ Wenckebach kéo dài ra, thời gian trơ hiệu đường dẫn truyền nhanh ngắn lại sau triệt phá đường chậm Tỉ lệ thành công ngằn hạn RFA điều trị AVNRT 97,73% Từ khóa: AERP: atrial effective refractory period, AVNRT: atrioventricular nodal reentrant tachycardia, RF: radiofrequency, VERP: ventricular effective refractory period ABSTRACT CHANGES OF ATRIOVENTRICULAR NODAL CONDUCTION BEFORE AND AFTER SLOW PATHWAY ABLATION IN SHORT TIME PREDICTION AND RESULTS Nguyen Quang Trung, Ton That Minh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 6- 2018: 32 – 36 Objectives: Slow pathway ablation by radiofrequency (RF) is the best option for atrioventricular nodal reentrant tachycardia (AVNRT) management We conducted this study with purpose to assess the AV node physiological features, and how they changed after the slow pathway ablation We evaluated the acute and longterm results and the analysis for predictive factors of recurrent arhythmias Methods: A total of 88 patients with consecutive AVNRT (mean age 49 ± 14.5 years, 70 women) who underwent catheter ablation using a combined electrophysiological and anatomical approach The end point of ablation procedure was noninducibility of the arrhythmia The primary end point of the study was the recurrence * Khoa Nội Tim mạch - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định ** BV Tim Tâm Đức Tác giả liên lạc: BS CKII Nguyễn Quang Trung ĐT: 0983213747 Email: bsnguyentrung@gmail.com 32 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học of AVNRT Results: Acute success was achieved in 88 patients (100%) All patients were followed up first 90 days after ablation There were patients (2.27%) developed AVNRT recurrences during follow up No significant differences in the cumulative rates of AVNRT recurrence were observed in groups with or without electrophysiological evidence of residual slow pathway conduction (p > 0.05) A significant increase in the AV node Wenckebach cycle length (WB-CL) (365,91 ± 49,51 to392,95 ± 5,39 ml second, p = 0.001) was observed A significant decrease in the fast pathway (AP) ERP (322,16 ± 48,44 to 294,32 ± 50,32 ml second, p = 0.001) was observed Other electrophysiological features ((AH, HV, AERP, VERP) were not significant changed after the selective slow pathway ablation Conclusions: The AV node Wenckebach cycle length (WB-CL) increased and the fast pathway (AP) ERP decreased after the selective slow pathway ablation The successful rate of RFA in patients with AVNRT in the short-term results was 97,73% Keywords: AERP: atrial effective refractory period, AVNRT: atrioventricular nodal reentrant tachycardia, RF: radiofrequency, VERP: ventricular effective refractory period catheter điện cực đốt buồng tim ĐẶT VẤN ĐỀ Nhịp nhanh kịch phát thất vòng vào lại nút nhĩ thất (AVNRT) loại nhịp nhanh kịch phát thất (SVT) phổ biến hay gặp với tỉ lệ mắc phải gặp dân số chung 5/1000(6) Việc sử dụng lượng sóng cao tần có tần số radio (RFA) để triệt phá đường dẫn truyền chậm xem phương pháp điều trị triệt để AVNRT Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu thành công tức thời ngắn hạn phương pháp RFA ảnh hưởng RFA lên dẫn truyền nhĩ thất PHƯƠNGPHÁP- ĐỐITƯỢNGNGHIÊNCỨU Tiêu chuẩn nhận bệnh Tất bệnh nhân có nhịp nhanh kịch phát thất vòng vào lại nút nhĩ thất (AVNRT) có triệu chứng hay mong muốn thực thủ thuật điều trị triệt phá đường dẫn truyền chậm RFA bệnh viên tim Tâm Đức từ 01/01/2015 đến 31/12/2016 Tiêu chuẩn chẩn đoán AVNRT thể điển hình hay khơng điển hình dựa vào khám lâm sàng, điện tâm đồ 12 chuyển đạo thăm dò điện sinh lý Đường chậm xác định vị trí dựa hình ảnh hình huỳnh quang tăng sáng hình ảnh điện tâm đồ ghi đầu dây Thủ thuật xem thành công khi: khơng khởi kích AVNRT kích thích tim theo lập trình khơng chứng đường dẫn truyền chậm nút nhĩ thất (đường triệt phá hoàn tồn bị thay đổi tính dẫn truyền) KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chúng tơi có 88 ca mẫu nghiên cứu, có 86 bệnh nhân AVNRT điển hình thể chậm- nhanh với khoảng HA trung bình nhịp nhanh 62 ± 15 mili giây, khoảng AH trung bình 280 ± 65 mili giâyvà hai trường hợp bệnh nhân AVNRT thể khơng điền hình nhanhchậm với khoảng HA trung bình 290 ± 15 mili giây, khoảng AH 86 ± 18 mili giây Chúng không gặp trường hợp thể AVNRT thể khơng điển hình chậm- chậm (AH > HA, HA > 70 ms AH > 200 ms) Tuổi trung bình dân số nghiên cứu 49 ± 14,5 năm (13 – 80 tuổi), tương tự nghiên cứu tác giả Hideyuki Hara(4) Eleftherios Giazitzoglou(2) Theo y văn, tuổi trung bình cho biểu AVNRT lần 32 ± 18 tuổi, không liên quan đến bệnh tim thiếu máu cục hay bệnh tim cấu trúc(6) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 33 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu Giá trị (Trung bình ± độ lệch chuẩn) 49 ± 14,5 3,9 ± 3,3 18/70 (20,45% nam) Thông số Tuổi Thời gian mắc bệnh năm Nam/ nữ (% nam) Tần số tim trước triệt phá (nhịp/phút) Tần số tim nhịp nhanh (nhịp/phút) Thời gian chu kỳ tim (ms) Thời gian chu kỳ tim nhịp nhanh (ms) Tần số nhịp tim nhịp nhanh (nhịp/ph) AH: thời gian dẫn truyền qua nút nhĩ thất (ms) HV: thời gian dẫn truyền His thất (ms) Thời gian trơ hiệu nhĩ AERP (ms) Thời gian trơ hiệu thất VERP (ms) Điểm chu kỳ Wenckebach nhĩ-thất (ms) Thời gian trơ đường dẫn truyền nhanh (ms) - nhóm có bước nhảy AH hời gian trơ đường dẫn truyền chậm (ms) – nhóm có bước nhảy AH Thời gian trơ nút nhĩ – thất chiều xi (ms) – nhóm khơng có bước nhảy AH Thời gian trơ nút nhĩ – thất chiều ngược (ms) Bước nhảy AH01/ > 01) 72,84 ± 12,56 171,91 ± 24,29 799,42 ± 140,62 356 ± 50,24 171,91 ± 24,29 73,89 ± 14,23 43,1 ± 7,92 229,65 ±26,68 209,12 ± 19,12 365,91 ± 49,51 322,16 ± 48,44 247,25 ± 30,16 212,25 ± 35,40 262,13 ± 38,05 88/00 Chúng tơi có chín bệnh nhân có bước nhảy AH khơng điển hình (khơng có bước nhảy AH) 79 bệnh nhân (chiếm 89,77%) có bước nhảy AH điển hình (có bước nhảy AH).Chúng tơi khơng có trường hợp có từ 02 bước nhảyAH trở lên.Kết tương đồng với tác giảPiotr Kułakowski cộng sự(8) ghi nhận có 87% bệnh nhân có bước nhảy AH điển hình Thời gian trơ hiệu nhĩ (AERP), thời gian trơ hiệu thất (VERP), thời gian dẫn truyền nhĩ His (AH) thời gian dẫn truyền His-Thất (HV) trước sau triệt phá đường dẫn truyền chậm thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê.Kết tương tự nghiên cứu tác giả Eleftherios Giazitzoglou(5) Trần Song Giang(9) 34 Bảng 2: So sánh thông số điện sinh lý tim trước sau triệt phá đường chậm: Thông số Trước triệt Sau triệt phá phá đường đường chậm chậm (ms) (ms) Giá trị p (trung bình± (trung bình± độ lệch độ lệch chuẩn) chuẩn) Thời gian trơ nhĩ 229,2 ± 26,58 231,6 ± 33,04 0,15 hiệu (ms) AH: Thời gian dẫn 73,90 ± 14,23 75,38 ± 13,64 0,31 truyền nhĩ his (ms) HV: Thời gian dẫn 43,09 ± 7,92 44,35 ± 7,99 0,08 truyền his thất (ms) Thời gian trơ hiệu 294,32 ± 322,16 ± 48,44 0,0001 50,32 truyền đường nhanh (ms) Điểm chu kỳ Wenckebach nhĩ- 365,91 ± 49,51 392,95 ± 5,39 0,0001 thất (ms) Thời gian trơ hiệu đường nhanhtrước triệt phá nghiên cứu chúng tơi có giá trị trung bình 322,16 ± 48,44 mili giây, sau triệt phá 294,32 ± 50,32 mili giây Chúng ghi nhận thời gian trơ hiệu đường dẫn truyền nhanh sau triệt phá có thay đổi ngắn lại đáng kể so với lúc chưa triệt phá, thay đổi có giá trị ý nghĩa thống kê với p < 0,001.Kết nghiên cứu tương tự nghiên cứu tác giả Ju Youn Kim cộng sự(7), Geller cộng sự(4) Thời gian điểm chu kỳ Wenckebech nút nhĩ thất trung bình sau triệt phá đường chậm dài đáng kể so với trước triệt phá, với giá trị 392,95 ± 5,39 mili giây so với 365,91 ± 49,51 mili giây Sự thay đổi có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001 Kết nghiên cứu tương đồng với tác giả Geller JC cộng sự(3) Tỉ lệ thành công tức thời nghiên cứu 100%, tỉ lệ thành công ngắn hạn (03 tháng sau triệt phá đường chậm) 97% Sau triệt phá đường chậm lần 02, với 02 trường hợp tái phát, không ghi nhận thêm trường hợp tái phát nhịp nhanh Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Yếu tố tiên lượng thành công, tái phát sau thủ thuật Trong nghiên cứu chúng tôi, hai trường hợp tái phát có đặc điểm: nữ giới, tuổi trung bình 51 tuổi, thời gian bệnh trung bình 3,5 năm, tần số tim 77 lần /phút, tần số tim 195 lần/phút, AVNRT thể điển hình, cà hai có đường chậm loại bỏ hồn tồn sau triệt phá Các thơng số lâm sàng tuổi trung bình, thời gian bệnh, tần số tim cơn, số thuốc chống rối loạn dùng trước thủ thuật, bệnh lý kèm khác biệt 02 nhóm Các thơng số điện sinh lý tim lúc thăm dò buồng tim khơng ghi nhận khác biệt hai nhóm từ AERP, VERP, AH, HV, điểm thời gian chu kỳ Wenckebach, bước nhảy AH, sóng dội ngược dẫn truyền lên nhĩ Chúng tơi ghi nhận nhóm tái phát có thời gian thực thủ thuật, thời gian triệt phá số lần triệt phá nhiều đáng kề có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 so với nhóm khơng tái phát Trường hợp tái phát chúng tơi có khó khăn việc tiếp cận triệt đốt đường chậm Theo nghiên cứu tác giả Estner cộng phân tích 506 bệnh nhân AVNRT điều trị triệt phá đường chậm RF theo dõi thời gian dài 903 ± 692 ngày, với tỉ lệ tái phát 5,2% tác giả kết luận nhóm tuổi trẻ có giá trị tiên lượng tái phát sau triệt phá đường chậm, không phài yếu tố lâm sàng hay thông số điện sinh lý tim bao gồm việc có chứng diện đường dẫn truyền chậm (đường dẫn truyền chậm bị thay đổi tính dẫn truyền hay 01 sóng dội ngược echo beat dẫn truyền lên nhĩ) sau triệt phá (2) Một nghiên cứu khác tác giả Feldman A cộng sự(3) phân tích 1419 trường hợp bệnh nhân AVNRT thực triệt phá đường chậm với tỉ lệ thành cơng tức 98,1% theo dõi thời gian dài 63 ± 38 tháng, ghi nhận có 1,5% bệnh nhân tái phát Qua phân Nghiên cứu Y học tích đơn biến đa biến cho việc tiên lượng thành cơng tức tỉ lệ tái phát muộn, tác giả kết luận AVNRT thể không điển hình yếu tố tiên lượng làm giảm hiệu thành cơng tức thì, yếu tố tiên lượng tái phát cho AVNRT sau triệt phá đường chậm tuổi trẻ < 20 giới nữ Khơng có khác biệt có ý nghĩa tỉ lệ tái phát muộn nhóm có hay khơng có tồn đường dẫn truyền chậm (01 echo beat sau triệt phá), việc sử dụng isoproterenol hay phương pháp gây mê Như qua hai cơng trình nghiên cứu lớn tác giả đồng thuận khơng có khác biệt thông số điện sinh lý tim lúc thăm dò triệt phá có hay khơng chứng tồn đường dẫn truyền chậm sau triệt phá không yếu tố để tiên lượng tái phát Cả hai cơng trình nghiên cứu lớn tác giả ghi nhận tuổi trẻ yếu tố tiên lượng độc lập cho tỉ lệ tái phát sau triệt phá đường chậm BÀN LUẬN Tỉ lệ nam giới số bệnh nhân nghiên cứu 20,45%, gần tương đồng với tác giả Eleftherios Giazitzoglou(5), Piotr Kułakowski(6) tương tự y văn theo hướng dẫn ACC/AHA/HRS năm 2015 Tất bệnh nhân có triệu chứng rối loạn nhịp nhanh, cảm giác hồi hộp đánh trống ngực chiếm tỉ lệ cao (64,77%) Thời gian mắc bệnh trung bình từ xuất triệu chứng nhịp tim nhanh kịch phát đến lúc điều trị can thiệp triệt phá nghiên cứu 3,93 ± 3,31 năm (01 tháng đến 17 năm) Số thuốc chống loạn nhịp trung bình bệnh nhân sử dụng nghiên cứu 1,5 ± (giới hạn từ đến 3) Thuốc dùng phổ biến chẹn beta giao cảm 71,59% KẾT LUẬN Thởi gian điểm chu kỳ Wenckebach nhĩ-thất 365,91 ± 49,51 mili giây, thời gian trơ hiệu đường dẫn truyền nhanh 322,16 ± 48,44 mili Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 35 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 giây, thời gian trơ hiệu đường chậm 247,25 ± 30,16 mili giây, thời gian chu kỳ tim nhịp nhanh 356 ± 50,24 mili giây.Thời gian trơ hiệu đường nhanh ngắn lại, điểm chu kỳ Wenckebach nút nhĩ thất dài sau triệt phá Thời gian trơ hiệu nhĩ, thời gian trơ thất hiệu thất, khoảng dẫn truyền AH, HA, HV không thay đổi việc triệt phá đường chậm 97,73% AVNRT thể điển hình chậm – nhanh, l2,27% AVNRT thể khơng điển hình nhanh – chậm 89,77% bệnh nhân có chứng nút nhĩ thất có hai đường dẫn truyền chậm – nhanh 100% có kết thành cơng tức sau triệt phá 98,73% có kết thành cơng ngắn hạn Khơng có khác biệt đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hay thơng số điện sinh lý tim nhóm tái phát nhóm khơng tái phát TÀI LIỆU THAM KHẢO Estner H, Deisenhofer I (2006) Atriaventricular nodal reentrant tachycardia- Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias Wurzburg: Springer 36 Estner HL (2005) Acute and long-term results of slow pathway ablation in patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia: an analysis of the predictive factors for arrhythmia recurrence PACE, 28: 102–110 Feldman A (2011) Predictors of acute and long-term success of slow pathway ablation for atrioventricular nodal reentry tachycardia: a single center series of 1,419 consecutive patients PACE, 34: 927–933 Geller ME (2006) Narrow complex tachycardia after slow pathway ablation: continue ablating? J Cardiovasc Electrophysiol, 17: 557–559 Giazitzoglou E, Korovesis S et al (2010) Slow-Pathway Ablation for Atrioventricular Nodal Re-Entrant Tachycardia with No Risk of Atrioventricular Block Hellenic J Cardiol, 51: 407- 412 Katritsis DG (2010) Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia American Hear Association, 122: 831-840 Kim JJ, Kim SH et al (2016) Changes in atrioventricular Node Physiology Following Slow Pathway Modification in Patients with AV Node Re-entrant Tachycardia: The Hypothetical Suggestion of Mechanism of Noninducibility of AVNRT International Journal of Arrhythmia, 17(1): 6-13 Kułakowski P (2013) Ablation of atrioventricular nodal reentrant tachycardia: predictors of long-term success Kardiologia Polska, 71, 9: 903–910 Trần Song Giang (2013) Nghiên cứu đặc điểm điện sinh lý điều trị nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất lượng sóng có tần số radio Thư viện quốc gia, đại học y Hà Nội, tr 01- 140 Ngày nhận báo: 15/06/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 09/07/2018 Ngày báo đăng: 10/11/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 ... tim trước sau triệt phá đường chậm: Thông số Trước triệt Sau triệt phá phá đường đường chậm chậm (ms) (ms) Giá trị p (trung bình± (trung bình± độ lệch độ lệch chuẩn) chuẩn) Thời gian trơ nhĩ. .. hình Thời gian trơ hiệu nhĩ (AERP), thời gian trơ hiệu thất (VERP), thời gian dẫn truyền nhĩ His (AH) thời gian dẫn truyền His -Thất (HV) trước sau triệt phá đường dẫn truyền chậm thay đổi khơng... để triệt phá đường dẫn truyền chậm xem phương pháp điều trị triệt để AVNRT Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu thành công tức thời ngắn hạn phương pháp RFA ảnh hưởng RFA lên dẫn truyền