Bệnh thuyên tắc huyết khối đề kháng với thuốc kháng đông kháng vitamin K: Ba trường hợp lâm sàng

Bài viết trình bày nghiên cứu đặc điểm lâm sàng các trường hợp BTTHK tái phát khi đang điều trị kháng đông kháng vitamin K. Heparin trọng lượng phân tử thấp nên được xem xét sử dụng trong ít nhất 3 tháng đầu cho bệnh nhân ung thư biểu hiện BTTHK.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học BỆNH THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI ĐỀ KHÁNG VỚI THUỐC KHÁNG ĐÔNG KHÁNG VITAMIN K: BA TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Lê Thượng Vũ* TÓM TẮT Mở đầu: Bệnh thuyên tắc huyết khối (BTTHK) làm tăng bệnh suất tử suất bệnh nhân ung thư Tuy vậy, BTTHK chưa chẩn đoán điều trị mực Heparin trọng lượng phân tử thấp liên tục tháng đầu chưa sẵn có cho việc điều trị BTTHK bệnh nhân ung thư Việt Nam Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng trường hợp BTTHK tái phát điều trị kháng đông kháng vitamin K Phương pháp nghiên cứu: Trình bày loạt ca lâm sàng Kết quả: Ba bệnh nhân ung thư có biến cố BTTHK điều trị BTTHK kháng đông acenocoumarol dù INR giữ ổn định ngưỡng điều trị khuyến cáo cao Việc chuyển sang sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin) giúp giải hoàn toàn BTTHK bệnh nhân giúp giảm triệu chứng lâm sàng bệnh nhân thứ Bàn luận: Bệnh sử tự nhiên bệnh thuyên tắc huyết khối nặng nề bệnh nhân ung thư so với bệnh nhân khơng ung thư có khuynh hướng đề kháng kháng đông kháng vitamin K Heparin trọng lượng phân tử thấp hiệu gây biến chứng chảy máu so với kháng đông kháng vitamin K nhóm bệnh nhân Mặc dù theo dõi sát điều trị tích cực, BTTHK bệnh nhân đề kháng với trị liệu thường quy BTTHK Việt Nam: heparin trọng lượng phân tử thấp chuyển tiếp kháng đông kháng vitamin K Các trường hợp lâm sàng giúp báo động việc cần tuân thủ khuyến cáo hội nghề nghiệp sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp tháng đầu Kết luận: Heparin trọng lượng phân tử thấp nên xem xét sử dụng tháng đầu cho bệnh nhân ung thư biểu BTTHK Từ khóa: bệnh thuyên tắc huyết khối, ung thư, heparin trọng lượng phân tử thấp, kháng đông kháng vitamin K ABSTRACT THROMBO-EMBOLIC DISEASE RESISTANT TO ANTIVITAMIN K ANTICOAGULANTS: THREE CASES REPORT Le Thuong Vu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - No - 2016: 27 - 32 Introduction: Thromboembolic disease causes high morbidity and mortality in cancer patients Anyway, the disease was frequently under diagnosed and under treated Low molecular weight heparin (LMWH) in the first three months was not available as an indication for cancer related thromboembolic disease in Viet Nam Objectives: To study clinical characteristics of recurrent events in patients with thrombo-embolic diseases treated by antivitamin K anticoagulants Methods: case reports Results: Three cases with new thromboembolic events during treatment by acenocoumarol although INR was kept at recommended or higher level LMWH helped to resolve the thromboembolic disease in two cases and to * Bộ Môn Nội Đại Học Y Dược TP HCM ** Khoa hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS Lê Thượng Vũ ĐT: 38535125 Hô Hấp Email: l.thngv@gmail.com 27 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 reduce the symptoms in another Discussion: Natural history of thromboembolic disease was more severe in cancer patients in comparison to non-cancer ones and has a tendency to resist to antivitamin K anticoagulants LMWH was more effective with less bleeding events than antivitamin K anticoagulants in these patients Although the three cases were followed and treated carefully by conventional anticoagulants (LWMH and antivitamin K anticoagulants), their thromboembolic diseases resisted to this treatment The cases were the alarm underlying the necessary of following the recommended treatment for cancer related thromboembolic diseases by the professional societies Conclusion: LMWH at the first three months should be considering for cancer related thromboembolic diseases Keywords: cancer, thromboembolic disease, low molecular weight heparin, antivitamin K anticoagulants MỞ ĐẦU CÁC CA LÂM SÀNG Ung thư làm tăng nguy bệnh thuyên tắc huyết khối (BTTHK) từ 4-6 lần bệnh nhân ung thư chiếm 10-25% bệnh nhân bệnh thuyên tắc huyết khối cấp(5) Tử vong bệnh nhân bệnh thuyên tắc huyết khối có ung thư cao tử vong bệnh nhân có bệnh thuyên tắc huyết khối ung thư(2) Điều trị kháng đông thất bại cao gấp 2-3 lần bệnh nhân BTTHK có ung thư, đặc biệt điều trị kháng đông kháng vitamin K(5) Khuyến cáo Hội chuyên môn đề nghị sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp điều trị BTTHK bệnh nhân ung thư tháng đầu (3-6 tháng)(6,7) Ở Việt Nam, điều trị thường quy BTTHK LMWH chuyển tiếp kháng đông kháng vitamin K(3) Các vấn đề cho việc sử dụng LMWH liên tiếp tháng đầu bao gồm việc chưa thông qua Bộ Y Tế cho định điều trị bệnh nhân ung thư có BTTHK dẫn đến việc khơng tốn bảo hiểm khó khăn thực hành sử dụng LMWH tiêm da thời gian kéo dài làm cách thức điều trị khuyến cáo chưa sử dụng rộng rãi Việt Nam Trong này, chúng tơi trình bày trường hợp lâm sàng BTTHK bệnh nhân ung thư chiến lược điều trị bệnh nhân này, gồm vai trò heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) Bệnh nhân 28 ĐTH nữ, 49 tuổi, carcinoma tuyến PQP giai đoạn IV di xương chẩn đoán 7/2008 Thuyên tắc phổi chẩn đốn cách tình cờ lúc với ung thư phổi nhờ CT scan lồng ngực có cản quang Ở thời điểm chẩn đốn, bệnh nhân không triệu chứng huyết khối tĩnh mạch chi siêu âm tĩnh mạch chi âm tính Trong thời gian làm chẩn đoán, LMWH sử dụng mở cửa sổ bệnh nhân định làm thủ thuật xâm lấn (sinh thiết) Acenocoumarol (kháng đông kháng vitamin K) dùng hiệu chỉnh cho đạt INR từ 2-3 INR đạt ngưỡng điều trị sau tuần bệnh nhân cho xuất viện điều trị ngoại trú sau hóa trị thích hợp theo hội chẩn Bệnh nhân thử INR ngày INR dao động 23 Bệnh nhân xuất triệu chứng đau chân phải siêu âm có huyết khối tĩnh mạch Bệnh nhân định dùng acenocoumarol liều tăng giúp đạt INR khoảng 3-4, thức ăn có vitamin K khuyến cáo ngưng dùng INR ổn định sau tuần ngưỡng này, bệnh nhân lại có triệu chứng đau chân trái Siêu âm huyết khối tĩnh mạch bên bên P tắc tĩnh mạch đùi sâu chân phải tĩnh mạch khoeo chân trái huyết khối Bệnh nhân định sử dụng enoxaparin liều điều trị 1mg/kg tiêm da lần/ngày Lâm sàng cải thiện ngoạn mục với giảm triệu chứng huyết khối tĩnh mạch Siêu Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 âm kiểm tra: tắc bán phần tĩnh mạch đùi phải dãn tĩnh mạch sâu chân trái Bệnh nhân trì enoxaparin tháng (trong thời gian hóa trị carboplatin + gemcitabine) Sau ngưng hóa trị với đáp ứng chung đáp ứng phần, bệnh nhân chuyển sang acenocoumarol uống Đồng thời với phát bệnh tái tiến triển sau tháng dừng hóa trị, bệnh nhân phát có triệu chứng huyết khối tĩnh mạch chân trái Siêu âm huyết khối tĩnh mạch chân trái gây tắc bán phần khơng có huyết khối tĩnh mạch chân phải Hóa trị dòng với docetaxel thực Enoxaparin tái sử dụng lần giúp cải thiện triệu chứng huyết khối tĩnh mạch sâu Sau điều trị bước 2, bệnh nhân tự ý dùng thuốc nam khơng tiếp tục hóa trị Bệnh tử vong sau 23 tháng điều trị suy hô hấp cấp (khó thở tiến triển, thâm nhiễm phổi kèm sốt, tràn dịch màng phổi lượng nhiều) viêm phổi và/hoặc thuyên tắc phổi Bệnh nhân LGN nam 47 tuổi, chẩn đoán carcinoma tuyến phế quản phổi di gan Trong thời gian nằm viện, huyết khối tĩnh mạch chân phải thuyên tắc phổi điều trị đáp ứng bước đầu với enoxaparin acenocoumarol Khi bệnh nhân xuất viện điều trị ngoại trú với kháng đông kháng antivitamin K đơn thuần, triệu chứng huyết khối tĩnh mạch chi phải tái tiến triển nhanh chóng kèm phù đau chân trái khiến bệnh nhân phải tái khám sớm Tại thời điểm INR đạt qua lần kiểm 3,8-4,3 Kiểm tra ghi nhận huyết khối lan rộng: huyết khối tĩnh mạch chủ (hình 2) Bệnh nhân ngưng kháng đông uống thay enoxaparin tiêm da 1mg/kg lần/ngày Triệu chứng lâm sàng cải thiện tốt với điều trị Enoxaparin trì liên tục thời gian điều trị ung thư Siêu âm tĩnh mạch kiểm tra ghi nhận huyết khối tĩnh mạch tồn lưu chân phải dù điều trị kháng đông LMWH Mặc dầu hóa trị tích cực bước với carboplatin paclitaxel chu kỳ, bệnh tiến triển dù hóa trị Bác sĩ điều trị định ngưng hóa Hơ Hấp Nghiên cứu Y học trị sau bước docetaxel chu kỳ không mang lại đáp ứng điều trị Bệnh nhân tử vong ung thư lan rộng sau tháng điều trị (di hạch thượng đòn, trung thất chèn ép gây triệu chứng khó thở, tràn dịch màng phổi lượng nhiều, di gan) và/hoặc biến chứng BTTHK Hình 1: Hình ảnh học bệnh nhân LGN có huyết khối động mạch liên thùy hai bên phải trái Bệnh nhân LN nữ, 54 tuổi, Carcinom tuyến PQP giai đoạn IV di xương, thượng thận 5/2015 6/2015 phù chân phải siêu âm có huyết khối tĩnh mạch chậu đùi khoeo chân phải 7/2015 đáp ứng tốt với điều trị kháng đông ban đầu: enoxaparin chuyển tiếp qua acenocoumarol 8/2015 tái phát triệu chứng phù đau chân phải dùng acenocoumarol với INR đạt qua lần kiểm 1,9-2,5 Tăng INR cho đạt ngưỡng 3-4; INR dao động 3,9-5,1 lâm sàng triệu chứng phù đau chân phải; siêu âm tắc hoàn toàn tĩnh mạch đùi khoeo chân phải huyết khối Bệnh nhân định sử dụng enoxaparin tiêm da 1mg/kg lần/ngày Lâm sàng bệnh nhân đáp ứng phần triệu chứng năng: hết phù đau chân phải siêu âm tĩnh mạch kiểm tra huyết khối tồn lưu Bệnh nhân tăng liều LMWH 20% sau tháng điều trị LMWH kiểm tra ghi nhận khơng có đáp ứng siêu âm Kết điều trị cập nhật Về điều trị đặc 29 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 hiệu ung thư, bệnh nhân ngừng điều trị hóa trị với carboplatin, paclitaxel, bevacizumab sau chu kỳ với kết bệnh đáp ứng phần Bệnh nhân theo dõi sát tháng X quang, tháng CT scan đến bệnh tái tiến triển để hóa trị bước BÀN LUẬN Đặc điểm nhân chủng học Có bệnh nhân nữ, bệnh nhân nam Nam nữ không yếu tố nguy BTTHK tái phát tháng đầu điều trị kháng đông kháng vitamin K(4) Các bệnh nhân chúng tơi có tuổi dao động khoản 47-54 Tiêu chuẩn xác nhận không đáp ứng điều trị (đề kháng) kháng đông Heit cộng định nghĩa tái phát huyết khối tĩnh mạch/thuyên tắc phổi vị trí trước khơng bị vị trí xác nhận hết huyết khối tĩnh mạch thuyên tắc phổi lâu trước đó(11) Prandoni cộng đề nghị tiêu chí khách quan chẩn đốn tái phát bệnh thuyên tắc huyết khối siêu âm: không đè xẹp tĩnh mạch trước bình thường tăng đường kính tĩnh mạch gần nơi có huyết khối 4mm so trước dù đè ép(11) Tác giả đề nghị loại trừ tái phát tăng đường kính 4mm DDimer âm tính(11) Linkins đề nghị độ dài cục huyết khối tăng 9cm giúp chẩn đoán tái phát(11) Một bệnh nhân tái phát điều trị hiệu có nghĩa thuốc khơng hiệu đề kháng trị liệu kháng đông(2) Như vậy, bệnh nhân xem không đáp ứng điều trị kháng đông kháng vitamin K INR kiểm lần cho kết ngưỡng điều trị cao hơn, thời gian lần kiểm 48 giờ; có khơng triệu chứng bệnh thun tắc huyết khối xác nhận có tổn thương BTTHK cận lâm sàng (huyết khối vị trí lan rộng khỏi vị trí ban đầu) siêu âm tĩnh mạch CT scan lồng ngực có cản quang(2) Cả bệnh nhân nêu thỏa tiêu chuẩn không đáp ứng điều trị với kháng đông 30 Cần loại trừ nguyên nhân và/hoặc yếu tố nguy gây đề kháng: không tuân thủ điều trị, liều chưa đủ, bệnh tăng đông di truyền, chứng tăng đông mắc phải (đặt đường truyền trung tâm, phẫu thuật đây), ngưng kháng đông làm thủ thuật, dùng thuốc (tamoxifen, bevacizumab), bất động kéo dài, suy tim, hút thuốc chứng viêm đại tràng, ung thư chẩn đoán, trẻ < 65 tuổi thuyên tắc phổi bệnh cảnh khởi phát(2) Trên bệnh nhân này, ung thư dường yếu tố nguy tuổi bệnh nhân hầu hết 65 Kết điều trị bệnh thuyên tắc huyết khối Trong tháng đầu điều trị kháng đông kháng vitamin K, BTTHK tái phát xảy 6,6% bệnh nhân di xa 3.2% chưa di xa(10) Như so với bệnh nhân không ung thư, dù điều trị kháng đông kháng vitamin K giai đoạn bệnh nhân ung thư có nhiều nguy (3,2 lần) mắc BTTHK tái phát (ĐTC95%, 2,4-4,3)(11) Tuy vậy, bệnh nhân ung thư nhiều nguy xuất huyết gấp 2,0 lần (ĐTC 95%, 1,4-2,9)(11) Hutten ghi nhận kháng đông kháng vitamin K đủ liều hiệu bệnh nhân ung thư có BTTHK bệnh nhân bị tăng nguy mắc BTTHK tái phát so với bệnh nhân không ung thư(7) Lee ghi nhận bệnh nhân có huyết khối điều trị kháng đông kháng vitamin K điều trị hiệu LMWH(8) Kết tương tự báo cáo chúng tơi vòng năm qua hầu hết bệnh nhân BTTHK bệnh nhân ung thư điều trị kháng đơng kháng vitamin K; riêng ca tái phát BTTHK ca báo cáo, LMWH giúp ngừa tái phát hầu hết trường hợp Luk cộng 2001 hồi cứu 877 bệnh nhân BTTHK điều trị kháng đông kháng vitamin K bệnh viện vòng 27 tháng(9) BTTHK tái phát 32 bệnh nhân dù dùng warfarin(9) 63% bệnh nhân tái phát (20/32) có ung thư so với 30% (253/845) bệnh nhân khơng tái phát có ung thư(9) Tất 32 bệnh nhân tái phát điều trị dalteparin; bệnh Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 nhân (9%) có triệu chứng BTTHK tái phát dù điều trị LMWH(9) 59% tử vong (19/32) q trình điều trị kháng đơng, hầu hết ung thư(9) Các tác giả kết luận hầu hết BTTHK tái phát xảy bệnh nhân ung thư LMWH hiệu hầu hết bệnh nhân thất bại điều trị với kháng đông kháng vitamin K(9) Kết tương tự kết Bệnh nhân thứ chúng tơi có đáp ứng triệu chứng Thật vậy, BTTHK có tần suất thấp điều trị LMWH so với kháng đông kháng vitamin K tần suất không khơng(4) Ferreti cộng 2006 tiến hành phân tích gộp 2000 bệnh nhân từ 11 nghiên cứu(6) Tác giả ghi nhận nhóm bệnh nhân ung thư 37 of 569 bệnh nhân (6,5%) nhóm LMWH có biến cố BTTHK tái phát so với 69 of 546 bệnh nhân (12,6%) nhóm kháng đơng kháng vitamin K uống(7) Điều có nghĩa biến cố BTTHK tái phát giảm 48% điều trị LMWH so với điều trị kháng đông kháng vitamin K (RR, 0,52; ĐTC95%, 0,35 to 0,76; p < 0,001)(7) Điều chứng tỏ bệnh nhân ung thư có nguy cao BTTHK tái phát theo dõi sát tái phát đặc biệt bệnh nhân điều trị kháng đông kháng vitamin K lâm sàng cận lâm sàng cần thiết(7) Biến cố chảy máu thường gặp bệnh nhân có BTTHK có ung thư so với không ung thư(6) Và việc thay kháng đông kháng vitamin K LMWH giúp giảm bớt tần suất biến cố xuất huyết(1) May mắn chưa ghi nhận ca sau chuyển đổi phác đồ điều trị có biến cố xuất huyết Các chiến lược điều trị bệnh thuyên tắc huyết khối khuyến cáo bệnh nhân ung thư Điều trị HKTM sâu thuyên tắc phổi tương tự, cần tuân thủ hướng dẫn(6,7) Các thuyên tắc phổi nặng có tụt huyết áp cần xem xét điều trị tiêu sợi huyết(7) Hầu hết trường hợp lại cần điều trị kháng đông(7) ESC khuyến cáo điều trị kháng đông uống (NOAC) cho Hô Hấp Nghiên cứu Y học bệnh nhân thuyên tắc phổi nhẹ, điều trị ngoại trú(7) Các thuốc chưa chứng minh hiệu bệnh nhân ung thư(7) Chính hầu hết bệnh nhân ung thư có BTTHK điều trị khởi đầu heparin trọng lượng phân tử thấp chỉnh liều theo cân nặng tiêm da (một lần/ngày với dalteparin tinzaparin, hai lần/ngày với enoxaparin nadroparin) heparin không phân đoạn tiêm tĩnh mạch truyền tĩnh mạch từ 5-7 ngày(6) Nếu heparin không phân đoạn sử dụng, thường bệnh nhân phải nằm viện thời gian liều heparin không phân đoạn hiệu chỉnh để trì TCK (aPTT: activated partial thromboplastin time) khoảng 1,5–2,5 lần bình thường(6) Điều trị kháng đơng kháng vitamin K nghĩa warfarin coumarin khác thường bắt đầu vào ngày khởi đầu liệu pháp heparin trọng lượng phân tử thấp (HTLPTT) heparin không phân đoạn (HKPĐ) chỉnh cho đạt INR từ 2–3 tiếp từ 3-6 tháng để giảm nguy BTTHK tái phát(6) Hiện định thuốc LMWH thông qua Bộ Y Tế điều trị khởi đầu chuyển tiếp với kháng đông kháng vitamin K(3) Trái lại, hướng dẫn 2008 American College of Chest Physicians (ACCP Hội Thầy Thuốc Lồng Ngực Hoa Kỳ) khuyến cáo sử dụng HTLPTT đặc biệt dalteparin tinzaparin cho điều trị lâu dài BTTHK cấp việc điều trị nên tiếp tục 3-6 tháng (Grade 1A)(6) Mới hướng dẫn Hội Tim châu Âu khuyến cáo lần điều trị kháng đông với heparin trọng lượng phân tử thấp từ 3-6 tháng cho bệnh nhân ung thư có BTTHK(7) Bên cạnh đó, sử dụng heparin bệnh nhân ung thư khơng BTTHK có khả kéo dài sống thời điểm năm theo tổng quan Cochrane(1) KẾT LUẬN Như nói BTTHK bệnh nhân ung thư có nhiều nguy đề kháng với điều trị Ở quốc gia nguồn lực y tế Việt Nam việc điều trị kháng đông kháng vitamin K liều hiệu chấp 31 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 nhận Nhưng trường hợp tài cho phép, thuốc chống đơng tốt nên sử dụng LWMH Trong trường hợp tái phát xảy bệnh nhân ung thư điều trị kháng đông kháng vitamin K, LMWH chọn lựa giúp cải thiện hầu hết tình Trong trường hợp tái phát xảy bệnh nhân ung thư điều trị LMWH, tăng liều LMWH 20% xem xét Các thuốc kháng đông đường uống chưa đủ nghiên cứu bệnh nhân ung thư không khuyến cáo giai đoạn TÀI LIỆU THAM KHẢO 32 Akl ES, et al (2014) Parenteral anticoagulation in patients with cancer who have no therapeutic or prophylactic indication for anticoagulation Cochrane Database of Systematic Reviews Doi: 10.1002/14651858.CD009447.pub2 Bauer KA (2015) Risk and prevention of venous thromboembolism in adults with cancer Uptodate.com Last updated: Jul 22 Đặng Vạn Phước (2011) Hướng dẫn chẩn đốn, điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Hội Tim mạch Việt Nam http://vnha.org.vn/upload/hoinghi/A2_9_VTE_guide_Gs%20P huoc.pdf Falanga A Zacharski L (2005) Deep vein thrombosis in cancer: the scale of the problem and approaches to management Annals of Oncology 16: 696–701 10 11 Imberti D (2008) Clinical characteristics and management of cancer-associated acute venous thromboembolism: findings from the MASTER Registry Heamatologica; 93(2), 273 Kearon C (2008) Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) Chest Jun;133(6 Suppl):454S-545S Konstantinide SV, et al (2014) 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism Eur Heart J Nov 14;35(43):3033-69 Lee AY (2003) The role of low-molecular-weight heparins in the prevention and treatment of venous thromboembolism in cancer patients Curr Opin Pulm Med, September 1, 9(5): 3515 Luk C, PS Wells, D Anderson, and Kovacs MJ (2001) Extended outpatient therapy with low molecular weight heparin for the treatment of recurrent venous thromboembolism despite warfarin therapy Am J Med, September 1, 111(4): 270-3 Palareti G (2012) Recurrent Venous Thromboembolism: What Is the Risk and How to Prevent It Scienfitica doi: 10.6064/2012/391734 Epub 2012 Sep 17 Prandoni P (2008) Recurrent thromboembolism and major bleeding during oral anticoagulant therapy in patients with solid cancer: findings from the RIETE registry Heamatologica; 93(9), 1432 Ngày nhận báo: 27/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: Ngày báo đăng: 1/12/2015 15/02/2016 Chuyên Đề Nội Khoa ... heparin, antivitamin K anticoagulants MỞ ĐẦU CÁC CA LÂM SÀNG Ung thư làm tăng nguy bệnh thuyên tắc huyết khối (BTTHK) từ 4-6 lần bệnh nhân ung thư chiếm 10-25% bệnh nhân bệnh thuyên tắc huyết khối cấp(5)... khối cấp(5) Tử vong bệnh nhân bệnh thuyên tắc huyết khối có ung thư cao tử vong bệnh nhân có bệnh thuyên tắc huyết khối ung thư(2) Điều trị kháng đông thất bại cao gấp 2-3 lần bệnh nhân BTTHK có... đáp ứng điều trị (đề kháng) kháng đông Heit cộng định nghĩa tái phát huyết khối tĩnh mạch /thuyên tắc phổi vị trí trước khơng bị vị trí xác nhận hết huyết khối tĩnh mạch thuyên tắc phổi lâu trước