Tăng huyết áp (THA) có bệnh suất và tử suất cao qua việc gây ra các tổn thương cơ quan đích (TTCQĐ). Phát hiện sớm TTCQĐ không triệu chứng là cần thiết nhưng tầm soát toàn bộ tổn thương cơ quan đích hiện ít khả thi. Nồng độ acid uric huyết thanh (AUHT) có thể có tương quan với và giúp tiên đoán có sự hiện diện TTCQĐ.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT CÁC MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ ACID URIC VÀ TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT Lê Tự Phương Thuý*, Lê Thượng Vũ**, Phạm Nguyễn Vinh*** TÓM TẮT Mở đầu: Tăng huyết áp (THA) có bệnh suất tử suất cao qua việc gây tổn thương quan đích (TTCQĐ) Phát sớm TTCQĐ không triệu chứng cần thiết tầm sốt tồn tổn thương quan đích khả thi Nồng độ acid uric huyết (AUHT) có tương quan với giúp tiên đốn có diện TTCQĐ Mục tiêu: Khảo sát mối tương quan nồng độ acid uric với diện tổn thương quan đích Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: 165 bn THA ngun phát khơng có TTCQĐ lâm sàng nghiên cứu cắt ngang ở phòng khám/khoa nội tim mạch BV Nguyễn Tri Phương Viện Tim Tâm Đức Nồng độ acid uric huyết thanh, số khối thất trái, tỷ số albumin/creatinine, số cổ chân cánh tay (ABI), độ dày nội trung mạc động mạch cảnh và/hoặc mảng xơ vữa tầm soát Các mối tương quan đơn biến đa biến logistic regression phân tích nhằm khẳng định tương quan độc lập có Kết quả: Tần suất tăng AUHT bn THA nguyên phát 27,3% Tần suất TTCQĐ không triệu chứng: vi đạm niệu: 24,2%; dày thất trái: 41,8%; bệnh động mạch cảnh: 49,7%; bệnh động mạch ngoại biên: 9,7%; diện TTCQĐ không triệu chứng: 73,3% Nồng độ AUHT tương quan chặt chẽ độc lập với vi đạm niệu (P=0,004), dày thất trái (P= 0,004), bệnh động mạch ngoại biên (P= 0,038), diện TTCQĐ khơng triệu chứng (P=0,007) Nồng độ AUHT tương quan độc lập với số lượng TTCQĐ (P=0,011) Bn tăng nồng độ AUHT thường có bệnh động mạch cảnh tương quan chưa có ý nghĩa thống kê (P=0,24) Ở bn THA chẩn đoán, chưa điều trị; AUHT tương quan độc lập với vi đạm niệu, dày thất trái, diện hay không TTCQĐ với số lượng TTCQĐ Kết luận: AUHT tương quan độc lập với vi đạm niệu, dày thất trái, diện hay không TTCQĐ số lượng TTCQĐ Nên ghi xét nghiệm AUHT đánh giá bn THA nguyên phát theo hướng dẫn Hội Tim Châu Âu Từ khóa: tăng huyết áp, tổn thương quan đích khơng triệu chứng, acid uric, vi đạm niệu, dày thất trái ABSTRACT INVESTIGATION OF CORRELATIONS BETWEEN URIC ACID CONCENTRATIONS AND TARGET ORGAN DAMAGE IN PATIENTS WITH PRIMARY HYPERTENSION Le Tu Phuong Thuy, Le Thuong Vu, Pham Nguyen Vinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 157 - 166 Background: Hypertension is a condition associated with high morbidity and mortality through causing Targeted Organ Damages (TODs) Early detection of asymptomatic TODs is necessary but it * Đại học Y khoa Phạm Ngọc ** Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh ***BV Tim Tâm Đức Tác giả liên hệ: BS CKII Lê Tự Phương Thuý ĐT: 0903368014 Email: thuyletu@gmail.com Chuyên Đề Nội Khoa 157 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 is usually not feasible to screen for all TODs Serum uric acid levels (SUA) may be correlated with and helps to predict the presence of TODs Objective: To investigate the correlation of uric acid level with the presence of target organ damages Methods: A cross sectional study with 165 patients with primary hypertension in Cardiovascular Outpatient Department or Cardiovascular Department of both Nguyen Tri Phuong Hospital and Tam Duc Heart Institute SUA, left ventricular mass index (LVMI), albumin-creatinine ratio (ACR), ankle brachial index (ABI), carotid intima media thickness and/or plaque were measured Bivariate and multivariate logistic regression were used to look for independent correlations Results: The prevalence of high SUA in primary hypertensive patients was 27.3% Frequency of asymptomatic TODs: microalbuminuria: 24.2%; left ventricle thickening: 41.8%; carotid artery diseases: 49.7%; peripheral artery diseases: 9.7%; presence of at least asymptomatic TOD: 73.3% SAU were closely and independently correlated with microalbuminuria (P =.004), left ventricular thickening (P =.004), peripheral arterial diseases (P =.038), and presence of at least asymptomatic TOD (P = 0.007) AUHT levels were also correlated independently with the number of TODs (P = 0.011) Patients with elevated SAU had more carotid artery diseases, but the correlation was not statistically significant (P = 0.24) In newly diagnosed and untreated hypertensive patients, AUHT was also independently correlated with microalbuminuria, left ventricular hypertrophy, presence of at least one TODs and number of TODs Conclusion: AUHT correlates independently with albuminuria, left ventricular hypertrophy, presence of at least one TODs and number of TODs An AUHT test should be included when evaluating primary hypertension according to the guidelines of the European Heart Association Keywords: hypertension, asymptomatic target organ damage, uric acid, microalbuminuria, left ventricle hypertrophy tải Việt Nam, việc tầm sốt tồn ĐẶT VẤN ĐỀ tổn thương quan đích tất Tăng huyết áp (THA) vấn đề tim bệnh nhân tăng huyết áp khơng mạch quan trọng Việt Nam với tần suất thực tế(8) Nồng độ AUHT biết có mắc đạt 47,3% vào năm 2015(8) Tăng mối liên hệ với tăng huyết áp, hội chứng huyết áp có ảnh hưởng xấu đến quan chuyển hoá, bệnh mạch vành, tai biến mạch đích khác nhau, qua làm tăng nguy máu não bệnh thận(2,13) Chính bệnh mạch vành, suy tim, đột quỵ, suy giảm nhiều tác giả cho dùng AUHT nhận thức suy giảm chức thận(13) nhận diện bệnh nhân có tổn thương ESC khuyến cáo tổn thương quan quan đích giai đoạn chưa triệu chứng đích (TTCQĐ) nên tầm sốt nhằm xác để tiến hành điều trị thích hợp ngăn ngừa định rõ nguy tim mạch toàn nhằm kết cục lâm sàng xấu(14) Hướng nghiên hướng dẫn định điều trị khởi đầu cứu khởi động Việt Nam để xác định mức huyết áp mục tiêu(13) nhóm quan đích khảo sát Năm mươi lăm phần trăm (55%) bệnh nhân hạn chế số lượng nghiên cứu Pháp khơng tầm sốt đủ ba ít(11) Chúng tơi tiến hành đề tài nghiên cứu quan đích quan trọng nhất: dày thất trái, với mục tiêu chuyên biệt sau (1) bệnh mạch máu lớn bệnh thận(21) Với Xác định tỷ lệ tăng acid uric bệnh nhân sở có nguồn lực hạn chế thường xuyên tăng huyết áp nguyên phát, (2) Xác định tỷ 158 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 lệ tổn thương quan đích khơng triệu chứng bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát (3) Khảo sát mối tương quan nồng độ acid uric huyết với diện tổn thương quan đích khơng triệu chứng bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang, mơ tả có phân tích Đối tượng nghiên cứu Chọn tồn bệnh nhân chẩn đoán tăng huyết áp theo tiêu chuẩn Hội Tim mạch Việt Nam(8) đến khám hay nhập viện BV Nguyễn Tri Phương Viện Tim Tâm Đức thời gian từ 1/6/2015 đến 30/5/2016, tuổi từ 35-80 tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu Các tiêu chuẩn loại trừ gồm (1) Có chứng lâm sàng tăng huyết áp thứ phát, (2) Mắc bệnh kèm theo đái tháo đường, suy thận nặng (độ lọc cầu thận < 30ml/phút), tiểu đạm đại thể, suy tim sung huyết, bệnh van tim, hội chứng vành cấp, bệnh mạch vành chẩn đoán, bệnh động mạch ngoại biên có triệu chứng, có âm thổi động mạch cảnh, bệnh cấp tính nặng bao gồm gút cấp, suy thập cấp … Bệnh kèm theo khơng thuốc nhóm bệnh lý tim mạch gồm bệnh lý bệnh tăng sinh ung thư, vảy nến, tiền sử ngưng thở ngủ chẩn đoán, cường giáp suy giáp (3) Đang điều trị với lợi tiểu thiazide và/hoặc lợi tiểu quai; thuốc huyết áp có losartan, thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu fenobibrate, thuốc chống kết tập tiểu cầu aspirin; thuốc kháng lao pyrazinamid, ethambutol, thuốc kháng siêu vi ritonavir, điều trị thuốc hạ acid uric bao gồm allopurinol, febuxostat, probenecid, benzbromazone chế phẩm y học cổ truyền hạ acid uric chữa chứng đau khớp (kim tiền thảo, diệp hạ châu, đại bi, Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học hy thiêm, thống phong hoàn, thạch kim thang, râu mèo…) Hóa trị ung thư độc tế bào (bao gồm cyclosporine tacrolimus) (4) Uống bia/rượu mạnh thường xuyên và/hoặc vừa uống trước nhập viện (không kể rượu vang) Chế độ ăn gây tăng acid uric (nhiều thịt, hải sản, phủ tạng… lần/tuần) (5) Tiển sử chẩn đốn ngộ độc chì, nghề nghiệp tiền sử tiếp xúc chì (làm bình ắc quy…) Cỡ mẫu Tỷ lệ tăng acid uric bệnh nhân tăng huyết áp nghiên cứu Việt Nam giới 8,3%-63%(10,1) Sử dụng tỷ lệ tăng acid uric huyết dự đoán 50% để đạt cỡ mẫu lớn qua phần mềm EpiInfo với sai lầm loại alpha 5%, độ mạnh 80%, d= 0,05 cỡ mẫu tối thiểu 164 bệnh nhân Quy trình thực nghiên cứu Huyết áp đo phân độ THA dựa theo phân độ Hội Tim mạch Việt nam(8) Siêu âm tim tính số khối thất trái theo khuyến cáo của Hội Siêu âm tim Hoa kỳ 2007 Siêu âm động mạch cảnh khảo sát IMT mảng xơ vữa(13) ABI khảo sát máy huyết áp tự động chẩn đoán bệnh động mạch ngoại biên AUHT định lượng test enzyme màu (µmol/l) Vi đạm niệu= albumin niệu (mg/L)/creatinine niệu (g/l) nên có đơn vị mg/g Các biến số nghiên cứu: số ABI: bệnh động mạch ngoại biên không triệu chứng ABI < 0,9 Chỉ số khối thất trái (LVMI): dày thất LVMI >115g/m2 (nam) >95 g/m2 (nữ) bệnh lý động mạch cảnh độ dày nội trung mạc động mạch cảnh (IMT: intimamedia thickness) >0,9mm và/hoặc có mảng xơ vữa Định lượng vi đạm niệu: dương tính từ 30-300mg/g Có tổn thương quan đích có tổn thương quan đích (được khảo sát) khơng triệu chứng: dày thất trái, bệnh động mạch cảnh, bệnh động mạch ngoại biên và/hoặc vi đạm niệu Acid uric huyết 159 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học cao nam > 7mg/d (420µmol/l); nữ > 6mg/dL (360 µmol/l) Phân tích thống kê Sử dụng phần mềm SPSS 15 Khảo sát mối tương quan đơn biến số tương quan Pearson r Spearmean’s rho cho biến không phân bố chuẩn đa biến logistic regression Các kiểm định có ý nghĩa thống kê trị số p < 0,05 KẾT QUẢ Có 180 bn sàng lọc, có 165 bn thu nhận vào nghiên cứu Các đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Trong 165 bệnh nhân có 55 nam (33,3%) Tỷ lệ nam: nữ = 55:110 = 1:2 Tuổi trung bình ± độ lệch chuẩn 58,20 ± 9,60 (năm) BMI 23,70 ± 3,20 (kg/m2) (nằm khoảng cân theo số BMI cho bệnh nhân châu Á) Mức độ nặng tăng huyết áp theo Hội Tim mạch VN: độ 1: bệnh nhân (5.5%); độ 2: 55 bệnh nhân (33.3%); độ 3: 101 bệnh nhân (61.2%) Khoảng ¼ bệnh nhân biết tăng huyết áp lần đầu Trung vị thời gian THA năm Giảm chức thận không triệu chứng (độ lọc cầu thận ước tính, hiệu chỉnh 30-60ml/phút) diện 52 trường hợp có tần suất 31,5% Trung vị cholesterol toàn phần 5,2mmol/L; trung vị HDL cholesterol 1,3mmol/L khẳng định 50% bệnh nhân có rối loạn lipid máu Nồng độ acid uric Bảng 1: Nồng độ uric acid (µmol/L) Uric acid Nữ Nam Tồn n 110 55 165 Trung bình 315,8 363,8 331,8 Độ lệch chuẩn 73,3 83,9 80,0 Nồng độ acid uric nam cao nữ; khác biệt có ý nghĩa thống kê (P 420 µmol/L; nữ>360 µmol/L) chiếm tỷ lệ 27,3% Số bệnh nhân có AUHT tăng gồm, nam có 14 ca tăng AUHT chiếm 25,5% bệnh nhân 160 nam; nữ có 31 ca chiếm 28,5% bệnh nhân nữ (tăng AUHT không khác biệt có ý nghĩa nam nữ, P=0,853) Các tổn thương quan đích bệnh nhân THA nguyên phát Vi đạm niệu theo ACR: Trung bình ACR (mg/g): 19,2 ± 2,7-98,7 Có 40 bệnh nhân có ACR từ 30-300mg/g chẩn đốn có vi đạm niệu với tần suất 24,2% Dày thất trái siêu âm tim: Chỉ số khối thất trái nhóm nghiên cứu (g/m2) LVMI: 98,9 ± 21,7 Chỉ số khối thất trái nam cao nữ; nhiên cao chưa có ý nghĩa thống kê (P=0,239; independent T test) Có 69 bệnh nhân chẩn đoán dày thất trái (nam> 115g/m2; nữ>95g/m2) chiếm tỷ lệ 41,8% Số bệnh nhân có dày thất trái gồm: nam có 17 ca tăng AUHT chiếm 30,9% bệnh nhân nam; nữ có 52 ca chiếm 47,3% bệnh nhân nữ Dày thất trái thường gặp có ý nghĩa bệnh nhân nữ so với bệnh nhân nam (P=0,045, chi bình phương) Bệnh động mạch cảnh qua siêu âm động mạch cảnh Trung vị (tối thiểutối đa) độ dày nội trung mạc động mạch (IMT) động mạch cảnh phải (mm): 0,8 (0,4-2,0); trái 0,8 (0,4-2,0) Bệnh lý động mạch cảnh nhóm nghiên cứu 49,7%; phải 37,6%, trái 41,2% Bệnh động mạch ngoại biên qua số cổ chân-cánh tay: phải: 1,056 ± 0,107; trái: 1,066 ± 0,099 Có 9,7% bệnh nhân nghiên cứu có bệnh động mạch ngoại biên Bảng 2: Số tổn thương quan đích có bệnh nhân nhóm nghiên cứu Biến Tần số Tần suất (%) Không tổn thương quan đích 44 26,7 Có tổn thương quan đích 121 73,3 Có tổn thương quan đích 61 37,0 Có tổn thương quan đích 39 23,6 Có tổn thương quan đích 16 9,7 Có tổn thương quan đích 05 3,0 Sự tương quan AUHT với tổn thương quan đích Vi đạm niệu theo ACR AUHT: Tỷ số Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 albumin creatinine niệu cao nhóm có so với nhóm khơng tăng AUHT (30,47± 18,40 so với 22,16± 12,09; với P = 0,009; Mann Whitney U) Khi phân tích đa biến, AUHT giúp tiên liệu có khơng có mặt vi đạm niệu AUHT tương quan có ý nghĩa thống kê với có mặt vi đạm niệu Bệnh nhân có nồng độ acid uric tăng 10 µmol/L 1,083 lần nhiều khả có vi đạm niệu (eB =1,008; KTC 95% 1,003-1,014; P=0,004) Dày thất trái AUHT: Chỉ số khối thất trái cao nhóm có so với nhóm khơng tăng AUHT (108,18 ± 21,13 so với 95,37 ± 21,05; P = 0,001; independent T test) Khi phân tích đa biến, AUHT huyết áp tâm thu tương quan với dày thất trái có ý nghĩa thống kê, không phụ thuộc vào ảnh hưởng yếu tố nguy khác Bệnh nhân có nồng độ acid uric tăng 10µmol/L tăng 1,083 lần khả có dày thất trái (eB =1,008; KTC 95% 1,002-1,013; P=0,004) Bệnh động mạch cảnh AUHT: Có 56/120 (46,7%) bệnh nhân khơng tăng AUHT có bệnh đm cảnh; có đến 26/45 (57,7%) bệnh nhân có tăng AUHT có bệnh đm cảnh (P=0,204; chi bình phương) Bệnh nhân có tăng AUHT thường có bệnh đm cảnh tương quan khơng có ý nghĩa thống kê Bệnh động mạch ngoại biên AUHT: Nồng độ AUHT nhóm có bệnh động mạch ngoại biên (327,6±79,1) cao nhóm khơng bệnh động mạch ngoại biên (370,8±80,2) (P=0,043) Khi phân tích đa biến, AUHT tuổi tương quan với bệnh động mạch ngoại biên có ý nghĩa thống kê Bệnh nhân có nồng độ acid uric tăng 10 µmol/L tăng 1,1 lần khả có bệnh động mạch ngoại biên (eB =1,010; KTC 95% 1,001-1,019; P=0,038) Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học Bảng 3: Nồng độ uric acid tăng theo số tổn thương quan đích (P=0,011; Kruskal Wallis test) Số tổn thương quan đích N 44 61 39 16 Trung bình 303,4 332,8 346,3 343,2 421,2 Độ lệch chuẩn 68,0 74,3 86,4 98,7 31,6 Bảng 4: Tần suất tăng acid uric tăng theo số quan đích (Gamma Kendaull tau c; P=0,001) Số tổn thương quan đích Tần suất bệnh nhân có tăng acid uric 15,9 23,0 30,8 50,0 80,0 % % % % % Phân tích tương quan đa biến cho thấy có yếu tố AUHT, tuổi, huyết áp tâm thu cholesterol tương quan đến nguy tổn thương quan đích AUHT diện phương trình hồi quy (P=0,015 với khoảng tin cậy Exp (B) 1,002-1,013 không chứa 1) góp phần giải thích việc có khơng tổn thương quan đích Vì vậy, uric acid yếu tố nguy độc lập với việc có hay khơng tổn thương quan đích sau hiệu chỉnh với yếu tố khác Bệnh nhân có nồng độ acid uric tăng 10µmol/L 1,094 lần nhiều khả có bốn tổn thương quan đích Tổn thương quan đích tăng AUHT nhóm bệnh nhân tăng huyết áp chẩn đoán, chưa sử dụng thuốc Tần suất tăng acid uric theo số quan đích diện (Gamma Kendaull tau c; P=0,003): không TTCQĐ 0%; 6,7%; hai 31,3% ba 66,7% Nồng độ trung bình uric acid tăng theo số tổn thương quan đích (P = 0,038; Kruskal Wallis test): khơng TTCQĐ 247,3; 308,2; hai 353,0 ba 406,0 Phân tích tương quan đa biến cho thấy AUHThiện diện phương trình hồi quy (P=0,021 với khoảng tin cậy Exp (B) 1,004-1,045 khơng chứa 1) góp phần giải thch việc có khơng tổn thương quan đích Như 161 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 vậy, AUHT yếu tố tương quan với việc có hay khơng tổn thương quan đích Bệnh nhân có nồng độ acid uric tăng 10µmol/L 1,271 lần nhiều khả có tổn thương quan đích nhóm bn THA chưa điều trị BÀN LUẬN Các đặc điểm chung 165 bệnh nhân nghiên cứu Tuổi bệnh nhân trung bình 58,2 ± 9,6 cao Azeem 55,0 ± 12,4(4); tương tự Châu Ngọc Hoa(1) 59,1 ± 2,8; thấp Phạm Ngọc Kiếu(18) 61,4 ± 15,1 Nghiên cứu có tỷ lệ nam: nữ tương tự Lý Lan Chi(12) 1:2 Ofori(17) BMI trung bình chúng tơi 23,7 ± 3,2, tương tự Phạm Ngọc Kiếu(18) 23,47; Yomushira với BMI nam 23,7 nữ 23,1(27) thấp tác giả Nigeria, Ý, Hy Lạp: Tsioufis(24) 28,6kg/m2; Ofori (17) 29,0 ± 5,0; Viazzi 26,4 ± 3,6 kg/m2(25) Trong nhóm nghiên cứu THA độ I 5,5%; độ II 33,3%, độ III chiếm 61,2% (phân loại Hội Tăng Huyết Áp Việt Nam(8)) gần tương tự Lý Lan Chi(12) Độ I thấp Phạm Ngọc Kiếu(18) (P 30mg/g) (P